Мотивация больным. Применение стратегии повышения мотивации пациента в лечении хронической боли. Исходный уровень мотивации

Ответственность за свое здоровье. Юридические и этические аспекты

Общеизвестное определение здоровья, данное экспертами ВОЗ, несмотря на существование других определений, остается эталоном здоровья человека, отражая все аспекты его жизнедеятельности. В этом определении здоровье представлено как целостное состояние благополучия человека, включающее в себя в качестве составляющих элементов физическое, психическое, социальное и духовное, в т.ч. нравственное, здоровье.

В Федеральном законе РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье определяется как состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (ст. 2).

Духовное здоровье – это состояние духовной сферы личности, позволяющее ей осмысленно преображать действительность в соответствии с моральными, культурными и религиозными ценностями для сохранения жизни человека, мира в целом. Духовная сфера личности – это область идеалов и ценностей, которые выступают в качестве ориентиров всей ее жизнедеятельности. Эти идеалы и ценности могут быть различными по нравственным критериям и соотноситься как с добром, так и со злом. В соответствии с этим духовное здоровье медицинского работника можно определить как состояние духовной сферы личности, позволяющее медицинскому работнику осмысленно осуществлять свою профессиональную деятельность в соответствии с моральными, культурными и религиозными ценностями для сохранения жизни и здоровья людей.

Нравственное здоровье является частью духовного здоровья и определяется теми моральными принципами, которые являются основой социальной жизни человека, т.е. жизни в определенном человеческом обществе. Отличительными признаками нравственного здоровья человека являются, прежде всего, сознательное отношение к труду, овладение сокровищами культуры, активное неприятие нравов и привычек, противоречащих нормальному образу жизни.

Социальное здоровье – это состояние социальной активности, деятельного отношения человека к миру, его способности устанавливать и поддерживать социальные связи и отношения. Качественное содержание этой социальной активности, мера ее конструктивности или деструктивности определяется уровнем духовного здоровья личности.

Здоровье представляет собой целостную систему, в которой физическое, социальное, психическое и духовное являются тесно взаимосвязанными подсистемами, функционирующими в неразрывном единстве и, составляя целостное здоровье человека, определяют его уникальные индивидуальные особенности.

Ответственность за свое здоровье - необходимость давать себе отчет в своих действиях и поступках, психических состояниях, выборе социального окружения, др., отвечать за их возможные последствия для здоровья. Ответственность предполагает свободу распоряжаться своим здоровьем, иметь информацию о состоянии организма (право знать диагноз).

В советские времена ранги медицинского работника (и соответственно медицинского психолога) и пациента интерпретировались как отношения "начальника" и "подчиненного". Здоровье населения рассматривалось как ресурс и собственность государства; медики были государственными служащими, отвечающими за состояние этого ресурса; их рекомендации были обязательны к исполнению.

О праве пациента распоряжаться своим здоровьем не было и речи. Каждый житель был прикреплен к определенному медицинскому учреждению и не мог выбирать себе врача и клинику. Сегодня ситуация в отечественном здравоохранении меняется.

Личность обычно имеет возможность осознанно контролировать свои негативные эмоции (не допуская, чтобы они превращались в хронические), рационально питаться, систематически выполнять физические упражнения, противостоять дистрессу, быть социально активной, не употреблять алкоголь и наркотики, не курить, своевременно обращаться за медицинской помощью, др. Для здоровья важно также, чтобы она стремилась к самореализации и имела духовно наполненную жизнь.

По мере контроля своего здоровья, личность все более чувствует себя автономно и свободно, возлагая при этом на себя ответственность за свой выбор (за свободу зачастую приходится расплачиваться чувством вины, если, например, несвоевременно воспользовался данными и возможностями биомедицинских наук).

Проблема здоровья является одной из наиболее актуальных проблем современного общества. Потребность решения проблемы сохранения и улучшения качества здоровья граждан РФ в настоящее время общепризнанна. Правовые и медико-социальные вопросы данной проблемы решаются в соответствии с имеющимися главными направлениями социальной политики государства в области охраны здоровья граждан, развития медицины и системы здравоохранения.

В Федеральном законе РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№323 от 21.11.2011 г.) зафиксированы права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья: «Каждый имеет право на охрану здоровья» (ст.18, п.1) и «Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья» (ст. 27, п.1). Общество гарантирует своим гражданам право на охрану здоровья, право на получение своевременной и квалифицированной медицинской помощи, но каждый человек пользуется этими правами в соответствии со своим субъективным представлением о здоровье и индивидуальной медицинской культурой.

В этом проявляется ответственность общества и структур системы здравоохранения и социальной защиты населения страны перед человеком, который, в свою очередь, получая различные блага от общества, обязан прилагать усилия для сохранения своего здоровья – в этом состоит его гражданский долг. В то же время исполнение долга связано с комплексом жизненных потребностей, ценностей, всей системой мировоззрения личности.

Профессиональная деятельность медицинских работников предполагает формирование ими у пациентов активной здоровьесберегающей жизненной позиции, а не просто соблюдения определенных норм поведения, споосбствующих скорейшему выздоровлению в период болезни. Может ли медицинский работник, не обладающий высоким потенциалом здоровья как целостного феномена жизни человека, оказывать полноценную, соответствующую профессиональным моральным нормам помощь людям? Древняя евангельская заповедь гласит: «Врачу, исцелися сам».

Выполнение этой профессиональной миссии возможно только при условии того, что сам медицинский работник не просто пропагандирует нормы здорового образа жизни, а руководствуется ими в своей собственной жизни, будучи убежден, что жизнь – это высшая ценность, а здоровье – главное условие ее качества.

4 лучших техники мотивации пациентов уделять внимание своему здоровью предложены в это обзоре. Методы мотивации пациентов имеют решающее значение для медиков, пытающихся активировать пациентов участвовать в программах профилактики и наблюдения.

Медики должны использовать методы мотивации пациентов

Постановка диагноза и разработка соответствующего плана лечения это только половина дела; на самом деле, еще надо заставить пациентов следовать назначениям. Врачи могут достигнуть лучших результатов общего здоровья пациента путем использование набора методов мотивации управляющих поведением для заботы о своем здоровье.

Всем важно вовремя проходить обследования и диспансеризации, но особенно важно наблюдение для пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. И в то время как некоторые пациенты внутренне мотивированы заботится о своем здоровье, то другим нужна поддержка доктора.

Выявление несоответствия мотивационных потребностей

Прежде чем врачи смогут решить проблему мотивации пациентов, они должны сначала понять, что некоторые пациенты чрезвычайно заинтересованы в поддержании здоровья с самого начала. Эти пациенты имеют высокую внутреннюю мотивацию, осознают важность улучшения собственного здоровья и могут направлять усилия на достижение этой конкретной цели.

Хотя эти пациенты заслуживают поддержки и одобрения со стороны своих врачей, им не нужна дополнительная мотивация.

Вместо этого, медицинские работники должны научиться распознавать признаки потенциально несознательного пациента.

Исследователь и хиропрактик Роберт М. Смит, DA, DACRB, Совета по реабилитации американской Ассоциации Хиропрактики (ACA), обнаружил, что обнаружение этих знаков является первым шагом в эффективной стратегии мотивации пациентов.

”Быть внимательным к любым комментариям, которые пациент делает в отношении " избегания страха", может помочь врачу сосредоточиться на усилении важности реабилитации и последовательно обеспечивать мотивацию, прежде чем несоблюдение назначений станет причиной для разрыва", - писал Смит в обзоре литературы 2011 года.

Некоторые общие признаки потенциального несоблюдения рекомендаций включают следующее:

• Наличие истории несоблюдения рекомендаций
• образ жизни, который не способствует соблюдению режима
• ограниченная сеть поддержки пациентов
• отсутствие установленного базового уровня доверия между пациентом и доктором

Клиницисты могут протестировать план лечения, чтобы определить, будет ли он мотивировать пациента:

• Определяет ли план конкретные оздоровительные цели?
• Дает ли он обоснование для каждого этапа лечения?
• Учитывает ли план уникальные барьеры в жизни пациента?
• Рецепт соответствующий возможностям пациента?

В 2017 году анализ пациентов, которые не соответствовали режимам, назначенным для контроля за хроническими заболеваниями, также рекомендовал эти вопросы. Пациенты, которые получили план лечения не являющийся конкретным, не выделяют отдельные конечные цели. Они как правило, не следуют рекомендациям. Пациенты, которые не имеют регулярных личных контактов с доктором, также менее склонны выполнять рекомендации.

Клиницисты могут оценить своих пациентов и планы лечения, чтобы заранее определить, будут ли они замотивированы. Доктора могут привлечь другие методы мотивации пациентов для преодоления внутренних барьеров.

Использование коммуникации пациент-доктор

В конечном счете, методы стимулирования пациентов потребуют положительного взаимопонимания между пациентом и доктором. Медики
могут работать для того чтобы ободрить действия пациентов последовать до конца рекомендациям, иметь запас доверия и доброй воли.

Основной межличностной стратегией стимулирования пациента является мотивационное интервью.

Как определили эксперты Американской академии семейных врачей (AAFP), мотивационное интервью «это метод изменения направления разговора с целью стимулировать желание пациента измениться и дать ему уверенность в себе».

Во время мотивационного интервьюирования врачи проводят пациентов через процесс постановки целей и признания важности хорошего самочувствия. Поставщики не должны проповедовать больному, а вовлекать в беседу вокруг целеполагания.

«В отличие от многих других стратегий, используемых специалистами здравоохранения (таких как образование, убеждение и тактика запугивания), мотивационное интервью является более целенаправленным, ориентированным на пациента», - сказали эксперты AAFP. «Критический принцип заключается в том, что побуждение к переменам должно исходить от пациента, а не от врача».

Кроме того, мотивационное интервью должно помочь пациентке затратить усилия для собственного здоровья.

"Цель состоит не в том, чтобы решить проблему пациента или даже разработать план; цель состоит в том, чтобы помочь пациенту решить его или ее амбивалентность, развить некоторый импульс и верить, что изменение поведения возможно”, - отметил AAFP.

Мотивационное интервьюирование сочетает в себе несколько компонентов, как показано ниже:

• Открытый опрос.
• Аффирмации, или Обратная связь.
• Рефлексивное слушание или помощь пациентам в получении ответов вместо назначения мотивации.
• Резюме, или повтор пациентов наблюдений, сделанных самостоятельно. Это поможет усилить мотивацию.

Врачи могут зажечь огонь внутри пациент для поддержания здоровья или для того чтобы изменить образ жизни используя. Доктора могут предложить ощутимые советы пациентам, чтобы помочь облегчить процесс изменения поведения и удержать пациентов на этом пути.

Стимулы к активации пациентов

Модели на основе стимулов могут быть полезны для медиков, пытающихся стимулировать активацию пациентов в какой-то оздоровительной деятельности.

Страховые компании и работодатели часто спонсируют оздоровительные программы, которые стимулируют здоровье пациента, предлагая бонусы или приз. Теоретически, оздоровительные программы поддерживают здоровье пациентов в долгосрочной перспективе, предотвращая дорогостоящие медицинские вмешательства.

Работодатели спонсируют корпоративные мероприятия, чтобы снизить пропущенные по нездоровью дни, или предлагают денежные вознаграждения за успешное прекращение курения. Многие страховые компании предлагают скидки или бесплатное членство в тренажерном зале для поддержки фитнеса и хорошего самочувствия пациентов.

Исследование HealthMine 2016 сотрудников, участвующих в оздоровительной программе, показало, что наиболее эффективные стимулы имеют отношение к образу жизни пациентов. Популярны были подарочные карты в привлекательные магазины или денежные призы, а также скидки на тарифы страховок.

Эффективные программы с участием пациентов предлагают регулярные напоминания о конкурсах и целевых программах для индивидуальных потребностей пациентов. Например, было бы неэффективно пропагандировать программу прекращения курения среди некурящих.

Согласно исследованию, опубликованному в журнале Health Affairs, плательщики страховые компании также могут использовать денежные стимулы, чтобы заставить пациентов посещать своих докторов первичной медицинской помощи. В связи с притоком пациентов после принятия Закона «О доступной помощи», многие страховые компании изо всех сил пытаются мотивировать этих пациентов использовать услуги, особенно проходить диспансеризации.

Плательщики обнаружили, что предложение обучения пациентов и денежные стимулы увеличили вероятность посещения пациентом PCP. Исследование показало, что эта вероятность возрастает с ростом суммы вознаграждения.

Использование приложений MHealthTH и игр

mHealth приложения растут в популярности среди пациентов и могут быть эффективными в поддержке пациентов. Одно исследование в журнале медицинских Интернет-исследований показало, что 98 процентов пользователей нашли mHealth эффективным в борьбе с потерей веса.

Тем не менее обучение пациентов с помощью приложения должно быть целенаправленным и не может быть произвольным, как показало исследование.

«Хотя общие знания сами по себе часто являются недостаточным агентом для изменения поведения, это исследование демонстрирует, что знания, конкретно связанные с тем, как можно улучшить пищевое поведение и преимущества снижения веса, являются механизмами для изменений в режиме питания», - отметила команда.

”Двигаясь вперед, разработчики приложений для диет/питания могут рассмотреть конфигурации дизайна, которые подчеркивают предоставление знаний для формирования взглядов и убеждений, а затем попытки повлиять на фактическое развитие навыков у пользователей приложений", - заключили исследователи. "Элементы геймификации или другие подобные парадигмы могут быть полезны для поддержания мотивации пользователей, и желания быть настойчивыми в усилиях по снижению веса”.

Оценка использования mhealth пациентами показала умеренную корреляцию между использованием приложений и моделями постановки целей. Пациенты, использующие приложения планирования, обратной связи и мониторинга, были более склонны ставить цели в области здравоохранения.

Побуждение к действию пациента в здравоохранении часто рассматривается как трудная задача, потому что действия пациента не находятся под контролем врача. Современные методы мотивации могут помочь установить необходимый контроль.

Круглый стол «Ответственность пациента за свое здоровье: За и Против» , организованный Ассоциацией медицинских журналистов, прошел 24 июня 2016 года в московском ГК «Измайлово».

В дискуссии приняли участие:

• Эдуард Леонидович Гаврилов , директор фонда «Здоровье», заместитель руководителя Федерального неврологического центра экстрапирамидных заболеваний и психического здоровья ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, член Общественной палаты России.
• Иван Анатольевич Захаров , врач-педиатр, заведующий консультативным отделением ДГП No94 ДЗМ.
• Мехман Ниязович Мамедов , профессор, д.м.н., руководитель лаборатории по разработке междисциплинарного подхода в профилактике хронических неинфекционных заболеваний, ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России.
• Иван Олегович Печерей , доцент кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.
• Ирина Феликсовна Токарева , клинический психолог, психотерапевт (Европейская ассоциация психотерапии, Азиатская федерация психотерапии), врач высшей категории (педиатрия).

Напомним, что вопрос введения юридической ответственности пациента за сохранение своего здоровья активно обсуждается в СМИ, начиная с 2015 года. Первым вероятность такого нововведения обозначил вице-президент Национальной медицинской палаты Евгений Владимирович Шляхто. Выступая в сентябре 2015 года на пресс-конференции Российского национального конгресса кардиологов, он отметил необходимость законодательно определить ответственность пациента за свое здоровье, если тот не следует рекомендациям врачей и не проходит вовремя профилактические осмотры.

В свою очередь, вице-премьер РФ по социальным вопросам Ольга Юрьевна Голодец рассказала прессе, что правительство не рассматривает возможности введения такой меры. В ответ на эти заявления, пресс-служба Минздрава РФ сообщила, что министерство готово рассмотреть идею в установленном порядке, если та будет предложена правительством. С тех пор вопрос неоднократно поднимался широким кругом экспертов и успел вызвать немало споров.

На круглом столе беседа началась с выступления председателя Ассоциации медицинских журналистов Виктории Анатольевны Шадёркиной, обрисовавшей актуальность проблемы и определившей спектр вопросов для обсуждения.

С кратким докладом о психосоматическом подходе к здоровью пациента выступила Ирина Феликсовна Токарева. Спикер напомнила участникам круглого стола об определении ВОЗ, согласно которому здоровье трактуется как отсутствие не только болезней или физических дефектов, но также полное душевное и социальное благополучие. С точки зрения эксперта, несмотря на некоторую идеалистичность этой дефиниции, она позволяет увидеть широкую перспективу и выработать комплексный подход к здоровью пациента. Зачастую, по словам И.Ф. Токаревой, в болезни проявляется подсознательное нежелание человека нести определенную ответственность и решать текущие проблемы. В таких случаях даже самая активная терапия, направленная лишь на физическое оздоровление, может не давать результатов: вторичная выгода от заболеваний, позволяющая уйти от давящих проблем, перевешивает любые попытки лечения. Те же причины побуждают больного халатно относиться к собственному состоянию.

Таким образом, прежде чем говорить о введении для пациента ответственности и мер пресечения за халатное отношение к своему здоровью, доктор предлагает лечить не только тело человека, но и его душу.

Мехман Ниязович Мамедов, принявший эстафету выступления, рассказал собравшимся о текущих проблемах, мешающих реализации масштабных программ в сфере здравоохранения, в том числе, внедрению диспансеризации широкого охвата. Согласно приведенным экспертом статистическим данным, сегодня причина 76% всех смертей на российской территории - хронические неинфекционные заболевания. Таким образом, их профилактика и своевременное выявление оказываются в ряду наиболее острых проблем здравоохранения страны. Вместе с тем, воплощению масштабных программ диспансеризации в регионах часто мешают нехватка комплексного подхода, проблемы финансирования и несвоевременный доступ к статистике. Особенно тяжелая ситуация наблюдается там, где проекты подобного рода финансируются не из федерального источника, а из местного бюджета: здесь все зависит от осознания важности проблемы региональными властями.

Благодаря внедрению, начиная с 2013 года, масштабной программы диспансеризации удалось, по словам спикера, достигнуть заметных успехов. В частности, возросла выявляемость эндокринных заболеваний и сахарного диабета, а также онкологии. Однако этого, как считает эксперт, недостаточно.

Особого внимания при построении будущих программ профилактики, на взгляд М.Н. Мамедова, требуют поведенческие факторы, из-за которых развивается множество хронических неинфекционных заболеваний. Здесь должно работать, в первую очередь, медицинское просвещение. Таким образом, необходима выработка популяционной стратегии, имеющей в своей базе комплексное воздействие на образ жизни населения и окружающую среду, выявление факторов высокого риска и снижение их негативного влияния, а также вторичную профилактику: минимизацию воздействия факторов риска у тех, кто уже болеет. В качестве примера спикер привел «Северо-карельский проект», реализованный в Финляндии. Благодаря масштабной программе медицинского просвещения и профилактики там удалось снизить потребление животных жиров населением с 70 до 10%, благодаря чему заметно упал общий уровень холестерина. Также снизилось потребление поваренной соли. Все это благотворно повлияло на общую динамику смертности в государстве, однако стоит учитывать, что на реализацию проекта ушло около 30 лет.

Что касается ответственности пациентов, М.Н. Мамедов считает необходимым поэтапное введение регулирующих административных мер. При этом он не видит потребности во внедрении, к примеру, штрафов для беспечных больных. С точки зрения эксперта, полезной может оказаться разработка другой системы санкций, включающей, к примеру, коллективный подход к убеждению пациента. Все это не отменяет того факта, что культуру сохранения здоровья необходимо воспитывать у населения с малых лет, подчеркнул спикер.

Врач-педиатр Иван Анатольевич Захаров рассказал, в свою очередь, о ситуации в детском здравоохранении и ответственности родителей за здоровье своих детей. По словам специалиста, в сложных случаях могут применяться меры вплоть до уголовной ответственности: в частности, им упомянута статья УК РФ 125 «Оставление в опасности». При этом в текущей практике врач обычно может повлиять на решения родителей только уговорами. К примеру, часто приходится проводить просветительские беседы с противниками прививания детей. В целом же, как рассказал Иван Захаров, хорошие результаты дает обучение родителей основам медицинской грамотности. В частности, он привел в пример «Комнаты здоровья ребенка», где родителям предоставляется основная необходимая информация. Аудитория, как отметил педиатр, заинтересована в таких проектах, за счет чего они дают хороший результат.

Необходимость просветительской работы подчеркнул и Эдуард Леонидович Гаврилов. Однако вместе с тем он является последовательным противником введения мер ответственности для пациентов за несвоевременное посещение врача и другие действия, которые могут быть расценены как невнимательное отношение к своему здоровью. В качестве аргумента он привел данные о снижении доступности медицинской помощи, прежде всего, в отдаленных от региональных центров районах страны. Кроме того, свой негативный вклад вносят сокращения медиков, проводимые в рамках модернизации системы здравоохранения. В прошлом году суммарный объем платных услуг перевалил за 500 млрд рублей, что расценивается спикером как свидетельство снижения доступности медицинской помощи. Вместе с тем, продолжает страдать ее качество, что подтверждается высокими показателями смертности. В таких условиях, считает Э.Л. Гаврилов, введение санкций для пациентов может быть расценено только как попытка Минздрава снять с себя ответственность за сложившуюся ситуацию. В целом же медиа-дискуссию о внедрении регулирующих мер эксперт охарактеризовал как «информационный вброс», не имеющий под собой практических оснований.

Юридическую точку зрения по вопросу представил участникам круглого стола Иван Олегович Печерей, подчеркнув, что выступает на собрании как частное лицо. Начиная свое выступление, он отметил, что 41 статья Конституции РФ вовсе не предоставляет пациентам права на бесплатную медицинскую помощь: речь идет о медицинской помощи за счет государства, так как никакое лечение не может быть бесплатным по умолчанию. При этом статья 27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» устанавливает лишь обязанность пациента заботиться о своем здоровье, об ответственности в любой форме речи не идет. Однако тем же законом прописан и ряд других обязанностей: к примеру, подписывать информированное добровольное согласие или отказ от лечения.

По словам эксперта, при сегодняшней системе правоотношений, даже когда неудовлетворительный результат лечения полностью спровоцирован пациентом, «виновата» зачастую остается медицинская организация, и она же несет материальный урон в виде штрафов и судебных издержек. Юрист не рассматривает в качестве меры регулирования отказ в оказании медицинской помощи, но говорит, что закрепление ответственности пациента с санкциями в виде вынесения предупреждений или отказа в определенных правах может принести свои плоды. Такие меры, по его словам, не могут расцениваться как нарушение прав человека. Определять же степень вины пациента в спорной ситуации может судебный орган. Со стороны медицинских организаций разбирательство логично доверить врачебным комиссиям. Кроме того, эксперт полагает, что работодатель должен поощрять своих сотрудников на регулярное прохождение медосмотров, к примеру, введением кратких оплаченных отпусков, предназначенных для этой цели. Что касается ответственности родителей за здоровье своих детей, спикер упомянул важную «развилку» в законодательстве: согласно действующим нормам, пациент вправе самостоятельно принимать решения о своем здоровье начиная с 15-летнего возраста. При этом родители продолжают нести ответственность за жизнь и благополучие детей до их 18 лет. Таким образом, на практике лечащий врач, к примеру, 16-летнего больного оказывается в затруднительной ситуации: следовать указаниям пациента или же его родителей.

По итогам круглого стола следует признать, что тема введения той или иной формы ответственности для пациентов в российском законодательстве остается дискуссионной. Большинство участников поддержали необходимость мягких регулирующих мер, способных стимулировать и мотивировать граждан к повышению внимания своему медицинскому благополучию, однако ряд острых проблем системы здравоохранения становится на пути внедрения каких-либо жестких санкций.

Материал подготовлен Ю. Г. Болдыревой , членом Ассоциации медицинских журналистов

Для цитирования: Голубев В.Л., Данилов А.Б., Добрушина О.Р. Применение стратегии повышения мотивации пациента в лечении хронической боли // РМЖ. 2011. С. 1

Введение Даже при использовании в лечении хронической боли самых современных препаратов и методов у многих пациентов не наступает улучшения или отмечаются рецидивы . Одной из частых причин резистентности хронической боли является низкая мотивация пациентов к лечению . В настоящее время считается, что наиболее эффективной моделью отношений между врачом и больным является партнерство, при котором врач и больной совместно идут по пути избавления от боли, разделяя ответственность за результат лечения. Задача больного на этом пути – не только вовремя принимать препараты и отслеживать возникновение побочных эффектов, но и изменить свое отношение к боли (установки) и способ реагирования на нее (болевое поведение, копинг–стратегии) .

Даже при использовании в лечении хронической боли самых современных препаратов и методов у многих пациентов не наступает улучшения или отмечаются рецидивы . Одной из частых причин резистентности хронической боли является низкая мотивация пациентов к лечению . В настоящее время считается, что наиболее эффективной моделью отношений между врачом и больным является партнерство, при котором врач и больной совместно идут по пути избавления от боли, разделяя ответственность за результат лечения. Задача больного на этом пути – не только вовремя принимать препараты и отслеживать возникновение побочных эффектов, но и изменить свое отношение к боли (установки) и способ реагирования на нее (болевое поведение, копинг–стратегии) .
Дезадаптивное болевое поведение включает малоподвижный образ жизни вплоть до соблюдения постельного режима, чрезмерную зависимость от приема анальгетиков, ограничение социальных контактов, отказ от работы и др. К примеру, установлено, что те пациенты с болью в спине, которые не избегают физической нагрузки, а выполняют посильные упражнения, чаще избавляются от боли . Дезадаптивные установки и копинг–стратегии по отношению к боли включают катастрофизацию (преувеличение опасности и серьезности своего заболевания), самообвинение и идею наказания («я плохой человек и заслуживаю боль»), пессимистичное отношение («ничего не получится из этого лечения, будет только хуже») и недооценку полученных результатов, позицию жертвы («от меня ничего не зависит»), погружение в образ больного («я – тяжелобольной человек») и др. Психо­логические факторы могут существенно затруднять процесс лечения.
Одним из важных компонентов работы врача, занимающегося лечением хронической боли, является влияние на болевое поведение, установки и копинг–стратегии пациента с целью трансформации их из дезадаптивных в адаптивные. Для того чтобы такие перемены произошли, необходимо длительное взаимодействие врача и пациента. Врач должен проявлять одновременно гибкость и настойчивость, мотивируя, направляя и поддерживая пациента. В данной статье мы предлагаем поэтапный подход к стимуляции позитивных перемен в установках и поведении больного, основанный на мотивационном интервьюировании – методике, которая успешно применяется для лечения алкоголизма , никотиновой и героиновой зависимости, а также для избавления от поведения, связанного с риском ВИЧ–инфицирования, и от склонности к педофилии .
Стадии изменений
DiClemente и Prochaska (1982) выявили стадии, через которые проходят пациенты, меняя дезадаптивное поведение на адаптивное. Согласно этой модели, на каждой стадии перед человеком стоят различные задачи, которые необходимо решить прежде, чем перейти к следующей стадии .
1. Пациенты, которые не предполагают изменений в своем поведении, находятся на стадии «До рассмотрения вопроса». Если они чувствуют, что их принуждают изменить поведение в соответствии с тем, как другие люди, а не они сами, видят проблему, возникает активное сопротивление.
2. «Обдумывание» – это стадия, на которой человек видит необходимость в переменах и серьезно обдумывает некоторые изменения в будущем, но пока еще не готов к активным переменам. Обдумывающие взвешивают все «за» и «против» изменения своего поведения.
3. Стадия «Принятие решения» включает как готовность к изменениям, так и начальные поведенческие шаги.
4. «Действие», проявляется в виде конкретных шагов, которые приведут к желаемым переменам.
5. Люди, находящиеся на пятой стадии, называемой «Поддержанием», прилагают активные усилия для сохранения изменений, достигнутых на стадии «Действия».
6. Те, кто не может удержать достигнутых изменений, переходят в стадию «Рецидив». Оттуда они могут снова войти в цикл перемен с любой точки (например, все бросить и оказаться на стадии «До рассмотрения вопроса» или снова начать со стадии «Действие»).
Prochaska, DiClemente и Norcross (1992) отметили, что простая помощь пациентам в продвижении на одну стадию удваивает их шансы достигнуть успеха (например, отказаться от курения) в течение следующих 6 месяцев . В таблице 1 перечислены задачи врача на каждой стадии изменений .
Применение стадийной модели позволяет врачу дифференцировать подход к ведению пациентов. Лечение следует подбирать индивидуально в зависимости от стадии готовности пациента. К примеру, вмешательство, требующее активного вовлечения пациента, наиболее уместно на стадии «Действие».
Принципы стратегии повышения
мотивации
Несмотря на допущение о том, что поведение врача играет ключевую роль в развитии и поддержании мотивации пациента, как ни парадоксально, предлагаемый подход основан на том, что окончательная ответственность за изменения лежит на пациенте. Задача врача заключается в повышении мотивации, а задача пациента – в осуществлении действия. В соответствии с предлагаемым подходом клиницисты должны активно избегать делать что–либо за пациента или настоятельно советовать какое–либо одно определенное действие. Возложение большей части ответственности за процесс лечения на пациента в действительности повышает, а не снижает вероятность изменения поведения .
Представляем ниже принципы, которыми должен руководствоваться врач, желающий повысить эффективность лечения у своего пациента с помощью стратегии повышения мотивации.
Эмпатическое слушание
Хорошо подготовленному врачу в простых случаях вполне достаточно 2–3 мин. для того, чтобы поставить диагноз и порекомендовать лечение. Но достаточно ли этого времени для пациента? Наблюдения психологов свидетельствуют о том, что выслушивание врачом истории болезни само по себе оказывает на пациента терапевтическое действие и позитивно сказывается на результате лечения. Целители различных культур расценивают выслушивание истории болезни пациента как важную часть терапевтического процесса. Смысл терпеливого и заинтересованного выслушивания заключается в том, что оно дает возможность пациенту быть более открытым во взаимодействии с врачом, что позволяет врачу добиться необходимого повышения мотивации пациента. Таким образом, эмпатическое слушание является первым шагом в стратегии повышения мотивации.
Выражение сочувствия
Сочувствие подробно было описано Carl Rogers (1957, 1959): это и демонстрация уважения пациенту, и активная поддержка права пациента на самоопределение и самоуправление . Важной позицией, подчеркивающей сочувствие, является безусловное принятие всего сказанного пациентом без вынесения суждения, критики или порицания. Подобное принятие – это не то же самое, что согласие. Оно отражает желание понять позицию пациента и быть понятым пациентом. Интересно, что Miller и Rollnick (1991) указали, что при этом подходе пациент чувствует свободу выбора в отношении пути изменений, в то время как при подходе, основанном на вынесении суждений, усиливается сопротивление .
Раскрытие противоречий
Следующая задача врача в соответствии со стратегией повышения мотивации состоит в раскрытии противоречий между существующим в настоящее время поведением пациента и серьезными целями, стоящими перед ним в жизни. Очень важно то, как врач помогает пациенту раскрыть противоречия. Следует избегать так называемых конфронтационных подходов, поскольку они часто приводят к оборонительной реакции со стороны пациента. Врачу необходимо поощрять пациента рассказывать о своей проблеме. Это делается специально для того, чтобы выяснить противоречия между целями пациента и его проблемным поведением. Врачу следует реагировать на эти противоречия тогда, когда они высказаны, призывая пациента обдумать эти несоответствия. В процессе такой беседы пациент все больше осознает, что его поведение находится в конфликте с его же важными жизненными целями.
Уклонение от дискуссий
Врач, использующий стратегию повышения мотивации, любой ценой должен избегать дискуссий, особенно таких, в ходе которых врач выступает в защиту конкретного действия. Спор дает пациенту возможность найти причины уклонения от изменений и, следовательно, может скорее затормозить изменения, чем способствовать им. Стратегия повышения мотивации предполагает, что сопротивление пациента провоцируется поведением врача. Например, сопротивление вероятно тогда, когда врач пытается оказать давление на пациента, призывая его изменить поведение до того, как он будет к этому готов. Если врач замечает, что пациент начинает возражать против изменений поведения, для него это должно стать сигналом к смене стратегии.
Преодоление сопротивления
С принципом «уклонение от дискуссий» тесно связан принцип «преодоление сопротивления». Врач, использующий стратегию повышения мотивации, должен избегать спора путем переключения стратегии. Помимо несогласия и спора существуют и другие способы реагирования на сопротивление пациента. В первую очередь это подтверждение высказываний пациента таким образом, чтобы продемонстрировать, что врач понимает двойственное отношение пациента к изменениям. Иногда, когда врач повторяет аргументы пациента, выражающие сопротивление, пациент может отреагировать отказом от доводов, которые он сам ранее приводил против изменения поведения.
Формирование чувства контроля над болью
Одним из важных звеньев патогенеза при хронической боли является ощущение беспомощности перед болью. Это чувство фрустрирует больного, усиливает его дезадаптацию и в конечном счете усугубляет страдание. Очень важной задачей врача в связи с этим является создание у пациента ощущения контроля над болью. Известный американский ученый J.D. Frank утверждает, что чувство контроля, или господства (mastery), является одной из главнейших сил мотивации и укрепления духа и может оказывать огромное влияние на состояние пациента и течение болезни. Frank указывает, что чувство господства порождает позитивные чувства в противоположность чувствам отчаяния, оторванности, враждебности, неудачи, никчемности, бесполезности, беспомощности, бессилия. «Все успешные виды терапевтического воздействия, – считает ученый, – явно или неявно изменяют образ пациента в его собственных глазах с личности, утонувшей в своих проблемах и симптомах, на личность, способную управлять ими» .
Данный феномен в научной литературе обозначается как «самоэффективность». Самоэффективность можно определить как веру человека в то, что он способен к определенному поведению . К ней относятся вера в свои способности и оптимизм в отношении успешности усилий, которые будут предприняты для изменения поведения. Все усилия по выражению сопереживания, по раскрытию противоречий, разъяснению аргументации и по преодолению сопротивления могут оказаться неэффективными, если пациент не верит в то, что он способен осуществить необходимые изменения. Следовательно, важным аспектом стратегии повышения мотивации является утверждение или задавание вопросов, которые помогут пациенту поверить в то, что изменения возможны.
Специфические стратегии мотивации
Принципы, описанные выше, можно рассматривать как первоочередные задачи клинициста, применяющего подход, основанный на стратегии повышения мотивации. Для приложения описанных принципов к лечению хронической боли существует множество приемов. Мы рассмотрим трехфазный комплекс приемов, называемый терапией, повышающей мотивацию, первоначально разработанный Miller с коллегами для снижения злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости .
Стратегии фазы 1 лучше всего работают на стадии «До рассмотрения вопроса» и «Обдумывание»; они предназначены для того, чтобы пациенты задумались об изменениях в поведении. Стратегии фазы 2 используются на стадии «Обдумывания», когда пациент почти готов решиться на изменения; они предназначены для смещения баланса в сторону изменений при неустойчивом настроении. Стратегии фазы 3 используются в отслеживающих беседах после того, как пациент выразил готовность к изменениям и имел возможность совершить действие.
Фаза 1. Стратегии, повышающие мотивацию
к изменению поведения
Стратегии фазы 1 направлены на то, чтобы добиться от пациента самомотивирующих заявлений. Цель их применения – увеличить вероятность того, что пациент в дальнейшем примет адаптационную модель поведения. Стратегии фазы 1 включают слушание с сочувствием, задавание открытых вопросов, предоставление личной обратной связи, подкрепление успехов пациента, преодоление сопротивления и обобщение. Врач, работающий по системе терапии, повышающей мотивацию, применяет эти стратегии в процессе первой беседы. Примеры вопросов, которые можно использовать в рамках фазы 1, представлены в таблице 2.
Поскольку реакции пациента на стратегии фазы 1 дают информацию о готовности к изменениям, эти стратегии являются великолепной возможностью оценить, на какой стадии перемен находится пациент. Таким образом, данный подход можно считать как диагностикой, так и вмешательством. Когда пациент завершает «Обдумывание» и начинает продвигаться к «Принятию решения», врачу следует сменить стратегии, повышающие мотивацию (фаза 1), на стратегии, укрепляющие готовность к изменениям (фаза 2).
Фаза 2. Стратегии, укрепляющие готовность
к изменению поведения
Важно правильно выбрать время перехода от стратегий фазы 1 к стратегиям фазы 2. Если врач меняет стратегию слишком рано, когда пациент еще находится на стадии «До рассмотрения вопроса об изменениях поведения», очевидно, что пациент будет сопротивляться, и прогрессирование к «Принятию решения» и «Действию» заблокируется. С другой стороны, если пациент уже находится в стадии «Принятие решения», стратегии фазы 1, которые стимулируют обдумывание вопроса об изменении поведения, могут оказать нежелательное действие, вызывая у пациента раздражение.
Например, представьте себе курильщика, который решил бросить курить и обращается к врачу за помощью. Если врач тратит слишком много отведенного на визит времени на то, чтобы рассмотреть все причины, по которым следует отказаться от курения, время тратится впустую, хотя его можно было бы использовать для рассмотрения стратегий и выработки плана отказа от курения. С другой стороны, представьте себе визит к врачу человека, который еще не рассматривал вопрос об отказе от курения, он обратился за помощью в связи с бронхитом. Если врач попытается предложить пациенту помощь в разработке плана отказа от курения, очевидно, что пациент будет сопротивляться («Я пришел сюда за антибиотиком, а не для того, чтобы слушать лекцию!»).
Основная цель стратегий фазы 2 состоит в разработке плана изменения поведения и в получении согласия пациента на выполнение этого плана. Сами стратегии представляют собой следующее: помощь пациенту в разработке плана, сообщение о свободе выбора, обсуждение последствий изменений в сравнении с последствиями отсутствия изменений, предоставление информации и совета, если это требуется, преодоление сопротивления, составление плана изменений, повторение и просьба подтвердить готовность к действию. К завершению фазы 2 у пациента должен быть план изменений поведения и он должен выразить готовность следовать ему.
В рамках фазы 2 мы рекомендуем пациентам составить (письменно) и подписать следующий список (по материалам Miller, Zweben, DiClemente и Rychtarik, 1992 ).
Я хочу изменить следующее:
Наиболее важные причины для этих изменений:
Шаги, которые я собираюсь предпринять для этих изменений:
Каким образом мне могут помочь другие люди (в форате «человек – возможная помощь»):
Я пойму, что мой план работает, когда:
То, что может помешать моему плану:
Рассмотрим эти пункты подробнее.
«Я хочу изменить следующее…». Для эффективного плана изменения поведения необходимы ясные цели. Важность целей определяется пациентом. Однако для лиц, страдающих хронической болью, не связанной с онкологическим заболеванием, разумно избегать внесения в список уменьшения боли в качестве основной цели. Дезадаптивные реакции на боль (например, злоупотребление анальгетиками и покой как решение проблемы боли) часто снижают интенсивность боли в краткосрочной, но увеличивают в долгосрочной перспективе. По этой причине основная цель в виде уменьшения боли, помещенная на первое место в плане изменений, может в действительности работать против позитивной адаптации. Пациенты, которые настаивают на сохранении снижения боли в списке, могут согласиться на снижение боли до минимума в долгосрочной перспективе в качестве одной из нескольких целей.
«Наиболее важные причины для этих изменений…». Врач может напомнить пациенту перечисленные им аргументы «за» и «против» изменения поведения. Врач должен быть уверен, что делает акцент именно на тех причинах изменения поведения, которые пациент считает наиболее важными, и в особенности тех, что составляют его основополагающие ценности.
«Шаги, которые я собираюсь предпринять для этих изменений…». Врачу следует перечислить идеи по изменению поведения, о которых заявлял пациент. Идеи, высказанные врачом, могут быть включены только в том случае, если пациент воспринимает их как свои собственные. Чем конкретнее планы, тем полезнее будет этот раздел списка для пациента.
«Каким образом мне могут помочь другие люди…». Врачи, занимающиеся лечением хронической боли, давно признают важность реакции окружающих, которая существенно влияет на функционирование пациента (см., напр., ). Обсуждение с пациентом и с его близкими конкретных шагов, которые этот близкий человек предпримет для того, чтобы помочь пациенту в его адаптационных изменениях, повышает шансы на осуществление изменений.
«Я пойму, что мой план работает, когда…». По­скольку адаптационные изменения при проблемах боли достаточно затруднительны, важно определить некие точки отсчета, для того чтобы пациент чувствовал движение. Подобные точки отсчета действовуют в качестве подкрепления для сделанных усилий.
«То, что может помешать моему плану…». В том случае, если пациент выявляет проблемы, с которыми он может столкнуться, и обращается к плану для их решения, можно обойти препятствия или как минимум легко с ними справиться.
Фаза 3. Стратегии проверки исполнения планов
Исходя из того, что наиболее серьезным препятствием к изменениям в сторону адаптационного поведения является отсутствие мотивации к этим изменениям, а не отсутствие информации или навыков, фазы 1 и 2 можно считать самыми трудными. Как только мотивация была выработана (фаза 1), а затем сформулирована в виде четкого плана действий и получено согласие следовать этому плану (фаза 2), происходят адаптационные изменения. Фаза 3, которая представляет собой проверку исполнения и работу по систематизации полученных результатов, состоит всего лишь из трех стратегий: отслеживание прогресса, проверка мотивации (при необходимости) и повторное подтверждение готовности следовать намеченному плану (при необходимости).
Что делать, если стратегия
повышения мотивации не дала результатов?
Все врачи сталкивались с пациентами на стадии «До рассмотрения вопроса об изменении поведения», которые проявляли значительное упорство в приверженности дезадаптинвым стратегиям и оставались глухими к словам врача. Случается так, что попытка пойти путем мотивационного интервьюирования вызывает у пациента исключительно раздражение и нетерпение («Док­тор, так вы назначите мне капельницы или будете и дальше тратить время на пустые разговоры?!»). При работе с такими пациентами рекомендуется хотя бы заронить зерно сомнений относительно правильности дезадаптивного поведения и возможности другого типа реагирования.
«В отношении своего здоровья Вы имеете право поступать так, как считаете нужным, и я уважаю это право. Вы считаете, что хирургическое лечение подходит Вам больше, но мы не занимаемся хирургическим лечением. Если когда–нибудь позже Вы заинтересуетесь другими подходами к управлению болью, мы готовы Вам помочь».
Заключение
Хотя изначально мотивационное интервьюирование было разработано для помощи больным, страдающим алкоголизмом, этот подход был принят на вооружение при лечении других поведенческих проблем, оказывающих влияние на здоровье . Стратегия повышения мотивации актуальна и для лечения хронической боли, принимая во внимание многочисленные мотивационные проблемы, с которыми сталкиваются пациенты, пытаясь выработать и поддерживать адаптивное реагирование на боль. Предлагаемый подход находится в соответствии с общепринятой практикой мультимодального лечения хронической боли , при котором делается акцент на стимулирование реакций психофизиологической адаптации к боли.
Стратегия повышения мотивации значительно снижает сопротивление пациента во взаимодействии с врачом. Используя стратегию повышения мотивации, гораздо легче справляться с такими пациентами, о которых говорят: «злой, раздраженный, возмущенный и упрямый в своих заблуждениях». Одним из замечательных «побочных эффектов» стратегии повышения мотивации является то, что работа врача становится более приятной.
Учитывая все вышесказанное, стратегия повышения мотивации заслуживает широкого применения в практике неврологов, терапевтов и других врачей, занимающихся лечением хронической боли.

Литература
1. Turk D.С. Customizing treatment for chronic pain patient: who, what, and why? // Clinical Journal of Pain. – 1990. – Vol. 6. – P. 255–270.
2. Karoly P. Person variables in therapeutic change and development. // In P. Karoly, J.J. Steffen (Eds.). Improving the long–term effects of psychotherapy. New York: Gardner Press, 1980. P. 195–261.
3. Turk D.C, Rudy Т.Е. Neglected topics in the treatment of chronic pain patients: relapse, noncompliance, and adherence enhancement. // Pain. – 1991. – Vol. 44. – P. 5–28.
4. Shirado O., Doi T., Akai M. et al. Multicenter randomized controlled trial to evaluate the effect of home–based exercise on patients with chronic low back pain: the Japan low back pain exercise therapy study. // Spine. – 2010 . – Vol. 35. – P. E811–9.
5. Miller W.R.. Motivational interviewing with problem drinkers. // Behavior Psychotherapy. – 1983. – Vol. 1. – P. 147–172.
6. Miller W.R. Motivational interviewing: Research, practice, and puzzles. // Addictive Behaviors. – 1996. – 21. – P. 835–842.
7. DiClemente С.С, Prochaska J. O. Self–change and therapy change of smoking behavior: a comparison of processes of change in cessation and maintenance. // Addictive Behaviors. – 1982. – Vol. 7. – P. 133–144.
8. Prochaska J.O., DiClemente С.С. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. // Psychotherapy: Theory, Research and Practice. – 1982. – Vol. 19. – P. 276–288.
9. Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. // New York: Guilford Press, 1991.
10. Miller W.R., Benefield R.C, Tongigan J.S. Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison or two therapist styles. // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1993. – Vol. 61. – P. 455–461.
11. Rogers C.R. The necessary and sufficient conditions for therapeutic personality change. // Journal of Consulting Psychology. – 1957. – Vol. 21. – P. 95–103.
12. Rogers C.R. A theory of therapy: personality and interpersonal relationships as developed in the client–centered framework. // In S. Koch (Ed.). Psychology: The study of a science. Vol. 3. Formulations of the person and the social context. New York: McGraw–Hill, 1959. P. 184–256.
13. Frank J. Biofeedback and the placebo effect. // Applied psychophysiology and biofeedback – 1982. – Vol. 7. – P. 449–460.
14. Bandura. A. Self–efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. // Psychological Review. – 1977. Vol. 84. – P. 191–215.
15. Miller W.R., Zweben A., DiClemente С.С, Rychtarik R.G. Motivational enhancement therapy manual: a clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence (DHHS Publication No. ADM 92–1894). // Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1992.
16. Flor H., Turk D.C, Rudy Т.Е. Relationship of pain impact and significant other reinforcement of pain behaviors: the mediating role of gender, marital status, and marital satisfaction. // Pain. – 1989. – Vol. 38. – P. 45–50.
17. Loeser J.D., Turk D.C. Multidisciplinary pain management. // In J.D. Loeser, S.H. Burler, C.R. Chapman, D.C. Turk (Eds.). Bonica’s management of pain (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. P. 2069–2079.

Позиция пациента

Население и больные люди получают информацию о здоровье из различных источников (СМИ, наглядная реклама, медицинская и популярная литература, медицинские работники, друзья, коллеги, родственники и др.). Однако наиболее авторитетным источником информации о здоровье для большинства людей, тем не менее, являются именно медицинские работники. Вот почему важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были сами не только хорошо информированы о содержании совета, но и владели формой подачи информации, четко зная цель, которую они должны достичь в результате обучения.

Вместе с тем, необходимо понимать, что пациенты - это взрослые люди со своими сформировавшимися жизненными принципами и привычками, которые стали образом их жизни, и любое вмешательство в этот образ жизни вызывает естественную в такой ситуации реакцию неприятия, по крайней мере, на первых порах. Поэтому неправильно данный совет или недостаточно обоснованная необходимость перемен, скорее всего пациентом не будут восприняты или выполнены. Именно по этой причине пациенты при анонимном опросе о причинах невыполнения ими рекомендаций врача (в частности, по отказу от вредных привычек или по их изменению) отвечают, что советы врача неубедительны.

Роль врача (медицинского работника)

Как уже сказано, информирование пациента, профилактическое консультирование, повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья является основой современных подходов к профилактике заболеваний и обеспечения ее качества в условиях реальной практики. Как повысить эффективность такого консультирования?

Одной из перспективных форм профилактического консультирования является так называемая школа для пациентов. Цель консультирования (совета врача) - дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к оздоровлению и выполнению рекомендаций и назначений врача.
В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные психологические, поведенческие особенности пациента, его готовность выполнить совет врача.

Каждый врач должен знать, что для эффективного обучения пациентов помимо клинических знаний необходим ряд дополнительных профессиональных знаний и умений:

1. знание основ коммуникационного процесса (процесс эффективного общения), владение техникой обратной связи;
2. знание и учет психологических принципов формирования поведения (привычек) и их изменений;
3. владение активными формами обучения для повышения его эффективности.

Успешному профилактическому консультированию способствует доверительная атмосфера общения врача и пациента, взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение слушать, обсуждать, четко разъяснять цели обучения и пр.). Советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они проводятся с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудновыполнимых рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств. Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т.д.

Профилактическое консультирование - сложный процесс, во многом зависящий от личности самого врача, а порой и от его настроения, самочувствия и других факторов. Именно эта область медицины граничит с искусством. Основой процесса формирования мотивации к оздоровлению поведения является понимание пользы и важности тех или иных профилактических мер («за» и «против», «усилия» и «польза») для конкретного индивидуума, обучаемого в«Школе».

Как правило, все превентивные меры для пациентов сопряжены с теми или иными ограничениями или усилиями (например, контролировать энергетический состав пищи или бросить курить и др.). В основе формирования мотивации лежит потребность как основной мотив к изменениям. С этих позиций меры превентивного характера (советы врача) воспринимаются пациентом как неосознанная потребность и потому часто не выполняются. Как сделать эту потребность осознанной? Даже если врач твердо уверен в необходимости оздоровительных действий со стороны пациента (например, бросить курить), то пациент должен сам осознать и ощутить потребность сделать этот шаг.

Процесс изменения поведения любого человека сложный и не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости «искусственно» изменить жизненные привычки и поведение, которые практически всегда не ощущаются пациентом как дискомфорт или неудобство. Напротив, иногда вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовлетворение потребности (покурить - расслабиться, пообщаться, поесть - снять стресс и пр.).

Формирование мотивации у пациента

Условно можно выделить несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек (каждая стадия может быть разной продолжительности).

Непонимание проблемы

Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки и/или почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии (например, больной не ощущает повышения артериального давления (АД).
В этой ситуации при консультировании необходимо сконцентрироваться на информировании, разъяснении проблемы, без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).

Принятие решения

Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред его здоровью, а нерегулярное лечение не принесет необходимой пользы.

На этом этапе пациент может испытывать колебания в принятии решения, поэтому ему важны не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи. Например, при желании и намерении бросить курить необходимо, чтобы были организованы требуемые для этого консультативные приемы специалистов. Совет, подкрепленный конкретной помощью, будет успешнее.

Начало действий

Пациент решил изменить образ жизни, привычки, научиться более здоровому поведению, регулярно принимать лекарства и прочее.
Профилактическое консультирование на этом этапе должно стать в основном психологической поддержкой, очень важно подойти индивидуально в каждом конкретном случае.

Срыв действий

Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или соблюдать регулярность лечения.
Возможность срыва нужно постоянно иметь в виду и ограждать пациента от него. Этот этап требует навыков общения и знания психологии, а также наличия опыта, умения избирать индивидуальный подход и находить подходящие аргументы.

Обеспечить реализацию этих теоретических основ на практике в полной мере позволяет такая форма обучения пациентов, как школы. Именно школы для пациентов могут использовать не только информационные, но и мотивационные технологии обучения, реализовывать психологические подходы к формированию мотивации, обеспечивать так необходимую многим больным социальную поддержку.
История создания школ для пациентов с различными хроническими заболеваниями насчитывает в России около 10 лет. Накоплен достаточно богатый опыт обучения пациентов в школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, бронхиальной астме, ишемической болезни сердца и др. Имеется опыт создания школ при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др. В последние годы активное развитие получило направление обучения пациентов с артериальной гипертонией.