Методы хирургического лечения острого панкреатита. Острый панкреатит. Лечение. Рак поджелудочной железы
До настоящего времени существуют разногласия в определении показаний и противопоказаний к различным методам хирургического лечения острого панкреатита.
В последние годы хирургическое лечение острого панкреатита обсуждалось на многочисленных форумах хирургов: I Всемирном конгрессе Международного общества хирургов-гастроэнтерологов (1971), на VI пленуме Правления Всероссийского научно-медицинского общества хирургов (1972), Всероссийской конференции хирургов (1973), V конгрессе хирургов Болгарии (1974), V Всероссийском съезде хирургов (1978), VIII съезде хирургов Белоруссии (1979), пленуме Всесоюзной проблемной комиссии по неотложной хирургии АМН СССР (1980) и др.
Проведенные дискуссии показали, что хирурги едины в вопросе лечения отечной формы острого панкреатита - методом выбора признана консервативная терапия. В отношении лечения деструктивных форм единого мнения не достигнуто. Оперативное лечение большинство хирургов предпринимают по специальным показаниям, чаще при панкреатогенном перитоните» абсцессах или псевдокистах поджелудочной железы. Основные разногласия при определении тактики лечения возникают при трудно диагностируемых, осложненных панкреатогенным перитонитом формах острого панкреатита.
Наиболее значительные противоречия касаются применяемых методов хирургического лечения острого панкреатита. Одни хирурги [Шапкин В. С. и др., 1975; Виноградов В. В. и др., 1979] считают, что хирургические методы лечения острого панкреатита неприемлемы, другие ограничивают вмешательство тампонированием и дренированием сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой [Лобачев С. В., 1953; Поливанов И., 1963; Гомзяков Г. И. и др., 1969; Елецкая О. И. 1971; Mattig, Clauss, 1967]. Сторонники так называемых закрытых операций отмечают отрицательный эффект рассечения капсулы железы [Шалимов А. А., 1970; Мороз И. М., 1974; Тоскин К. Д. и др., 1976; Muresan et al., 1962], дополняют операцию перипанкреатической новокаиновой блокадой и оментопанкрео-пексией [Тоскин К.Д., 1966, 1970, 1976; Авдей Л. В. и др., 1974; Фиценко А. Я. и др., 1979, и др.]. Ряд авторов предложили закрытые методы, сочетающиеся с дренированием большого панкреатического протока , декомпрессивными операциями на желчных путях [Иванова В. М., Шаак Т. В.г. 1965; Глускина В. М., 1972; Glenn, Frey, 1964] и даже с папиллосфинктеротомией . В последние годы; увеличилось количество сообщений о резекции поджелудочной железы в острый период заболевания. Идея радикального хирургического лечения острого панкреатита путем резекции поджелудочной железы, субтотальной или даже тотальной панкреатэктомии возникла давно. В 1895 г. Korte, в 1927 г. Hoffman, в 1949 г. С. Г. Рукосуев выполнили резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе. Первая успешная панкреатэктомия при панкреонекрозе была выполнена в 1963 г. Watts. О значительном числе подобных операций с благоприятными исходам сообщили Королев Б. А. и соавт. (1972), Филин В. И. (1979), Шалимов А. А. (1981), Hollender и соавт. (1970), Alexander и соавт. (1977), Roy и соавт. (1977) и др.
Однако большинство хирургов не разделяют мнения о необходимости и показанности панкреатзктомии при панкреонекрозе [Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., -1972; Виноградов В.В. и др., 1974; Акжигитов Г.Н., 1974; Glazer, 1975; Latasteet al., 1977,. и др.]. Основные причины отказа от «радикальной» хирургической тактики - трудность интраоперационной диагностики распространенности панкреонекроза, сложность оперативной техники, невозможность предотвращения некроза оставленной части поджелудочной железы, высокая послеоперационная летальность, угроза эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности после операции. Вследствие этого из методов хирургического лечения острого панкреатита в нашей стране наибольшее распространение получили закрытые операции - дренирование сальниковой сумки с последующей перитонеальной перфузией, а также оментопанкреатопексия.
В факультетской хирургической клинике им. С. И. Спасокукоцкого II МОЛГМИ с 1936 по 1979 г. было произведено 275 операций по поводу различных форм острого панкреатита и era осложнений с общей послеоперационной летальностью 32%. В анализируемый период тактика лечения острого панкреатита в клинике изменялась. До 1966 г. большинство больных с деструктивными формами острого панкреатита подвергались операции. В этот период значительное число больных было оперировано по поводу отечных и отечно-геморрагических форм острого панкреатита. Это объясняется не столько высокой хирургической активностью, сколько диагностической необходимостью: операцию производили при неясной клинической картине заболевания и наличии симптомов перитонита. Выполняли открытые операции: рассечение брюшины над тканью железы и тампонирование полости малого сальника через рассеченную желудочноободочную связку.
За этот период более половины больных были оперированы по поводу панкреонекроза, при этом отмечены наибольшее число послеоперационных осложнений и самая высокая послеоперационная летальность - 40,4 %
Неудовлетворительные результаты активного хирургического лечения острого панкреатита, а также улучшение клинической и биохимической его диагностики наряду с внедрением в клиническую практику новых эффективных методов консервативного лечения, в частности ингибиторотерапии, заставили нас перейти преимущественно к консервативному лечению. Кроме того, большое количество послеоперационных осложнений привело нас к решению изменить и методы операций при панкреонекрозе.
Стало ясно, что рассечение капсулы поджелудочной железы, направленное, по существовавшему тогда мнению, на предупреждение и ликвидацию деструктивных процессов в ее паренхиме, неэффективно ввиду дольчатого строения стромы железы и приводит лишь к повреждению паренхимы и сосудов, кровотечению и образованию свищей. Подведение к поджелудочной железе марлевых тампонов вызывает инфицирование сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Это обстоятельство побудило нас разрабатывать и внедрять закрытые методы операций, при которых после удаления экссудата, перипанкреатической новокаиновой блокады осуществляется дренирование сальниковой сумки с выведением дренажей через контрапертуры. С «1965 г. в клинике стала применяться оменто-панкреатопексия - окутывание передней поверхности поджелудочной железы прядью большого сальника, что способствует отграничению процесса за счет быстрого развития спаек. Богатая васкуляризация большого сальника обеспечивает улучшение кровоснабжения поджелудочной железы и ускоряет организацию и инкапсулирование некротизированных участков. Оменто-панкреатопексии мы придаем важное значение и считаем ее показанной при оперативном лечении мелко- и крупноочаговых -форм панкреонекроза.
При панкреонекрозе, осложненном панкреатогенным перитонитом, с 1971 г. оментопанкреатопексию мы дополняем введением микроирригаторов и дренажей в брюшную полость для проведения в послеоперационном периоде внутрибрюшной ин-фузии изотонических растворов с антиферментными препаратами, антибиотиками и одновременной активной эвакуации перитонеального экссудата, а также избытка инфузируемого раствора по типу перитонеального диализа.
Методика оментопанкреатопексии. Операцию выполняют путем верхнесрединной лапаротомии. После пересечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы и желчных путей производят перипанкреатическую новокаиновую блокаду с добавлением ингибиторов из трех точек: инфильтрируются корень брыжейки поперечной ободочной кишки, ретродуоденальная и ретропанкреатическая клетчатка в области подковы двенадцатиперстной кишки и клетчатка в области тела и хвоста железы. Через отверстие в малом сальнике к передней поверхности железы подводят микроирригатор. Оментопанкреатопексию производят после рассечения желудочно-поджелудочных связок. Достаточно подвижную прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к легко заметному после блокады листку брюшины у верхнего и нижнего края поджелудочной железы. Отверстие в желудочно-ободочной связке зашивают отдельными кетгутовыми швами. Для проведения внутрибрюшной инфузии ингибиторов микроирригаторы устанавливают при помощи троакара у краев реберных дуг по среднеключичной линии: правый- по направлению к сальниковому отверстию, левый - к левому куполу диафрагмы. Дренажи для отведения перитонеального экссудата и избытка инфузируемого раствора устанавливают в обеих подвздошных областях.
Абдоминизация поджелудочной железы. При панкреонекро-зах одинаково часто поражается как передняя, так и задняя поверхность поджелудочной железы. При этом ферменты и продукты распада легко поступают в клетчатку забрюшинного пространства, брыжейки толстой и тонкой кишки, иногда достигают малого таза, вызывая некроз, что ведет к быстрому развитию интоксикации. Дренирование брюшной полости, оментопанкреа-топексия, направленные на предупреждение развития перитонита, не обеспечивают в этих условиях отграничения процесса на задней поверхности железы и не предупреждают поступления ферментов и продуктов распада в забрюшинное пространство [Стародубцева Л. Н., 1978; Маят В. С. и др., 1979].
В. А. Козловым (1977) разработана и применена в клинике операция, заключающаяся в выведении железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Эта операция названа автором «абдоминизация поджелудочной железы».
Располагая опытом 23 операций абдоминизации железы, мы считаем ее показанной при жировом панкреонекрозе и смешанных его формах, когда не определяются секвестрация и расплавление ткани железы и есть надежда на ее репарацию. Операцию (рис. 43, а, б, в)
выполняют путем верхнесрединной лапаротомии. После введения раствора новокаина в клетчатку вокруг железы вдоль нижнего и верхнего края тела и хвоста железы рассекают париетальную брюшину. Тело и хвост железы тупым путем выделяют из за-брюшинного пространства совершенно бескровно. Под железу подводят свободный конец лоскута сальника и окутывают им железу. Между железой и сальником укладывают дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую выводят через отдельный разрез в поясничной области слева. По показаниям дополнительно дренируют забрюшин-ное пространство для подведения антибиотиков, а также желчные пути. Сальник может быть подведен и под головку поджелудочной железы после мобилизации ее по Кохеру, в результате чего железа только в области шейки сообщается с забрюшинным пространством.
Абдоминизация поджелудочной железы обеспечивает более надежное отграничение патологического процесса от брюшной полости, чем оментопанкреатопексия. Она позволяет полностью прекратить поступление ферментов и продуктов распада в забрюшинное пространство, брыжейки толстой и тонкой кишки. В 19 случаях абдоминизация поджелудочной железы привела к выздоровлению больных, у 15 из них в отдаленные сроки не выявляется признаков хронического панкреатита, что можно, видимо, объяснить хорошим кровоснабжением железы благодаря подведению сальника к задней поверхности железы, не покрытой брюшиной, увеличению площади их соприкосновения и быстрому прорастанию сосудов.
Локальная гипотермия поджелудочной железы. В комплекс мероприятий по лечению острого панкреатита включают гипотермию путем охлаждения поджелудочной железы через брюшную стенку, желудок, толстую кишку. Значительное снижение температуры угнетает обменные процессы в ткани железы, понижает ее ферментативную функцию, уменьшает активность протеолитических ферментов.
Экспериментальные исследования В. А. Козлова (1979) показали, что непосредственная локальная гипотермия поджелудочной железы во много раз эффективнее гипотермии желудка. Локальную прямую гипотермию выполняют в послеоперационном периоде с помощью специального зонда, подведенного к поджелудочной железе во время операции. После осуществления операции на железе (дренирование, оментопексия, абдоминизация и др.) на нее укладывают специально изготовленный ла-тексный баллон, соединенный с двухпросветной трубкой, которую через отдельный разрез в левом подреберье выводят наружу. В первые 2-4 дня после операции с учетом состояния больного и данных лабораторного исследования через двухпро-светную трубку, выведенную наружу, периодически 3 раза в день по 2-4 ч охлаждают поджелудочную железу. После улучшения состояния больного баллон опорожняют и извлекают. В. А. Козлов считает, что основное достоинство указанного способа в том, что удается добиться значительного локального охлаждения поджелудочной железы без выраженной общей гипотермии. Однако автор не рекомендует специально производить хирургическое вмешательство только для осуществления гипотермии.
Закрытые операции были выполнены у 72 больных панкреонекрозом с летальностью 29%, открытые - у 119 с летальностью 47%. Оментопанкреатопексия выполнена у 35 больных панкрео-некрозом с летальностью 25%. Абдоминизация железы произведена у 23 больных панкреонекрозом, из которых 4 умерли (17%).
Анализ полученных нами результатов показывает, что закрытые операции при остром панкреатите патогенетически обоснованы, поскольку сохраняют асептичность патологического процесса, позволяют эвакуировать и инактивировать резко токсичный перитонеальный экссудат, подвести к железе ингибиторы и создать максимальную концентрацию антиферментных препаратов в поджелудочной железе и перипанкреатической клетчатке. Оментопанкреатопексия и абдоминизация железы способствуют отграничению патологического процесса в период некроза и секвестрации поджелудочной железы и предотвращают развитие панкреатогенного перитонита и забрюшинной флегмоны.
Хирургическому лечению дегенеративно-гнойных осложнений острого панкреатита до последнего времени уделяли недостаточно внимания. Это объясняется прежде всего тем, что подобные осложнения встречались не так часто; такие тяжелые больные умирали до развития осложнений. Правильная лечебная тактика позволяет купировать тяжелый патологический процесс и вывести больных из состояния панкреатогенной токсемии и шока, в связи с чем относительно увеличилось и число дегенеративных и гнойных осложнений, которые являются неизбежным следствием диффузного панкреонекроза.
Степень распространенности и характер деструкции поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, а также присоединение инфекции предопределяют форму дегенеративных и гнойных осложнений: поликистозная дегенерация железы, постнекротический инфильтрат или псевдокиста, апостематозный или гнойный панкреатит, абсцесс железы, дегенеративная и гнойная флегмона забрюшинной клетчатки, дегенеративный и гнойный оментит. За исключением постнекротического инфильтрата, хирургическое лечение показано при всех формах дегенеративных и гнойных осложнений.
По поводу гнойного панкреатита мы оперировали 22 больных; у всех произвели вскрытие абсцессов сальниковой сумки, ее тампонаду и дренирование, у 4 операцию дополнили люм-ботомией. Летальность среди оперированных по поводу гнойного панкреатита составила 50%.
Для профилактики развития гнойных осложнений нам представляется наиболее перспективным внедрение в практику ранних радикальных операций: секвестрэктомии, некрэктомии, резекции железы и даже панкреатэктомии. Как показывает наш опыт, подобное вмешательство необходимо предпринимать именно у тех 10% больных, у которых активное терапевтическое лечение оказывается неэффективным и быстро прогрессирует некротический процесс.
Наиболее сложную проблему представляет своевременная диагностика формы острого панкреатита с обширными и тотальными некротическими необратимыми процессами. Современные методы диагностики (определение активности ферментов, лапароскопия, селективная ангиография и др.), тщательное изучение клиники и течения заболевания у конкретного больного, объективная оценка результатов интенсивной терапии позволяют своевременно диагностировать эти тяжелые формы заболевания.
Мы располагаем опытом 13 экстренных радикальных вмеша тельств при панкреонекрозе: 2 секвестрэктомии, 3 некрэктомии и 8 корпорокаудальных резекций поджелудочной железы со спленэктомией. Четверо больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде.
Мы не считаем целесообразным подробно описывать технику этих операций, так как они изложены в специальной литературе. Однако отметить некоторые особенности их выполнения необходимо.
Секвестрэктомия - удаление некротизированной части железы в пределах погибших тканей - может быть выполнена тупым путем, чаще дигитоклазией, и не сопровождается кровотечением.
Некрэктомию - удаление некротизированной части железы в пределах кровоснабжаемых тканей - выполняют острым путем: ткани железы рассекают по границе некроза и тщательно лигируют кровоточащие сосуды.
Резекция поджелудочной железы - удаление части органа с его поперечным пересечением в пределах неизмененных тканей железы (рис. 44) может сопровождаться или не сопрсь вождаться спленэктомией.
Чаще корпорокаудальную резекцию поджелудочной железы сочетают с удалением селезенки, поскольку обычно при панкреонекрозе с инфильтрацией забрю-шинной, парапанкреатической клетчатки имеется тромбоз селезеночной вены. Кроме того, сохранение селезенки усложняет «операцию из-за значительной сложности отделения ее сосудистой ножки от тканей железы.
Выделение некротизированной железы обычно не представляет трудности из-за тромбирования всех мелких сосудов, снабжающих железу, и связанного с этим отсутствием кровотечения как при тупом, так и при остром ее выделении. Обработку культи железы выполняют различными способами: мы применяли как ручной, так и механический шов аппаратом УКЛ или УО. Герметизация линии швов на культе железы обеспечивается применением медицинского клея (МК-6, МК-7 и др.).
Канюляцию и наружное дренирование протока поджелудочной железы (вирсунгова протока) применяли лишь при непроходимости дистального отдела протока, подтвержденного интра-операционной панкреатографией (рис. 45).
При наличии тромбов в селезеночной вене выделение и резекцию железы необходимо проводить осторожно, ибо возможна тромбоэмболия в систему воротной вены. В таких случаях показана тромбэктомия из селезеночной вены, которую применяют в Киевском, институте клинической и экспериментальной хирур гии (рис. 46). Детали этой операции представлены на рисунке.
Особое значение при радикальных операциях имеет дренирование ложа поджелудочной железы и отделов брюшной полости.
Как показывает коллективный опыт клиник, специально разрабатывающих вопросы лечения панкреатита, исходы операций во многом зависят от надежной эвакуации экссудата и возможности постоянного промывания зоны оперативного вмешательства. Наиболее рациональное расположение дренажей в брюшной полости после резекции поджелудочной железы предложено В. С. Земсковым (рис. 47).
Радикальные операции, как и закрытые операции при панкреонекрозе, обычно завершают декомпрессией желчевыводящих путей (холецистостомия, наружное дренирование общего желчного протока). Заканчивают операцию ушиванием раны брюшной стенки наглухо.
Панкреатодуоденальная резекция при панкреонекрозе имеет крайне ограниченное применение. Ее с успехом выполнил А. А. Шалимов (1979) у 2 больных тотальным панкреонекрозом, сопровождающимся деструкцией стенки двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная железа представляет собой один из важнейших органов пищеварительной системы. Она отвечает за синтез инсулина и производство многих ферментов, принимающих участие в обмене веществ. В случаях, когда железа воспаляется, принято говорить о возникновении такого заболевания, как панкреатит. Он может находиться в хронической стадии или в острой.
Острая фаза панкреатита развивается благодаря тому, что клеточные пищеварительные ферменты, находящиеся обычно в пассивном состоянии, под действием всевозможных факторов активируются. Это запускает вжелезе процесс переваривания собственной ткани. При этом можно отчетливо увидеть увеличение размеров внутреннего органа, некроз клеток с формированием участков разрушения.
Клиническая картина острого панкреатита
Симптомы, которые описывают пациенты, зависят от множества факторов – формы панкреатита, периода его развития. Обычно болезнь проявляется сильными болями в области живота, которые отдают в спину. При этом может возникать довольно частая и многократная тошнота и рвота. Если заболевание вызвано чрезмерным употреблением спиртного, болевые ощущения могут появляться спустя некоторое время после опьянения. При холецистопанкреатите боль может появиться после употребления пищи. Острый панкреатит может протекать без боли, но при этом наблюдается резко выраженный синдром системной реакции.
Состояние больного панкреатитом может быть ухудшено его осложнениями:
- Забрюшинной флегмоной;
- Разлитым перитонитом;
- Кистами, псевдокистами поджелудочной железы;
- Абсцессом;
- Сахарным диабетом;
- Тромбозом сосудов брюшной полости;
- Калькулезным холециститом.
Как правило, лечение при остром панкреатите проходит в условиях обязательной госпитализации. Так как заболевание является достаточно опасным, медлить с обращением к врачу нельзя.
Лечение панкреатита
Уровень сахара
Лечение пациентов с острым панкреатитом обязательно должно подбираться врачом с учетом показателей клинико-патоморфологической формы болезни, стадии развития процесса, степени тяжести состояния больного.
Лечение панкреатита может проводиться консервативным и хирургическим способами.
При консервативном лечении, с которого чаще всего и начинают комплекс лечебных мероприятий, в первую очередь происходит корректировка водно-электролитного баланса.
Это включает переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при пониженном его содержании в крови пациента.
Кроме того, базовое консервативное лечение панкреатита включает:
- Тактическое подавление выделения соков некоторых органов пищеварительной системы;
- Снижение активности ферментов;
- Устранение повышенного артериального давления в желчевыводящих и панкреатических путях;
- Улучшение реологических свойств крови и устранение циркуляторных нарушений;
- Профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, а также осложнений, вызванных сепсисом;
- Поддержание оптимального уровня кислорода в организме пациента благодаря применению кардиотонизирующей и респираторной терапии;
- Оказание помощи больному путем избавления его от болевых ощущений.
Если развиваются реакции гиперметаболизма, прибегают к применению такого типа питания, при котором питательные вещества вводятся в организм больного с помощью внутривенных инъекций.
При восстановлении функции пищеварительной системы необходимо назначение энтерального питания, при котором пациент получает пищу через специальный зонд.
Хирургическое лечение острого панкреатита используют лишь в случаях особых показаний:
- Использование консервативных медицинских методов не принесло положительных результатов;
- Ухудшение состояния пациента за счет увеличения симптомов общей интоксикации организма
- Появление симптомов, которые говорят о наличии абсцесса поджелудочной железы;
- Сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.
Около 15 % больных, у которых острый панкреатит перешёл в стадию гнойных осложнений, нуждаются в хирургическом лечении. Проводится эта процедура под общим наркозом с интубацией лёгких, удаляются из поджелудочной железы участки некроза (мертвая ткань).
Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:
- Лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области. Многие медики сходятся во мнении, что такая операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснована и применяться только по показаниям, которыми могут быть:
- Сохранение и увеличение нарушений, которые продолжают прогрессировать на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
- Широкое и распространённое поражение забрюшинного пространства;
- Отсутствие возможности достоверного и полного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.
Большинство докторов сходятся во мнении, что открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с неверными данными диагностики с другими заболеваниями органов брюшины, без предварительной интенсивной терапии является необоснованным и неправильным мероприятием.
- Малоинвазивные методы ( , пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента. Такой вариант решает не только лечебные, но и диагностические задачи, благодаря которым можно получить материал для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет наилучшим образом дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза.
Показаниями к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе является появление жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Противопоказаниями к проведению пункционно-дренирующего вмешательства признают отсутствие жидкостного компонента, наличие на пути пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований, выраженные нарушения свёртывающей системы крови.
Под контролем ультразвука производят однократный прокол иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). Это должно обеспечивать отток содержимого, достаточную фиксацию катетера в просвете полости и на коже.
В некоторых случаях дренирование не дает необходимого эффекта. Говорить об этом можно при наличии выраженных воспалительных реакций, полиорганной недостаточности, всевозможных включений в очаге деструкции.
Если результатами исследований установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом и состояние больного не улучшается, применение таких методов дренирования нецелесообразно.
Оперативные вмешательства при остром панкреатите
- Дистальная резекция поджелудочной железы. Проводится в тех случаях, когда поражение органа частично. При этом происходит удаление хвоста и тела поджелудочной железы разного объема.
- Субтотальная резекция допустима лишь в том случае, когда железа полностью поражена. Заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. При этом сохраняются лишьнебольшие ее участки, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Полного восстановления функций органа после операции не происходит. Добиться этого можно только путем пересадки поджелудочной железы.
- Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы при помощи дренажных трубок удаляют. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.
Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе
Диета после операции
Первое время, которое обычно составляет 2 суток, больной не принимает никакой пищи и находится на голодной диете. На 3 сутки постепенно, маленькими дозами в рацион вводят чай, протертые супы, сваренные без мяса, белковый омлет, приготовленный на пару, сухари, творог. Врачи дают рекомендации придерживаться такой диеты около недели. Постепенно вводятся в рацион все продукты, которые позволены пациентам с заболеванием органов пищеварительной системы. Возможность физической активности определяется объемом операции и индивидуальными особенностями организма.
Оперативному лечению острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных. Показаниями к при остром панкреатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перитонит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консервативного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перитонита; .4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом; 5) осложненный (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного пространства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).
Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По срокам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.
Ранние хирургические вмешательства производятся в первые 7-8 дней после начала заболевания: при перитоните, сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом, безуспешности консервативной терапии.
Поздние операции выполняются через 2-4 недели после начала заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и абсцедированием некротически измененных очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
К отсроченным относятся операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа острого панкреатита). Они направлены на предупреждение последующих рецидивов острого панкреатита.
Объем оперативного лечения острого панкреатита зависит от выраженности и распространенности гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, наличия или отсутствия отграничения гнойно-деструктивных очагов от здоровых тканей, степени воспалительных изменений в брюшной полости, сопутствующих заболеваний желчевыводящей системы. Это определяется во время лапароскопии, транслапаротомной ревизии брюшной полости и поджелудочной железы.
При панкреатогенном ферментативном перитоните, установленном во время лапароскопии, показано лапароскопическое брюшной полости с последующими перитонеальным диализом и инфузией лекарственных веществ. Сущность лапароскопического дренирования состоит в подведении под контролем лапароскопа микроирригаторов к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству и более толстого через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области в малый таз. По вариантам выполнения инфузия брюшной полости может быть фракционной и постоянной (как при лечении больных перитонитом). В состав диализирующих растворов входят антисептики (раствор фурацилина 1:5000; 0,02 % раствор хлоргексидина), антипротеазы, цитостатики, растворы глюкозы (10-40 %), Рингера-Локка, Дарроу и т. д. Перитонеальный диализ позволяет эффективно удалять токсические и вазоактивные вещества. Однако он целесообразен лишь при использовании 6-30 л диализата в сутки и только в первые 48-72 ч после начала заболевания. Метод не целесообразен при билиарном панкреатите, жировом панкреонекрозе.
Инфузия лекарственных веществ в брюшную полость применяется при умеренно выраженном панкреатогенном панкреатите (в брюшной полости отсутствует или имеется небольшое количество серозного, геморрагического экссудата). Она заключается во введении в брюшную полость до 4 раз в сутки 200-300 мл инфузата, содержащего 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина, 100 мл раствора Рингера-Локка, Дарроу, изотонического раствора натрия хлорида, антибиотиков., ингибиторов протеаз, цитостатиков.
При оперативном лечении острого панкреатита поджелудочная железа становится доступной осмотру после рассечения желудочно-ободочной связки. Для оценки состояния задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы рассекается покрывающая ее брюшина по нижнему краю левее от средней линии тела, а головки — вдоль нисходящего колена двенадцатиперстной кишки (по Кохеру) с последующей мобилизацией железы. Одновременно обследуется парапанкреатическая клетчатка.
В случае обнаружения отечной формы панкреатита во время окружающая железу клетчатка инфильтрируется раствором новокаина (0,25-0,5 % — 100-200 мл) с антибиотиками, ингибиторами протеаз, цитостатиками. Дополнительно в корень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микроирригатор для последующих инфузий новокаина, антиферментных препаратов и других средств 3-4 раза в сутки. К сальниковому отверстию подводится дренаж через прокол в правом подреберье. Накладывается холецистостома.
Больным панкреонекрозом с наличием крупных очагов некроза (2-3), имеющим хорошо выраженный демаркационный вал, показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы, дренированием сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости, декомпрессией желчных путей (холецистостома или наружное дренирование холедоха). Как правило, операция производится на 3-5-й неделе заболевания, т. е. при четком отграничении нежизнеспособных тканей, их отторжении и осумковании. Остаточные полости после некрсеквестрэктомии долж- ны хорошо дренироваться, что достигается преимущественным использованием метода проточного диализа с активной аспирацией.
Абдоминизация поджелудочной железы - мобилизация (выделение) ее тела и хвоста из парапанкреатической клетчатки — направлена на предупреждение распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку, а также отграничение некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.
Сальниковая сумка чаще дренируется по способам А. А. Шалимова, А. Н. Бакулева, А. В. Мартынова.
По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к головке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо печеночно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в правом подреберье. Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и контрапертуру в левом подреберье. Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством отверстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекватное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при необходимости производить ее замену.
Способ А. Н. Бакулева — А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной связки к краям лапаротомного разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной железе дренажей и тампонов.
Забрюшинное дренирование при оперативном лечении острого панкреатита производится в левой поясничной области. Для этого мобилизуются левый изгиб и начальный отдел нисходящей ободочной кишки (рассекается переходная складка брюшины, а также диафрагмально-толстокишечная связка и брюшина по нижнему краю поджелудочной железы). Затем тупо мобилизуют заднюю поверхность поджелудочной железы и через контрапертуру в поясничной области к ней подводят дренаж (способ А. В. Мартынова — А. А. Шалимова). Дренаж располагается спереди от преренальной фасции, ниже селезенки и кзади от угла толстой кишки. При дренировании по А. В, Мартынову — А. А. Шалимову следует избегать проведения дренажа через левый боковой канал, так как в таком случае создаются условия для ферментативного затека по боковому каналу.
Часто некротическое поражение поджелудочной железы в послеоперационном периоде продолжает прогрессировать. Кроме того, на операции участки некроза не всегда могут быть выявлены. В ряде случаев это обусловливает необходимость выполнения релапаратомии.
В целях улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом разработан метод динамической панкреатоскопии. Сущность его заключается в том, что после рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы, некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, подведения к поджелудочной железе большого сальника формируется с предварительной фиксацией краев толстокишечной связки к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде с интервалом 1-3 дня производится ревизия поджелудочной железы, забрюшинного пространства и при необходимости дополнительное удаление некротизированных тканей.
Для оперативного лечения больных панкреонекрозом может использоваться также метод программированного лаважа брюшной полости (лапаростомии) с периодической ревизией поджелудочной железы, некрсеквестрэктомией и промыванием брюшной полости.
В случае очагового жирового или геморрагического некроза без четкого отграничения очагов выполняются дренирование сальниковой сумки или брюшной полости в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы или без нее; оментопанкреатопексия.
У больных с обширным некрозом поджелудочной железы прбизводится резекция пораженной части или панкреатэктомия. Резекция показана в случае изолированного вовлечения в процесс указанных отделов поджелудочной железы или дессиминированного поражения всей поджелудочной железы мелкоочаговыми участками некроза, гнойного панкреатита. Операция устраняет поступление токсинов в кровь и лимфу, предотвращает последующую аррозию сосудов, образование абсцессов й кист. Однако в 30-50 % случаев на операции не удается установить истинную распространённость панкреонекроза, что обусловливает прогрессирование в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений. Кроме того, при благоприятном исходе заболевания у значительной части больных развивается экзо- или эндокринная недостаточность.
Панкреатэктомия производится у лиц с тотальным некрозом поджелудочной железы. При ее выполнении остается небольшой участок поджелудочной железы у двенадцатиперстной кишки. Осложнение панкреонекроза некрозом стенки двенадцатиперстной кишки служит показанием к тотальной дуоденопанкреатэктомии. Недостаток как резекции поджелудочной железы, так и панкреатэктомии заключается в травматичности и связанной с ней высокой послеоперационной летальности.
При распространенном геморрагическом панкреонекрозе и невозможности выполнения радикальной операции осуществляется криодеструкция поджелудочной железы. В ходе криодеструкции участки некроза поджелудочной железы подвергаются воздействию сверхнизких температур (-195 °С с экспозицией I- 2 мин). В дальнейшем они замещаются соединительной тканью, что предупреждает аутолиз. По области выполнения криодеструкция разделяется на тотальную, проксимальную и дистальную.
Сочетание острого панкреатита с патологией желчного пузыря и желчных путей предполагает выполнение соответствующих операций как на поджелудочной железе, так и на желчевыводяшей системе: холецистэктомии, с наружным дренированием желчных путей, холецистостомии, У больных с органическими заболеваниями большого дуоденального сосочка для разрешения внутрипротоковой гипертензии и предотвращения прогрессирования деструктивных изменений в железе производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика). При воспалительных или функциональных нарушениях большого дуоденального сосочка используются методы декомпрессии панкреатического протока, не сопровождающиеся разрушением структуры сфинктера Одди, — одномоментная или пролонгированная декомпрессия путем глубокой катетеризации главного панкреатического протока с последующей активной аспирацией секрета поджелудочной железы.
Для устранения ферментативного разрушения ацинозных клеток в комплекс оперативного лечения острого панкреатита включается и внутрипротоковое пломбирование ее выводной системы. Оно предполагает введение в главный проток железы через его устье как эндоскопически, так и в ходе лапаротомии различных клеевых композиций на основе кремнийорганических соединений — силиконов, панкреасила и т. д. с добавлением антибиотиков, цитостатиков.
Объем оперативного лечения острого панкреатита расширяется в случае развития его осложнений. Так, при гнойных осложнениях производится вскрытие абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны с секвестрэктомией, санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.
При сдавлении воспалительным инфильтратом двенадцатиперстной кишки накладывается гастроэнтероанастомоз. При некрозе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки вследствие расплавления поджелудочной железы и нагноения кист дефекты стенок ушиваются, кишечник интубируется назогастрально или через гастростому на протяжении не менее 50 см дистальнее места перфорации. В послеоперационном периоде через дренаж проводят энтеральное питание. Глубокое расположение дренажа предотвращает ретроградное поступление введенных растворов и смесей до уровня дефекта стенки кишечника и выталкивание зонда. При некрозе толстой кишки формируется двухствольный противоестественный задний проход проксимальнеє дефекта.
При аррозионном кровотечении операция включает лигирование кровоточащего сосуда с адекватным дренированием очагов поражения» резекцию поджелудочной железы в ряде случаев со , перевязку кровоточащих сосудов на протяжении. В критических ситуациях допустима тугая тампонада места аррозии.
В послеоперационном периоде проводится комплексное консервативное .
Летальность при оперативном лечении больных деструктивными формами острого панкреатита достигает 50-85 % и 98- 100 % при молниеносном течении заболевания.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургПоказана при нарастании симптомов перитонита.
После обнажения поджелудочной железы следует произвести блокаду ее, вводя в корень брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишки 200 - 300 мл подогретого раствора новокаина 0,25 % , в который добавлены трасилол (100 000 ЕД) или его аналоги и один из .
При деструктивном панкреатите на поджелудочной железе выполняют одну из следующих операций: и тампонаду сальниковой сумки с рассечением или без рассечения капсулы поджелудочной железы; дренирование забрюшинного пространства через люмботомию, оментопанкреатопексию с глухим швом брюшной полости или резекцию некротизированных участков поджелудочной железы.
В оценке этих манипуляций нет единого мнения. Спорным является вопрос о необходимости производства послабляющих разрезов в области поджелудочной железы, ибо это не устраняет сдавления органа, состоящего из множества долек, заключенных в отдельные капсулы. При панкреонекрозе капсула железы нередко оказывается расплавленной, а разрезы ведут к дополнительной травме органа и способствуют возникновению осложнений.
Не придавая исключительной роли декапсуляции, ее следует считать целесообразным элементом оперативного вмешательства при деструктивном панкреатите, особенно при наличии утолщенной и уплотненной железы.
После операции за больным необходимо осуществлять индивидуальный уход, который может быть хорошо организован лишь в отделении интенсивной терапии. Важно вести контроль, особенно в 1-е сутки после операции, за состоянием функций жизненно важных органов, нарушениями гомеостаза. Интенсивная терапия заключается в своевременном снятии болевого синдрома, борьбе с инфекцией, нарушениями обмена. Необходимо систематически определять артериальное и венозное давление, КОС, глюкозу крови, гематокрит, делать рентгеноскопию грудной клетки, бороться с ателектазами, нарушением вентиляции легких, следить за изменением цвета кожи, склер глаз, мочи, состоянием и функцией кишечника. Из медикаментов с этой целью внутривенно вводят 60 -80 мл 10 % раствора хлорида натрия, чередуя его со 100 мл 3 % хлорида калия на изотоническом растворе хлорида натрия, а также прозерин подкожно.
Важно наладить активную аспирацию отделяемого из брюшной полости через дренирующую трубку с помощью отсоса, вакуумной установки или трехампульной системы.
Промедол, атропин, димедрол, антиспастические препараты следует вводить регулярно, через равные промежутки времени, чередуя их с сердечными и сосудистыми средствами по показаниям. Антибиотики необходимо назначать вначале внутривенно, капельно, в составе вводимой жидкости (белковые препараты, глюкоза, витамины), потом внутримышечно.
Тампоны из сальниковой сумки начинают подтягивать на 4- 5 день с момента операции и сменяют на 7 -8 день, формируя достаточно широкий раневой канал.
У больного с деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде может развиться острая печеночно-почечная недостаточность с энцефалопатическим синдромом. Для ее профилактики необходимо регулярное исследование аммиака и остаточного азота крови, суточного диуреза и количества отделяемой желчи, наблюдение за уровнем электролитов. При появлении симптомов печеночной недостаточности показано внутривенное введение 2 % раствора глутаминовой кислоты на 5 % растворе глюкозы до 1 л в сутки, комплекса витаминов группы В, витаминов С и К.
Питание больных через рот может быть начато только после снятия болей, исчезновения пареза желудочно-кишечного тракта. Вначале больной получает в дробных дозах чай, кефир, кисель, затем присоединяются творог, мясные паровые кнели. Постепенно больного переводят на специальную диету. Питание через рот не исключает продолжения вливания плазмы, переливаний крови по показаниям, глюкозы с инсулином, витаминов. Диетотерапия при остром панкреатите: в первые дни назначают щадящую панкреатическую диету - диета 1, которую затем сменяют диетой ІІ.
Схема питания. Голод в первых 3 - 4 дня, разрешается пить боржом. При легком течении заболевания диету 1 назначают на 4 -7 день. При средней тяжести и тяжелом течении заболевания диету 1 назначают на 5 - 10 день.
При легком течении диету ІІ назначают на 8 - 11 день, при тяжелом - на 11 - 12-й день.
Большое значение для прогноза имеют правильно произведенные перевязки. Болезненные манипуляции в перевязочной целесообразно выполнять под легким наркозом закисью азота или за 10 мин до перевязки ввести больному промедол с атропином (по 1 мл). Со 2-го дня после операции через в сальниковую сумку можно ввести 100-150 мл раствора новокаина с антибиотиками и раствором трасилола (25 000 - 50 000 ЕД). Извлекать тампоны из сальниковой сумки, удалять секвестры следует особенно осторожно. Большое внимание необходимо уделять гигиене раны. Правильно произведенная широкая тампонада сальниковой сумки предупреждает образование длительно не заживающих панкреатических свищей. Крайне важен уход за полостью рта (полоскание 2-3 раза в день дезинфицирующим раствором).
Страница 8 из 25
“Как нежащаяся пантера уложила она голову на изгиб 12-перстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей её мерными движениями, и беспечно отклонила хвост в ворота селезенки. Как этот красивый застенчивый хищник неожиданно может нанести непоправимый вред, так поджелудочная железа. Прекрасна, как ангел небесный, как демон коварна и зла” - проф. Голубев.
Анатомия и физиология.
Pan- весь, creas- мясо (весь из мяса). Поджелудочная железа (ПЖ) развивается из трех зачатков: двух вентральных и одного дорсального. На 4-5 неделе внутриутробного развития уже прослеживается тесная связь с duodenum и холедохом. Лежит сзади желудка на уровне L1 - L2. Длина 15-23 см, высота - 3-6 см, масса 70-150 г. Выделяют головку с крючковидным отростком, шейку (суженая часть в месте прохождения сосудов), тело и хвост. Нет четкой капсулы.
Клиническая значимость анатомических особенностей:
- тесная эмбриологически обусловленная связь головки и дуоденум;
- часть холедоха проходит в головке панкреас (желтуха);
- забрюшинное расположение (всегда забрюшинная реакция вплоть до флегмоны);
- сзади солнечное сплетение (иррадиация кзади и облегчение в положении на четвереньках);
- соприкасается с крупнейшими ветвями аорты и притоками портальной вены (аррозионные кровотечения);
- при патологии хвоста - спленомегалия;
- между предпочечной фасцией и фасцией поджелудочной железы слой рыхлой клетчаткой (тело и хвост легко мобилизуется);
- корень мезоколон лежит на передней поверхности поджелудочной железы (с самого начала возникновения панреатита возникает парез ободочной кишки).
ПЖ - железа смешанной секреции: эндокринный отдел включает островки Лангерганса, экзокринный отдел состоит из панкреатоцитов, объединенных в ацинусы.
Экзокринные функции: экболическая (вода до 1-4 л/сутки); продукция 20 ферментов и проферментов; секреция электролитов (нейтрализация желудочного сока и создание щелочной среды).
Эндокринные функции: амилолиз (a-амилаза - полисахариды); протеолиз (трипсиноген превращается в дуоденум в трипсин); липолиз; нуклеолиз (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза).
После приема пищи секреция длится 3 часа. Твердая, густая и жирная пища дольше задерживается и panrceas секретирует дольше.
Острый панкреатит -
асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоциотов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции (В. С. Савельев, 1986).
За 25 лет заболеваемость возросла в 40 раз. Возраст 30-50 лет. Послеоперационная летальность 30-60%. Летальность у больных с острым некротизирующемся панкреатитом - от 20 до 70%.
Этиопатогенез
. Острый панкреатит - заболевание полиэтиологическое, но монопатогенетическое. Суть в разгерметизации протоковой системы, обусловленной внутрипротоковой гипертензией и прямой травмой панкреатоцитов, что ведет к преждевременной активации ферментов в железе. В эксперименте разрывы эпителия в области дуктоацинарных соединений возникают уже при 40 см водного столба.
1. Механические факторы (механическое повреждение различных анатомических структур):
- травма панкреатоцитов из-за внутрипротоковой гипертензии (камень, стеноз БДС, полипы, РХПГ, дивертикулит сосочковой локализации);
- рефлюксы (билиарнопанкреатический, дуоденопанкреатический при дуоденальной гипертензии);
- прямая травма (механическая, химическая, интраоперационая).
Логична, хотя и трудно доказуема, у пациентов теория микрохоледохолитиаза (ущемление мелких камней в БДС).
2. Нейрогуморальные факторы: стрессы, гормонотерапия, патология питания (ожирение!), беременность, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия.
3. Токсикоаллергические факторы:
инфекция (вирус), аллергия, лекарства, алкоголь и суррогаты, отравление, эндогенная интоксикация.
Хотя начинается внезапно, но есть фон - Mondor. Практически же две причины: желчно-каменная болезнь и прием алкоголя.
Непосредственно провоцирующий приступ фактор - все, что вызывает продукцию панкреатического сока: обильный прием пищи (жирной, жареной), медикаментозная стимуляция панкреатической секреции (прозерин, пилокарпин, секретин, панкреазимин).
Теория патогенеза
базируется на трех положениях (В. С. Савельев, 1986):
1. Ведущая роль биохимических нарушений липолиза и протеолиза (при внутриацинарной активации ферментов под воздействием цитокиназы).
2. Очаги некроза первично асептичны.
3. Панкреатогенная токсемия ведет к глубоким нарушениям центральной и периферической гемодинамики и полиорганной недостаточности.
Генез интоксикации.
Первичные факторы агрессии -
поступление в кровь активированных панкреатических ферментов.
Вторичные факторы агрессии -
активация с участием трипсина калликреин-кининовой системы крови и тканей, выброс свободных кининов (брадикинин, гистамин, серотонин). Проявляется характерным болевым синдром, повышением сосудистой проницаемости. Активация перекисного окисления липидов со снижением тканевой антиоксидантной защиты.
Третичные факторы агрессии -
ишемические токсины (фактор депрессии миокарда).
Факторы агрессии и токсины поступают через портальную вену и грудной лимфатический проток. Первые органы-мишени: печень, легкие, затем сердце, ЦНС, почки. Формируется синдром множественной органной недостаточности.
Путь, по которому передается инфекция к стерильному панкреонекрозу - транслокация бактерий кишечника.
Периоды морфогенеза
:
Период альтерации и образования некроза (кроме повреждения панкреатоцитов происходит интенсивная экссудация в забрюшинное пространство и полость брюшины).
Период перифокального воспаления сначала асептический, затем септический (из кишечника и при операции).
Период реституции (чаще неполной с частичным восстановлением экзо- и эндокринной функций).
Классификация
(клинико-морфологическая):
Формы: отечный панкреатит (абортивный панкреанекроз),
жировой панкреонекроз,
геморрагический панкреонекроз (генерализация процесса в связи с поражением активированными протеолитическими ферментами белковых структур стромы).
Острый панкреатит - стадийное заболевание:
- стадия панкреатической колики и шока;
- стадия ранней эндогенной интоксикации;
- стадия общих воспалительных изменений;
- стадия местных гнойно-воспалительных изменений.
На конференции в Атланте (1992 г.) выделены четыре основных формы острого панкреатита, которые приоритетны сегодня в употреблении, так как определяют современную тактику:
- отечно-интерстициальный панкреатит (75 - 80%: из них у 30% - желчные камни, 50% - алкоголь);
- острый некротический (некротизирующий) панкреатит - 20%;
- абсцесс ПЖ (отличать от инфицированных некрозов);
- подострая псевдокиста поджелудочной железы развивается на 3-5 неделе.
Кроме того дифференцируют процесс по локализации и течению.
По локализации: головчатый, хвостовой, тотальный.
По течению: 1) абортивное (интерстициальный или отечный); 2) медленно прогрессирующее (жировой панреонекроз); 3) быстропрогрессирующее (геморрагический панкреонекроз); 4) молниеносное.
Клиника
. Боль -
постоянный симптом. Начинается внезапно с панкреатической колики.
С первого же момента крайне интенсивная, страшная, жестокая. Умеренные боли лишь у 6%. У 10% боли ведут к коллапсу. Задняя иррадиация в 65%. Почти не усиливается при кашле и глубоком вдохе.
Рвота -
постоянно. Многократная. Не облегчает состояние, но даже усиливает боль (из-за повышения давления в протоковой системы вследствие повышений внутрибрюшного давления). При присоединении эрозивного гастрита - рвота кофейной гущей.
Другие механизмы рвоты: прогрессирующий парез кишечника (на 5-7 день) и наличие высокой кишечной непроходимости (через 8-12 дней) за счет сдавления дуоденум инфильтратом головки панкреас. Особенность такой рвоты в отсутствии предварительной тошноты.
Признаки панкреатогенной токсемии:
шок, испуг, изменение черт лица, одышка, тахикардия, коллапс, сухость языка. Характерно изменение цвета кожных покровов (бледность, желтушность, цианоз, сосудистые пятна, мраморность, акроцианоз). Возникают и достигают наибольшей выраженности в первые 5 суток от начала.
Объективные данные
запаздывают из-за глубинного расположения железы.
Вздутие живота за счет пареза преимущественно поперечно-ободочной кишки. Болезненное напряжение в эпигастрии. Боль в левом или правом пояснично-реберном углу (симптом Мэйо-Робсона). При жировом панкреонекрозе может пальпироваться в эпигастрии и левом подреберье болезненный инфильтрат (на 3-5 день от начала). Цианотические пятна на коже живота и конечностей (симптом Мондора), петехии вокруг пупка, на ягодичных областях вследствие поражения периферических сосудов (симптом Грюнвальда).
Больные боятся пальпации - Mondor. “Резиновый” живот за счет изолированного вздутия поперечной ободочной кишки.
Причины желтухи: 1) камни холедоха, 2) отек головки pancreas, 3) токсический гепатит.
Очень быстро развиваются явления недостаточности сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной и эндокринной систем.
Для острого панкреатита настолько характерны психотические
нарушения вследствие интоксикации мозга, что могут считаться его типичным симптомом. Преобладает делириозный синдром, заключающийся в расстройстве сознания, нарушенной ориентировке во времени и месте. Резкое двигательное и речевое возбуждение, страх, тревога, галлюцинации. Восстановление может быть одновременно с соматическими расстройствами, но может опаздывать. Тяжесть психических расстройств не всегда соответствует степени деструкции железы. Усугубляются фоном, чаще исходной церебро-сосудистой недостаточностью.
Тромбогеморрагический синдром -
основной клинико-лабора-торный эффект панкреатической агрессии при остром панкреатите. Причины: уклонение панкреатических ферментов в кровь, глубокие расстройства микроциркуляции, гипоксия и ацидоз, иммунная агрессия в виде активации комплемента, усиленного образования иммунных комплексов, появления значительного количества лимфоцитов Т-килеров.
Характерна выраженность с первых же часов. Суть в рассеянной гиперкоагуляции и фибринообразовании. Усугубляются расстройства микроциркуляции, затрудняется обмен клеток. Очень быстро пул коагулянтов и антиплазминов истощается и стадия гиперкоагуляции переходит в коагулопатию потребления с развитием тромбоцитопении. В результате внутрисосудистое свертывание тормозит гемостаз. Параллельно протеазы, воздействуя на белки базальной мембраны сосудистой стенки, значительно повышают ее проницаемость - распространенные геморрагии универсального характера.
Клиника тромбогеморрагического синдрома: усиленное тромбирование сосудов в местах пункций, кровоизлияния в месте пункций из-за последующего развития коагулопатии потребления.
Лечение тромбогеморрагического синдрома
: Профилактическое применение реомодификаторов (реополиглюкин, неорондекс) и дезагрегантов (дипиридамол), препаратов воздействующих на микроциркуляцию (трентал, агапурин, гепарин в профилактических дозах). Перспективны низкомолекулярные гепарины.
При стадии гиперкоагуляции с поражением легких, печени, головного мозга - лечебные дозы гепарина с активаторами фибринолиза (теоникол, компламин, никотиновая кислота).
В стадии коагулопатии потребления переливание коагулянтов (нативной плазмы, криопреципитата, фибриногена), тромбоцитарной массы, этамзилата до 1,5 г/сутки.
Отягощающие прогноз течения панкреатита критерии.
Клинические: отсутствие или атипическая локализация болей, лихорадка до 38 и выше, наличие инфильтрата в эпигастрии, цианоз, сухость кожных покровов, отек нижних конечностей, осложнения (перитонит, кровотечение, непроходимость, энцефалопатия, кома, сердечно-сосудис-тая недостаточность), наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь, хроническая пневмония, хронический пиелонефрит, коллагеноз, гепатит, цирроз печени).
Лабораторные: лейкоцитоз 15·109/л и выше, резкое снижение диастазы мочи, гипергликемия 12 ммоль/л и выше, гипопротеинемия 60 г/л, остаточный азот 42,8 ммоль/л и выше, гипербилирубинемия более 30 мкммоль/л; повышение АлАТ и АсАТ более 1,0, активность АлАТ более чем в 6 раз, активность сывороточной ЛДГ в 4 раза, уровень мочевины крови более 17 ммоль/л, кальций ниже 1,75 ммоль/л - показания к операции (если ниже 1,5 ммоль/л - абсолютно неблагоприятный прогноз).
Диагностика.
Диагностические задачи: 1) установление панкреатита; 2) выявление больных с развивающимся панкреонекрозом; 3) определение инфицированности панкреонекроза.
Клиническая диагностика приоритетна. Боли в эпигастральной области, усиливающиеся при пальпации, с задней и опоясывающей иррадиацией, не приносящая облегчения рвота надежно определяют диагноз. Подтверждают амилаземия и амилазурия. Современные биохимические маркеры: CPR (более 120 мгдл), ЛДГ (более 270 Ел), PMN-эластаза (более 15 Ел).
Критериями некротизирующего панкреонекроза являются выраженность интоксикационного синдрома, а также симптомы со стороны брюшной полости: вздутие верхних отделов с явлениями пареза кишечника.
Инфицированность устанавливается фиксированием клинических и параклинических показателей септичности процесса.
УЗ-диагностика.
Прямые признаки острого панкреатита: увеличение всех размеров железы, нечеткость контуров, неоднородность паренхимы, снижение эхоплотности, диагностика патологии желчных путей, выпот в сальниковой сумке. Косвенные признаки: наличие выпота в брюшной полости, увеличение ретрогастрального пространства, эктазия желчных протоков, парез ЖКТ.
Признаки деструкции: неоднородность эхоструктуры и наличие беззвучных участков, размытость контуров, нарастающее увеличение контуров в динамике, наличие выпота в брюшной полости.
В поздние сроки актуальна УЗИ-диагностика формирующейся кисты.
КТ (в том числе, спиральная) оценивает некрозы железы и перипанкреатической клетчатки с точностью 85-90%. Наличие и величину некроза в 90% определяет КТ с контрастированием.
Биопсия тонкой иглой под УЗИ обнаруживает инфицированность некрозов (100% специфичность) - основное показание к операции
.
Панкреатография и папиллотомия.
Современные исследования показали, что удаление камней желчного протока методом папиллотомии благотворно влияет на течение билиарного панкреатита. Панкреатография может быть произведена в течение 6-12 часов от начала симптомов для выявления изменений протока или нарушения оттока в дорсальной системе протоков. Рекомендуется постановка стентов для защиты от отека. Она не требуется при явно алкогольном панкреатите и отсутствии камней желчных протоков.
Лапароскопия
выявляет:
- бляшки стеатонекрозов на брюшине;
- серозную инфильтрацию (“стеклянный отек”) тканей, прилежащих к железе, большого и малого сальника;
- характер перитонеального экссудата (серозного или геморрагического) и его прозрачность (прозрачность меняется с конца 1 недели);
- оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки;
- увеличенный напряженный желчный пузырь.
Лечение.
Большинство пациентов страдают болезнью в легкой и средней степени тяжести ее течения и, как правило, выздоравливают. Панкреонекрозом осложняется 20-30% случаев. Медикаментозная профилактика панкреонекроза пока не возможна. “Поджелудочная железа - орган, на которой нельзя положиться” - Цоллингер.
Еще в 1894 году Korte высказал мысль о приоритете хирургии в лечении панкреатита. Но, пожалуй, ни при одном неотложном заболевании не было столь частых смен противоположный стратегий хирургического лечения.
Рассматривая хирургическое лечение панкреатита, а речь должна идти только о некротизирующем панкреатите, важно иметь в виду, что открытые классические вмешательства и дренирование тампонами неотвратимо ведут к инфицированию брюшной полости и забрюшинного пространства тяжелой госпитальной инфекцией (эта проблема в российских больницах обострена). При этом зона инфицирования в результате операций неизбежно расширяется. В результате детоксицирующий эффект операции быстро сменяется генерализацией инфекционного процесса. Далее в ранний период заболевания пациент переживает состояние эндотоксического шока и более уязвим для операционной агрессии.
В настоящее время следует признать приоритетной для массового использования активную консервативную стратегию с отсроченными операциями. Она базируется на мощной интенсивной терапии, включающей детоксикацию на уровне кровеносной и лимфатической систем, антибактериальную терапию, лечение синдрома кишечной недостаточности для купирования транслокаци кишечной флоры, коррекцию недостаточности органов и систем. Хирургическое лечение при данном варианте стратегии максимально оттягивается на отдаленный период. Такая интенсивная терапия часто позволяет избежать местных и системных осложнений. Организационно больные должны сразу же по поступлении лечиться реаниматологами-интенсивистами при динамическом наблюдении хирурга.
Консервативное лечение:
- восстановление ОЦК. При отечной форме достаточно 2-4 л в сутки, при тяжелых - 6-10 л. В последнем случае важно дополнительно 500-1000 мл 5% альбумина или плазму в связи со значительной утратой белка;
- голод;
- парэнтеральное питание через 24 часа, если предполагается длительное лечение. Энтеральное питание начинается постепенно с обезжиренной пищи;
- купирование болей. Легкие жалобы снимаются сочетанием спазмолитиков с анальгетиками периферического действия. При недостаточности подключаются анальгетики центрального действия (трамал). В третьей стадии назначаются наркотики. При длительных сильных болях - перидуральная анестезия.
Глюкозоновокаиновая смесь (25 мл 2% раствора новокаина в 400 мл 5% раствора глюкозы), новокаиновые блокады.
Купирование спазма для снятия внутрипротоковой гипертензии и вазоконстрикции: нитроглицерин, платифиллин, ношпа.
Противорвотные: диметпрамид, торекан, метаклопрамид (церукал, реглан), постоянный зонд в желудок.
Зонд в желудок при тяжелых формах с явным нарушением моторики. Промывание желудка для устранения источника гуморальной стимуляции pancreas (вода +4-+6°С в течение 2-4 часов 2 раза в сутки).
Стимуляция кишечника (прозерин не применять!): новокаин 0,25% 100-200 мл + сорбит 20% 100-200 мл в/в.
Ингибиторы протеаз: = контрикал через 4 часа (40-60 тыс. ед. в сутки при легкой форме, 100 тыс. ед. - при тяжелой),
= Е-АКК - 150 мл 5% раствора через 4-6 часов,
= 5 ФУ - 15% мг/кг веса в сутки (3-4 ампулы 750 - 1000 мг в/в - 3 дня).
Назначение ингибиторов протеазы и медикаментозное угнетение секреции поджелудочной железы в ходе международных клинических исследований признано не действенно. Попытки медикаментозно “успокоить” железу (глюкагон, соматостатин, атропин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, медикаментозная блокада секреции желудочного сока, удаление желудочного содержимого через зонд) оказались безрезультатны, так как при остром воспалении секреция и без того угнетена.
В эксперименте показано, что введение антитрипсина только тогда благоприятно, если проводится профилактически до начала развития панкреатита. На практике же антиферменты назначаются, когда активация трипсина в ходе каскадной активации других ферментов (эластазы и фосфолипазы) закончилась.
Инфузионная детоксикация, ликвидация гиповолемии и дегидратации (коллоиды + кристаллоиды 3000-4000 мл в сутки) под контролем ОЦК, ЦВД, АД и ЧСС. Коррекция белковых нарушений. Интенсивное лечение также включает искусственное дыхание, гемофильтрацию вплоть до гемодиализа.
Улучшение микроциркуляции. Новые работы предлагают использовать изоволемическую гемодилюцию и плазмаферез.
Антибактериальная терапия. Появление высокой температуры и других септических явлений требует немедленного ее назначения. Чаще два варианта флоры: условно-патогенная флора желудочно-кишечного тракта (до операции) и госпитальная инфекция (после операции). Ранняя терапия снижает вторичное инфицирование. Назначать целесообразно такие антибиотики, которые заведомо перекрывают соответствующий спектр возбудителей. Предпочтительны ИМИПЕНЕМ и угнетатели гиразы (ЦИПРОФЛОКСАЦИН, ОФЛОКСАЦИН). Перспективно обнаружение возбудителей при пункции поджелудочной железы под УЗИ.
Внутрипросветное уничтожение аэробных грамотрицательных микроорганизмов в кишечном тракте предотвращает инфицирования поджелудочной железы. Например, колистин сульфата - 200 мг, амфотерицина - 500 мг и норфлоксацин - 50 мг перорально каждые 6 часов.
Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Для предупреждения тромбозов целесообразно назначение гепарина в профилактических дозах.
Иммунокоррекция, витаминотерапия.
Хирургическое лечение
. До 1985 года больные чаще погибали от токсического шока на ранней стадии.
Больные с ограниченными и асептичными некрозами должны лечиться консервативно (летальность в два раза меньше). Общий процент инфицирования некрозов поджелудочной железы - 40-60 %, что происходит примерно через 2 недели от начала.
Показания к операции (инфицированность панкреанекроза): 1) несостоятельность интенсивной терапии более 3-4 суток; 2) прогрессирующая множественная полиорганная недостаточность (легкие, почки); 3) шок; 4) сепсис; 5) тяжелый перитонит; 6) инфицированный панкреонекроз (наличие возбудителей при некрозе железы); 7) массивный некроз (более 50% при контрастном КТ); 8) массивная кровопотеря; 9)нарастание механической желтухи, непроходимость холедоха и дуоденум; 10) ложные кисты; 11) острый обтурационный холецистит.
Ранние вмешательства проводятся при тотальном или субтотальном инфицированном
некрозе. Далее операции выполняются в период расплавления и секвестрации (на 7-10-14 день) - поэтапная некрсеквестрэктомия.
Оба варианта обеспечивают детоксикацию. Так, перитонеальная экссудация при геморрагическом панкреонекрозе дает максимум интоксикации в первые 4-6 часов и длится 24-48 часа. После удаления перитонеального выпота интенсивность перитонеальной экссудации уменьшается в 10-12 раз.
Задачи раннего вмешательства (не носят характер неотложных!):
- снятие повышенного внутритканевого давления в самой железе и парапанкреатических (забрюшинных) тканях;
- снятие гипертензии в желчевыводящих путях и панкреатических протоках;
- ликвидация перитонита;
- купирование забрюшинной флегмоны (чаще ферментативной);
- блокада корня брыжейки, парапанкреатической и ретродуоденальной клетчатки.
Операции классическим открытым доступом при отечном панкреатите следует считать ошибкой в связи с неотвратимым инфицированием железы.
Современная технология - осторожная щадящая некрэктомия (преимущественно дигитальным способом) с интраоперационным и этапным лаважем с последующим открытым ведением и многократными санациями. Объем промывной жидкости в первые дни после операции 24-48 л. Критерием эффективности промывания может быть наличие и уровень ферментов и микробиологический анализ промывной жидкости.
Ход операции
:
- верхнесрединная лапаротомия;
- аспирация перитонеального выпота;
- обследование сальника (гнойный оментит), мезоколон, брыжейки тонкой кишки, желчного пузыря, холедоха, дуоденум;
- широкое рассечение желудочно-ободочной связки;
- широкое вскрытие сальниковой сумки (мобилизация селезеночного угла ободочной кишки;
- при выраженных парапанкреатических изменениях широко раскрывается забрюшинное пространство путем рассечения париетальной брюшины по периметру ПЖ, а также по наружному краю дуоденум (по Кохеру), восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки;
- парапанкреатическое обкалывание (новокаин 1/4% - до 200 мл + контрикал 20-40 тыс.ед.+пенициллин 2 млн.ед.+ гидрокортизон 125 мг);
- оментопанкреатопексия;
- дренирование сальниковой сумки через левое подреберье;
- холецистэктомия с холедохостомией (по Пиковскому) при остром и хроническом калькулезном холецистите или холецистостомия;
- секвестрэктомия, некрэктомия (не ранее 10 суток от начала) или дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией (3-5 сутки от начала при поражении хвоста, когда есть граница, тромбозы вен селезенки, инфаркт селезенки);
- проточный лаваж сальниковой сумки 2-3 литра с оттоком диализата через поясничный разрез;
- дренирование фланков и малого таза;
- дренирование забрюшинного пространства из поясничной области;
- дуоденпанкреатспленэктомия при некрозе дуоденум.
Современный вариант - закрытие брюшной полости с забрюшинным дренированием тампонами на 48 часов. Последующая смена на дренажи. Средняя продолжительность промывания забрюшинного пространства - 22 дня.
Вмешательства более 10 суток от начала (в том числе повторные).
Цель - своевременное удаление мертвых тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Может быть несколько вмешательств, так как некротизация в разных участках различна во времени и некрэктомия за один прием часто не удается. Показания к повторению вмешательств:
1) клиника абсцедирования pancreas (нарастание интоксикационного синдрома, несмотря на детоксикацию);
2) аррозивное кровотечение;
3) клиника продолжающегося перитонита.
Совершенствование малоинвазивных хирургических технологий в последние годы вдвигает альтернативную стратегию, обеспечивая возврат к идее раннего вмешательства. Последнее имеет те основания, что раннее купирование очага интоксикации непосредственно в железе, удаление ферментативного выпота из брюшинной полости и забрюшинного пространства, организация закрытого дренирования при минимальной операционной травме, визуальный контроль за ПЖ с возможностью повторения логичны и эффективны. Ее реализация стала возможной с применением лапароскопических (В. С. Савельев с соавт. 1992; В. П. Сажин с соавт., 1999) и минидоступных - вмешательств для санации и дренирования полости малого сальника, брюшной полости и забрюшинного пространства (М. И. Прудков с соавт., 1999; В. А. Козлов с соавт., 1999).
Перспектива хирургического лечения панкреонекроза сегодня видится в сочетании интенсивного лечения, начинаемого с первых минут обращения пациента в клинику, и применение малоинвазивных хирургических технологий для организации эффективного дренирования зоны деструкции и гнойного воспаления железы, брюшной полости и забрюшинного пространства. Полезны повторные санации брюшной полости и забрюшинного пространства. Последнее является тем полигоном, на котором разыгрывается гнойно-некротическая драма, так как поджелудочная железа - это забрюшинный орган
.
ПОЗДНИЕ ОПЕРАЦИИ выполняются при стихании острых воспалительных процессов (не ранее, чем через 2-3 недели после начала болезни): при подострых псевдокистах, рубцовых стриктурах панкреатического протока.
Ложные кисты, как результат развития панкреатита, могут исчезать самостоятельно. Кисты можно сначала пунктировать под УЗИ или КТ. Если после многократных пункций киста заполняется на величину более 5-6 см, показана катетеризация под контролем УЗИ. При неуспехе - операция.