Менингеальный синдром симптомы тактика ведения. Особенности проявления у детей. Диагностика и лечение

Клинические аспекты дифференциальной диагностики менингеального симптомокомплекса (МСК)как наиболее частого и важного синдрома практической инфектологии сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Основными причинами пристального внимания к данному синдрому являются: увеличение числа инфекционных и неинфекционных болезней, при которых возникает МСК, высокая частота осложнений патологии, проявляющейся МСК, включая летальные исходы, несвоевременная диагностика и связанная с ней отсроченная терапия основной патологии, приводящая к инвалидизации. Особую актуальность приобретает доклиническая диагностика МСК в последние годы в связи с нарастающей частотой энтеровирусной, герпетической, арбовирусной, менингококковой других нейроинфекций.

Менингеальный синдром (МС) – это раздражение нервных рецепторов в мягкой мозговой оболочке вследствие ее недифференцированного воспалительного процесса. Этиологически диагноз (МС) устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогенетических синдромов: [1 ] синдромов инфекционного заболевания (общеинфекционные симптомы: недомогание, повышенная раздражительность, гиперемия лица, овышение температуры тела, сдвиг формулы крови влево, брадикардия, затем тахикардия и аритмия, учащение дыхания, в тяжелых случаях – дыхание Чейн-Стокса) [2 ] менингеального (оболочечного) синдрома; [3 ] изменений спинномозговой жидкости.

МС лежит в основе клинической картины острых форм менингита вне зависимости от их этиологии. Этот синдром в сочетании с общемозговыми, а нередко и локальными симптомами может варьировать по степени выраженности отдельных его компонентов в самых широких пределах. Общемозговые симптомы являются выражением реакции нервной системы на инфекцию вследствие интоксикации, отека мозга, поражения мягких мозговых оболочек и нарушения ликвородинамики. Основными элементами МС являются: головная боль, рвота, мышечные контрактуры, изменения со стороны спинномозговой жидкости.

Однако следует помнить, что, не смотря на то, что МС – это симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга и МС может быть обусловлен воспалительным процессом (менингит, менигоэнцефалит), из-за различной микробной флорой (в случае воспаления этиологическим фактором могут быть бактерии - бактериальные менингиты, вирусы - вирусные менингиты, грибы - грибковые менингиты, простейшие - токсоплазмы, амёбы), однако МС быть обусловлен невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин «менингизм»

Подробнее о симптомокомплексе М С :

МС складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающего, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения; При тяжелом течении психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома).

Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы. К 1-й группе относится общая гиперестезия повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств световым (светобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным. При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, в т.ч. ноги. В рамках этих симптомов характерен феномен Фанкони: (проверяется в положении больного лежа на спине): при наличии положительного симптома больной не может самостоятельно сесть в постели при разогнутых и фиксированных коленных суставах; и симптом Амосса: больной может сидеть в постели лишь опираясь на обе руки (в позе «треножника») и не может губами достать колено. Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского верхний, средний и нижний (симптом Кернига: пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° ногой, в силу болезненной реакции не удается распрямить конечность в коленном суставе до 180°; симптомы Брудзинского (проверяются у пациента, лежащего на спине): различают верхний, средний и нижний симптомы, верхний: попытка наклонить голову к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах; средний (лобковый): при надавливании на лобок происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах; нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах). Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед. У детей отмечаются также напряжение и выпячивание большого родничка как проявление внутричерепной гипертензии. При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифференцировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности мышц, обусловленной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая может симулировать ригидность мышц затылка. К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точки Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова). К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.

Запомните ! Менингизм - наличие менингеальных симптомов при отсутствии признаков воспаления в СМЖ, при ее нормальном клеточном и биохимическом составе. Менингизм может быть при следующих состояниях (заболеваниях): [1 ] раздражение мозговых оболочек и изменение давления СМЖ: субарахноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия, окклюзионный синдром при объемных процессах в полости черепа (опухоль, паренхиматозная или подоболочечная гематома, абсцесс и др.), карциноматоз (саркоидоз, меланоматоз) мозговых оболочек, синдром псевдоопухоли, радиационная энцефалопатия; [2 ] токсический процесс: экзогенные интоксикации (алкогольная, гипергидратация и др.), эндогенные интоксикации (гипопаратиреоз, злокачественные новообразования и др.), инфекционные заболевания, которые не сопровождаются поражением мозговых оболочек (грипп, сальмонелез и др.); [3 ] псевдоменингеальный синдром (само раздражение оболочек отсутствует, есть лишь аналогичная менингеальным знакам симптоматика, обусловленная другими причинами: психические [паратонии], вертеброгенные [например, спондилез] и др.).

Постановка диагноза начинается в приемном покое инфекционного стационара. Если нет сомнений в наличии менингита, что подтверждается имеющимися анамнестическими и объективными данными принимается решение о срочном проведении люмбальной пункции. Диагностическую спинномозговую пункцию следует проводить и при бессознательном состоянии больного. Спинномозговая пункция отсрочивается, если есть подозрение на отсутствие менингита при наличии у больного характерной клинической триады (головная боль, рвота, повышенная температура), ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига, Брудзинского. Подобная картина характерна для менингизма, в основе которого лежит токсическое раздражение мозговых оболочек. Менингизм может наблюдаться при различных общих острых инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ, пневмония, дезинтерия, вирусный гепатит и др.) или при обострений хронических заболеваний.

Дополнительным признаком менингизма может служить диссоциация менигиального синдрома выражающаяся между наличием ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского, и отсутствием симптома Кернига и нижнего симптом Брудзинского. Дифференциация менингизма от менингита возможна лишь на основании исследования спинномозговой жидкости (СМЖ). При люмбальной пункции у большинства больных определяется повышение внутричерепного давления (до 250 мм вод. ст.), при нормальном цитозе и незначительном снижении белка (ниже 0,1 г/л). Характерной особенностью менингизма следует считать быстрое (в течение 1 - 2 дней) исчезновение симптомов при падении температуры и уменьшении интоксикации. Не исключена возможность рецидивов менингизма при повторных заболеваниях.

Вывод :

Менингеальный синдром обусловливается как воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит), так и невоспалительными поражениями оболочек мозга.

Некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания протекают с наличием менингеального симптома, что в свою очередь усложняет постановку правильного диагноза.

Постановка диагноза должна основываться на клинических данных, с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, включая консультации узких специалистов.

Запомните !

Патогенез . Имеются 3 пути инфицирования менингеальных оболочек: 1. при открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмах, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей; 2. контактное, периневральное и лимфогенное распространение возбудителей на менингеальные оболочки при существующей гнойной инфекции придаточных пазух носа, среднего уха или сосцевидного отростка, глазного яблока и др.; 3. гематогенное распространение.

К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся : 1. воспаление и отек мозговых оболочек; 2. дисциркуляция в мозговых и оболочечных сосудах; 3. гиперсекреция цереброспинальной жидкости и задержка ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутримозгового давления; 4. перераздражение оболочек мозга и корешков черепных и спинальных нервов; 5. общее воздействие интоксикации.

Диагностика менингита основана на выявлении следующих синдромов :

Общеинфекционного - озноб, жар, повышение температуры, вялость (астения), тахикардия, тахипное воспалительные изменения со стороны носоглотки, ЖКТ и в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), иногда кожные высыпания;

общемозгового - головная боль, рвота, общая гиперестезия (к свету, звуку и прикосновнеим), судороги, нарушение витальных функций, изменение сознания (психомоторное возбуждение, угнетение), выбухание и напряжение родничка;

оболочечного (менингеального) - менингеальная поза («поза легавой собаки»), ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом «подвешивания» Лесажа у детей;

воспалительных изменений цереброспинальной жидкости - клеточно-белковая диссоциация - повышение количества клеток (нейтрофилов при гнойных и лимфоцитов при серозных менингитах) и белка, но в меньшей степени, чем содержания клеток.

читайте также статью: Алгоритм догоспитальной диагностики бактериальных гнойных менингитов (на сайт)

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “нейроинфекция” Tag

• Туберкулез центральной нервной системы

  … наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное проявление туберкулеза - туберкулез и центральной нервной системы (ЦНС), диагностика которого…

• Корь

  СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Корь - это острая антропонозная (источником инфекции является только больной человек) высококонтагиозная вирусная…

• 
  Клещевые инфекции

  Введение. Среди десятков заболеваний, переносчиками которых являются клещи (наиболее значимы для нашей территории клещи рода Ixodes - I.…

Менингеальный синдром – это совокупность симптомов такого опасного заболевания, как менингит, сопровождающееся воспаление оболочек мозга. От формы его проявления и причин возникновения зависит схема лечения патологии. Синдром проявляется при любой разновидности менингита.

Понятие менингеального синдрома

В понятие синдрома входят следующие симптомы:

• общемозговой;
• общеинфекционный;
• менингеальный.

Наряду с перечисленными признаками, наблюдается нарушение динамики ликворной жидкости и патологические изменения в спинномозговом веществе.

Общемозговые симптомы – реакция ЦНС на воспалительные процессы, происходящие в оболочках головного мозга. При любом виде менингита наблюдаются признаки, присущие инфекционным заболеваниям.

Менингеальные симптомы проявляются повышенной реакцией органов чувств на внешние факторы, изменением рефлекторных функций и напряжением мышц.

Причины

Основная причина синдрома – поражение клеток головного мозга патогенными микроорганизмами. Существует множество инфекций, при которых происходит раздражение оболочки мозга, но состав ликворной жидкости при этом остается неизменным. Данное состояние именуется менингизмом. Оно происходит в результате:

• слишком долгого пребывания на солнце;
• чрезмерного потребления жидкости на фоне ее затрудненного выведения из организма;
• постпункционного синдрома;
• инфекций, проходящих в тяжелой форме – тифа, сальмонеллеза и т.д.;
• отравления алкогольными напитками;
• суремии – наличия в крови человека токсинов, которые не выводятся органами мочевыделительной системы;
• острой энфалопатии;
• транзитных ишемических атак;
• злокачественных опухолей;
• сильных аллергических реакций;
• поражения радиацией;
• субархиального кровоизлияния.

Некоторые патологии имеют клиническую картину, схожую с менингиальным синдромом. Но эти признаки не связаны с повреждением мозга. Такие симптомы называются «псевдоменингиальными». Они возникают из-за поражения лобной части мозга, патологий позвоночника и некоторых неврологических проблем.

Принцип развития менингеального синдрома до сих пор не изучен. Некоторые ученые полагают, что симптомы Лессажа, Кернинга – защитная реакция организма, которая позволяет уменьшить напряжение корешков спинного мозга, тем самым ослабляя болевые ощущения.

Другие считают, что симптом Кернига проявляется из-за мышечной дисфункции, обусловленной аномальным функционированием ствола мозга и других его отделов.

Также полагается, что эти признаки появляются в результате повышенного давления в ликворном канале. Патологическое состояние возникает из-за усиленной выработки ликвора и токсического отравления оболочек мозга.

Клиническая картина

Поскольку менингеальный синдром складывается из нескольких видов симптомов, следует рассмотреть клиническую картину каждого из них по отдельности.

Общемозговые симптомы

Основной признак повреждения структур мозга – головная боль. Ее характер, как правило, распирающий, а место локализации нечеткое. При этом больной чувствует сильное давление на глаза.

Вначале дискомфортные ощущения появляются периодически, а затем наблюдаются постоянно и становятся устойчивыми к приему любых обезболивающих средств. В утренние часы интенсивность приступов может быть несколько выше, чем в вечернее время.

Это объясняется просто – после сна, когда человек провел долгое время в горизонтальном положении, ухудшается отток биологических жидкостей из мозга.

После того как больной принимает вертикальное положение, процесс лимфообращения восстанавливается, в свою очередь, снижается и головная боль.

К общемозговым симптомам также относится:

1. Рвота и тошнота . Это состояние при менингите просто отличить от аналогичных признаков при отравлениях или патологиях ЖКТ. Рвота при поражении мозга не связана с потреблением пищи и часто проявляется в утренние часы, когда желудок человека пуст. Тошнота при головных болях наблюдается практически постоянно. При этом отсутствует чувство дискомфорта и вздутия в животе, не нарушается аппетит.
2. Головокружение . Состояние обусловлено повышенным давлением внутри черепа и затрудненным кровоснабжением мозга. При менингите оно не имеет каких-либо особенностей, отличающих его от головокружений при других патологиях.
3. Проблемы со зрением - обязательно появляются при нарушении работы мозга. Они дают знать о себе на поздних этапах менингита, когда опухолевые процессы охватывают большую часть органа.
4. Нарушение психики , как следствие повышенного внутричерепного давления. Вначале симптом дает о себе знать потерей памяти, внимания. Больные становятся рассеянными, неспособными концентрироваться на каком-либо деле. По мере прогрессирования опухоли и увеличения гипертензии внутри черепа появляются и другие странности в поведении человека – повышенная агрессивность, эйфория, «нелепые» шутки.

У 1/3 больных менингитом наблюдаются эпилептические приступы. Состояние имеет тенденцию повторяться время от времени. Этот признак считается наиболее неблагоприятным и опасным изо всех симптомов повреждения мозговых структур.

Общеинфекционный систимакомплекс

К симптомам общеинфекционного систимакомплеса относятся:

• повышенная температура тела;
• лихорадочное состояние;
• ощущение озноба;
• спазм мышц эпидермиса;
• слабость;
• сыпь на коже.

Любые кожные высыпания при повышенной температуре тела могут свидетельствовать о развитии менингококковой инфекции. В 40% случаев заболевания сыпь имеет геморрагический характер и проявляется в виде мелких подкожных кровоизлияний, похожих на звездочки.

Менингеальные симптомы

Говорить о развитии инфекции в организме человека позволяет наличие у него менингеальных симптомов. Если они проявляются вместе с общемозговыми и общеинфекционными признаками, то диагноз считается достоверно установленным. Подробная характеристика наиболее распространенных признаков менингеального симптома представлена в таблице.

Не все из этих признаков одновременно проявляются при заражении инфекцией. Они могут маскироваться за общеинфекционными или общемозговыми симптомами патологии. При потере сознания пациента многие из перечисленных выше симптомов теряют свою значимость. Главная особенность менингеальной клинической картины – резкое ухудшение состояния.

Признаки патологии во многом зависят от вида микроорганизма, попавшего в оболочки головного мозга. Но даже всех трех групп симптомов порой бывает недостаточно, для постановки окончательного диагноза. Поэтому при подозрении на инфекцию врач назначает пациенту лабораторное исследование спинномозговой жидкости.

Особенности развития синдрома у детей

У детей менингит протекает с некоторыми особенностями:

1. Общеинфекционные признаки – резкий подъем температуры, тахикардия, ухудшение аппетита. Кожа ребенка при этом становится бледнее, а на ее поверхности часто появляются геморрагические высыпания. Могут наблюдаться и неспецифические признаки инфекции – почечная или дыхательная недостаточность, сильное расстройство стула.
2. Общемозговой синдром - характеризуется сильными головными болями, рвотой и нарушением сознания. При заболевании у детей нередко наблюдаются судороги, интенсивность которых может варьироваться от легких подергиваний отдельных мышц до приступов эпилепсии.
3. Менингеальные симптомы - наиболее типичны для больных детей. Ребенок, пораженный инфекцией, принимает «позу взведенного курка» - лежит на боку с откинутой назад головой и согнутыми конечностями. Из-за повышенного давления внутри черепа у грудничков отмечается выпячивание родничка и выступание вен на веках и голове.

Гнойный менингит у детей может прогрессировать с присоединением вторичных форм инфекции – сепсиса, пневмонии, артрита. Наиболее серьезные последствия патологии – полное нарушение интеллекта паралич конечностей, поражение лицевых нервов.

Диагностика синдрома

Для определения менингита специалисты прибегают к следующим методам диагностики:

1. Анамнез. У пациента выявляется наличие хронических заболеваний и перенесенных в недавнем прошлом инфекционных патологий.
2. Визуальный осмотр. Он включает в себя консультацию невролога, анализ соматического состояния (пульс, состояние кожи, показатели артериального давления), осмотр слизистых носоглотки, ротовой полости.
3. Лабораторный анализ. Наиболее важное исследование для выявления менингита – люмбральная пункция с целью дальнейшего анализа спинномозговой жидкости.
4. Инструментальные анализы – МРТ или КТ, рентген черепа, эхоэнцефалоскопия.

При менингеальном синдроме гнойного типа отмечается замутнение СМЖ. Анализ показывает высокое содержание в веществе нейтрофилов и завышенное число клеток. При серозном типе заболевания СМЖ имеет прозрачный цвет и состоит преимущественно из лимфоцитов.

Цитоз в этом случае составляет 200-300 клеток на 1 мкл. Чтобы результаты обследования были более достоверными, через 8-12 часов после люмбальной пункции процедуру осуществляют повторно.

Терапия

До сих пор фиксируется множество летальных исходов от бактериального менингита. Лечение осложняется не всегда понятной клинической картиной. У детей могут отсутствовать многие признаки инфекции

Алгоритм терапии менингеального синдрома у взрослых и детей следующий:

1. Госпитализация больного в медицинское учреждение.
2. Определение причины развития заболевания.
3. Проведение люмбальной пункции при отсутствии запретов к процедуре.
4. Назначение препаратов в соответствии с причиной менингита и результатами анализов.

Основа лечения инфекции – устранение ее симптомов и борьба с возбудителем заболевания. Для этого врач назначает больному:

• антибиотики;
• обезболивающие препараты;
• витамины группы В;
• дезинтоксикационные средства;
• противосудорожные медикаменты;
• гормонотерапию;
• дегидратационные мероприятия.

При увеличении внутричерепного давления до критических отметок проводят откачку спинномозговой жидкости. До того как больной попадет в стационар, ему должны оказать первую помощь – поддержать работу легких и сердца, снизить интенсивность болевых симптомов и температуру, устранить рвотные позывы. При стремительном прогрессировании менингита пациенту вводят первую дозу противомикробных препаратов.

Чтобы снизить внутричерепное давление внутривенно вводят Лазикс или Дексаметазон, при тяжелых формах заболевания – Маннитол. Если у пациента наблюдаются симптомы инфекционно-токсического шока, то внутривенно ему вводят раствор хлорида натрия или Полиглюкина вместе с вазопрессорами.

Менингеальный синдром не может возникнуть беспричинно, некоторые факторы, влияющие на его развитие, проводят больного к летальному исходу. Поэтому при обнаружении признаков менингеального синдрома необходимо срочно обращаться к врачу. Самолечение инфекции недопустимо.

Основными, наиболее постоянными и информативными признаками раз-дражения мозговых оболочек являются ригидность затылочных мышц и симп-том Кернига. Их должен знать и уметь выявить врач любой специальности. Ригидность затылочных мышц — следствие рефлекторного повышения то-нуса мышц-разгибателей головы. При проверке этого симптома обследующий осуществляет пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине, при-ближая его подбородок к грудине. В случае ригидности затылочных мышц действие это выполнить не удается из-за выраженного напряжения разгиба-телей головы (рис. 32.1а). Попытка согнуть голову пациента может привести к тому, что вместе с головой приподнимается верхняя часть туловища, при этом не провоцируются боли, как это бывает при проверке корешкового сим-птома Нери. Кроме того, надо иметь в виду, что ригидность мышц-разгибате-лей головы может быть и при выраженных проявлениях акинетико-ригидного синдрома, тогда ему сопутствуют и другие характерные для паркинсонизма признаки. Симптом Кернига, описанный в 1882 г. петербургским врачом-инфекцио-нистом В.М. Кернигом (1840—1917), получил заслуженное широкое признание во всем мире. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и колен-ном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследую-щий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением то-нуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон (рис. 32.16). Вместе с тем надо иметь в виду, что при наличии у больного гемипареза на стороне пареза в связи с изменением мышечного тонуса симптом Кернига может быть отрицательным. Однако у пожилых людей, особенно при наличии у них мышечной ригидности, может возникнуть ложное представление о положительном симптоме Кернига. Рис. 32.1. Выявление менингеальных симптомов: а — ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского; б — симптома Кернига и нижнего симптома Бруд-зинского. Объяснение в тексте. Кроме упомянутых двух основных менингеальных симптомов, имеется зна-чительное количество других симптомов этой же группы, которые могут спо-собствовать уточнению синдроматического диагноза. Так, возможным проявлением менингеального синдрома является симптом Лафоры (заострившиеся черты лица больного), описанный испанским вра-чом G.R. Lafora (род. в 1886 г.) как ранний признак менингита. Он может сочетаться с тоническим напряжением жевательных мышц (тризмом), который характерен для тяжелых форм менингита, а также для столбняка и некоторых других инфекционных болезней, сопровождающихся выраженной общей ин-токсикацией. Проявлением тяжело протекающего менингита является и свое-образная поза больного, известная как поза «легавой собаки» или поза «взве-денного курка»: больной лежит с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами. Признаком резко выраженного менингеального синдрома может быть и опистотонус — напряжение мышц-разгибателей позвоночника, ведущее к запрокидыванию головы и тенденции к переразгибанию позвоноч-ного столба. При раздражении мозговых оболочек возможны симптом Биккеля, для которого характерно почти перманентное пребывание больного с согну-тыми в локтевых суставах предплечьями, а также симптом одеяла — тенден-ция к удержанию больным стягиваемого с него одеяла, который проявляется у некоторых больных менингитом даже при наличии измененного сознания. Немецкий врач О. Leichtenstern (1845-I900) в свое время обратил внимание на то, что при менингите перкуссия лобной кости вызывает усиление головной боли и общее вздрагивание (симптом Лихтенштерна). Возможными признаками менингита, субарахноидального кровоизлияния или сосудисто-мозговой недостаточности в вертебрально-базилярной систе-ме являются усиление головной боли при открывании глаз и при движениях глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах, свидетельствующие о раздражении мозговых оболочек. Это менингеальный синдром Манна—Гуревича, описанный немецким невропатологом L. Mann (I866—1936) и отечественным психиатром М.Б. Гуревичем (1878-1953). Давление на глазные яблоки, а также надавливание введенными в наружные слуховые проходы пальцами на переднюю их стенку сопровождается выражен-ной болезненностью и болевой гримасой, обусловленными рефлекторным то-ническим сокращением мышц лица. В первом случае речь идет о бульбофасци-альном тоническом симптоме, описанном при раздражении мозговых оболочек G. Mandonesi, во втором — о менингеальном симптоме Менделя (описал как проявление менингита, немецкий невропатолог К. Mendel (1874—1946). Широко известен менингеальный скуловой симптом Бехтерева (В.М. Бехте-рев, 1857—1927): перкуссия скуловой кости сопровождается усилением голов-ной боли и тоническим напряжением мышц лица (болевой гримасой) преиму-щественно на той же стороне. Возможным признаком раздражения мозговых оболочек может быть и вы-раженная болезненность при глубокой пальпации ретромандибулярных точек (симптом Синьорелли), который описал итальянский врач A. Signorelli (1876— 1952). Признаком раздражения мозговых оболочек может быть и болезненность точек Керера (описал их немецкий невропатолог F. Kehrer, род. в 1883 г.), со-ответствующих местам выхода основных ветвей тройничного нерва — надглаз-ничные, в области клыковой ямки {fossa canina) и подбородочные точки, а также точки в подзатылочной области шеи, соответствующие местам выхода больших затылочных нервов. По той же причине возможна и болезненность при давлении на атлантозатылочную мембрану, обычно сопровождающая-ся страдальческой мимикой (симптом Кулленкампфа, описал немецкий врач Kullencampf С, род. в 1921 г.). Проявлением общей гиперестезии, характерной для раздражения мозговых оболочек, можно признать иногда наблюдаемое при менингите расширение зрачков при любом умеренном болевом воздействии (симптом Перро), который описал французский физиолог J. Parrot (род. в 1907 г.), а также при пассивном сгибании головы (зрачковый симптом Флатау), описанный польским невропа-тологом Е. Flatau (I869-1932). Попытка больного менингитом по заданию согнуть голову так, чтобы под-бородок коснулся грудины, иногда сопровождается раскрытием рта (менинге-альный симптом Левинсона). Польский невропатолог Е. Герман описал два менингеальных симптома: 1) пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине с вытянутыми ногами, вызывает разгибание больших пальцев стоп; 2) сгибание в тазобедрен-ном суставе выпрямленной в коленном суставе ноги сопровождается спонтан-ным разгибанием большого пальца стопы. Широкую известность получили четыре менингеальных симптома Брудзинс-кого, описанные также польским врачом педиатром J. Brudzinski (1874—I917): 1) щечный симптом — при надавливании на щеку под скуловой дугой на той же стороне приподнимается надплечье, рука сгибается в локтевом суставе; 2) верхний симптом — при попытке согнуть голову лежащего на спине боль-ного, т.е. при попытке выявления ригидности затылочных мышц, ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу; 3) средний, или лобковый, симптом — при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу; 4) нижний симптом — попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до этого в тазобедренном и ко-ленном суставах, т.е. проверка симптома Кернига, сопровождается подтягива-нием к животу и другой ноги (см. рис. 32.16). Непроизвольное сгибание ног в коленных суставах при попытке обследу-ющего приподнять верхнюю часть тела больного, лежащего на спине со скре-щенными на груди руками, известен как менингеальный симптом Холоденко (описал отечественный невролог М.И. Холоденко, 1906—1979). Австрийский врач Н. Вайсе (Weiss N., 1851 — 1883) заметил, что в случаях менингита при вызывании симптомов Брудзинского и Кернига происходит спонтанное разгибание 1-го пальца стоп (симптом Вайсса). Спонтанное разги-бание большого пальца стопы и иногда веерообразное расхождение остальных ее пальцев может быть также при надавливании на коленный сустав лежаще-го на спине с вытянутыми ногами больного менингитом — это менингеаль-ный симптом Штрюмпля, который описал немецкий невропатолог A. Strumpell (1853-1925). Французский невролог G. Guillain (1876—1961) установил, что при давлении на переднюю поверхность бедра или сжатии передних мышц бедра у лежащего на спине больного менингитом непроизвольно сгибается в тазобедренном и коленном суставах нога на другой стороне (менингеальный симптом Гийена). Отечественный невролог Н.К. Боголепов (1900—1980) обратил внимание на то, что при вызывании симптома Гийена, а иногда и симптома Кернига у боль-ного возникает болевая гримаса (менингеальный симптом Боголепова). Разги-бание большого пальца стопы при проверке симптома Кернига как проявле-ние раздражения мозговых оболочек (симптом Эдельмана) описал австрийский врач A. Edelmann (1855-I939). Надавливание на коленный сустав больного, сидящего в постели с вытя-нутыми ногами, вызывает спонтанное сгибание в коленном суставе другой ноги — это симптом Неттера — возможный признак раздражения мозговых оболочек. При фиксации к постели коленных суставов лежащего на спине больного он не может сесть, так как при попытке к этому спина откидывается назад и между нею и выпрямленными ногами образуется тупой угол — менин-] сальный симптом Мейтуса. Американский хирург G. Simon (I866—1927) обратил внимание на возмож-ное у больных менингитом нарушение корреляции между дыхательными дви-жениями грудной клетки и диафрагмы (менингеальный симптом Саймона). У больных менингитом иногда после раздражения кожи тупым предме-том возникают выраженные проявления красного дермографизма, ведущие к формированию красных пятен (пятна Труссо). Этот признак как проявле-ние туберкулезного менингита описал французский врач A. Trousseau (1801 — 1867). Нередко в тех же случаях у больных наблюдается напряжение брюшных мышц, обусловливающее втянутость живота (симптом «ладьевидного» живота). В ранней стадии туберкулезного менингита отечественный врач Сырнев опи-сал увеличение лимфатических узлов брюшной полости и обусловленное этим высокое стояние диафрагмы и проявления спастичности восходящего отдела толстой кишки (симптом Сырнева). Когда больной менингитом ребенок садится на горшок, он стремится опе-реться руками о пол позади спины (менингеальный симптом горшка). Положи-телен в таких случаях бывает и феномен «поцелуя колена»: при раздражении мозговых оболочек больной ребенок не может коснуться губами колена. При менингите у детей первого года жизни французский врач A. Lesage описал симптом «подвешивания»: если здорового ребенка первых лет жизни взять под мышки и приподнять над постелью, то при этом он «семенит» но-гами, как бы ища опору. Ребенок, больной менингитом, оказавшись в таком положении, подтягивает ноги к животу и фиксирует их в этой позиции. Французский врач P. Lesage—Abrami обратил внимание, что у детей, боль-ных менингитом, нередко наблюдаются сонливость, прогрессирующее исхуда-ние и нарушение ритма сердечной деятельности (синдром Лесажа—Абрами). Завершая эту главу, повторим, что при наличии у больного признаков ме-нингеального синдрома с целью уточнения диагноза должен быть произведен поясничный прокол с определением при этом ликворного давления и с после-дующим анализом ЦСЖ. Кроме того, больному следует провести тщательное общесоматическое и неврологическое обследование, а в дальнейшем — в про-цессе лечения больного необходим систематический контроль за состоянием терапевтического и неврологического статуса. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Завершая книгу, авторы надеются, что изложенная в ней информация мо-жет служить основой при освоении знаний, необходимых врачу-неврологу. Однако предлагаемую вашему вниманию книгу по общей неврологии следует рассматривать лишь как введение в эту дисциплину. Нервная система обеспечивает интеграцию различных органов и тканей в единый организм. Поэтому от врача-невролога требуется широкая эрудиция. Он должен быть в той или иной степени ориентирован практически во всех областях клинической медицины, так как ему нередко приходится участво-вать в диагностике не только заболеваний неврологического профиля, но и в определении сущности патологических состояний, которые врачами других специальностей признаются выходящими за рамки их компетенции. Невролог в повседневной работе должен проявлять себя и как психолог, умеющий пони-мать личностные особенности своих пациентов, характер воздействующих на них экзогенных влияний. От невролога в большей степени, чем от врачей дру-гих специальностей, ожидается понимание душевного состояния пациентов, особенностей влияющих на них социальных факторов. Общение невролога с больным должно по мере возможности сочетаться с элементами психотерапев-тического воздействия. Сфера интересов квалифицированного врача-невролога весьма широка. Нужно иметь в виду, что поражения нервной системы являются причиной многих патологических состояний, в частности нарушения функций внутрен-них органов. В то же время неврологические расстройства, проявляющиеся у больного, часто бывают следствием, осложнением имеющейся у него сома-тической патологии, общих инфекционных заболеваний, эндогенных и экзо-генных интоксикаций, патологического воздействия на организм физических факторов и многих других причин. Так, острые нарушения мозгового крово-обращения, в частности инсульты, как правило, обусловлены осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, лечение которых до появления не-врологических расстройств проводилось кардиологами или врачами общего профиля; хроническая почечная недостаточность почти всегда сопровождается эндогенной интоксикацией, ведущей к развитию полиневропатии и энцефа-лопатии; многие болезни периферической нервной системы бывают сопряже-ны с ортопедической патологией и т.д. Границы неврологии как клинической дисциплины размыты. Это обсто-ятельство требует от врача-невролога особой широты знаний. Со временем стремление к улучшению диагностики и лечения неврологических больных привело к узкой специализации части неврологов (сосудистая неврология, нейроинфекции, эпилептология, паркинсонология и пр.), а также к появле-нию и развитию специальностей, занимающих пограничное положение между неврологией и многими другими врачебными профессиями (соматоневроло-гия, нейроэндокринология, нейрохирургия, нейроофтальмология, нейроотиат-рия, нейрорентгенология, нейропсихология и др.). Это способствует развитию теоретической и клинической неврологии, расширяет возможности оказания наиболее квалифицированной помощи неврологическим больным. Однако су-женная профилизация отдельных неврологов и тем более наличие специалис-тов по смежным с неврологией дисциплинам возможны лишь в крупных кли-нических и научно-исследовательских учреждениях. Как показывает практика, каждый квалифицированный невролог должен иметь широкую эрудицию, в частности быть ориентирован в проблемах, которые в таких учреждениях изу-чаются и разрабатываются специалистами более узкого профиля. Неврология находится в состоянии развития, которому способствуют дости-жения в различных областях науки и техники, совершенствование сложнейших современных технологий, а также успехи специалистов многих теоретических и клинических медицинских профессий. Все это требует от врача-невролога постоянного повышения уровня знаний, углубленного понимания морфологи-ческого, биохимического, физиологического, генетического аспектов патоге-неза различных заболеваний нервной системы, информированности о дости-жениях в смежных теоретических и клинических дисциплинах. Одним из путей, способствующих повышению квалификации врача, явля-ется периодическое обучение на курсах усовершенствования, проводимое на базе соответствующих факультетов медицинских вузов. Вместе с тем первосте- пенное значение имеет самостоятельная работа со специальной литературой, в которой можно найти ответы на многие вопросы, возникающие в практичес-кой деятельности. Для облегчения подбора литературы, которая может быть полезна начина-ющему врачу-неврологу, нами приведен список некоторых книг, изданных за последние десятилетия на русском языке. Так как нельзя объять необъятное, в него вошли далеко не все литературные источники, отражающие проблемы, возникающие перед неврологом в практической работе. Список этот следует признать условным, ориентировочным, и по мерс необходимости он может и должен пополняться. Особое внимание рекомендуется уделять новым отечест-венным и иностранным публикациям, при этом необходимо следить не только за выходящими в свет монографиями, но и за журналами, которые относи-тельно быстро доводят до сведения врачей новейшие достижения в различных областях медицины. Желаем читателям дальнейших успехов в освоении и совершенствовании знаний, способствующих повышению профессиональной квалификации, что несомненно положительно скажется на эффективности работы, направленной на улучшение состояние здоровья пациентов.

Менингеальные симптомы (менингеальные знаки) - понятие, включающее в себя субъективные нарушения и объективные симптомы, которые можно определить при осмотре больного.

Кардиальный менингеальный симптом - это головная боль, которая характеризуется большой интенсивностью (настолько сильной, что больные могут хвататься за голову, стонать и даже кричать от боли), диффузностью (то есть, болит вся область головы) и ощущением, что голову распирает.

Больные, страдающие от менингеальных симптомов, постоянно ощущают давление на уши, глаза и затылок. Кроме того, боль в области головы может сопровождаться неприятными ощущениями в шее, позвоночнике. Также происходит ее усиление при ярком свете, громком звуке или просто перемене положения тела человека.

Если же в основном поражены боль может быть не такой сильной. Она почти проходит после того, как человек примет петлевой дуаретик.

Менингеальные симптомы характеризуются чаще всего тем, что головная боль сопровождается рвотой и тошнотой. Причем рвота оказывается никак не связанной с приемом пищи. Она возникает внезапно. Кроме слишком большой чувствительности к фото- и звукораздражителям, отмечается еще и выраженная Болезненные ощущения могут возникать при пальпации, поглаживании плеч, бедер и живота. В некоторых случаях такие симптомы, особенно в совокупности с рвотой и тошнотой, обманчиво имитируют картину острого живота.

Наиболее демонстративными из объективных симптомов менингеального синдрома можно назвать: нижние и верхние симптомы Брудзинского, и симптомы Кернинга.

Ригидность можно проверить, положив человека на спину и сгибая голову при сомкнутых челюстях. Когда синдром присутствует, больной не может достать подбородком до грудной клетки. Это обусловлено тем, что повышен мышечный тонус в мышцах-разгибателях головы.

Менингеальные симптомы могут иметь разную степень выраженности: слабую, в таком случае пациенту не хватает для касания грудной клетки всего одного-двух сантиметров. Умеренные менингеальные симптомы, когда у больного подбородок не доходит до грудины на 3-5 сантиметров. При резко выраженном симптоме голова вообще не выходит из вертикального положения и запрокидывается назад.

Нужно различать ригидность мышц и корешковый симптом Нери. При последнем согнуть голову либо вообще нельзя, либо очень сложно из-за того, что возникает сильная боль. Стоит отметить, что ригидность может сочетаться с Нери-симптомом. Кроме того, трудности со сгибанием головы могут быть связаны с тем, что началось поражение шейного отдела позвоночника.

Существует несколько степеней выраженности менингеальных симптомов - от довольно незначительной до резко выраженной. Когда болезнь достигла поздних сроков, а адекватного лечения так и не было проведено, пациенты принимают характерную для данного заболевания позу: лежа на боку, с головой запрокинутой назад и прижатыми ногами к животу. Ее еще называют позой легавой собаки.

У больного могут определять все менингеальные симптомы:

Полный синдром;

Когда отсутствует часть характерных симптомов;

Неполный синдром, появляющийся при вирусных серозных менингитах.

Существует еще такое понятие, как псевдоменингеальный синдром. Он возникает из-за причин, которые затрудняют или исключают движение в шее, коленях, тем самым приводя к тому, что возникают менингеальные и ригидность мышц шеи).

Чаще всего он обусловлен тем, что повышается мышечный тонус (паркинсонизм), паратонии или ортопедические патологии, вроде спондилоартроза и спондилеза. Всегда присутствует сильный болевой синдром.

Менингококк способен попадать в различные ткани или органы человеческого организма, но чаще всего он проникает в головной мозг, где развивается воспалительный процесс мягких мозговых оболочек.

Начинается заболевание чаще всего простым ознобом и повышением температуры тела до 37-40 градусов. У 45% больных в последующий недельный срок появляется назофарингит. Доктор ставит первоначальный диагноз ОРЗ. Далее развиваются:

1. Сильные головные боли и, как следствие, интоксикации. Внутричерепная гипертензия.
2. Слабость, утомляемость.
3. Рвота, не сопровождаемая тошнотой, не приносящая облегчения.
4. Чувствительность к раздражителям (свет, звук и пр.).

Первые сутки

Первые сутки течения заболевания могут иметь такие менингеальные симптомы, как раздражение мозговых оболочек, быстро нарастающее. Можно выделить четыре основных признака, представляющие менингеальные симптомы:

1. Головная боль усиливается после 2-3 поворота головы в горизонтальном положении.
2. Мышцы затылка становятся ригидными. Проще говоря, повышенный тонус мышц головы не позволяет больному приблизить подбородок к грудине.
3. Симптом Кернига.
4. Симптом затылочный Брудзинского.

Сыпь

Признак в виде сыпи — небольших синячков, быстро увеличивающихся в диаметре и количестве на фоне высокой температуры — показатель менингита. Симптоматика указывает на очень серьезное заболевание, угрожающее жизни человека. Немедленно вызывайте скорую!

Менингеальные симптомы: описание

Симптом Кернига

Описал его наш русский терапевт В. М. Керниг. Суть в том, что больной неспособен пассивно разгибать ноги, согнутые предварительно в коленном и тазобедренном суставе под прямым углом. Стоит знать, что новорожденные имеют синдром Кернига как физиологический факт, он исчезает примерно в трехмесячном возрасте.

Симптом Брудзинского

Это еще один показатель, включенный в менингеальные симптомы. Брудзинский, выдающийся врач-поляк, составил целую таблицу симптоматики заболевания.

1. Затылочный симптом — непроизвольное подтягивание ног к животу. При этом больной лежит на спине и пассивно сгибает голову вперед.
2. Щечный симптом — непроизвольное сгибание рук в локтях и приподнимание плеч больного, если надавить ему на щеку ниже скуловой дуги.
3. Менингеальные знаки выражаются в нижнем симптоме. Если согнуть ногу больному, лежащему на спине, в колене, то вторая нога будет сгибаться непроизвольно в тех же суставах.

Менингеальный синдром — симптом Гийена

Больной подтягивает ногу к животу, если слегка сдавить четырехглавую мышцу или ущипнуть кожу над ней.

Менингеальные симптомы Гордона

Если сдавить икроножную мышцу больного, наблюдается разгибание большого пальца.

Симптом Германа

Пассивное сгибание шеи провоцирует экстензию больших пальцев ног.

Симптом советского невропатолога Куимова

Легкое надавливание на глаза провоцирует болевую мимическую реакцию.

Симптом Бехтерева

Постукивание по скуловой кости усиливает головную боль и сопровождается тоническим сведением лицевых мышц. Возникает гримаса боли, как правило, на той же стороне лица. Запущенная болезнь характеризуется менингеальной позой «легавой собаки». Пациент лежит на боку, согнув ноги в коленях и запрокинув голову.