Медицинский информационный портал "вивмед". Нефролитиаз почек что это такое? Клиника почечнокаменной болезни

Определение

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз) - распространенное заболевание, которое имеет тенденцию к эндемическому распространению. При почечнокаменной болезни в почечных чашечках и лоханках образуются камни. Они могут быть и в нижерасположенных мочевых путях.

Причины

Развитию этого процесса способствуют как местные факторы (нарушение образования коллоидов почечными клетками, явление секреторного невроза почки, наличие дополнительных сосудов и аномалий, вызывающих нарушение мочеиспускания, инфекции мочевых путей, изменения рН мочи), так и общие (пищевой режим, употребление некоторых лекарств, состав питьевой воды, развитие нефролитиаза при остеопатии, длительная иммобилизация при травмах костей и т.п.).

Факторы, способствующие развитию почечнокаменной болезни, - врожденные и приобретенные изменения в мочевых путях, которые нарушают нормальное мочеиспускание и вызывают стаз мочи; различные нейрогенные дискинезии и инфекции мочевыводящих путей; нарушение обмена веществ (мочекислый, пуриновый, щавелевокислый и фосфорно-кальциевый диатезы). Несомненно, некую роль играет наследственность. Почти у каждого десятого больного почечнокаменная болезнь наблюдалась у родителей. Нефролитиаз обнаруживают вместе с другими болезнями обмена веществ (сахарным диабетом, желчнокаменной болезнью, подагрой, ожирением) в определенных семьях. Большое значение придается характеру питания (избыточное питание с употреблением пищи, содержащей много кальция и мало ретинола), применению слишком минерализованной питьевой воды, когда в организм попадает большое количество минеральных солей. Большое значение имеют и климатические условия. В местностях с жарким, сухим климатом происходит повышенная потеря жидкости, что обусловливает значительную концентрацию мочи. Развития нефролитиаза способствует длительная неподвижность, особенно связанная с переломами костей, туберкулезом костей и позвоночника, что приводит к увеличению содержания кальция в крови, отложению солей в почках способствует гипервитаминоз А.

Определенную роль в развитии нефролитиаза также играет эндокринная система (гипофиз, щитовидная железа и особенно прищитовидные железы). При гиперфункции паращитовидных желез наблюдается гиперкальциемия, гиперкапьцийурия, гиперфосфатурия, что может способствовать образованию камней в почках. Повышенная концентрация солей кальция в моче может способствовать образованию оксалатных и фосфатных камней. Этому также способствует снижение содержания в моче защитных гидрофильных коллоидов, а также повышение содержания мукополисахаридов и мукопротеидов. Для образования уратных камней большое значение имеет повышение концентрации в моче мочевой кислоты и увеличение кислотности мочи. При недостаточном количестве защитных коллоидов несколько молекул группируются и образуют мицелии, которые становятся основой дальнейшего образования камней. Формирование камней зависит от концентрации солей в моче, концентрации водородных ионов и состава мочевых коллоидов. Химический состав камней разный, может быть однородным и смешанным. Различают оксалатные, уратные, фосфатные, карбонатные, цистиновые, ксантиновые, холестериновые и смешанные камни. При кислой реакции мочи образуются уратные камни, при щелочной - фосфатные. Оксалатные могут образовываться и при щелочной, и при кислой реакциях. Наличие камней может вызвать такие вторичные изменения в почках, как пиелонефрит, пионефроз и др.. Развитие осложнений зависит от местоположения камня, его величины, подвижности, продолжительности пребывания камня в почках.

Симптомы

Характерным проявлением почечнокаменной болезни является приступ почечных коликов, которые проявляется болью, гематурией, пиурией и самостоятельным отхождением камней во время приступа. Боль в виде острых приступов вызывает миграцию камней, нарушение нормального оттока мочи и спастические сокращение мышц мочеточников. При наличии больших камней (коралловидных) возникает постоянная тупая боль. Способствуют появлению боли и повышение внутрилоханочного давления, растяжение капсулы почки, богатой на нервные окончания. Почечная колика сопровождается довольно типичной болью в пояснице, иррадиирующей по ходу мочеточников и в половые органы. Боль сопровождается частыми болезненными мочеиспусканиями, метеоризмом, рвотой , возбуждением больного. Приступ может возникать без заметной причины, но часто ему предшествуют тряска, езда, физическая перегрузка. Иногда наступает рефлекторная анурия. Боль чаще односторонняя, но может иррадиировать и в противоположную сторону, там она иногда может быть более выраженной. Довольно часто присутствует лихорадка неправильного типа, что объясняется пиеловенозным рефлексом. Иногда боль чрезвычайно широко иррадиирует, охватывает весь живот. Локализация боли, его иррадиация и продолжительность могут быть атипичными. Обычно приступ почечной колики длится не более 1 суток. Он может быть непродолжительным, а иногда, наоборот, долговременным. После приступа может не остаться никаких проявлений заболевания, но иногда могут быть тупая боль в пояснице, незначительная микрогематурия. При объективном обследовании больного во время приступа проявляются значительная болезненность в области поясницы, резкая болезненность при пальпации участка почек и по ходу мочеточника, положительна симптом Пастернацкого.

Важным симптомом заболевания является появление в моче, после приступа заболевания, неизмененных эритроцитов, а иногда и макрогематурии. Гематурия наблюдается почти у всех больных нефролитиазом (в 92%) в конце приступа или непосредственно после его окончания. Она обусловлена ​​повреждением слизистой оболочки мочевыводящих путей и мелких капилляров подслизистой оболочки. В моче обнаруживают незначительную протеинурию и лейкоцитурию. Пиурия вызывается присоединением воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях. В периферической крови при приступах проявляется небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево лейкоцитарной формулы и умеренное увеличение СОЭ. Интервалы между приступами могут быть разными, иногда период без приступов длится на протяжении многих лет.

Бессимптомное течение заболевания наблюдается примерно у каждого десятого больного, и тогда диагностика базируется на дополнительных методах исследования, таких как урография или ультразвуковое исследование, или на это обращают внимание при выявлении гематурии. Нет параллелизма между величиной камней и клиническим течением заболевания, но чаще болевые приступы возникают при наличии многочисленных мелких камней, а крупные камни чаще бывают при пиелонефрите. Течение почечнокаменной болезни вообще благоприятное. Иногда после единичного приступа заболевания рецидивов не наблюдается.

Наиболее частым осложнением заболевания может быть присоединение воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях – хроническый пиелонефрит с соответствующей клиникой (повышение температуры тела, боль в пояснице, изменения в моче, повышение AT). Еще более неблагоприятным является присоединение апостематозного нефрита, а в случае закупорки мочеточника - развитие гидронефроза и пионефроза.

При почечной колике могут развиться острые олигурия и анурия. Экскреторная анурия может возникать при двустороннем нефролитиазе и двусторонней окклюзии. Двустороннее камнеобразование может привести к развитию почечной недостаточности.

Классификация

Есть несколько типов камней, расположенных в различных участках мочевой системы:

1. Цистиновые камни: которые встречаются редко, расположены в основном почках.
2. Оксалат кальциевые камни: формируются и развиваются как результат проживания в определенной местности; она наиболее часто формируется у людей, живущих во влажном, жарком климате. Развиваются в мочевых путях и в почках.
3. Камни мочевой кислоты: развиваются в уретре и мочевом пузыре, как результат неправильного питания (диеты).

Диагностика

Диагностика почечнокаменной болезни, в типичных случаях при наличии приступов почечной колики, особенно во время отхождения почечных камней, несложная. Значительно помогают правильной диагностике такие дополнительные методы исследования, как урографическое и ультразвуковое исследование. Иногда в случае нетипичного течения приступа колики надо проводить дифференциальную диагностику с острым холециститом и острым аппендицитом. Следует отметить, что при поражении желчевыводящих путей является тенденция к иррадиации боли вверх - в лопатку, шею, а при почечной колике вниз - в половые органы, более характерными с дизурическими явления. При аппендиците и холецистите, в отличие от почечной колики, наблюдается раздражение брюшины. Более сложной является дифференциальная диагностика с инфарктом почки.

Кроме обзорной урографии, экскреторной урографии и ультразвукового исследования, если не удалось диагностировать заболевание, применяют ретроградную пислографию, изотопную ренографию, ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию почек.

Профилактика

Лечения почечнокаменной болезни включает лечение приступа почечной колики и лечения в период между приступами. Лечения в острый период не зависит от состава камней, а в период между приступами оно должно быть дифференцированным в зависимости от состава камней. Первоочередной задачей при приступе почечной колики является снятие боли.

Если отхождение камня невозможно, применяют оперативное лечение. Последнее показано также при частых приступах почечной колики, которые не поддаются консервативному лечению; блокаде почки, вызванной камнем; камнях мочеточника, которые не мигрируют; камнях единственной почки.

В межприступный период важное значение имеет правильное питание. При мочекислом диатезе нужно ограничить употребление продуктов, богатых пуриновыми соединениями (жареное мясо, бульоны). Больным назначают молочно-растительную диету. При оксалурии рекомендуются продукты, которые выводят щавелевокислые соли и способствуют увеличению щелочности. При фосфатурии рекомендуется употреблять мясные продукты, которые способствуют повышению кислотности мочи. При наличии уратных камней ограничивают употребление продуктов, содержащих пурины. Образованию камней способствует нарушение обмена кальция, обусловленное аденомой паращитовидных желез. В этом случае показано оперативное лечение аденомы.

Всем больным следует пить больше жидкости (800-2000 мл. в сутки).

Для профилактики камнеобразования применяют и ряд растительных препаратов, которые содержат растворимые соединения кремниевой кислоты (полевой сосенки, спорыша обычного). Широко применяется цистенал - комплексный препарат, состоящий из настойки корневища морены, салицилата магния, эфирных масел, спирта этилового и масла оливкового. Для устранения приступа почечной колики назначают до 20 капель этого препарата на сахаре, в период между приступами.

Почечнокаменная болезнь часто осложняется инфекцией мочевых путей. В этом случае применяют соответствующую антисептическую терапию, как при пиелонефритах. Лечение на курортах показано больным, которые перенесли операцию удаления камней, а также больным с мелкими камнями, когда есть надежда на самостоятельное отхождение камней. Лечение в Трускавце с его низкоминерализированной водой Нафтуся, а также на курортах Закарпатья дает наилучшие результаты.

Здравствуйте! Не нужно удалять почку из-за камня 4 см, если она нормально функционирует. А вот от камня избавится нужно, ведь, со временем, он начнет нарушать функции почки. Не советую делать ангиографию. Намного лучше будет сделать компьютерную томографию с контрастированием. Этот метод более безопасный и информативный.

ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (nephrolithiasis ; син. нефролитиаз ) - хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме и местными изменениями в почках с образованием в их паренхиме, чашечках и лоханках камней, формирующихся из солевых и органических соединений мочи. П. б. является основным и наиболее частым проявлением мочекаменной болезни, или уролитиаза (см.), заключающейся в наличии мочевых камней в почках, мочевом пузыре и уретре.

«Каменная болезнь» известна с глубокой древности, о чем свидетельствуют памятники письменности Древнего Египта, Персии, Китая, Индии и др. Камни мочевого пузыря и почек обнаружены в мумиях с давностью захоронения 3500-4000 лет до н. э. Первое описание операции камнесечения принадлежит римскому врачу А. Цельсу (1 в. н. э.). Имеются сведения о лечении П. б. в период средневековья. В конце 17 в. опубликованы данные о строении мочевых камней и кристаллов мочевых солей. Со второй половины 19 в., благодаря развитию морфологии, топографической анатомии, внедрению лабораторных и рентгенол. методов исследования, представления о П. б. получили научное обоснование. В России первую операцию при П. б. произвел Н. В. Склифосовский в 1883 г. Значительный вклад в учение о П. б. внесли С. П. Федоров, Р. М. Фронштейн, М. А. Мир-Касимов, Г. С. Гребенщиков, Ранделл (A. Randall), Карр (J. A. Carr), Бойс (W. Н. Boyce) и др.

Статистика

П. б. встречается во всех р-нах мира, но распространена она неравномерно. Относительно низкая заболеваемость наблюдается в нек-рых р-нах Севера, Африки и др. Районы с частой заболеваемостью (эндемические очаги) расположены в странах Ближнего Востока, Индии, Китае, Австралии, Латинской Америке и отдельных регионах Европы. В СССР эта болезнь также распространена неравномерно. Так, в р-нах с холодным и умеренным климатом ежегодная заболеваемость составляет 0,19 -1,0 и выше на 10 000 жителей, в эндемических р-нах республик Средней Азии и Кавказа ежегодная заболеваемость колеблется в пределах 2,5-3,6 и более на 10 000 жителей. По данным большинства урологов, П. б. составляет 25-35% от всех заболеваний почек хирургического профиля. Заболевание встречается почти с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Камни локализуются несколько чаще в правой почке, чем в левой, чаще в лоханке, чем в чашечках, или одновременно в лоханке и чашечках. Частота расположения камней в почках и мочевых путях представлена на рисунке 1. Однако эти данные могут меняться в зависимости от возраста больных, климатогеографической зоны и других причин. По хим. составу камни бывают оксалатные - до 40% случаев, фосфатные - в 27-30%, уратные - в 12 - 15%, цистиновые и белковые - до 1%, смешанного состава- в 20- 30% случаев. Соотношение камней различного хим. состава у больных также неодинаково; оно зависит от климатогеографической зоны, условий окружающей среды, содержания солей в питьевой воде и пищевых продуктах, характера питания, возраста. В пожилом возрасте чаще выявляются уратные и фосфатные камни, в молодом - оксалатные.

Этиология

П. б. может возникать в результате воздействия одиночного и множественных факторов, иметь экзогенное и эндогенное происхождение. Хим. состав и микроструктура мочевых камней во многом зависят от причин их образования. Так, при нарушении пуринового обмена могут образовываться уратные камни, при нарушении обмена щавелевой к-ты - оксалатные; фосфатные камни появляются в основном при нарушении фосфорно-кальциевого обмена и при наличии инфекции мочевых путей, вызывающей щелочную реакцию мочи.

Нарушение фосфорно-кальциевого равновесия в организме возможно вследствие нескольких причин. Основную регулирующую роль в обмене кальция и фосфора играют паращитовидные железы. При избыточном поступлении в кровь паратгормона из паращитовидных желез (вследствие аденомы, гиперплазии и др.) у больных развивается гиперкальциемия (св. 11,5 мг/100 мл), гипофосфатемия (ниже 2,5 мг/100 мл), гиперкальцийурия (св. 250 мг в суточном количестве мочи). У этих больных возможны и другие проявления нарушения фосфорнокальциевого обмена; декальцинация костей, диспептические нарушения, боли в мышцах и др. Первичный гиперпаратиреоз (см.) как причина П. б. выявлен у 2,8-10% больных. Гиперкальциемия может быть также идиопатической, возникает при травме костей, болезни Реклингхаузена, болезни Педжета, саркоидозе Бека, гипервитаминозе D, длительном приеме щелочей, солей кальция, жесткой питьевой воды и др. Гиперкальцийурия любого происхождения способствует нефрокальцинозу (см.) и литогенезу (камнеобразование).

Инф. поражения мочевых путей являются этиол, фактором П. б. Хрон, пиелонефрит (см.), по данным большинства клиницистов, часто встречается при П. б. У многих больных он является первичным, т. е. предшествует развитию П. б., у части больных - присоединяется к существующей П. б. При пиелонефрите нарушаются микроциркуляция, Лимфоотток из почки и уродинамика. Большинство микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, стафилококк, энтерококк и др.), разлагает мочевину мочи, и образующийся при этом аммиак ощелачивает мочу (см.). За счет продуктов воспаления (уротелий, эритроциты, лейкоциты, слизь и др.) накапливаются гидрофобные коллоиды, повышается вязкость мочи. В щелочной среде фосфаты легко выпадают в осадок, возникает возможность развития фосфатурии (см.) или образования фосфатных мочевых камней.

Определенная этиол, связь существует между П. б. и нек-рыми заболеваниями. Так, при аномалиях развития почек и мочевых путей камнеобразование происходит в основном при наличии мочевого стаза (см.), или уростаза, и присоединения инфекции. Опухоли малого таза, обструкция мочевых путей также способствуют уростазу и камне-образованию. При язвенной болезни желудка, хрон, энтероколитах возможна повышенная адсорбция кальция, щавелевой к-ты и других соединений с последующей экскрецией их почками и камнеобразова-нием. Малярия предрасполагает к образованию оксалатных и уратных мочевых камней вследствие повышенного биосинтеза мочевой и щавелевой к-т.

В нек-рых эндемических р-нах отмечена сезонность развития П. б.: у людей в летнее время резко повышается концентрация солей в моче, одновременно наблюдаются морфологические и функциональные изменения в почках, которые могут служить пусковым механизмом камне-образования.

Мочевые камни могут образоваться (как вторичные) в мочевых путях на инородных телах.

Патогенез

Патогенез при П. б. сложный и во многом зависит от особенностей этиол, факторов, которые могут меняться в процессе болезни. Имеется ряд теорий патогенеза П. б. Согласно коллоидно-кристаллизационной теории для зарождения камня нужна определенная ситуация, при к-рой сочетаются высокая концентрация солей и наличие гидрофобных коллоидов в моче, а также соответствующая точке кристаллизации имеющихся солей величина pH мочи и уростаз. При отсутствии уростаза и патол, изменений в коллоидной системе мочи процесс заканчивается образованием свободных кристаллов.

Началом образования первичного центра камня могут быть как кристаллизация солей, так и конгломерация (соосаждение) органических веществ; это зависит гл. обр. от того, в какой из двух сред мочи (коллоидной или солевой) первоначально более выражены изменения. Рост камней происходит ритмично, с чередованием процессов кристаллизации солей и осаждения органического вещества (см. Мочевые камни). Зарождение камней может также начинаться на уровне канальцев, где обнаруживают микролиты в виде сфер и других форм. Коллоидно-кри-сталлизационная теория считается наиболее научно обоснованной и доказанной.

Согласно другой теории, авторами к-рой являются Ранделл и Карр, зарождение мочевых камней может происходить на почечных сосочках. Карр обнаружил в ткани почки микрочастицы (конкреции), содержащие кальций и гликолизоаминогликаны. По его мнению, происходит постоянное перемещение образовавшихся конкреций в лимф, систему почки. При нарушении лимфооттока вследствие пиелонефрита, педункулита, а также при перегрузке почки солями кальция и др. возникают условия для развития нефрокальци-ноза и камнеобразования. Конкреции мигрируют в сторону почечных сосочков, образуя на них бляшки, которые описал Ранделл. Эти бляшки сдавливают капилляры сосочков и могут вызывать некротический па-пиллит (см. Почечных сосочков некроз). На некротизированных почечных сосочках кристаллизуются соли и зарождаются камни (ок. 8-10% камней).

Другие ранее созданные теории камнеобразования (алиментарная, инфекционная) утратили свое значение и только дополняют вышеописанные теории.

Патологическая анатомия

Морфол. изменения при П. б. отличаются разнообразием и зависят от локализации камней, их величины, давности и вида патол, процесса, наличия инфекции и т. п.

В начальных фазах заболевания в системе нефрона обнаруживаются так наз. минимальные изменения клубочков (см. Гломерулонефрит, патологическая анатомия), сопровождающиеся повышенной проницаемостью клубочкового фильтра. Микроскопически в просвете капсул клубочков и проксимальных канальцев определяется белково-углеводный выпот, который реабсорбируется проксимальными канальцами в виде ШИК-положительных гранул. Электронно-микроскопически в нефроцитах находят большое количество фагосом и лизосом, включающих резорбированные белковоуглеводные комплексы. Эти комплексы как в просвете канальцев, так и внутриклеточно являются органической матрицей для последующего отложения извести. Соли кальция в значительном количестве откладываются также в митохондриях нефроцитов.

Присоединение гнойной инфекции проявляется формированием ограниченных гнойников и диффузной лейкоцитарной инфильтрацией стромы.

Нередко при П. б. находят очаги дистрофического кальциноза в сосочках пирамид (бляшки Ранделла). Секвестрация этих бляшек вместе с органической матрицей сосочка может явиться ядром свободного внутрилоханочного камня.

Дальнейшие изменения почек обусловлены прогрессирующим пиелонефритом и нарушением оттока мочи вследствие увеличения размеров камня. Обтурирующий камень лоханки может вызвать расширение чашечек (гидрокаликоз) или пиел-эктазию, а в дальнейшем гидронефроз (см.). При этом паренхима почки подвергается постепенной атрофии и склерозу с образованием в конечном итоге тонкостенного заполненного жидкостью мешка. При гидрокаликозе наблюдается постепенное расширение почечных канальцев соответственно в зоне обтурации. В последующем такие канальцы постепенно утрачивают эпителиальную выстилку, и на их месте образуются ретенционные кисты. Обтурация камнем мочеточника вызывает расширение его проксимального отдела, а также лоханок и чашечек (гидроуретеронефроз). В зоне расположения камня могут возникнуть пролежни и воспаление стенки мочеточника (см. Мочеточник , уретерит), а в дальнейшем его стриктура, редко прободение. Калькулезный асептический гидронефроз встречается чрезвычайно редко, поскольку нарушение оттока мочи чаще всего осложняется восходящей или гематогенной инфекцией; при этом возникает калькулезный пионефроз, пиоуретеронефроз. При относительной сохранности паренхимы почки развиваются апостематозный нефрит и карбункул почки. Воспаление нередко переходит на околопочечную клетчатку с образованием острого гнойного или хрон, паранефрита (см.). При хрон, паранефрите почка замурована в толстую капсулу, состоящую из грануляционной ткани и склерозированной жировой клетчатки. Гораздо реже наблюдается замещение атрофированной почки жировой клетчаткой (жировое замещение почки).

При двустороннем поражении почек постепенно развивается почечная недостаточность, являющаяся непосредственной причиной смерти.

Клиническая картина

Проявления П. б. разнообразны и зависят от функции почек, степени нарушения уродинамики, количества, формы и локализации камней, длительности заболевания, наличия осложнений (пиелонефрит, почечная недостаточность, артериальная гипертензия и др.)- Субъективными признаками П. б. являются боли - тупые, ноющие, постоянные, периодически острые, обусловленные почечной коликой, к-рая может быть однократной или многократно повторяться без каких-либо закономерностей. Колика чаще возникает при локализации камней в лоханочномочеточниковом сегменте или в физиол. сужениях мочеточника (мочеточниковая колика). Острый болевой приступ вызывается резким нарушением оттока мочи из почки, повышением внутрилоханочного давления, растяжением фиброзной капсулы почки, нарушением крово- и лимфообращения в ней. Боли локализуются в поясничной области и могут распространяться на боковые и нижние отделы живота, сопровождаясь рефлекторным парезом кишечника. При почечной колике больные беспокойны, часто меняют положение. Тошнота и рвота сопровождают почечную колику примерно у 1/3 больных, иногда бывают ознобы и повышение температуры тела за счет резорбции мочи. Эти проявления более выражены при сопутствующем остром пиелонефрите (см.), при к-ром вследствие рефлюксов в венозную и лимф, системы из почки проникают вместе с мочой продукты воспаления. При остром калькулезном пиелонефрите может развиться бактериемический шок. При камнях единственной (или единственно функционирующей) почки при почечной колике может возникнуть обтурационная анурия (см.), к-рая, по данным М. Д. Джавад-Заде и др., встречается у 1-2,7% больных П. б.

Бессимптомное течение П. б., особенно при коралловидных камнях, наблюдается у 7-10% больных. Первые признаки болезни у них можно обнаружить только на основании данных анализа мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, щелочная реакция мочи и др.).

Клин, картина при локализации камней в мочеточнике почти такая же, как и при камнях почки. Основные отличия мочеточниковой колики - локализация болей по ходу мочеточника, иррадиация болей в паховую область, половые органы, внутреннюю поверхность бедра, нередко дизурия.

Клин, картина П. б. у лиц пожилого и старческого возраста имеет некоторые особенности: она менее выражена; почечная колика встречается в 3 раза реже, чем у больных в молодом возрасте; почти в 30% случаев наблюдается безболевое течение вследствие снижения тонуса мочевых путей; чаще встречаются каль-кулезный пиелонефрит, почечная недостаточность. Симптоматика острого калькулезного пиелонефрита также может быть атипичной и стертой.

Осложнения

Основные осложнения П. б.- пиелонефрит, почечная недостаточность, гидронефроз, артериальная гипертензия (см. Гипертензия артериальная). Острый калькулезный пиелонефрит при неправильном или запоздалом лечении быстро переходит из серозного в гнойный - апостематозный нефрит (см.), карбункул почки (см. Почки, патология). При этом реальна опасность развития бактериемического шока и уросепсиса (см. Сепсис).

Хрон, пиелонефрит приводит к нефросклерозу (см.), склерозу околопочечной жировой клетчатки, при нарушении оттока мочи развиваются инфицированный гидронефроз (см.) и пионефроз (см.).

В диагностике П. б. для определения функции почек, кровоснабжения и уродинамики используют радиоизотопные методы исследования (цветн. рис. 1-6): ренографию (см. Ренография радиоизотопная) и динамическую сцинтиграфию (см.).

Лечение

Лечение консервативное и оперативное. Консервативное лечение - диетическое питание, медикаментозное, сан.-кур. лечение, ЛФК, физиотерапевтические процедуры. Диетическое питание (см. Питание лечебное) назначают с учетом этиологии П. б., нарушений фосфорно-кальциевого обмена, обмена щавелевой к-ты, пуринового обмена, хим. состава мочевых камней или мочевого песка, pH мочи, функционального состояния почек и др.

При оксалатурии и оксалатных камнях необходимо ограничить потребление продуктов, содержащих в избытке щавелевую и лимонную к-ту (салат, шпинат, щавель, перец, ревень, бобовые, крыжовник, смородина, земляника, цитрусовые и др.). При нарушениях углеводного обмена ограничивают углеводы (сахар, виноград и др.). Больным рекомендуются преимущественно в отварном виде мясо, рыба, растительные масла, мучные, крупяные блюда, овощи (свекла, огурцы, капуста, дыни, арбузы), фрукты (яблоки, груши, вишня и др.). Поскольку ионы магния блокируют кристаллизацию оксалатов кальция, назначают длительно препараты магния (окись магния, тиосульфат магния, карбонат магния по 0,5 г 2- 3 раза в день после еды). Применяют также метиленовый синий в капсулах по 0,1 г 2-3 раза в день. Периодически назначают внутрь витамин В6 (пиридоксин по 0,01 г 2-3 раза в день). Для уменьшения концентрации оксалатов в моче и повышения pH мочи рекомендуется увеличивать прием жидкости до 2-2,5 л в сутки.

Консервативное лечение больных с уратными камнями и уратурией направлено на ограничение продуктов, содержащих пурины (какао, кофе, шоколад, печень, мясо). Белковый состав пищи должен быть не более 1 г на 1 кг веса больного. Противопоказаны мясные бульоны; мясо, рыбу рекомендуют употреблять преимущественно в отварном виде. В диете преобладают молочно-растительные продукты. При гиперурикемии и урикурии применяют препараты, уменьшающие синтез мочевой к-ты (аллопуринол по 0,1 г 2-3 раза в день), под контролем уровня мочевой к-ты сыворотки крови. При уратурии, отхождении у ратных камней одновременно периодически назначают препараты цитратов. Для снижения концентрации мочевых солей увеличивают прием жидкости до 2- 2,5 л.

Больным с уратными (рентгенонегативными) камнями при удовлетворительной функции почек и уродинамике, отсутствии острого пиелонефрита назначают так наз. растворители - препараты цитратов (магурлит, солуран и др.). Дозировка их индивидуальна и регулируется в процессе лечения в зависимости от pH мочи (необходимо поддерживать pH в пределах 6,2-6,9). Курс лечения 1,5-2,5 мес. с последующим контрольным рентгенол, исследованием. В ряде случаев лечение дает положительный результат (рис. 7). При отсутствии эффекта повторные курсы лечения нецелесообразны.

Принципы лечения при цистиновых камнях такие же, как и при у ратных.

При фосфатных камнях и фосфатурии ограничивают в пище кальций (молочные продукты, картофель, яйца и др.), исключают продукты и лекарственные средства, ощелачивающие мочу (лимоны, щелочи и др.). Рекомендуют продукты, способствующие окислению мочи (мясо, рыба, жиры, растительные масла, сливочное масло и др.). Медикаментозное антибактериальное лечение направлено на подавление инфекции, ощелачивающей мочу; применяют средства, способствующие окислению мочи (глутаминовая к-та, метионин по 0,5 г 3 раза в день, аскорбиновая, борная, бензойная к-ты по 0,2 г 2-3 раза в день и др.). Прием жидкости до 1,5 л.

У больных с камнями смешанного и меняющегося хим. состава мочевых солей питание должно быть разнообразным, с ограничением продуктов, способствующих образованию солей.

Всем больным одновременно проводят лечение, направленное на восстановление уродинамики, ликвидацию уростаза, нормализацию крово-и лимфообращения в почках.

Для изгнания мелких камней почек и мочеточников применяют также ависан, олиметин, цистенал и др., физиотерапевтические процедуры, ЛФК и бальнеотерапию. Водную нагрузку, или так наз. водный удар, назначают 1-2 раза в неделю при удовлетворительной уродинамике: больные принимают спазмолитические препараты и 1,5 л слабого чая или теплой воды в течение 1-2 час. Лечение водной нагрузкой противопоказано при почечной колике, нарушении уродинамики, сердечно-сосудистых заболеваниях, гипертонической болезни и др. При отсутствии эффекта производится катетеризация мочеточника (см. Катетеризация мочевых путей) обычно в сочетании с хромоцистоскопией.

Для снятия почечной колики применяют спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа, баралгин, атропин и др.), болеутоляющие средства (промедол и др.), при мочеточниковой колике производят новокаиновую блокаду семенного канатика (у мужчин) или круглой связки матки (у женщин) по Лорин-Эпштей-ну (см. Новокаиновая блокада). Во время приступа почечной колики с целью устранения спазма мочеточника, прекращения боли и для отхождения камней применяют тепло в виде общих ванн при температуре воды 38-39° продолжительностью 10-20 мин., облучение поясничной области лампой соллюкс в течение 20-30 мин., парафиновые или озокеритовые аппликации при t° 48- 52° на поясничную область, грелки, индуктотермию (см.) или воздействие в течение 15-20 мин. дециметровыми волнами при такой интенсивности энергии, когда у больного возникает ощущение умеренного тепла (см. Микроволновая терапия). В межприступный период (наиболее эффективно сразу же после колики), если имеются условия для отхождения конкрементов (отсутствие острых выступов у камня, низкое расположение, размер до 10 мм, отсутствие выраженной дилатации мочеточника) , с целью усиления сокращения мочеточника, стимулирования отхождения камня по мочевым путям применяют воздействие синусоидальными модулированными токами (см. Импульсные токи) в сочетании с водной нагрузкой и теплом. Больной выпивает не менее 1/2 л жидкости, через 30-40 мин. в течение 20 мин. проводят индуктотермия) или воздействие дециметровыми волнами на область почек и мочеточника. При этом больной должен ощущать умеренное тепло. Возможен и другой вариант: больной принимает теплую ванну, затем в течение 10- 15 мин. воздействуют синусоидальными модулированными токами. При локализации конкрементов в верхней и средней трети мочеточника электрод размером 4 X б ед помещают на область проекции лоханки, а второй - размером 8-12 X 12-15 см - над лобковым симфизом с соответствующей стороны. При локализации камня в нижних отделах мочеточника сначала в течение 5-8 мин. воздействуют синусоидальными модулированными токами, расположив электроды, как указано выше, а затем в течение такого же времени - поместив малый электрод над лобковым симфизом, а большой - на поясничную область.

Бальнеологическое лечение (см. Бальнеотерапия) проводят на курортах Трускавец, Железноводск, Березовский, Шкло, Джермук, Ессентуки и др. Основные показания к направлению больных на сан.-кур. лечение: мелкие камни, способные отойти самостоятельно и не нарушающие уродинамику, мочевые диатезы (уратурия, оксалатурия, фосфату-рия, Цистинурия); кроме того, сан.-кур. лечению подлежат больные после оперативного удаления камней или уретеролитоэкстракции (через 1 - 1,5 мес. при отсутствии острого пиелонефрита). Используют минеральные воды, оказывающие диуретический эффект, обладающие спазмолитическим и противовоспалительным действием, влияющие на pH мочи и снижающие ее вязкость. При уратных и оксалатных камнях или мочевых солях и кислой реакции мочи показаны воды Ессентуки № 4, Славяновская, Смирновская, Березовская, Нафтуся и др., способствующие уменьшению кислотности мочи. Больным с фосфатными камнями и фосфатурией при щелочной реакции мочи целесообразны воды Доломитный нарзан, Арзни, Марциальные воды, Нафтуся и др.

При П. б. широко применяют ЛФК, содействующую отхождению камня, улучшению мочевыделения, стимуляции обмена веществ. Физические упражнения, вызывая колебания внутрибрюшного давления, изменяют тонус гладких мышц мочеточника, стимулируют его перистальтику и способствуют отхождению камня. Показанием к назначению ЛФК является наличие в любом отделе мочеточника камня, полностью обту-рирующего его просвет, причем размеры камня не должны превышать 1 см, т. к. камни большего размера самостоятельно отойти не могут.

Противопоказание к ЛФК - обтурация мочеточника, сопровождающаяся повышением температуры тела и болями, почечная недостаточность, а также камни, расположенные в чашечке или лоханке. Основная форма ЛФК - гимнастика. Перед упражненияхми назначают мочегонные и спазмолитические средства, прием большого количества жидкости. Используют специальные упражнения для мышц брюшного пресса, наклоны, прогибания и повороты туловища, движения с резким изменением положения тела, бег, прыжки, соскоки со снарядов; частую смену исходных положений (стоя, сидя, лежа на спине, на боку, на животе, упор стоя на коленях и др.). Эти упражнения чередуют с расслаблением мышц и дыхательными упражнениями. Продолжительность занятия 30-45 мин. Кроме леч. гимнастики, рекомендуется на протяжении дня самостоятельно выполнять специальные упражнения, в утреннюю гиг. гимнастику включать 2-3 специальных упражнения, ходьбу, соскоки со ступенек лестницы и др.

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и физиотерапии и остром нарушении оттока мочи может быть применена эндовезикальная уретеролитоэкстракция , для к-рой предложено несколько экстракторов - Джонсона, Дормиа, Паш-ковского, Цейсса (рис. 8) и др. Составными частями их являются катетер, проводник и захватывающее устройство (петля, корзина), в нек-рых из них имеются приспособления для управления экстрактором и фиксации камня в корзине.

Основными показаниями к уретеролитоэкстракции служат камни нижнего отдела мочеточника небольших размеров (до 0,8 см), отсутствие признаков периуретерита, сохранение удовлетворительного тонуса мочеточника.

Противопоказания к низведению камней мочеточника - острый пиелонефрит, пионефроз, гидронефроз, анурия, уросепсис, стриктура, воспалительные заболевания уретры и др. У мужчин уретеролитоэкстракцию следует применять крайне осторожно из-за возможности развития острого простатита, уретроррагии и других осложнений.

Уретеролитоэкстракцию производят в стационаре. Больной должен быть обследован полностью в связи с возможностью экстренной операции. Перед экстракцией камня больному назначают спазмолитические и обезболивающие средства (платифиллин, атропин, промедол и др.), производят рентгенографию мочевых путей. После применения различных методов обезболивания, включая наркоз, экстрактор вводят в мочеточник через цистоскоп таким образом, чтобы петля или корзинка его была проведена в закрытом виде выше камня. Затем раскрывают корзинку экстрактора и низводят его. При этом одновременно выполняют легкие вращательные движения, пытаясь захватить камень и извлечь его. В тех случаях, когда камень из мочеточника вывести невозможно, экстрактор оставляют в состоянии натяжения, к-рого достигают с помощью подвешивания груза до 200 а (через блок) на срок 1-4 сут. до отхождения камня. Одновременно применяют антибактериальные и спазмолитические препараты. После извлечения камня рекомендуются катетеризация мочеточника в течение 2-3 дней и противовоспалительное лечение.

Основные осложнения уретеролитоэкстракции могут быть технического, травматического и воспалительного характера (отрыв, «перелом» экстрактора, ущемление камня, обострение пиелонефрита, перфорация стенки мочеточника и др.). При невозможности экстракции камня применяют уретеролитотомию.

Оперативное лечение является основным методом удаления камней из почек и мочеточников. Доказана целесообразность раннего удаления камней, размеры к-рых не позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение, особенно при камнях единственной почки. Абсолютным показанием к оперативному лечению П. б. являются обтурирующие камни, калькулезная анурия, частые постоянные боли, выраженная гематурия, частые приступы почечной колики, пионефроз и гнойный паранефрит. Показания к плановым операциям строго индивидуальны у больных с сопутствующими заболеваниями и в старческом возрасте. Благодаря развитию анестезиологии, нефрологии, возможности применения гемодиализа (см.), совершенствованию техники операций (гипотермия почки, временная окклюзия почечной артерии, экстракорпоральная хирургия и др.) расширяются показания к оперативному лечению больных с коралловидными камнями.

Противопоказанием к оперативному лечению служат камни чашечек, паренхимы почки без существенных клин, проявлений.

Предоперационная подготовка зависит от состояния больного, течения П. б., наличия осложнений (пиелонефрит, почечная недостаточность и др.) и сопутствующих заболеваний.

У больных с хрон, пиелонефритом в стадии обострения, особенно при щелочной реакции мочи, предоперационная подготовка включает антибактериальную терапию.

При хрон, почечной недостаточности применяют противоазотеми-ческую и дезинтоксикационную терапию (внутривенно р-ры глюкозы, электролиты, плазмозаменители, анаболические гормоны, сердечнососудистые средства, витамины и др.). В отдельных случаях, особенно при коралловидных двусторонних камнях и хрон, почечной недостаточности, возможно применение гемодиализа.

При остром обтурационном гнойном пиелонефрите экстренно производят катетеризацию мочеточника, а при невозможности выполнения ее показана экстренная операция. Поскольку у этих больных может развиться бактериемический шок, им в предоперационном периоде проводят комплекс противошоковых мероприятий, включая введение кортикостероидов, плазмозаменителей, сердечно-сосудистых средств, витаминов и ДР-

Больных сахарным диабетом перед операцией переводят на простой инсулин (вместо препаратов инсулина пролонгированного действия и таблетированные противодиабетиче-ских средств).

Обезболивание - интубационный наркоз с миорелаксантами или перидуральная анестезия; другие виды обезболивания применяют редко.

Оперативные доступы - обычно внебрюшинные поясничные по Федорову и Бергманну (см. Люмботомия). При необходимости операции на мочеточнике можно использовать разрез Израэля или параректальный Внебрюшинный разрез; при камнях нижней его трети - разрез по Пирогову и др. Одиночные камни мочеточников можно удалять через межмышечные доступы. Существуют и более редкие оперативные доступы - трансперитонеальная пиелоли-тотомия или уретеролитотомия и др.

При П. б. выполняют следующие виды операций: пиелолитотомию, пиелокаликолитотомию, нефролитотомию, каликотомию, резекцию почки, нефростомию (см.) и нефрэктомию (см.). Применяют различные виды пиелолитотомии (рис. 9). Наиболее широко используется задняя продольная или поперечная пиелолитотомия, при небольших лоханках этот разрез выполняется субкортикально. Нижнюю пиелолитотомию рекомендуют при внутрипочечных лоханках, верхнепоперечную пиелолитотомию применяют редко. Передняя пиелолитотомия показана преимущественно при аномалиях формы и положения почек. После удаления камня большинство урологов считает целесообразным ушивать наглухо разрез лоханки кетгутом.

Наряду с пиелотомией при множественных камнях чашечек и коралловидных камнях выполняют дополнительно нефротомию. Камень нащупывают иглой и по ней производят нефротомию, на разрез почки накладывают П-образные кетгутовые швы. Операцию чаще заканчивают нефростомией.

Резекцию почки применяют гл. обр. при гидрокаликсах, заполненных фиксированными одиночными или множественными камнями, суженных шейках чашечек с явлениями сегментарного нефросклероза. С этой целью используют плоскостную и клиновидную резекцию почки. Операцию нередко заканчивают дренированием почки.

Нефростомия при П. б. для временного дренирования почки показана при операциях, сопровождающихся почечным форникальным кровотечением, при отсутствии уверенности удаления всех камней (множественные, коралловидные) из почки, гнойном воспалении, нарушении оттока мочи из почки и др. При остром каль-кулезном апостематозном нефрите, карбункуле почки дополнительно проводится декапсуляции ее, рассечение карбункула и широкое дренирование околопочечной клетчатки.

Сроки удаления нефростомической трубки зависят от послеоперационного течения болезни, восстановления нормального пассажа мочи, отхождения или удаления мелких конкрементов, солей и продуктов воспаления. По мнению А. Я. Пытеля, И. П. Погорелко, средние сроки сохранения нефростомы составляют 1-2 мес. Однако при тяжелых деструктивных изменениях в почке и мочеточнике, отсутствии возможности выполнить повторные операции нефростома может оставаться и на более длительный срок.

Нефрэктомия, несмотря на тенденцию осуществлять органосохраняющие операции при П. б., применяется нередко (10-15% и даже более среди всех операций у больных П. б.). Основными показаниями к ней служат калькулезный пионефроз, нефункционирующая почка при наличии нефросклероза, карбункул почки с обширной деструкцией ее паренхимы, профузные кровотечения и др. В случае развития тяжелого склерозирующего паранефрита целесообразно применять суб-капсулярную нефрэктомии).

Послеоперационный период при П. б. имеет прямую связь с этиологией, патогенезом заболевания и характером оперативного вмешательства. Антибактериальное лечение проводится в зависимости от результатов бактериол, исследований, чувствительности микробов к антибиотикам и химиопрепаратам. Питание, медикаментозное лечение проводят в зависимости от нарушений обменных процессов в организме, функции почек, хим. состава мочевых камней, pH мочи и др.; при почечной недостаточности применяют противоазоте-мическое лечение, дезинтоксикационные средства и анаболиты (5-20% р-р глюкозы, ретаболил, гемодез, витамины группы В и С), при явлениях ацидоза - щелочи (4% р-р гидрокарбоната натрия и др.).

После операции показана ранняя активизация больных и ЛФК, что улучшает уродинамику, устраняет парез кишечника, предупреждает развитие пневмонии и др.

Лоханку почки через нефростому периодически промывают антисептическими р-рами. После удаления множественных фосфатных и коралловидных камней некоторые урологи рекомендуют длительное орошение лоханки антисептическими р-рами (фурацилин 1: 5000), а с 10-12-го дня дополнительно назначают препараты, способствующие растворению фосфатных солей и уменьшению вязкости мочи (трилон-Б, химотрипсин и др.). Орошение проводят по двухканальному дренажу или специально установленному тонкому катетеру.

Прогноз при своевременном консервативном и оперативном лечении П. б. относительно благоприятный. Он хуже при коралловидных, множественных и двусторонних фосфатных камнях. Отрицательно сказывается на течении П. б. нарушение уродинамики и уростаз, стойкая щелочная реакция мочи.

Послеоперационная летальность составляет в среднем 1-2,5%. Основные ее причины - терминальная стадия почечной недостаточности, уремия, уросепсис, тромбоэмболические и другие осложнения.

Рецидивы камней при П. б. могут быть истинными и ложными, последние чаще бывают после удаления множественных и коралловидных камней. Истинные рецидивы камней наблюдаются в 3-5% случаев при асептических камнях, в 10-12% - при инфицированных, 20-46% - при коралловидных, множественных и двусторонних камнях.

Профилактика зависит от особенностей этиологии, патогенеза П. б. и является индивидуальной. Профилактические мероприятия проводятся с учетом нарушений тех обменных процессов, при к-рых возникает камнеобразование. При назначении диеты и медикаментозного лечения следует учитывать pH мочи (поддерживать в пределах 6,2-6,9). При повышенных концентрациях мочевых солей, солевых диатезах необходимо увеличивать прием жидкости до 2- 2,5 л. Больные должны состоять на диспансерном учете, основными задачами к-рого является наблюдение, противорецидивное лечение, трудовые рекомендации, отбор больных на сан.-кур. лечение и своевременная их госпитализация.

Почечнокаменная болезнь у детей

Почечнокаменная болезнь у детей составляет 15-48% от числа всех заболеваний мочеполовых органов, а в эндемических очагах - 55- 76%. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдается П. б. с двусторонним поражением, коралловидные и множественные камни.

В этиологии П. б. наряду с обменными нарушениями в организме важную роль играют аномалии и пороки развития мочеполовой системы, дисплазии, диспропорциональное развитие различных частей и органов, создающее условия для уростаза. Среди приобретенных факторов развития П. б. имеют значение воспалительные заболевания мочевых путей. Они способствуют развитию процессов литогенеза или явлений уростаза. У детей чаще встречаются камни из солей щавелевой к-ты, реже фосфорной и смешанные.

В старшем возрасте течение болезни у детей обычно не отличается от ее течения у взрослых, но лейкоцитурия, гематурия наблюдаются чаще и могут быть единственным проявлением болезни, при этом преобладает микрогематурия. Болевой симптом встречается реже, он может проявляться в виде почечной колики или носить характер тупых болей. Боли локализуются в области пупка или распространяются по всему животу, часто сопровождаются расстройствами функции жел.-киш. тракта. При осмотре ребенка можно выявить сколиоз, ригидность мышц брюшной стенки на стороне камня.

П. б. у детей обычно сочетается с пиелонефритом, течение к-рого бывает, как правило, хроническим. Сочетание П. б. и гидронефроза наблюдается редко.

Самым частым осложнением П. б. является почечная недостаточность, развивающаяся более чем у V3 детей, гл. обр. при двустороннем поражении. Хрон, почечная недостаточность начинает формироваться в раннем детском возрасте, достигая максимума проявлений к 7 годам. Значительно реже встречаются такие осложнения, как пионефроз, паранефрит, калькулезная анурия.

В диагностике П. б. у детей основное место принадлежит рентгенол, методам. У детей, особенно в раннем возрасте, экскреторная урография является самым доступным и информативным, а порой и единственным методом исследования. При резко сниженной или отсутствующей функции почек можно использовать восходящую уретеропиелографию.

Дифференциальный диагноз проводят с опухолью Вильмса (см. Вильмса опухоль), в случаях острой обтурации конкрементом - с острым аппендицитом (см. Аппендицит), острой непроходимостью кишечника (см.), перитонитом (см.).

Лечение П. б. у детей преимущественно оперативное. Консервативное лечение допустимо при хорошем функциональном и морфологическом состоянии почек, при небольшом по разхмеру камне и возможности его самостоятельного отхождения. Возрастные анатомо-физиологические и иммунобиологические особенности организма детей первых лет жизни характеризуются чрезвычайной активностью фибробластической реакции ткани почек на воспалительный процесс (пиелонефрит), к-рая в короткий срок приводит к развитию нефросклероза. Поэтому оперативное лечение должно быть максимально ранним независимо от возраста и степени патол, изменений в почках. При выборе вида операции нужно учитывать общее состояние, локализацию, количество и размеры конкрементов, сочетание их с пороками развития мочевых путей, функциональное состояние почек, активность пиелонефрита, стадию хрон, почечной недостаточности. Наряду с удалением конкрементов, по возможности, устраняют причины уростаза, т. е. производят и реконструктивную операцию. При двустороннем процессе оперативное вмешательство вначале осуществляют на стороне лучше функционирующей почки, при одинаковых изменениях - на стороне с более выраженным болевым синдромом. Тяжелое состояние, обусловленное острой обструкцией мочевых путей, является показанием к двухэтапному лечению: по экстренным показаниям производят нефростомия), затем в плановом порядке осуществляют восстановление проходимости мочевых путей. Множественные и коралловидные камни удаляют путем нефролитотомии, при этом лоханку рассекают в поперечном направлении вдали от лоханочно-мочеточникового сегмента. Нефрэктомия) производят только в случаях значительной деструкции почки. В пред- и послеоперационном периодах уделяется внимание коррекции обменных нарушений, лечению пиелонефрита.

Рецидивы П. б. у детей возникают в 11% случаев.

Библиография: Благодаров В. Н, Изменение почек при мочекаменной болезни по данным электронной микроскопии, Врач, дело, № 8, с. 52, 1976; Болезни почек, под ред. Г. Маждракова и Н. Попова, пер. с болг., с. 709, София, 1980; Вайнберг 3. С. Камни почек, М., 1971, библиогр.; Джавад-Заде М. Д. Камни мочеточников, М., 1961, библиогр.; Мурванидзе Д. Д. и Гуджабидзе Д. Б. Почечнокаменная болезнь у детей, М., 1973, библиогр.; Новиков И. Ф. Камни мочеточников, Л., 1974, библиогр.; Олефиренко В. Т. Водо-теплоле-чение, М., 1978; Ормантаев К. С. и Чичасова О. Я. Мочекаменная болезнь у детей, Алма-Ата, 1975, библиогр.; Основы нефрологии, под ред. E. М. Тареева, т. 2, с. 672, 841, М., 1972; Паливода Н. И. Коралловидные камни почек, Минск, 1973; По-горелко И. П. Мочекаменная болезнь, Ташкент, 1960, библиогр; П у-латов А. Т. и КуркинА. В. Нефролитиаз и пиелонефрит у детей, Душанбе, 1977, библиогр.; Пытель А. Я. и Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М., 1966, библиогр.; T а р асов Н. И. Эндемический уролитиаз в аридной зоне, Ашхабад, 1978; T и к т и н-с к и й О. JI. Почечная форма, первичного гиперпаратиреоидизма, Л., 1972; он же, Уролитиаз, Л., 1980; Ц а р ф и с П. Г. и Данилов Ю. Е. Основные принципы лечения больных на курортах СССР, М., 1975; Ясногородский В. Г. и Певзнер П. Н. Применение синусоидальных модулированных токов и индуктотермии для изгнания камней мочеточников, в кн.: Актуальные вопр. клин, курортол. и физиотер., под ред. Ю. Е. Данилова, с. 233, М., 1971; В о n d e r H. a. o. Diagnostic and therapeutic aids in urology, Springfield, 1974; Calcium, phosphate and magnesium metabolism, ed. by B. E. C. Nordin, Edinburgh a. o., 1976; Сое Г. L. Nephrolithiasis, pathogenesis and treatment, Chicago - L., 1978; D e u t i- c k e P. Die Rontgenuntersuchung der Niere und des Harnleiters in der urologi-schen Diagnostik, Miinchen - Grafelfing, 1974; Handbuch der medizinischen Radio-logie, hrsg. v. O. Olsson, Bd 13, T. 1, B. u. a., 1973; Heptinstall R. H. Pathology of the kidney, v. 2, Boston, 1974; Klinische Urologie, hrsg. v. С. E. Aiken u. W. Staehler, Stuttgart, 1973; Kneise O. u. Schober K. L. Die Rontgenuntersuchung der Harnorgane, Lpz., 1963; Pollack H. M. Radiologic examination of the urinary tract, Hagerstown, 1971; P у rah L. N. Renal calculus, В. a. o., 1979; T e i c li ma n n W. Untersuchungen von Harn und Konkrementen, B., 1975; Treatment of urinary lithiasis, ed. by A. J. Butt, Springfield, 1960.

В. С. Рябинский, И. С. Колпаков; В. П. Илларионов (леч. физ.), П. Н. Певзнер, В. Г. Ясноградекий (физиотер.), В. М. Перельман (рент.), Н. К. Пермяков (пат. ан.), А. Т. Пулатов (дет. хир.), Г. А. Зубовский (сцинтиграммы - цветн, рис. 1 - 6).

«Каменная болезнь» известна с глубокой древности, о чем свидетельствуют памятники письменности Древнего Египта, Персии, Китая, Индии и другие Камни мочевого пузыря и почек обнаружены в мумиях с давностью захоронения 3500-4000 лет до нашей эры. Первое описание операции камнесечения принадлежит римскому врачу А. Цельсу (1 век нашей эры). Имеются сведения о лечении Почечнокаменная болезнь в период средневековья. В конце 17 век опубликованы данные о строении мочевых камней и кристаллов мочевых солей. Со второй половины 19 век, благодаря развитию морфологии, топографической анатомии, внедрению лабораторных и рентгенологическое методов исследования, представления о Почечнокаменная болезнь получили научное обоснование. В России первую операцию при Почечнокаменная болезнь произвёл Н. В. Склифосовский в 1883 год Значительный вклад в учение о Почечнокаменная болезнь внесли С. П. Федоров, Р. М. Фронштейн, М. А. Мир-Касимов, Г. С. Гребенщиков, Ранделл (A. Randall), Карр (J. A. Carr), Бойс (W. Н. Воусе) и другие

Статистика

Почечнокаменная болезнь встречается во всех районах мира, но распространена она неравномерно. Относительно низкая заболеваемость наблюдается в некоторых районах Севера, Африки и другие Районы с частой заболеваемостью (эндемические очаги) расположены в странах Ближнего Востока, Индии, Китае, Австралии, Латинской Америке и отдельных регионах Европы. В СССР эта болезнь также распространена неравномерно. Так, в районах с холодным и умеренным климатом ежегодная заболеваемость составляет 0,19 - 1,0 и выше на 10 000 жителей, в эндемических районах республик Средней Азии и Кавказа ежегодная заболеваемость колеблется в пределах 2,5-3,6 и более на 10 000 жителей. По данным большинства урологов, Почечнокаменная болезнь составляет 25-35% от всех заболеваний почек хирургического профиля. Заболевание встречается почти с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Камни локализуются несколько чаще в правой почке, чем в левой, чаще в лоханке, чем в чашечках, или одновременно в лоханке и чашечках. Частота расположения камней в почках и мочевых путях представлена на рисунке 1. Однако эти данные могут меняться в зависимости от возраста больных, климатогеографической зоны и других причин. По химический составу камни бывают оксалатные - до 40% случаев, фосфатные - в 27-30%, уратные - в 12-15%, цистиновые и белковые - до 1%, смешанного состава- в 20- 30% случаев. Соотношение камней различного химический состава у больных также неодинаково; оно зависит от климатогеографической зоны, условий окружающей среды, содержания солей в питьевой воде и пищевых продуктах, характера питания, возраста.

Этиология

В пожилом возрасте чаще выявляются уратные и фосфатные камни, в молодом - оксалатные.

Почечнокаменная болезнь может возникать в результате воздействия одиночного и множественных факторов, иметь экзогенное и эндогенное происхождение. Хим. состав и микроструктура мочевых камней во многом зависят от причин их образования. Так, при нарушении пуринового обмена могут образовываться уратные камни, при нарушении обмена щавелевой кислоты - оксалатные; фосфатные камни появляются в основном при нарушении фосфорно-кальциевого обмена и при наличии инфекции мочевых путей, вызывающей щелочную реакцию мочи.

Нарушение фосфорно-кальциевого равновесия в организме возможно вследствие нескольких причин. Основную регулирующую роль в обмене кальция и фосфора играют паращитовидные железы. При избыточном поступлении в кровь паратгормона из паращитовидных желёз (вследствие аденомы, гиперплазии и другие) у больных развивается гиперкальциемия (свыше 11,5 миллиграмм/100 миллилитров), гипофосфатемия (ниже 2,5 миллиграмм/100 миллилитров), гиперкальцийурия (свыше 250 миллиграмм в суточном количестве мочи). У этих больных возможны и другие проявления нарушения фосфорнокальциевого обмена; декальцинация костей, диспептические нарушения, боли в мышцах и другие Первичный гиперпаратиреоз (смотри полный свод знаний) как причина Почечнокаменная болезнь выявлен у 2,8-10% больных. Гиперкальциемия может быть также идиопатической, возникает при травме костей, болезни Реклингхаузена, болезни Педжета, саркоидозе Бека, гипервитаминозе D, длительном приёме щелочей, солей кальция, жёсткой питьевой воды и другие Гиперкальцийурия любого происхождения способствует нефрокальцинозу (смотри полный свод знаний) и литогенезу (камнеобразованию).

Нарушение метаболизма щавелевой кислоты (смотри полный свод знаний) играет определённую роль в возникновении Почечнокаменная болезнь с образованием оксалатных камней или солей. В норме суточное выделение щавелевой кислоты с мочой составляет 30 15 миллиграмм, при патологический состояниях оно может быть 200 миллиграмм и более. Оксалатурия (смотри полный свод знаний: Оксалурия) развивается также вследствие повышенной адсорбции щавелевой кислоты в желудочно-кишечные тракте, особенно при избыточном поступлении её с пищей. По мнению Гофмана (A. F. Hofman), Даулинга (R. Н. Dowling) и другие, щавелевую кислоту могут синтезировать некоторые микроорганизмы и грибки кишечника. Длительный приём аскорбиновой, лимонной кислоты у некоторых больных способствует развитию оксалатурии. Эндогенным источником оксалатов у человека является глиоксиловая кислота, образующаяся в основном из глицина. Избыток глицина в организме может быть при нарушении углеводного обмена и других патологический состояниях. Дефицит в организме витаминов В 6 и А увеличивает экскрецию щавелевой кислоты почками, которая вступает в соединение с кальцием (при pH 5,5-5,7), кристаллизуется и выпадает в осадок в виде оксалата кальция.

В развитии Почечнокаменная болезнь с образованием уратных камней и мочевых солей этиологического роль играет нарушение пуринового обмена (смотри полный свод знаний). Мочевая кислота поступает в кровь из двух источников: экзогенного - из белка пищи и эндогенного - из пуриновых оснований, образующихся при расщеплении ДНК и РНК в условиях белкового катаболизма и лечения цитопролиферативных процессов (болезни крови, некоторые системные заболевания и другие). Иногда гиперурикемия (повышение содержания мочевой кислоты в крови) носит семейный и наследственный характер. Кроме того, гиперурикемия может возникать вследствие нарушения реабсорбции мочевой кислоты (смотри полный свод знаний) при нефропатиях, токсических воздействиях на почки и другие Урикемия свыше 4,5 миллиграмм/100 миллилитров и урикурия свыше 400 миллиграмм в суточном количестве мочи при патологический изменениях в почках могут приводить к образованию уратных камней или уратурии (смотри полный свод знаний).

Инфекционных поражения мочевых путей являются этиологического фактором Почечнокаменная болезнь Хронический пиелонефрит (смотри полный свод знаний), по данным большинства клиницистов, часто встречается при Почечнокаменная болезнь У многих больных он является первичным, то есть предшествует развитию Почечнокаменная болезнь, у части больных - присоединяется к существующей Почечнокаменная болезнь При пиелонефрите нарушаются микроциркуляция, лимфоотток из почки и уродинамика. Большинство микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, стафилококк, энтерококк и другие), разлагает мочевину мочи, и образующийся при этом аммиак ощелачивает мочу (смотри полный свод знаний). За счёт продуктов воспаления (уротелий, эритроциты, лейкоциты, слизь и другие) накапливаются гидрофобные коллоиды, повышается вязкость мочи. В щелочной среде фосфаты легко выпадают в осадок, возникает возможность развития фосфатурии (смотри полный свод знаний) или образования фосфатных мочевых камней.

Определённая этиологического связь существует между Почечнокаменная болезнь и некоторыми заболеваниями. Так, при аномалиях развития почек и мочевых путей камнеобразование происходит в основном при наличии мочевого стаза (смотри полный свод знаний), или уростаза, и присоединения инфекции. Опухоли малого таза, обструкция мочевых путей также способствуют уростазу и камнеобразованию. При язвенной болезни желудка, хронический энтероколитах возможна повышенная адсорбция кальция, щавелевой кислоты и других соединений с последующей экскрецией их почками и камнеобразованием. Малярия предрасполагает к образованию оксалатных и уратных мочевых камней вследствие повышенного биосинтеза мочевой и щавелевой кислот.

В некоторых эндемических районах отмечена сезонность развития Почечнокаменная болезнь: у людей в летнее время резко повышается концентрация солей в моче, одновременно наблюдаются морфологические и функциональные изменения в почках, которые могут служить пусковым механизмом камнеобразования.

Мочевые камни могут образоваться (как вторичные) в мочевых путях на инородных телах.

Патогенез

Патогенез при Почечнокаменная болезнь сложный и во многом зависит от особенностей этиологического факторов, которые могут меняться в процессе болезни. Имеется ряд теорий патогенеза Почечнокаменная болезнь Согласно коллоидно-кристаллизационной теории для зарождения камня нужна определённая ситуация, при которой сочетаются высокая концентрация солей и наличие гидрофобных коллоидов в моче, а также соответствующая точке кристаллизации имеющихся солей величина pH мочи и уростаз. При отсутствии уростаза и патологический изменений в коллоидной системе мочи процесс заканчивается образованием свободных кристаллов.

Началом образования первичного центра камня могут быть как кристаллизация солей, так и конгломерация (соосаждение) органических веществ; это зависит главным образом от того, в какой из двух сред мочи (коллоидной или солевой) первоначально более выражены изменения. Рост камней происходит ритмично, с чередованием процессов кристаллизации солей и осаждения органического вещества (смотри полный свод знаний: Мочевые камни). Зарождение камней может также начинаться на уровне канальцев, где обнаруживают микролиты в виде сфер и других форм. Коллоидно-кристаллизационная теория считается наиболее научно обоснованной и доказанной.

Согласно другой теории, авторами которой являются Ранделл и Карр, зарождение мочевых камней может происходить на почечных сосочках. Карр обнаружил в ткани почки микрочастицы (конкреции), содержащие кальций и гликолизоаминогликаны. По его мнению, происходит постоянное перемещение образовавшихся конкреций в лимфатических, систему почки. При нарушении лимфооттока вследствие пиелонефрита, педункулита, а также при перегрузке почки солями кальция и другие возникают условия для развития нефрокальциноза и камнеобразования. Конкреции мигрируют в сторону почечных сосочков, образуя на них бляшки, которые описал Ранделл. Эти бляшки сдавливают капилляры сосочков и могут вызывать некротический папиллит (смотри полный свод знаний: Почечных сосочков некроз). На некротизированных почечных сосочках кристаллизуются соли и зарождаются камни (около 8-10% камней).

Другие ранее созданные теории камнеобразования (алиментарная, инфекционная) утратили своё значение и только дополняют вышеописанные теории.

Патологическая анатомия

Морфологически изменения при Почечнокаменная болезнь отличаются разнообразием и зависят от локализации камней, их величины, давности и вида патологический процесса, наличия инфекции и тому подобное

В начальных фазах заболевания в системе нефрона обнаруживаются так называемый минимальные изменения клубочков (смотри полный свод знаний: Гломерулонефрит, патологическая анатомия), сопровождающиеся повышенной проницаемостью клубочкового фильтра. Микроскопически в просвете капсул клубочков и проксимальных канальцев определяется белково-углеводный выпот, который реабсорбируется проксимальными канальцами в виде ШИК-положительных гранул. Электронно-микроскопически в нефроцитах находят большое количество фагосом и лизосом, включающих резорбированные белковоуглеводные комплексы. Эти комплексы как в просвете канальцев, так и внутриклеточно являются органической матрицей для последующего отложения извести. Соли кальция в значительном количестве откладываются также в митохондриях нефроцитов.

Лизосомы (смотри полный свод знаний) с включениями извести и некротизированные нефроциты выделяются в просвет канальцев и перемещаются в дистальные отделы нефрона в качестве микролитов. Обызвествлённые лизосомы могут проникнуть через базальную мембрану клетки в межклеточное вещество и явиться основой интерканаликулярного литогенеза. Описанные изменения развиваются на фоне резкого снижения в эпителии нефрона активности оксидоредуктаз, гликолитических ферментов и ферментов, катализирующих реакции пентозного пути.

Дистрофические и гистохимические изменения касаются в основном проксимальных канальцев и постепенно убывают по направлению к дистальным отделам нефрона. Параллельно изменениям тубулоэпителиального компонента нефрона нарастают воспалительные изменения в межклеточном веществе в форме альтеративно-экссудативных и продуктивных процессов; выявляются лимфоплазмоцитарные инфильтраты, локализующиеся преимущественно в области более глубоких повреждений нефрона в зонах кальциноза (смотри полный свод знаний).

Присоединение гнойной инфекции проявляется формированием ограниченных гнойников и диффузной лейкоцитарной инфильтрацией стромы.

Нередко при Почечнокаменная болезнь находят очаги дистрофического кальциноза в сосочках пирамид (бляшки Ранделла). Секвестрация этих бляшек вместе с органической матрицей сосочка может явиться ядром свободного внутрилоханочного камня.

Дальнейшие изменения почек обусловлены прогрессирующим пиелонефритом и нарушением оттока мочи вследствие увеличения размеров камня. Обтурирующий камень лоханки может вызвать расширение чашечек (гидрокаликоз) или пиелэктазию, а в дальнейшем гидронефроз (смотри полный свод знаний). При этом паренхима почки подвергается постепенной атрофии и склерозу с образованием в конечном итоге тонкостенного заполненного жидкостью мешка. При гидрокаликозе наблюдается постепенное расширение почечных канальцев соответственно в зоне обтурации. В последующем такие канальцы постепенно утрачивают эпителиальную выстилку, и на их месте образуются ретенционные кисты. Обтурация камнем мочеточника вызывает расширение его проксимального отдела, а также лоханок и чашечек (гидроуретеронефроз). В зоне расположения камня могут возникнуть пролежни и воспаление стенки мочеточника (смотри полный свод знаний: Мочеточник, уретерит), а в дальнейшем его стриктура, редко прободение. Калькулёзный асептический гидронефроз встречается чрезвычайно редко, поскольку нарушение оттока мочи чаще всего осложняется восходящей или гематогенной инфекцией; при этом возникает калькулёзный пионефроз, пиоуретеронефроз. При относительной сохранности паренхимы почки развиваются апостематозный нефрит и карбункул почки. Воспаление нередко переходит на околопочечную клетчатку с образованием острого гнойного или хронический паранефрита (смотри полный свод знаний). При хронический паранефрите почка замурована в толстую капсулу, состоящую из грануляционной ткани и склерозированной жировой клетчатки. Гораздо реже наблюдается замещение атрофированной почки жировой клетчаткой (жировое замещение почки).

При двустороннем поражении почек постепенно развивается почечная недостаточность, являющаяся непосредственной причиной смерти.

Клиническая картина

Проявления Почечнокаменная болезнь разнообразны и зависят от функции почек, степени нарушения уродинамики, количества, формы и локализации камней, длительности заболевания, наличия осложнений (пиелонефрит, почечная недостаточность, артериальная гипертензия и другие). Субъективными признаками Почечнокаменная болезнь являются боли - тупые, ноющие, постоянные, периодически острые, обусловленные почечной коликой, которая может быть однократной или многократно повторяться без каких-либо закономерностей. Колика чаще возникает при локализации камней в лоханочно-мочеточниковом сегменте или в физиологический сужениях мочеточника (мочеточниковая колика). Острый болевой приступ вызывается резким нарушением оттока мочи из почки, повышением внутрилоханочного давления, растяжением фиброзной капсулы почки, нарушением крово и лимфообращения в ней. Боли локализуются в поясничной области и могут распространяться на боковые и нижние отделы живота, -сопровождаясь рефлекторным парезом кишечника. При почечной колике больные беспокойны, часто меняют положение. Тошнота и рвота сопровождают почечную колику примерно у 1/3 больных, иногда бывают ознобы и повышение температуры тела за счёт резорбции мочи. Эти проявления более выражены при сопутствующем остром пиелонефрите (смотри полный свод знаний), при котором вследствие рефлюксов в венозную и лимфатических, системы из почки проникают вместе с мочой продукты воспаления. При остром калькулёзном пиелонефрите может развиться бактериемический шок. При камнях единственной (или единственно функционирующей) почки при почечной колике может возникнуть обтурационная анурия (смотри полный свод знаний), которая, по данным М. Д. Джавад-Заде и другие, встречается у 1-2,7% больных Почечнокаменная болезнь

Бессимптомное течение Почечнокаменная болезнь, особенно при коралловидных камнях, наблюдается у 7-10% больных. Первые признаки болезни у них можно обнаружить только на основании данных анализа мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, щелочная реакция мочи и другие).

Клинические, картина при локализации камней в мочеточнике почти такая же, как и при камнях почки. Основные отличия мочеточниковой колики - локализация болей по ходу мочеточника, иррадиация болей в паховую область, половые органы, внутреннюю поверхность бедра, нередко дизурия.

Клинические, картина Почечнокаменная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста имеет некоторые особенности: она менее выражена; почечная колика встречается в 3 раза реже, чем у больных в молодом возрасте; почти в 30% случаев наблюдается безболевое течение вследствие снижения тонуса мочевых путей; чаще встречаются калькулёзный пиелонефрит, почечная недостаточность. Симптоматика острого калькулёзного пиелонефрита также может быть атипичной и стёртой.

Осложнения

Основные осложнения Почечнокаменная болезнь- пиелонефрит, почечная недостаточность, гидронефроз, артериальная гипертензия (смотри полный свод знаний: Гипертензия артериальная). Острый калькулёзный пиелонефрит при неправильном или запоздалом лечении быстро переходит из серозного в гнойный - апостематозный нефрит (смотри полный свод знаний), карбункул почки (смотри полный свод знаний: Почки, патология). При этом реальна опасность развития бактериемического шока и уросепсиса (смотри полный свод знаний: Сепсис).

Хронический пиелонефрит приводит к нефросклерозу (смотри полный свод знаний), склерозу околопочечной жировой клетчатки, при нарушении оттока мочи развиваются инфицированный гидронефроз (смотри полный свод знаний) и пионефроз (смотри полный свод знаний).

Почечная недостаточность (смотри полный свод знаний) может быть острой при внезапном блоке мочевых путей и хронической вследствие длительного нарушения оттока мочи и пиелонефрита.

Диагноз

Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клинические, картины, лабораторных и рентгенологическое исследований. В анамнезе устанавливается давность проявления болезни, частота отхождения камней, мочевых солей (песка), почечной колики и другие Выявляются субъективные и объективные признаки проявления заболевания, пиелонефрита, почечной недостаточности. При обследовании обращают внимание на этиологического факторы Почечнокаменная болезнь, нарушение фосфорно-кальциевого и пуринового обмена, проявления оксалатурии, наличие инфекции мочевых путей, мочевого стаза.

Лабораторные исследования включают анализы мочи (смотри полный свод знаний) и крови (смотри полный свод знаний), исследование функционального состояния почек (содержание мочевины, креатинина в крови, пробы Зимницкого, Реберга).

Гематурия (смотри полный свод знаний) при Почечнокаменная болезнь выявляется у 80-90% больных, причём она может быть как микро-, так и макроскопической. Гематурия чаще возникает после физической нагрузки. У больных с у ратными камнями находят повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови и суточном количестве мочи. При множественных и коралловидных камнях, при повторном возникновении камней исследуют фосфорно-кальциевый обмен, при подозрении на гиперпаратиреоидизм применяют специальные тесты. Всем больным исследуют микрофлору мочи, определяют степень бактериурии и другие Изменения в моче воспалительного характера выявляются у 60-85% больных Почечнокаменная болезнь

Отсутствие инфекции в моче при Почечнокаменная болезнь бывает в среднем у 25% больных, в основном с оксалатными и уратными камнями почек и мочеточников. Целесообразно в динамике определять pH мочи.

Диагностика типичной почечной колики не сложна. Острые внезапные боли в поясничной области с определённой иррадиацией, беспокойное поведение больного, микрогематурия, на обзорном снимке и экскреторной урограмме (смотри полный свод знаний: Урография) увеличенная почка (симптом нефрографии - отсутствие изображения чашечно-лоханочной системы на стороне поражения вследствие блокады её камнем)- наиболее характерные признаки. В сомнительных случаях почечную колику нужно дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости и острыми гинекологическое заболеваниями (смотри полный свод знаний: Острый живот, Псевдоабдоминальный синдром). В дифференциальной диагностике помогают лапароскопия (смотри полный свод знаний: Перитонеоскопия), пункция заднего свода влагалища у женщин, местная термометрия, термография.

Рентгенологические метод является основным в диагностике Почечнокаменная болезнь Он позволяет выявить не только наличие камней, но и установить их форму, величину, локализацию, структуру, а также получить представление об изменениях в анатомо-функциональном состоянии почек и мочевых путей. Исследование начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости, начиная от Th Xl до лонного сочленения. Обнаружение на обзорной рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент, не требует дифференциальной диагностики только в случае коралловидного камня, являющегося слепком чашечно-лоханочной системы (рисунок 2). Камни почечных чашечек представляют собой их слепки или имеют неправильную, округлую форму; камни почечной лоханки часто округлые или треугольные; камни мочеточника - цилиндрической, веретенообразной или неправильной формы. При аномалиях мочевых путей конкремент может находиться вне обычной локализации почек и других органов мочеполовой системы. Обнаружение камня на снимке зависит от его размеров, химический состава и локализации. Наиболее интенсивное изображение дают оксалаты, затем камни смешанного состава и фосфаты. Оксалаты имеют шиповидные, фестончатые контуры и напоминают тутовую ягоду. Коралловидные камни чаще всего компактны, но могут быть слоистыми, как и остальные конкременты смешанного состава, иногда они достигают гигантских размеров. Слоистое строение камней на рентгенограммах обусловлено различной проницаемостью для рентгеновского излучения составляющих их солей. Около 10% камней с низким атомным весом (ураты, белковые, цистиновые и ксантиновые камни) не видны или дают неотчётливую тень. Особенно трудно выявить камни, проецирующиеся на костный скелет (ребра, поперечные отростки позвонков, крестцово-подвздошные сочленения). Для их обнаружения производят прицельные снимки в косых и атипичных проекциях, томо или зонографию. Томография (смотри полный свод знаний), применяемая самостоятельно или в сочетании с контрастными исследованиями, показана при недостаточной подготовке больного к рентгенологическое исследованиям, почечной колике, сопровождающейся парезом кишечника, или при малых размерах камней. Поскольку при Почечнокаменная болезнь довольно часто конкременты самопроизвольно отходят из чашечно-лоханочной системы, они могут проецироваться по ходу мочеточника паравертебрально, имеют тенденцию задерживаться над одним из его анатомических сужений. Наиболее важные сведения о принадлежности выявленной тени к мочевым путям, о локализации камня, вызванных им нарушениях функции почек, уродинамики, анатомического состояния мочевых путей (гидрокаликоз, пиелэктазия, гидроуретеронефроз - расширение чашечек, лоханки, мочеточника и почки) выявляются при экскреторной урографии (рисунок 3, б) с предварительной обзорной рентгенографией (рисунок 3, а). Она позволяет установить вид лоханки (открытая или закрытая, внутрипочечная или внепочечная), состояние лоханочно-мочеточникового сегмента (смотри полный свод знаний: Пиелография). Обычно рентгенопозитивный конкремент определяется в мочевых путях, но иногда его изображение перекрывается, как бы тонет на фоне контрастированной мочи, особенно при небольшом камне или малой интенсивности его изображения. При рентгенонегативных камнях виден дефект наполнения мочевых путей (в том числе и лоханки) с чёткими контурами (рисунок 4). В отличие от опухоли лоханки в косых проекциях вокруг камня сохраняется ободок контрастного вещества. Обычно при камнях лоханки, достигающих в диаметре 3 сантиметров и более, наблюдаются пиелэктазия и гидрокаликоз. Произведённые в процессе экскреторной урографии телевизионная пиелоуретероскопия в сочетании с кинематографией или видеомагнитофонной записью изображения позволяют оценить нарушения тонуса и моторной функции верхних мочевых путей при камнях, отличить спастические, функциональный процессы от органических. Если спустившийся в мочеточник камень частично закрывает его, то отмечаются расширение мочеточника и лоханки (пиелоуретерэктазия) выше уровня расположения конкремента. На экскреторных урограммах, произведённых во время почечной колики, выявляется увеличенная почка с усиленным нефрографическим эффектом без контрастирования чашечно-лоханочной системы и мочеточника - так называемый большая белая почка. Такая рентгенологическое картина указывает, что функция почки сохранена. При длительной полной блокаде камнем (более 3-4 недель) функция почки из-за атрофии снижается и может полностью утрачиваться. На экскреторных урограммах, произведённых после почечной колики, иногда наблюдается проникновение контрастированной мочи за пределы мочевых путей, а также лоханочно-почечный рефлюкс. Ретроградную пиелоуретерографию с жидким контрастным веществом или кислородом производят только при значительном снижении функции почек, при сомнении в диагнозе, особенно в тех случаях, когда при экскреторной урографии не выявляется рентгенонегативный камень. Рентгенографию мочеточника после введения в него катетера производят в прямой и косой проекциях. Если при этом тень, подозрительная на камень, на обоих снимках находится рядом с катетером или сливается с его тенью, то диагноз Почечнокаменная болезнь не вызывает сомнений. Тень, не относящаяся к мочеточнику, определяется на некотором расстоянии от катетера. На ретроградных пиелограммах с жидким контрастным веществом небольшой концентрации рентгенонегативные камни выявляются в виде дефекта наполнения. Особенно демонстративными такие камни становятся при пневмопиелорентгенографии или пневмопиелотомографии (рисунок 5). С помощью ретроградной уретерографии удаётся выявить рентгенонегативный камень в мочеточнике, верхние границы дефекта при этом имеют вогнутую форму (рисунок 6).

Для окончательного решения вопроса о целесообразности оперативного устранения окклюзии и возможности восстановления функции почки после удаления камня, выяснения сосудистой архитектоники, если предполагается резекция почки, множественная нефротомия и удаление коралловидных камней, прибегают к почечной ангиографии (смотри полный свод знаний). Уменьшение калибра почечной артерии на 50% и выше с редукцией внутриорганных разветвлений указывает на резкое, часто необратимое нарушение функции органа. Из-за возможности миграции камня непосредственно перед операцией необходимо повторить обзорный снимок мочевой системы для уточнения его локализации. В процессе оперативного удаления камней пользуются телевизионной пиелоуретероскопией или рентгенографией обнажённой почки с целью контроля за удалением всех конкрементов или их осколков. У некоторых больных после пиело или уретеролитотомии могут возникать стриктуры, девиации мочеточника с нарушениями уродинамики и дилатацией верхних мочевых путей.

Сцинтиграммы почек при почечнокаменной болезни, полученные на ЭВМ «СЕГАМС» методом динамической реносцинтиграфии с радиоактивным технецием (99 Те - ДТПА). Рис. 1. Сцинтиграмма на 1-2 минут исследования- изображение почек слабо выделяется на фоне окружающих тканей, содержащих значительное количество радионуклида. Рис. 2. Сцинтиграмма на 4-5 минут исследования - изображение обеих почек чёткое, контуры их ровные, распределение препарата равномерное, правая почка несколько увеличена. Рис. 3. Сцинтиграмма на 8 -10 минут исследования - снижение активности левой почки; активность правой почки не уменьшилась из-за задержки радионуклида в лоханке вследствие частичной обтурации правого мочеточника. Рис. 4. Сцинтиграмма на 13 -14 минут исследования - активность обеих почек сохраняется, по-прежнему отмечается задержка экскреции мочи из правой почки. Рис. 5. Сцинтиграмма на 20 минут исследования - отмечается одинаковое освобождение обеих почек от радиофармпрепарата, однако активность правой почки остаётся несколько большей. Рис. 6. Компьютерная обработка результатов исследования с построением кривых «активность - время» из зон, включающих обе почки и отдельно их лоханки: вверху - зоны, представляющие интерес, ограничены белыми линиями и выделены цветными прямоугольниками; внизу - кривые «активность - время», отражающие функциональную способность почек: отмечается увеличение секреторных и экскреторных показателей левой почки, выраженная задержка экскреции в правой почке. (Кривые зелёного и пурпурного цвета - ренограммы соответственно левой и правой почек; жёлтого и красного цвета - пельвиграммы; цветная вертикальная шкала показывает степень интенсивности накопления радиопрепарата в органе; на графике: по вертикальной оси - активность радионуклида, по горизонтальной оси - время в минут).

По специальным показаниям, особенно при рентгенонегативных камнях у больных с непереносимостью йодистых препаратов, применяют компьютерную томографию (смотри полный свод знаний: Томография компьютерная), а также ультразвуковую диагностику (смотри полный свод знаний).

В диагностике Почечнокаменная болезнь для определения функции почек, кровоснабжения и уродинамики используют радиоизотопные методы исследования (цветной рисунок 1-6): ренографию (смотри полный свод знаний: Ренография радиоизотопная) и динамическую сцинтиграфию (смотри полный свод знаний).

Лечение

Лечение консервативное и оперативное. Консервативное лечение - диетическое питание, медикаментозное, санитарный-кур. лечение, ЛФК, физиотерапевтические процедуры. Диетическое питание (смотри полный свод знаний: Питание лечебное) назначают с учётом этиологии Почечнокаменная болезнь, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, обмена щавелевой кислоты, пуринового обмена, химический состава мочевых камней или мочевого песка, pH мочи, функционального состояния почек и другие

При оксалатурии и оксалатных камнях необходимо ограничить потребление продуктов, содержащих в избытке щавелевую и лимонную кислоту (салат, шпинат, щавель, перец, ревень, бобовые, крыжовник, смородина, земляника, цитрусовые и другие). При нарушениях углеводного обмена ограничивают углеводы (сахар, виноград и другие) Больным рекомендуются преимущественно в отварном виде мясо, рыба, растительные масла, мучные, крупяные блюда, овощи (свёкла, огурцы, капуста, дыни, арбузы), фрукты (яблоки, груши, вишня и другие). Поскольку ионы магния блокируют кристаллизацию оксалатов кальция, назначают длительно препараты магния (окись магния, тиосульфат магния, карбонат магния по 0,5 грамм 2- 3 раза в день после еды). Применяют также метиленовый синий в капсулах по 0,1 грамм 2-3 раза в день. Периодически назначают внутрь витамин В 6 (пиридоксин по 0,01 грамм 2-3 раза в день). Для уменьшения концентрации оксалатов в моче и повышения pH мочи рекомендуется увеличивать приём жидкости до 2-2½ литров в сутки.

Консервативное лечение больных с уратными камнями и уратурией направлено на ограничение продуктов, содержащих пурины (какао, кофе, шоколад, печень, мясо). Белковый состав пищи должен быть не более 1 грамм на 1 килограмм веса больного. Противопоказаны мясные бульоны; мясо, рыбу рекомендуют употреблять преимущественно в отварном виде. В диете преобладают молочно-растительные продукты. При гиперурикемии и урикурии применяют препараты, уменьшающие синтез мочевой кислоты (аллопуринол по 0,1 грамм 2-3 раза в день), под контролем уровня мочевой кислоты сыворотки крови. При уратурии, отхождении у ратных камней одновременно периодически назначают препараты цитратов. Для снижения концентрации мочевых солей увеличивают приём жидкости до 2- 2½ литров.

Больным с уратными (рентгенонегативными) камнями при удовлетворительной функции почек и уродинамике, отсутствии острого пиелонефрита назначают так называемый растворители - препараты цитратов (магурлит, солуран и другие). Дозировка их индивидуальна и регулируется в процессе лечения в зависимости от pH мочи (необходимо поддерживать pH в пределах 6,2-6,9). Курс лечения 1½-2½ месяцев с последующим контрольным рентгенологическое исследованием. В ряде случаев лечение даёт положительный результат (рисунок 7). При отсутствии эффекта повторные курсы лечения нецелесообразны.

Принципы лечения при цистиновых камнях такие же, как и при у ратных.

При фосфатных камнях и фосфатурии ограничивают в пище кальций (молочные продукты, картофель, яйца и другие), исключают продукты и лекарственные средства, ощелачивающие мочу (лимоны, щелочи и другие). Рекомендуют продукты, способствующие окислению мочи (мясо, рыба, жиры, растительные масла, сливочное масло и другие). Медикаментозное антибактериальное лечение направлено на подавление инфекции, ощелачивающей мочу; применяют средства, способствующие окислению мочи (глутаминовая кислота, метионин по 0,5 грамм 3 раза в день, аскорбиновая, борная, бензойная кислоты по 0,2 грамм 2-3 раза в день и другие). Приём жидкости до 1,5 литров.

У больных с камнями смешанного и меняющегося химический состава мочевых солей питание должно быть разнообразным, с ограничением продуктов, способствующих образованию солей.

Всем больным одновременно проводят лечение, направленное на восстановление уродинамики, ликвидацию уростаза, нормализацию крово и лимфообращения в почках.

Для изгнания мелких камней почек и мочеточников применяют также ависан, олиметин, цистенал и другие, физиотерапевтические процедуры, ЛФК и бальнеотерапию. Водную нагрузку, или так называемый водный удар, назначают 1-2 раза в неделю при удовлетворительной уродинамике: больные принимают спазмолитические препараты и 1,5 литров слабого чая или тёплой воды в течение 1-2 часов Лечение водной нагрузкой противопоказано при почечной колике, нарушении уродинамики, сердечно-сосудистых заболеваниях, гипертонической болезни и другие При отсутствии эффекта производится катетеризация мочеточника (смотри полный свод знаний: Катетеризация мочевых путей) обычно в сочетании с хромоцистоскопией.

Для снятия почечной колики применяют спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа, баралгин, атропин и другие), болеутоляющие средства (промедол и другие), при мочеточниковой колике производят новокаиновую блокаду семенного канатика (у мужчин) или круглой связки матки (у женщин) по Лорин-Эпштейну (смотри полный свод знаний: Новокаиновая блокада). Во время приступа почечной колики с целью устранения спазма мочеточника, прекращения боли и для отхождения камней применяют тепло в виде общих ванн при температуре воды 38-39° продолжительностью 10-20 минут, облучение поясничной области лампой соллюкс в течение 20-30 минут, парафиновые или озокеритовые аппликации при t° 48- 52° на поясничную область, грелки, индуктотермию (смотри полный свод знаний) или воздействие в течение 15-20 минут дециметровыми волнами при такой интенсивности энергии, когда у больного возникает ощущение умеренного тепла (смотри полный свод знаний: Микроволновая терапия). В межприступный период (наиболее эффективно сразу же после колики), если имеются условия для отхождения конкрементов (отсутствие острых выступов у камня, низкое расположение, размер до 10 мм, отсутствие выраженной дилатации мочеточника), с целью усиления сокращения мочеточника, стимулирования отхождения камня по мочевым путям применяют воздействие синусоидальными модулированными токами (смотри полный свод знаний: Импульсные токи) в сочетании с водной нагрузкой и теплом. Больной выпивает не менее ½ л жидкости, через 30-40 минут в течение 20 минут проводят индуктотермию или воздействие дециметровыми волнами на область почек и мочеточника. При этом больной должен ощущать умеренное тепло. Возможен и другой вариант: больной принимает тёплую ванну, затем в течение 10- 15 минут воздействуют синусоидальными модулированными токами. При локализации конкрементов в верхней и средней трети мочеточника электрод размером 4 × 6 сантиметров помещают на область проекции лоханки, а второй - размером 8-12 × 12-15 сантиметров - над лобковым симфизом с соответствующей стороны. При локализации камня в нижних отделах мочеточника сначала в течение 5-8 минут воздействуют синусоидальными модулированными токами, расположив электроды, как указано выше, а затем в течение такого же времени - поместив малый электрод над лобковым симфизом, а большой - на поясничную область.

Бальнеологическое лечение (смотри полный свод знаний: Бальнеотерапия) проводят на курортах Трускавец, Железноводск, Березовский, Шкло, Джермук, Ессентуки и другие Основные показания к направлению больных на санитарный-курортный лечение: мелкие камни, способные отойти самостоятельно и не нарушающие уродинамику, мочевые диатезы (уратурия, оксалатурия, фосфатурия, цистинурия); кроме того, санаторно-курортное лечению подлежат больные после оперативного удаления камней или уретеролитоэкстракции (через 1 -1½ месяцев при отсутствии острого пиелонефрита). Используют минеральные воды, оказывающие диуретический эффект, обладающие спазмолитическим и противовоспалительным действием, влияющие на pH мочи и снижающие её вязкость. При уратных и оксалатных камнях или мочевых солях и кислой реакции мочи показаны воды Ессентуки № 4, Славяновская, Смирновская, Березовская, Нафтуся и другие, способствующие уменьшению кислотности мочи. Больным с фосфатными камнями и фосфатурией при щелочной реакции мочи целесообразны воды Доломитный нарзан, Арзни, Марциальные воды, Нафтуся и другие

При Почечнокаменная болезнь широко применяют ЛФК, содействующую отхождению камня, улучшению мочевыделения, стимуляции обмена веществ. Физические упражнения вызывая колебания внутрибрюшного давления, изменяют тонус гладких мышц мочеточника, стимулируют его перистальтику и способствуют отхождению камня. Показанием к назначению ЛФК является наличие в любом отделе мочеточника камня, полностью обтурирующего его просвет, причём размеры камня не должны превышать 1 сантиметров, так как камни большего размера самостоятельно отойти не могут.

Противопоказание к ЛФК - обтурация мочеточника, сопровождающаяся повышением температуры тела и болями, почечная недостаточность, а также камни, расположенные в чашечке или лоханке. Основная форма ЛФК - гимнастика. Перед упражнениями назначают мочегонные и спазмолитические средства, приём большого количества жидкости. Используют специальные упражнения для мышц брюшного пресса, наклоны, прогибания и повороты туловища, движения с резким изменением положения тела, бег, прыжки, соскоки со снарядов; частую смену исходных положений (стоя, сидя, лёжа на спине, на боку, на животе, упор стоя на коленях и другие). Эти упражнения чередуют с расслаблением мышц и дыхательными упражнениями. Продолжительность занятия 30-45 минут Кроме лечебный гимнастики, рекомендуется на протяжении дня самостоятельно выполнять специальные упражнения, в утреннюю гигиенические гимнастику включать 2-3 специальных упражнения, ходьбу, соскоки со ступенек лестницы и другие

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и физиотерапии и остром нарушении оттока мочи может быть применена эндовезикальная уретеролитоэкстракция, для которой предложено несколько экстракторов - Джонсона, Дормиа, Пашковского, Цейсса (рисунок 8) и другие Составными частями их являются катетер, проводник и захватывающее устройство (петля, корзина), в некоторых из них имеются приспособления для управления экстрактором и фиксации камня в корзине.

Основными показаниями к уретеролитоэкстракции служат камни нижнего отдела мочеточника небольших размеров (до 0,8 сантиметров), отсутствие признаков периуретерита, сохранение удовлетворительного тонуса мочеточника.

Противопоказания к низведению камней мочеточника - острый пиелонефрит, пионефроз, гидронефроз, анурия, уросепсис, стриктура, воспалительные заболевания уретры и другие У мужчин уретеролитоэкстракцию следует применять крайне осторожно из-за возможности развития острого простатита, уретроррагии и других осложнений.

Уретеролитоэкстракцию производят в стационаре. Больной должен быть обследован полностью в связи с возможностью экстренной операции. Перед экстракцией камня больному назначают спазмолитические и обезболивающие средства (платифиллин, атропин, промедол и другие), производят рентгенографию мочевых путей. После применения различных методов обезболивания, включая наркоз, экстрактор вводят в мочеточник через цистоскоп таким образом, чтобы петля или корзинка его была проведена в закрытом виде выше камня. Затем раскрывают корзинку экстрактора и низводят его. При этом одновременно выполняют лёгкие вращательные движения, пытаясь захватить камень и извлечь его. В тех случаях, когда камень из мочеточника вывести невозможно, экстрактор оставляют в состоянии натяжения, которого достигают с помощью подвешивания груза до 200 грамм (через блок) на срок 1-4 суток до отхождения камня. Одновременно применяют антибактериальные и спазмолитические препараты. После извлечения камня рекомендуются катетеризация мочеточника в течение 2-3 дней и противовоспалительное лечение.

Основные осложнения уретеролитоэкстракции могут быть технического, травматического и воспалительного характера (отрыв, «перелом» экстрактора, ущемление камня, обострение пиелонефрита, перфорация стенки мочеточника и другие). При невозможности экстракции камня применяют уретеролитотомию.

Оперативное лечение является основным методом удаления камней из почек и мочеточников. Доказана целесообразность раннего удаления камней, размеры которых не позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение, особенно при камнях единственной почки. Абсолютным показанием к оперативному лечению Почечнокаменная болезнь являются обтурирующие камни, калькулёзная анурия, частые постоянные боли, выраженная гематурия, частые приступы почечной колики, пионефроз и гнойный паранефрит. Показания к плановым операциям строго индивидуальны у больных с сопутствующими заболеваниями и в старческом возрасте. Благодаря развитию анестезиологии, нефрологии, возможности применения гемодиализа (смотри полный свод знаний), совершенствованию техники операций (гипотермия почки, временная окклюзия почечной артерии, экстракорпоральная хирургия и другие) расширяются показания к оперативному лечению больных с коралловидными камнями.

Противопоказанием к оперативному лечению служат камни чашечек, паренхимы почки без существенных клинические, проявлений.

Предоперационная подготовка зависит от состояния больного, течения Почечнокаменная болезнь, наличия осложнений (пиелонефрит, почечная недостаточность и другие) и сопутствующих заболеваний.

У больных с хронический пиелонефритом в стадии обострения, особенно при щелочной реакции мочи, предоперационная подготовка включает антибактериальную терапию.

При хронический почечной недостаточности применяют противоазотемическую и дезинтоксикационную терапию (внутривенно растворы глюкозы, электролиты, плазмозаменители, анаболические гормоны, сердечнососудистые средства, витамины и другие). В отдельных случаях, особенно при коралловидных двусторонних камнях и хронический почечной недостаточности, возможно применение гемодиализа.

При остром обтурационном гнойном пиелонефрите экстренно производят катетеризацию мочеточника, а при невозможности выполнения её показана экстренная операция. Поскольку у этих больных может развиться бактериемический шок, им в предоперационном периоде проводят комплекс противошоковых мероприятий, включая введение кортикостероидов, плазмозаменителей, сердечно-сосудистых средств, витаминов и другие

Больных сахарным диабетом перед операцией переводят на простой инсулин (вместо препаратов инсулина пролонгированного действия и таблетированных противодиабетических средств).

Обезболивание - интубационный наркоз с миорелаксантами или перидуральная анестезия; другие виды обезболивания применяют редко.

Оперативные доступы - обычно внебрюшинные поясничные по Федорову и Бергманну (смотри полный свод знаний: Люмботомия). При необходимости операции на мочеточнике можно использовать разрез Израэля или параректальный внебрюшинный разрез; при камнях нижней его трети - разрез по Пирогову и другие Одиночные камни мочеточников можно удалять через межмышечные доступы. Существуют и более редкие оперативные доступы - трансперитонеальная пиелолитотомия или уретеролитотомия и другие

При Почечнокаменная болезнь выполняют следующие виды операций: пиелолитотомию, пиелокаликолитотомию, нефролитотомию, каликотомию, резекцию почки, нефростомию (смотри полный свод знаний) и нефрэктомию (смотри полный свод знаний). Применяют различные виды пиелолитотомии (рисунок 9). Наиболее широко используется задняя продольная или поперечная пиелолитотомия, при небольших лоханках этот разрез выполняется субкортикально. Нижнюю пиелолитотомию рекомендуют при внутрипочечных лоханках, верхне-поперечную пиелолитотомию применяют редко. Передняя пиелолитотомия показана преимущественно при аномалиях формы и положения почек. После удаления камня большинство урологов считает целесообразным ушивать наглухо разрез лоханки кетгутом.

Наряду с пиелотомией при множественных камнях чашечек и коралловидных камнях выполняют дополнительно нефротомию. Камень нащупывают иглой и по ней производят нефротомию, на разрез почки накладывают П-образные кетгутовые швы. Операцию чаще заканчивают нефростомией.

Резекцию почки применяют главным образом при гидрокаликсах, заполненных фиксированными одиночными или множественными камнями, суженных шейках чашечек с явлениями сегментарного нефросклероза. С этой целью используют плоскостную и клиновидную резекцию почки. Операцию нередко заканчивают дренированием почки.

Нефростомия при Почечнокаменная болезнь для временного дренирования почки показана при операциях, сопровождающихся почечным форникальным кровотечением, при отсутствии уверенности удаления всех камней (множественные, коралловидные) из почки, гнойном воспалении, нарушении оттока мочи из почки и другие При остром калькулёзном апостематозном нефрите, карбункуле почки дополнительно проводится декапсуляция её, рассечение карбункула и широкое дренирование околопочечной клетчатки.

Сроки удаления нефростомической трубки зависят от послеоперационного течения болезни, восстановления нормального пассажа мочи, отхождения или удаления мелких конкрементов, солей и продуктов воспаления. По мнению А. Я. Пытеля, И. П. Погорелко, средние сроки сохранения нефростомы составляют 1-2 месяцев Однако при тяжёлых деструктивных изменениях в почке и мочеточнике, отсутствии возможности выполнить повторные операции нефростома может оставаться и на более длительный срок.

Нефрэктомия, несмотря на тенденцию осуществлять органосохраняющие операции при Почечнокаменная болезнь, применяется нередко (10-15% и даже более среди всех операций у больных Почечнокаменная болезнь). Основными показаниями к ней служат калькулёзный пионефроз, нефункционирующая почка при наличии нефросклероза, карбункул почки с обширной деструкцией её паренхимы, профузные кровотечения и другие В случае развития тяжёлого склерозирующего паранефрита целесообразно применять субкапсулярную нефрэктомию.

Послеоперационный период при Почечнокаменная болезнь имеет прямую связь с этиологией, патогенезом заболевания и характером оперативного вмешательства. Антибактериальное лечение проводится в зависимости от результатов бактериологические исследований, чувствительности микробов к антибиотикам и химиопрепаратам. Питание, медикаментозное лечение проводят в зависимости от нарушений обменных процессов в организме, функции почек, химический состава мочевых камней, pH мочи и другие; при почечной недостаточности применяют против оазотемическое лечение, дезинтоксикационные средства и анаболиты (5-20% раствор глюкозы, ретаболил, гемодез, витамины группы В и С), при явлениях ацидоза - щелочи (4% раствор гидрокарбоната натрия и другие).

После операции показана ранняя активизация больных и ЛФК, что улучшает уродинамику, устраняет парез кишечника, предупреждает развитие пневмонии и другие

Лоханку почки через нефростому периодически промывают антисептическими растворами. После удаления множественных фосфатных и коралловидных камней некоторые урологи рекомендуют длительное орошение лоханки антисептическими растворами (фурацилин 1: 5000), а с 10-12-го дня дополнительно назначают препараты, способствующие растворению фосфатных солей и уменьшению вязкости мочи (трилон-Б, химотрипсин и другие). Орошение проводят по двухканальному дренажу или специально установленному тонкому катетеру.

Прогноз

Прогноз при своевременном консервативном и оперативном лечении Почечнокаменная болезнь относительно благоприятный. Он хуже при коралловидных, множественных и двусторонних фосфатных камнях. Отрицательно сказывается на течении Почечнокаменная болезнь нарушение уродинамики и уростаз, стойкая щелочная реакция мочи.

Послеоперационная летальность составляет в среднем 1-2,5%. Основные её причины - терминальная стадия почечной недостаточности, уремия, уросепсис, тромбоэмболические и другие осложнения.

Рецидивы камней при Почечнокаменная болезнь могут быть истинными и ложными, последние чаще бывают после удаления множественных и коралловидных камней. Истинные рецидивы камней наблюдаются в 3-5% случаев при асептических камнях, в 10-12% - при инфицированных, 20-46% - при коралловидных, множественных и двусторонних камнях.

Профилактика

Профилактика зависит от особенностей этиологии, патогенеза Почечнокаменная болезнь и является индивидуальной. Профилактические мероприятия проводятся с учётом нарушений тех обменных процессов, при которых возникает камнеобразование. При назначении диеты и медикаментозного лечения следует учитывать pH мочи (поддерживать в пределах 6,2-6,9). При повышенных концентрациях мочевых солей, солевых диатезах необходимо увеличивать приём жидкости до 2- 2,5 литров. Больные должны состоять на диспансерном учёт е, основными задачами которого является наблюдение, противорецидивное лечение, трудовые рекомендации, отбор больных на санитарный-кур. лечение и своевременная их госпитализация.

Почечнокаменная болезнь у детей составляет 15-48% от числа всех заболеваний мочеполовых органов, а в эндемических очагах - 55- 76%. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдается Почечнокаменная болезнь с двусторонним поражением, коралловидные и множественные камни.

В этиологии Почечнокаменная болезнь наряду с обменными нарушениями в организме важную роль играют аномалии и пороки развития мочеполовой системы, дисплазии, диспропорциональное развитие различных частей и органов, создающее условия для уростаза. Среди приобретённых факторов развития Почечнокаменная болезнь имеют значение воспалительные заболевания мочевых путей. Они способствуют развитию процессов литогенеза или явлений уростаза. У детей чаще встречаются камни из солей щавелевой кислоты, реже фосфорной и смешанные.

В старшем возрасте течение болезни у детей обычно не отличается от её течения у взрослых, но лейкоцитурия, гематурия наблюдаются чаще и могут быть единственным проявлением болезни, при этом преобладает микрогематурия. Болевой симптом встречается реже, он может проявляться в виде почечной колики или носить характер тупых болей. Боли локализуются в области пупка или распространяются по всему животу, часто сопровождаются расстройствами функции желудочно-кишечные тракта. При осмотре ребёнка можно выявить сколиоз, ригидность мышц брюшной стенки на стороне камня.

Почечнокаменная болезнь у детей

Почечнокаменная болезнь у детей обычно сочетается с пиелонефритом, течение которого бывает, как правило, хроническим. Сочетание Почечнокаменная болезнь и гидронефроза наблюдается редко.

Самым частым осложнением Почечнокаменная болезнь является почечная недостаточность, развивающаяся более чем у 1/3 детей, главным образом при двустороннем поражении. Хронический почечная недостаточность начинает формироваться в раннем детском возрасте, достигая максимума проявлений к 7 годам. Значительно реже встречаются такие осложнения, как пионефроз, паранефрит, калькулёзная анурия.

В диагностике Почечнокаменная болезнь у детей основное место принадлежит рентгенологическое методам. У детей, особенно в раннем возрасте, экскреторная урография является самым доступным и информативным, а порой и единственным методом исследования. При резко сниженной или отсутствующей функции почек можно использовать восходящую уретеропиелографию.

Дифференциальный диагноз проводят с опухолью Вильмса (смотри полный свод знаний: Вильмса опухоль), в случаях острой обтурации конкрементом - с острым аппендицитом (смотри полный свод знаний: Аппендицит), острой непроходимостью кишечника (смотри полный свод знаний), перитонитом (смотри полный свод знаний).

Лечение Почечнокаменная болезнь у детей преимущественно оперативное. Консервативное лечение допустимо при хорошего функциональном и морфологическом состоянии почек, при небольшом по размеру камне и возможности его самостоятельного отхождения. Возрастные анатомо-физиологические и иммунобиологические особенности организма детей первых лет жизни характеризуются чрезвычайной активностью фибробластической реакции ткани почек на воспалительный процесс (пиелонефрит), которая в короткий срок приводит к развитию нефросклероза. Поэтому оперативное лечение должно быть максимально ранним независимо от возраста и степени патологический изменений в почках. При выборе вида операции нужно учитывать общее состояние, локализацию, количество и размеры конкрементов, сочетание их с пороками развития мочевых путей, функциональное состояние почек, активность пиелонефрита, стадию хронический почечной недостаточности. Наряду с удалением конкрементов, по возможности, устраняют причины уростаза, то есть производят и реконструктивную операцию. При двустороннем процессе оперативное вмешательство вначале осуществляют на стороне лучше функционирующей почки, при одинаковых изменениях - на стороне с более выраженным болевым синдромом. Тяжёлое состояние, обусловленное острой обструкцией мочевых путей, является показанием к двухэтапному лечению: по экстренным показаниям производят нефростомию, затем в плановом порядке осуществляют восстановление проходимости мочевых путей. Множественные и коралловидные камни удаляют путём нефролитотомии, при этом лоханку рассекают в поперечном направлении вдали от лоханочно-мочеточникового сегмента. Нефрэктомию производят только в случаях значительной деструкции, почки. В пред и послеоперационном периодах уделяется внимание коррекции обменных нарушений, лечению пиелонефрита.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

МКБ – это одно из наиболее распространённых заболеваний урологического профиля. Им страдает около 40 % больных, наблюдающихся у уролога. При этом 4 % приходится на долю работоспособного населения. Почечнокаменная болезнь может долгие годы не давать о себе знать и протекать бессимптомно. Заболевание иногда обнаруживается совершенно случайно при проведении ультразвукового или рентгенологического исследования. В нашей статье мы рассмотрим особенности этого заболевания, причины, вызывающие его, симптомы болезни, лечение, а также профилактические методы.

Причины

Почечные отложения могут образовываться в разном возрасте

Почечные отложения могут образовываться в разном возрасте. 70-75 % случаев заболевания приходится на долю пациентов в возрасте 20-40 лет. Причём мужчины болеют чаще. Камни обычно откладываются в правой почке, реже в левой, и только в 10% случаев они появляются в двух почках сразу.

Половина случаев – это единичные камни. Но иногда их бывает сотня и более. Размер конкремента может быть от песчинки и доходить до 12 см и веса в 2 кг. Самые крупные – коралловидные образования.

Почечнокаменная болезнь может возникать по причинам, которые можно условно разделить на две группы:

Причины возникновения мочекаменной болезни следующие:

• Оказывается, что даже место проживания имеет немалое значение для развития МКБ. Так, люди, живущие в Заполярье и на юге, больше подвержены этому заболеванию. Всё дело в концентрации витамина D, участвующего в фосфорно-калиевом метаболизме. Его много в желтке, масле сливочном и печени. Он вырабатывается организмом под влиянием солнечных лучей. Избыток или недостаток солнца может привести к его нехватке или переизбытку, что может спровоцировать болезнь.
• Климат. В постоянном жарком климате организм теряет много жидкости, из-за чего моча перенасыщена солями, которые могут откладываться в почках.
• Регулярное употребление жёсткой питьевой воды также может спровоцировать отложение солей кальция в этом органе.
• Режим питания. Сухомятка, нерегулярный приём пищи, однообразная еда повышают концентрацию солей в организме. Избыток мясной и жирной пищи повышает количество мочевой кислоты, что способствует отложению уратов. Молочная и растительная пища способствуют формированию фосфатов, поскольку вызывают накопление в организме фосфорнокислых щелочных солей. Острые блюда, маринады, пряности, соления приводят к образованию оксалатов.
• Расстройства ЦНС вызывают нарушения метаболизма, что приводит к изменению водно-солевого баланса.
• Эндокринные нарушения особенно в работе околощитовидных желёз способствуют попаданию в мочу солей фосфорнокислого кальция. Сбои в работе надпочечников вызывают накопление азотистых веществ. Также существенное значение имеет нарушение функции потовых желёз.
• Нехватка коллоидов в моче приводит к выпадению солей в осадок.
• Иногда формированию камней способствуют болезни желудка, печени и кишечника.
• Малоподвижный образ жизни, например, длительное пребывание в постели по причине тяжёлой травмы.
• Также важен кислотно-щелочной уровень мочи.

Виды камней

Почечнокаменная болезнь сопровождается формированием многих видов конкрементов

Почечнокаменная болезнь сопровождается формированием следующих видов конкрементов:

• оксалаты;
• фосфаты;
• ураты;
• белковые камни;
• цистиновые;
• карбонатные;
• холестериновые;
• смешанные.

Фосфаты – мягкие беловатые или сероватые образования с шероховатой или гладкой поверхностью. Образуются в щелочной моче и состоят из солей кальция фосфорнокислого. Эти конкременты очень быстро увеличиваются в размерах. Моча таких больных белого цвета.

Оксалаты – это отложения тёмно-коричневого или серого цвета с неровной поверхностью и шипами. Растут они очень медленно и формируются из солей щавелевой кислоты в нейтральной или кислой моче.

Ураты – плотные мелкие отложения красноватого или желтоватого цвета с гладкой поверхностью. Они формируются из кристаллов мочевой кислоты в нейтральной или кислой моче.

Реже в почках можно найти цистиновые, белковые, карбонатные или холестериновые образования. Чаще формируются смешанные камни, которые в разрезе имеют слоистую структуру, поскольку состоят из различных солей.

Симптомы

Главный симптом, которым проявляется почечнокаменная болезнь,– это почечная колика

Главный симптом, которым проявляется почечнокаменная болезнь,– это почечная колика. При этом у человека возникает сильная резкая боль в пояснице, которая может отдавать в пах. Иногда боль сопровождается рвотой и потерей сознания. При этом в моче может обнаруживаться кровь, а во время мочеиспускания могут выходить соли и мелкие камни.

Как правило, почечные колики начинаются тогда, когда конкремент закрывает просвет мочеточника или выход из лоханки. Толчок к коликам может дать травма, физическое напряжение и тряская езда.

Важно: почечные колики при МКБ наблюдаются у 90 % больных.

Почечные колики могут закончиться через три часа, если отложение имеет небольшие размеры и округлую форму. В этом случае почечное образование спускается и выходит в мочевой пузырь. Но если из-за размеров и формы конкремента он не может пройти по мочевыделительным путям, то приступ может продолжаться долго. При этом камень будет раздражать ткани органа, и вызывать в них воспаление. В итоге может развиваться гнойный процесс и нарушение оттока мочи.

Почечнокаменная болезнь – сопутствующие симптомы:

• повышение температуры;
• лейкоцитоз;
• симптомы общей интоксикации;
• повышение СОЭ;
• сдвиг влево лейкоцитарной формулы;
• кровь и гной в моче.

Нередко ещё одним симптомом заболевания может быть пигментация кожи в районе поражённой почки. При этом кожные покровы напоминают «мраморные». Болевые ощущения при разных видах камней могут немного отличаться:

Диагностика

Диагностируется почечнокаменная болезнь по наличию камней в мочевыводящих путях

Диагностируется почечнокаменная болезнь по наличию камней в мочевыводящих путях, а также на основании оценки характера и степени нарушений метаболизма и при выявлении сопутствующих осложнений. Точно поставить диагноз и выбрать подходящее лечение помогают следующие диагностические методики:

Для выявления формы и разновидности почечного образования нужно знать состав камня. Для этого нужно исследовать сыворотку крови и мочу. По наличию тех или иных мочевых кристаллов судят о составе конкремента.

Осложнения

Осложнения почечнокаменной болезни чаще всего проявляются в виде пиелонефрита – воспаления почек

Осложнения почечнокаменной болезни чаще всего проявляются в виде пиелонефрита – воспаления почек. Особенно опасен гнойный пиелонефрит. Иногда случается закупорка протока мочевыводящих путей. Как правило, такая ситуация требует срочного оперативного вмешательства и как минимум установки катетера для оттока мочи из лоханки, мочеточника или мочевого пузыря.

Также могут возникнуть следующие осложнения этого заболевания:

• Калькулёзный пионефроз. В этом случае в ткани почек возникают гнойные полости.
• Почечная недостаточность в острой форме.
• Калькулёзный паранефрит. При таком осложнении гной скапливается в клетчатке около почки.

Лечение

Открытая операция применяется тогда, когда другие методы лечения не подходят или не дали должного результата

На сегодняшний день для лечения почечнокаменной болезни используются следующие мероприятия:

Поскольку почечнокаменная болезнь, лечение которой мы описали выше, может давать рецидивы, очень важно после успешного лечения применять профилактические меры и придерживаться определённой диеты.

Профилактика

Различные медикаментозные средства и народные рецепты помогут избежать рецидива заболевания

Для профилактики почечнокаменной болезни (нефролитиаза) очень важно наладить отток мочи. Для этого нужно вылечить мочевыводящую систему. Помимо этого могут использоваться следующие профилактические средства:

• Различные медикаментозные средства и народные рецепты помогут избежать рецидива заболевания.
• Для поддержания организма полезна витаминотерапия. Однако не все витамины одинаково полезны для почек. Так, витамины А и D принесут только пользу, а вот витамин группы С опасен при наследственной предрасположенности к этому заболеванию.
• Важна достаточная двигательная активность.
• Диета подбирается исключительно врачом с учётом состава конкремента. При разных видах камней показана разная диета. Общей рекомендацией при всех видах камней может быть только полный отказ от нефротоксичных продуктов и суррогатного алкоголя.