Маточная перегородка при беременности причины. Симптомы внутриматочной перегородки. Причины возникновения внутриматочной перегородки

Строение нормальной матки

Матка - орган репродуктивной системы женщины. Она расположена в малом тазе между мочевым пузырем и прямой кишкой. Длина матки в среднем составляет 7-8 см, ширина - 4-6 см, масса - 50-60 г.

Верхняя, грушевидная, часть матки называется телом матки, нижняя, соединяющаяся с влагалищем - шейкой. От боковых поверхностей матки отходят маточные трубы, соединяющие ее с яичниками. Маточные трубы «распушаются» на концах, образуя фимбрии, которые помогают яйцеклетке попасть в маточные трубы.

Положение матки может изменяться: она может смещаться назад при наполнении мочевого пузыря, вперед - при заполнении прямой кишки. При беременности матка поднимается вверх.

Строение матки изменяется с возрастом. В детском возрасте она имеет небольшие размеры, в эндометрии (внутреннем слое матки) не происходит циклических изменений. В подростковый и далее - в репродуктивный период матка увеличивается в размерах, начинает функционировать эндометрий. Во время менопаузы матка уменьшается в размерах, отмечается ее старение.

Неправильное «устройство» матки

Существуют патологии, при которых внутри матки или влагалища обнаруживаются перегородки. К таким аномалиям относятся: перегородка влагалища, седловидная, однорогая и двурогая матка, двойная матка и двойное влагалище, двурогая матка с одним замкнутым рудиментарным рогом. Некоторые из названных патологий не препятствуют материнству, а при некоторых беременность и роды возможны только после пластической операции. Подчас диагноз (перегородка влагалища, седловидная или двурогая матка) устанавливается во время беременности, обусловливая тяжелые роды и хирургическое вмешательство.

Данные пороки развития матки встречаются довольно редко (у 0,1-0,5% женщин). В основном это двурогая или седловидная матка. Установлено, что пороки развития матки часто служат причиной бесплодия, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, слабости родовой деятельности, неправильных положений плода, кровотечений в послеродовом периоде, а также повышенной перинатальной смертности, особенно при отсутствии необходимого наблюдения во время беременности.

В норме на 10-14-й неделе внутриутробного развития девочки начинается формирование матки из слившихся так называемых мюллеровых протоков, то есть из двух одинаковых половинок - правой и левой. Их слияние приводит к образованию двух маточно-влагалищных полостей, разделенных срединной перегородкой, которая в дальнейшем исчезает, и матка становится однополостной.

Лечение до беременности

Оперативное лечение наиболее эффективно при наличии внутриматочной перегородки и синехий - внутриматочных сращений. Предпочтение отдается гистерорезектоскопии - удалению перегородок и спаек во время гистероскопии. Частота последующих выкидышей у данной группы женщин составляет10% по сравнению с 90% до операции. Удаление внутриматочной перегородки производится гистерорезектоскопом при обязательном контроле со стороны брюшной полости за глубиной рассечения. Для этого в брюшную полость вводят через небольшие отверстия оптический прибор - лапароскоп, позволяющий увидеть, что происходит в полости малого таза.

Внутриматочнаяперегородка. Она представляет собой остаток ткани с плохим кровоснабжением в полости матки. При этом образуется перегородка, отходящая от дна матки. Прикрепление эмбриона в этой перегородке или в матке с перегородкой делает весьма вероятным прерывание беременности, преждевременные роды и неправильное положение плода (ягодичное предлежание). Гистероскопическое исправление этого дефекта производится легко и весьма эффективно. (Гистероскопия - процедура, во время которой в матку вводят специальный оптический прибор - гистероскоп; он позволяет увидеть все, что находится внутри матки, одновременно можно ввести в матку хирургические инструменты.) Частота невынашивания у оперированных пациенток уменьшается с 80-90% до 10-15%.

Однорогая матка. Возникает в результате нарушения развития одного из мюллеровых протоков, в результате чего у женщины имеется только одна маточная труба. Вероятность вынашивания беременности во многом зависит от размера полости однорогой матки. Обычно однорогая матка приводит к самому высокому риску невынашивания по сравнению с другими аномалиями слияния зачатков матки. К сожалению, эффективного лечения этого порока не существует. Однорогая матка часто сочетается с другими аномалиями развития (агенезия - отсутствие почки на стороне отсутствующего мюллерова протока) и осложненным акушерским анамнезом (неправильное положение плода, задержка внутриутробного развития, преждевременные роды, выкидыши). Беременность в однорогой матке может осложняться угрозой ее прерывания, преждевременными родами. Роды при однорогой матке иногда сопровождаются слабостью родовой деятельности.

Двурогая матка. Нарушение слияния мюллеровых протоков приводит к образованию одной шейки и двух полостей матки.

Двурогая матка разделена на две части на различных уровнях, которые в нижних отделах всегда сливаются. При выраженном расщеплении на две части определяются как бы две однорогие матки. В других случаях расщепление может быть выражено очень слабо; при этом имеется почти полное слияние обоих рогов, за исключением дна, где образуется седловидное углубление, формирующее одноименную матку.

Выделяется три вида двурогой матки: седловидная, неполная и полная.

При неполной форме двурогой матки разделение на два рога наблюдается только в верхней трети; размер и форма маточных рогов при этом, как правило, одинаковы.

При полной форме разделение на два рога происходит таким образом, что они расходятся в противоположные стороны под большим или меньшим углом, который зависит от выраженности данного порока развития.

При двурогой матке, имеющей одну шейку, беременность чаще возникает в одном из рогов, реже одновременно в двух рогах. Беременность и роды могут протекать без осложнений. Однако нередко беременность у женщин с двурогой маткой протекает с явлениями угрозы прерывания, поэтому в данном случае требуется тщательное врачебное наблюдение. Отмечается повышенный риск преждевременных родов и неправильного предлежания (ягодичного). Может возникнуть патология расположения плаценты (низкая плацентация, предлежание плаценты), что грозит се отслойкой. При таком строении матки положение плода может быть таким, что роды через естественные родовые пути будут невозможны, тогда прибегают к кесареву сечению. Как уже было сказано, при этой патологии женщина начиная с самых ранних сроков беременности должна находиться под тщательным наблюдением врача, соблюдать все его рекомендации и при появлении малейших тревожных признаков обращаться за помощью.

Пациенткам с привычным невынашиванием (несколькими выкидышами), двурогой маткой и устраненными другими возможными причинами невынашивания восстанавливают полость матки оперативно. При этом проводится операция с рассечением передней брюшной стенки (лапаротомией), формированием более полноценного тела матки. Период реабилитации после лапаротомии длительный (несколько недель). Результат оперативного лечения достаточно успешен, риск невынашивания падает с 90-95% до 25-30% после операции.

При седловидной форме матка несколько расширена в поперечнике, ее дно имеет небольшое углубление, расщепление на два рога выражено незначительно, т.е. отмечается почти полное слияние маточных рогов за исключением дна. Двурогая матка образуется на 10-14-й неделе внутриутробного развития, затем приобретает седловидную форму и к моменту рождения часто сохраняет слабовыраженную седловидность.

Зачатие при таком строении матки возможно. Но в связи с тем, что порок развития матки является проявлением и других проблем организма, например может сочетаться с пороками мочевыделительной системы, возможны проблемы с вынашиванием беременности. Беременность и роды при седловидной матке могут протекать без осложнений. Если седловидная матка имеет перегородку, беременность часто заканчивается самопроизвольным выкидышем.

Наличие седловидной матки часто сочетается с сужением таза, патология матки приводит к неправильному положению плода, что делает невозможным роды через естественные родовые пути; в таких случаях приходится прибегать к кесареву сечению.

В настоящее время для диагностики седловидной матки используют гистеросальпингографию, гистерографию и магнитно-резонансную томографию - различные формы рентгенологического исследования. При гистеросальпингографии и гистерографии в матку вводят рентген-контрастное вещество, после чего производят рентгеновские снимки, при томографии производят съемку органов малого таза на разных уровнях. Наиболее характерным признаком седловидной матки при гистеросальпингографии является выявление на рентгенограммах в дне матки небольшого углубления в виде седла.

Удвоение матки. Так называют полное нарушение слияния мюллеровых протоков с удвоением матки и ее шейки (обе имеют размеры меньше нормальных). Обычно сочетается с наличием перегородки во влагалище. При этом иногда наблюдается обструкция (непроходимость) одного из протоков, что приводит к образованию гематометры: в матке, не имеющей сообщения с влагалищем, скапливается менструальная кровь, что вызывает болевой синдром - такие явления возникают у девушки в подростковом возрасте, с началом менструаций.

Приданной аномалии также наблюдается повышенная частота преждевременных родов и неправильного положения плода. Удвоение матки иногда может приводить к трудностям зачатия и вынашивания. Чтобы иметь уверенность в том, что обе матки могут выносить беременность, следует тщательно обследоваться. Если это действительно так, то беременность возможна. Она будет развиваться в одной из маток, а другая матка увеличивается незначительно, ее слизистая оболочка претерпевает характерные для беременности изменения. Нередко наблюдается угроза прерывания беременности, возможны преждевременные роды. В случаях, когда беременность в одной из маток прерывается, проводят выскабливание слизистой оболочки небеременной матки из-за опасности маточного кровотечения. Поскольку данное состояние все-таки является аномалией, то не исключено, что имеются дефекты и на другом уровне. У таких женщин обычно имеется гипофункция (снижение функции) яичников и гормональная недостаточность, недоразвитие маток и проч. Однако это не исключает возможности иметь детей. Следует тщательно подготовиться к беременности, а также всю беременность находиться под пристальным врачебным контролем - желательно в крупном медицинском учреждении.

Прерывание беременности при данных анатомических аномалиях матки может быть связано с неудачной имплантацией (прикреплением) плодного яйца (часто - на внутриматочной перегородке), недостаточно развитой сосудистой сетью и рецепторами эндометрия, часто - с сопутствующей истмико-цервикальной недостаточностью, при которой мышцы шейки матки не замыкают выход из полости матки, а также с гормональными нарушениями.

Продольнаяперегородка влагалища.

Прогноз беременности благоприятный. При неполной продольной перегородке влагалища роды ведут через естественные родовые пути, т. к. она, как правило, не препятствует прохождению предлежащей части плода. Реже приходится иссекать перегородку во время родов. При полной продольной перегородке влагалища чаще прибегают к кесареву сечению.

При ведении беременности у пациенток с аномалиями строения матки на ранних сроках целесообразен постельный режим, назначение спазмолитических ШО-ШПА) и растительных седативных препаратов, терапия ДЮФАСТОНОМ 1 и УТРОЖЕСТАНОМ - препаратами способствующими сохранению беременности до 16-20 недель. Назначают и другие лекарства, в том числе в более поздние сроки, для нормальных обменных процессов и профилактики задержки роста плода. Женщине также рекомендуется прием препаратов, улучшающих кровообращение в сосудах плаценты: ЭССЕНЦИАЛЕ-ФОРТЕ, АКТОВЕГИН, ТРОКСЕВАЗИН.

Роды при всех видах данных анатомических нарушений строения матки могут быть осложнены различными нарушениями родовой деятельности. Поэтому женщины с аномалиями строения маткидолжны обязательно рожать в условиях медицинского учреждения, где есть возможность своевременного оказания экстренной помощи.

Внутриматочная перегородка – это следствие патологического формирования матки во время внутриутробного развития девочки.

Причины образования перегородки в матке

Матка у плода формируется из слияния двух протоков, в науке известных как мюллеровы. После их соединения образуются две слитые полости и между ними срединная часть этих протоков в виде перегородки, которая затем постепенно рассасывается. Это то, что наблюдается в норме. При нарушении внутриутробного развития данная перегородка не исчезает, а остается в матке полностью или частично.

Варианты внутриматочной перегородки

Бывает полная и неполная перегородка матки . Отличие состоит в том, что полная перегородка тянется через всю матку от дна до шейки, а неполная занимает только часть полости, длиной от 1 до 4 см. В некоторых случаях полная перегородка не заканчивается в цервикальном канале шейки матки и достигает влагалища. Влагалищная перегородка кроме того может быть и поперечной и образуется также в связи с нарушением формирования этих органов во внутриутробном периоде. Также перегородки в матке могут различаться по толщине.

Обычно именно полная перегородка становится причиной бесплодия и других патологий беременности.

Симптомы при перегородке в матке

Нет каких-либо характерных признаков наличия в матке перегородки. Данная патология встречается относительно редко, примерно у 2% женщин в общей популяции, и дает о себе знать такими неспецифическими признаками, как:

Риск потерять беременность значительно выше в первом триместре. В этот период вероятность выкидыша составляет 30-60%, а во втором триместре риск снижается до 5%. Причиной потери беременности может стать имплантация эмбриона на перегородку, неспособную заменить эндометрий, или истмико-цервикальная недостаточность, если перегородка захватывает цервикальный канал.

Кроме того может являться причиной неправильного положения плода, слабой родовой деятельности и кровотечений. Выраженность негативных признаков зависит от толщины и размеров перегородки. К примеру, в одном случае перегородка может быть обнаружена при УЗИ на ранних сроках беременности и при последующем исследовании её уже не найдут. Возникнет вопрос, что же с ней произошло? Могут предположить, что либо перегородка была очень тонкой и разорвалась вследствие роста матки и плода, либо оказалась прижатой к стенке матки. В другом же случае, перегородка может оказаться намного плотнее, и объем матки на протяжении всей беременности будет значительно меньше необходимого. Вполне очевидно, что это повлияет на рост и развитие плода и нарушит физиологическое протекание беременности.

Диагностика

Известно несколько способов диагностики внутриматочной перегородки.

• Гистеросальпингография . Точность этого метода составляет только около 50%, так как по его результатам довольно трудно отличить двурогую матку от матки с перегородкой в связи с тем, что на снимке видна только внутренняя полость.
• Ультразвуковое исследование . Имеется тот же недостаток, что и в предыдущем способе, однако на современном аппарате с трехмерным исследованием точность диагностики возрастает до 95%.
• Гидросонография . Дает значительно лучшие результаты по сравнению с простым УЗИ.
• Гистероскопия + лапароскопия . Необходимость сочетания этих двух способов состоит в получении наиболее полной картины имеющегося порока строения матки, что обычно позволяет поставить точный диагноз.
• Магнитно-резонансная или компьютерная томография . Высокоинформативные способы, без внедрения в тело каких-либо диагностических инструментов и препаратов. Минус состоит в дороговизне и малодоступности.

Удаление перегородки в матке

Учитывая то, какими негативными последствиями для беременности может быть чревата полная перегородка в матке, большинство специалистов советуют удалять её оперативно до начала планирования. И в то же время многие врачи не рекомендуют трогать неполную перегородку, аргументируя тем, что для этого нет показаний, и в 50% случаев беременность наступает и отлично развивается и без оперативного вмешательства.

С целью подготовки к операции могут быть назначены специальные гормональные препараты курсом на 2-3 месяца для уменьшения толщины эндометрия, либо операция проводится в первую фазу менструального цикла без предварительной подготовки. Это момент решается врачом индивидуально.

Удаляют внутриматочную перегородку путём гистерорезектоскопии под общим наркозом. В отдельных случаях под обязательным лапароскопическим контролем. Эта методика в подавляющем большинстве случаев позволяет не повредить целостность мышечного слоя матки, что гарантирует сохранность нормальной сократительной способности миометрия в родах. Также до минимума снижена вероятность таких осложнений, как внутриматочные синехии и спайки в полости таза, а послеоперационные кровотечения незначительны. С целью профилактики инфекционных осложнений во время операции пациентке вводят антибиотик внутривенно.

После операции планирование разрешается через 3-4 месяца, в зависимости от состояния эндометрия. Данная процедура считается малоинвазивной и при этом многократно увеличивает шансы забеременеть и успешно выносить ребенка, при условии того, что проблема была именно в перегородке и для наступления беременности не имеется никаких других препятствий в состоянии здоровья женщины. Из стационара обычно отпускают уже на следующий день. Через 2-3 месяца может быть проведена контрольная гистероскопия для оценки эффективности операции.

Если перегородка в матке при беременности была обнаружена во время планового УЗИ, то врачи придерживаются тактики активного наблюдения и повышенного внимания, при условии, что эмбрион развивается по срокам. Удалить перегородку во время беременности не представляется возможным. Впоследствии внутриматочная перегородка нередко становится показанием к кесареву сечению

Содержимое

Перегородка в матке является врожденным отклонением и характеризуется разделением полости органа на две половины. Признаками аномалии развития матки могут становиться маточные кровотечения, бесплодие, привычное невынашивание, болезненные месячные.

Аномалии развития матки в виде присутствующей в ее полости перегородки диагностируются примерно у 3% всех женщин и относятся к наиболее часто встречающемуся пороку женской репродуктивной системы. Определяется перегородка в недоразвитой маточной полости примерно в 48 - 55% случаев.

Что такое перегородка в матке

Перегородка в матке - что это за состояние? В процессе своего внутриутробного развития матка составляется из двух половинок мюллерова протока, образуя единый полостной орган. Но в результате каких-либо сбоев процесс разделения нарушается, что сопровождается развитием различных аномалий. И маточная перегородка (недоразвитая матка) - один из вероятных путей формирования аномалии.

Перегородка недоразвитой матки может отличаться по длине. В зависимости от этого показателя принято различать неполную и полную внутриматочную перегородку - в последнем случае она доходит до цервикального канала - а также расположенную продольно (ее длина может достигать 1 - 6 см) либо поперечно. Поперечный вариант встречается намного реже. Очень часто недоразвитая матка сочетается с заболеваниями мочевыделительной системы.

Патология может формироваться в период гестации. Перегородка представляет собой складку амниотической оболочки, которая окружает растущий эмбрион. Состояние обратимое и опасности для беременности не представляет.

Причины

В период внутриутробного развития матка образуется в результате слияния мюллеровых протоков. Примерно к 20 гестационной неделе процесс формирования каналов завершается, и присутствующая срединная перегородка растворяется - орган становится единой полостью. Но в результате нарушения процесса органогенеза разделитель может сохраняться.

Причиной недоразвитой матки могут становиться:

• наследственность;
• токсикозы - ранние и поздние;
• аномалии развития плаценты;
• инфекционные заболевания, перенесенные женщиной в период гестации - краснуха, корь и другие;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• плохое питание;
• прием лекарственных медикаментов и т.д.

Симптомы

Аномалии развития матки в виде присутствующей в ней перегородки могут сопровождаться определенной симптоматикой.

• Такие аномалии матки могут сопровождаться расстройствами менструального цикла. Месячные становятся очень болезненными. Не исключено развитие сильных маточных кровотечений.
• Недоразвитая матка у девушки/женщины становится причиной привычного выкидыша - доносить ребенка она попросту не может. Вероятность самопроизвольного аборта в первом гестационном триместре составляет 30 - 60%, во втором - не больше 5%. В некоторых случаях при недоразвитой матке не исключено полное бесплодие.

Варианты перегородок

Перегородка может быть разной длины. Именно этот показатель позволяет медикам делать прогнозы относительно вынашивания беременности.

Различают:

1. Полную перегородку. Она проходит через всю недоразвитую матку начиная от дна и заканчивая цервикальным каналом. Аномалия часто препятствует наступлению гестации.
2. Неполная перегородка. Такой тип аномалии недоразвитого органа медики рассматривают как более благоприятный. Беременность возможна, но имеется риск развития осложнений.

В некоторых случаях недоразвитая матка может сочетаться с другими нарушениями строения органа. В частности, может диагностироваться двурогая либо седловидная форма. Такие аномалии матки и пороки ее развития не препятствуют зачатию, но из-за наличия перегородки беременность может протекать с осложнениями.

Беременность

Если крепление эмбриона произошло к поверхности разделителя, то его дальнейшее развитие невозможно. Самопроизвольного абортирования плода избежать не получится.

В результате аномалии развития матки происходит значительное уменьшение ее объема, что мешает росту плода в течение всего периода гестации.

Довольно часто неполная или полная перегородка в матке сопровождается наличием истмико-цервикальной недостаточности. Именно подобное сочетание аномалий и приводит к выкидышу во втором триместре.

Неполная перегородка в матке, как и полная, могут становиться причиной поперечного положения плода, а также вызывать преждевременные роды.

Очень часто такие аномалии матки препятствуют способности к зачатию.

Диагностика

Диагностируется патологический процесс в полости матки в ходе обследования женщины либо при выполнении процедуры гистероскопии и выскабливания.

Для подтверждения патологии больной назначаются следующие исследования:

• Гистеросальпингография. Методика позволяет рассмотреть только внутреннее строение органа. Поскольку внешние очертания определить невозможно, то высок риск постановки ошибочного диагноза. Этот показатель составляет примерно 50%.
• Гидросонография. Метод позволяет определять аномалии развития матки с большей долей вероятности. Исследование не только идентифицирует присутствие перегородки, но и помогает рассчитать ее толщину и длину.
• Трехмерное УЗИ. Позволяет диагностировать аномалию развития органа с точностью в 91 - 95%. Во время процедуры пациентке также осматривают почки, чтобы исключить вероятные патологии.
• Эндоскопия. Максимально полную информацию о пороках развития матки позволяют получить гистероскопия в сочетании с лапароскопией. Дело в том что при проведении гистероскопии медик не способен отличить двурогий орган от просто имеющейся перегородки. Именно поэтому больной назначается сочетанное выполнение исследований, поскольку лапароскопия помогает рассмотреть внешние стенки недоразвитой матки и уточнить тип имеющейся аномалии развития.
• Дополнительные исследования. Высоким уровнем информативности обладают спиральная рентгенокомпьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Методики практикуются в том случае, когда необходимо подтвердить или уточнить уже поставленный диагноз в период проведения полного медицинского обследования. Кроме того, они позволяют избежать применения инвазивных методов диагностики. Используются относительно редко из-за слишком высокой стоимости исследования и лучевой нагрузки у КТ.

Лечение

При диагностировании такой аномалии, как недоразвитая матка, женщине назначается метропластика. Задача хирургического вмешательства - удаление разделителя органа и формирование единого полостного пространства.

Хирургическое рассечение перегородки в большей части случаев осуществляется через цервикальный канал. Выполняется медицинская манипуляция под контролем гистероскопа и носит название гистерорезектоскопия.

1. Для иссечения узких и тонких перегородок применяются эндоскопические ножницы.
2. В случае выявления толстой и широкой перегородки используется гистерорезектоскоп.

В период выполнения процедуры хирург может провести лазерное реконструирование маточной полости.

При наличии полной перегородки, разделяющей полость недоразвитой матки вплоть до цервикального канала, хирург сохраняет ее шеечную часть. Это является вынужденной мерой, предупреждающей развитие вторичной истмико-цервикальной недостаточности.

После выполнения метропластики в ходе гистероскопии врач видит симметрично расположенные устья фаллопиевых труб, что является подтверждением удачно выполненной операции.

Сочетанное использование методик - лапароскопии и гистероскопии - дает возможность хирургу контролировать глубину рассечения маточных тканей.

После удаления перегородки больной назначается прием эстрогенов либо рекомендуется постановка внутриматочной спирали. Это помогает ускорить процесс восстановления поврежденных тканей и снизить риск формирования внутриматочных синехий (спаек).

Послеоперационный период

В течение следующих двух - трех месяцев после операции по поводу недоразвитой матки - именно этот период необходим для полного восстановления эндометрия - рекомендована контрацепция. Послеоперационная лихорадка при выполнении гистероскопической метропластики развивается только в первые сутки. Температура повышается незначительно и является, скорее, ответом организма на вмешательство. Традиционная (внутриполостная) метропластика сопровождается высокой температурой в следующие 4 - 6 суток.

Вероятные осложнения

Выполнение иссечения внутриматочной перегородки может сопровождаться прорывом стенки органа. Кроме того, резекция способствует истончению маточного дня, что может стать причиной разрыва недоразвитой матки во время вынашивания ребенка. Именно поэтому период гестации должен проходить под непрерывным наблюдением акушера-гинеколога.

Прогноз

Трансцервикальная гистерорезектоскопия, используемая в целях удаления внутриматочной перегородки, относится к наиболее щадящим и малотравматичным методикам. У женщины не остается послеоперационных рубцов.

Вероятность привычного невынашивания после выполненного оперативного вмешательства значительно снижается. Полноценные роды происходят примерно в 70 - 85%.

Если операция ожидаемого результата не принесла и выкидыши продолжаются, то стать матерью женщина сможет, прибегнув к услугам суррогатной матери. Оплодотворенная спермой мужа яйцеклетка подсаживается в донорскую матку.

Репродуктивная функция пациентки после качественно выполненного вмешательства восстанавливается примерно в 64%. Роды проходят естественным путем, поскольку необходимость в проведении кесарева сечения отпадает. Исключение - наличие иных медицинских показаний.

После гистерорезектоскопии недоразвитой матки какие-либо серьезные изменения в течение менструального цикла у больной не наблюдаются. Но если она страдала от болезненных менструаций (альгодисменореи), то эта проблема оказывается полностью решенной.

Внутриматочная перегородка — порок развития матки, при котором её полость разделена на две половины (гемиполости) продольной перегородкой, простирающейся на различную глубину. У больных с внутриматочной перегородкой отмечают выраженные нарушения репродуктивной функции, проявляющиеся самопроизвольными абортами, невынашиванием беременности и бесплодием (первичным или вторичным).

Точная диагностика внутриматочной перегородки сложна и возможна лишь при объединении современных диагностических методов, когда полученные результаты интерпретируют в контексте клинической ситуации.

Окончательная диагностика внутриматочной перегородки возможна при проведении лапароскопии (Л.В. Адамян и соавт., 1994; Валле и соавт., 1993 и др.], а для определения объёма полости матки и степени выраженности внутриматочной перегородки показана гистероскопия. Проведение параллельно двух эндоскопических методов (лапароскопии и гистероскопии) необходимо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородке идентична (Л.В. Адамян и А.З. Хашукоева, 1994; Шит, 1993).

У больных с внутриматочной перегородкой лапароскопическая картина имеет несколько вариантов: матка может быть расширена в поперечнике, иногда выявляют белесоватую полоску, проходящую в сагиттальном направлении, и небольшое втяжение в этой области. Одна половина матки бывает больше другой, но иногда матка имеет обычные размеры и форму.

Эндоскопические методы (гистероскопию, фиброгистероскопию, лапароскопию) используют как для уточнения формы порока, так и для его хирургической коррекции и последующего контроля за эффективностью проведённой операции.

Диагностическая гистеро- и фиброгистероскопия. Внутриматочная перегородка определяется в виде полоски ткани треугольной формы, различной толщины и длины, разделяющей полость матки на две гемиполости, причём в каждой из них выявляют только одно устье маточной трубы (рис. 16-10). Выполнение гистероскопии под прямым визуальным контролем порой затруднительно, поскольку вход во вторую гемиполость может открываться под углом. Только выявление двух трубных углов помогает избежать диагностических ошибок.

Уточнить характер порока развития матки (двурогая матка или внутриматочная перегородка) с помощью диагностической гистероскопии без лапароскопии не представляется возможным. Гистероскопическая картина при обоих вариантах порока развития матки (двурогая матка и внутриматочная перегородка) будет одинаковой.

При проведении гистероскопии женщинам с внутриматочной перегородкой (лучше в первую фазу менструального цикла) особое внимание обращают на величину и форму полости матки, рельеф её стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состояние маточных труб. При продвижении гистероскопа осматривают область дна матки, трубные углы, боковые стенки матки, истмический отдел и цервикальный канал. Полость матки осматривают по часовой стрелке.

При фиброгистероскопии рабочую часть аппарата перемещают вращением гистероскопа или самой рабочей части.
Диагностическая лапароскопия. При внутриматочной перегородке уточняют форму матки, оценивают состояние маточных труб, яичников, брюшины малого таза. В подавляющем большинстве случаев тело матки расширено в поперечнике, дно матки ровное или имеет седловидную форму (такую форму чаще встречают при неполной перегородке матки).

У трети пациенток выявляют сагиттальную бороздку, идущую в переднезад-нем направлении, с небольшим втяжением в области дна. У части пациенток по всей линии борозды отмечают втяжение и уплотнение. Такая форма матки бывает в большинстве случаев при полной внутриматочной перегородке, что требует особой осторожности при проведении гистерорезектоскопии ввиду опасности перфорации матки.

На втором этапе выполняют диагностическую гистероскопию, позволяющую уточнить диагноз внутриматочной перегородки. Величина перегородки и форма матки могут быть различными. Во время диагностической гистероскопии выявляют различные варианты внутриматочной перегородки:
1. Полная — до внутреннего или наружного зева (с образованием двух цервикальных каналов и двух гемиполостей в матке).
2. Неполная — длиной 1—4 см.
3. Перегородка тонкая.
4. Перегородка толстая.
5. Перегородка на широком основании (в виде треугольника).
6. Одна гемиполость длиннее другой.

Крайне редко одновременно выявляют продольную перегородку влагалища (верхней трети влагалища или полную продольную перегородку).

Таким образом, только одновременно и обязательно проводимые лапароскопия и гистероскопия дают возможность в 100% случаев поставить точный диагноз внутриматочной перегородки и оценить состояние маточных труб, яичников и париетальной брюшины.

Вопрос о хирургической коррекции порока развития матки решают после комплексного обследования и исключения других возможных причин нарушения репродуктивной функции.

При выявлении внутриматочной перегородки пациентке необходимо сразу предлагать метропластику с одновременной коррекцией сопутствующей гинекологической патологии, так как повторяющиеся самопроизвольные аборты приводят к хроническим воспалительным заболеваниям, также становящимся причиной бесплодия.

В подавляющем большинстве случаев показания к корригирующей операции бывают сочетанными: помимо самопроизвольных абортов, привычного невынашивания беременности, первичного или вторичного бесплодия, у 74,5% больных выявляют сопутствующую гинекологическую патологию: миому матки, наружный генитальный эндометриоз, непроходимость маточных труб, кисты и доброкачественные опухоли яичников, спаечный процесс в малом тазу.

При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение методикам, сохраняющим мышечный слой матки, что улучшает функциональные возможности органа, увеличивает вероятность вынашивания беременности и способствует сохранению полноценной сократительной способности миометрия при завершении родов через естественные родовые пути. Применявшиеся до настоящего времени традиционные операции (по Штрассманну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосечение, введение в полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, а в послеоперационном периоде большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки. Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 13 мес. При наступлении беременности необходима неоднократная профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием рубца после метропластики, родоразрешение путём кесарева сечения показано за 2—3 нед до предполагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки.

В последние годы появились сообщения о принципиально новом подходе к хирургическому лечению больных с внутриматочной перегородкой — гистероскопической метропластике. Первое сообщение об этом методе коррекции принадлежит Хайнебергу, в 1914 г. предложившему утероскоп, давший возможность выполнять топическую диагностику болезней эндометрия. Сеймур (1926) разработал и применил на практике свою модель гистероскопа с отводящим каналом, а известные австрийские гинекологи Микулич-Радецкий и Френд в 1927 г. осуществили впервые в клинике гинекологических заболеваний внутриматочную электрокоагуляцию. Дж. Нормент и соавт. (1957) представили описание режущей электропетли.

В урологии резектоскоп использовали начиная с 20-х годов, но в гинекологии не применяли до публикации Дж. Нормент первого отчёта о гистероскопической резекции миомы матки в 1978 г.

Резектоскоп революционизировал гистероскопическую хирургию, позволив осуществить амбулаторное лечение больных с подслизистыми миоматозными узлами и другой внутриматочной патологией, ранее требовавшей чревосечения с вскрытием полости матки (Л.В. Адамян и соавт., 1992; Е.А. Сорур, 1996; Кампо и соавт., 1988, и др.).

В 1979 г. Хеймо предложил микрокольпогистероскоп, позволяющий производить как панорамную визуализацию полости матки, так и микроскопическое исследование клеточной архитектоники in vivo.

Для рассечения внутриматочной перегородки через операционный канал гистероскопа в качестве режущего электрода используют петли, шарообразный электрод, гибкие ножницы. Гибкие ножницы можно применять при тонкой перегородке. Рассечение толстой перегородки ножницами представляет большие трудности, в этом случае целесообразнее использовать в качестве режущего электрода петлю резектоскопа.

Верселлини (1994) считает, что рассечение внутриматочной перегородки в области цервикального канала ножницами способствует профилактике истмико-цервикальной недостаточности. В то же время Верселлини (1993) не выявил разницы в продолжительности операции, интра- и послеоперационных осложнениях в зависимости от того, применяли ножницы или петлю резектоскопа; автор полагает, что применение ножниц — альтернативный метод при рассечении внутриматочной перегородки.

При рассечении полной внутриматочной перегородки хирургам надо быть очень осторожными при работе в области цервикального канала, чтобы в последующем у женщины не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Её профилактика заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не петлёй резектоскопа.

Таким образом, гистерорезектоскопия — операция выбора при внутриматочной перегородке. Эта методика малотравматична, даёт меньше осложнений, исключает в дальнейшем необходимость кесарева сечения и приводит к анатомическому результату, сходному с таковым при абдоминальной метропластике. Операция может быть выполнена в амбулаторных условиях, технически проста и экономична.

Однако, несмотря на кажущуюся простоту вмешательства, у хирурга должен быть большой опыт работы в абдоминальной хирургии. При проведении гистерорезектоскопии возможны осложнения: перфорация стенки матки, кровотечение, некардиогеннный отёк лёгких, анафилактический шок при введении декстранов.

Предварительно с целью уменьшения толщины эндометрия, снижения кровопотери и лучшей визуализации внутриматочной перегородки больным назначают гормональные препараты: даназол по 400 мг в день в течение 2—3 мес в непрерывном режиме или агонисты ГнРГ (золадекс или депо-декапептил в течение 2 мес). Однако внутриматочную перегородку можно рассекать и без предварительной подготовки эндометрия в первую фазу менструального цикла.
Резектоскопия — метод выбора для хирургической коррекции внутриматочной перегородки.

Инструментарий

Техника операции рассечения внутриматочной перегородки

При диффузной или локальной кровоточивости в области рассечённой перегородки проводят гемостаз с помощью Г-образной петли или шаровидного электрода.

После завершения операции при склонности к кровоточивости с целью гемостаза в полость матки можно ввести катетер Фолея на 2 ч. Введение ВМК для профилактики синехий считаем нецелесообразным.

Необходимое условие для проведения операции — постоянная визуализация устьев маточных труб. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки проверяют при помощи лапароскопа с использованием эффекта светящегося шара (при включении системы освещения гистероскопа, находящегося в полости матки, и выключении освещения лапароскопа при чрезмерном истончении стенки со стороны брюшной полости видно свечение на данном участке). Особую осторожность необходимо соблюдать при наличии сагиттальной борозды на матке, идущей в переднезаднем направлении и образующей втяжение в дне матки. При толстой и располагающейся на широком основании внутриматочой перегородке операцию выполняют под обязательным одновременным лапароскопическим контролем. Введение жидкости и контроль за её оттоком осуществляют с помощью гистероскопической помпы фирм «Karl Stortz» (Германия) и «Circon» (США). В качестве среды для растяжения полости матки используют неэлектролитные растворы: реополиглюкин, маннитол.

Объём вводимой жидкости составляет от 2 до 6 л (в зависимости от величины внутриматочной перегородки), скорость подачи жидкости — 150—400 мл/ мин, среднее давление в полости матки — 60—80 мм рт.ст. Для профилактики осложнений, обусловленных возможной перегрузкой сосудистого русла жидкостью, при продолжительности операции более 20 мин в/в вводят 20 мг лазикса.

Степень выраженности внутриматочной перегородки и форма матки оказывают влияние на длительность операции и риск интраоперационных осложнений (например, перфорация матки).

Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки производят под лапароскопическим или ультразвуковым контролем, что позволяет предотвратить перфорацию матки. Лапароскопия даёт возможность также оценить состояние маточных труб, брюшины малого таза и при необходимости провести коррекцию сопутствующей гинекологической патологии.

Если во время резектоскопии происходит перфорация матки, гистерорезектоскопию не прекращают. Перегородку иссекают полностью, а перфорационное отверстие ушивают викриловым швом лапароскопическим доступом. Это осложнение не влияет на течение послеоперационного периода и время пребывания в стационаре. При контрольной лапароскопии, выполняемой обычно через 2 мес после операции, поверхность матки бывает гладкой, признаков бывшей перфорации не выявляют.

Длительность операции при гистерорезектоскопии колеблется от 7 до 60 мин, в среднем составляя 33,4 мин. Продолжительность оперативного вмешательства зависит как от характера внутриматочной перегородки (полная, неполная, тонкая, на широком основании), так и от степени выраженности сопутствующей гинекологической патологии, подлежащей хирургической коррекции. Время, необходимое непосредственно для рассечения внутриматочной перегородки, в среднем составляет 9,5 мин.

Гистероскопической метропластике сопутствуют различные операции.
Наиболее часто с пороком развития матки сочетаются спаечный процесс и непроходимость маточных труб, обусловленные перенесёнными ранее гинекологическими заболеваниями, гинекологическими и хирургическими вмешательствами, а также эндометриозом.

Гистероскопическая метропластика сопровождается лишь незначительным кровотечением, при традиционной метропластике объём операционной кровопотери составляет от 100 до 700 мл, в среднем 290 мл.
Профилактика инфекционных осложнений. Во время гистерорезектоскопии всем женщинам в/в вводят антибиотики (в основном цефалоспорины). Последующую антибактериальную терапию в течение 24 или 36 ч проводят в случаях высокого риска возникновения инфекционных осложнений.

После гистероскопической метропластики через 2 ч после пробуждения больной разрешают вставать; она может быть выписана из стационара уже на следующие сутки, в то время как после традиционной метропластики больных выписывают не ранее чем через 7—8 сут.

Послеоперационный период

Таким образом, использование лапароскопии, фиброгистероскопии и гистерорезектоскопии позволяет выполнить операцию при внутриматочной перегородке без рассечения передней брюшной стенки и брюшной полости, уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания больных в стационаре и улучшить результаты лечения.

Через 3 мес после гистероскопической метропластики для контроля за эффективностью проведённой корригирующей операции можно выполнить контрольную ГСГ или гистероскопию. Как правило, у всех пациенток отмечают полное рассечение внутриматочной перегородки, полость матки бывает единой, её форма — треугольной. В редких случаях выявляют тонкие внутриматочные синехии, разрушаемые во время гистероскопии.

Менструальный цикл после гистерорезектоскопии у женщин не меняется, а у больных, отмечавших до операции альгоменорею, менструации становятся безболезненными.

Дейли и соавт. (1989), проведя ретроспективный анализ 70 гистерорезектоскопий, пришли к заключению, что гистероскопическая метропластика очень эффективна у пациенток с внутриматочной перегородкой и самопроизвольными абортами. В то же время Г. Габбини и соавт. (1994) считают, что хотя бесплодие у больных с внутриматочной перегородкой не лечат гистероскопической метропластикой, её надо выполнять для профилактики самопроизвольных абортов и невынашивания беременности в последующем.

Морфологическое и электронно-микроскопическое исследования, проведённые нами, выявили, что через 3 мес после гистерорезектоскопического рассечения внутриматочной перегородки происходит полноценная регенерация эндометрия, использование электрического тока при проведении резектоскопии не оказывает повреждающего действия на эндометрий.

Репродуктивная функция после гистерорезектоскопии восстанавливается в 63,8% случаев, во время родов нет необходимости кесарева сечения, роды протекают без осложнений, через естественные родовые пути (Л.В. Адамян, А.З. Ха-шукоева, 1998).

Таким образом, гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочной перегородки способствует совершенствованию техники операции (сокращение продолжительности операции в 3—5 раз, минимальные инвазивность и кровопотеря по сравнению с традиционной метропластикой), улучшает результаты восстановления репродуктивной функции и качества жизни. По нашим данным, частота наступления беременности составила 63,8%, частота кесарева сечения снизилась на 42,1%.

Нами разработана программа обследования, хирургического лечения и реабилитации больных с различными пороками развития матки и/или влагалища, что способствует рациональному ведению пациенток как в дооперационном периоде, так в ближайшие и отдалённые сроки после операции.

Свернуть

Одна из причин невынашивания плода – перегородка в матке при беременности. Если такая аномалия имеется у женщины, она может быть вовсе бесплодной или все время претерпевать выкидыш за выкидышем. Конечно, есть случаи, когда беременность протекала нормально, и ребенок рождался здоровым, но раз на раз не приходится. В современном мире есть выход, медицина творит чудеса и исправит все ошибки природы за короткие сроки, вам не нужно будет надеяться на случай.

Что такое перегородка в матке?

Перегородка в матке определяется у 3% женщин. Если говорить о всех аномалиях половых органов, то это около 50%. Она бывает различной длины, и от этого зависит диагноз и лечение. Перегородка бывает полной, и идти до самой шейки и неполной. Также есть поперечная и продольная патология.

Главный женский орган развивается с 2-ух одинаковых половин, в процессе формирования они должны воссоединиться и таким образом образовать одно целое. Но, если есть какой-либо негативный фактор воздействия, то остается перегородка, которая считается пороком развития.

Причины появления

Появиться аномалия может из-за:

• наследственной предрасположенности, генный фактор;
• перенесенных матерью инфекций, особенно во время 1-ого триместра (краснухи, гриппа, ветряной оспы, кори, токсоплазмоза, герпеса и других подобных болезней);
• присутствия тяжелого гестоза;
• табакокурения, употребления спиртных напитков в любом количестве и увлечения наркотическими веществами;
• эндокринных заболеваний;
• недостаточного функционирования плаценты;
• плохого питания (некачественного, безвитаминного);
• применения опасных медикаментов;
• действие химических веществ, облучения и т. п.

Если какой-либо фактор оказывал влияние на организм беременной женщины, особенно в начальный период (первые 14 недель), когда закладываются все органы у малыша, то есть риск возникновения различных аномалий в их строении.

Влияние перегородки матки на течение беременности

Внутриматочная перегородка при беременности не всегда является барьером к тому, чтобы женщина стала мамой. 45% женского пола с такой аномалией успешно беременеют, вынашивают и рожают.

Перед тем, как планировать беременность в первую очередь, следует проконсультироваться с врачом, пройти полное обследование. При необходимости порок должен быть удален еще перед зачатием. При отсутствии врачебного контроля беременность может закончиться потерей плода на раннем сроке или преждевременными родами, с утратой уже сформировавшегося маленького организма.

Перегородка в матке при беременности означает, что ее течение будет в 65% с патологиями. Большинство женщин годами пытаются забеременеть, но, увы, зачатие не происходит.

Перегородка матки на УЗИ

Если зачатие произошло, то дальнейшие проблемы происходят из-за того, что:

• маточная полость располагает небольшим объемом, который не дает расти и развиваться плоду;
• прикрепление эмбриона произошло на перегородку, которая не имеет сосуды, а это воздействует на плод;
• аномалия становится причиной нарушенной «запирающей» функции цервикального канала.

При неправильном анатомическом строении матки спасти от бесплодия может только хирургическое вмешательство.

Если же присутствует неполная перегородка в матке, то можно избежать операции, но важно постоянно находиться под контролем врача. Специалист обязан досконально изучить все нюансы и вести беременность ответственно.

На протяжении первого триместра есть риск выкидыша у беременных — это около 45%. На протяжении второго триместра возникает преждевременное родоразрешение, заканчивающееся гибелью плода – это 6%. Во время родов нарушена сократительная способность органа, плод занимает неверное положение.

У женского пола с внутриматочной перегородкой в основном присутствуют регулярные маточные кровотечения и дисменорея.

Что делать если во время беременности обнаружили перегородку?

Обнаружить перегородку легко на ультразвуковом исследовании — треугольная ткань разделяет матку надвое. Полная перегородка – это масса проблем, поэтому многие специалисты рекомендуют убрать ее еще до зачатия. Если она неполная, то ее иногда оставляют, так как 50% женщин могут нормально выносить и родить малыша без патологий.

Если перегородку нашли во время беременности. Большинство гинекологов стараются ничего не трогать и активно наблюдать за развитием эмбриона.

Врач регулярно осматривает пациентку, тщательно прослушивает сердцебиение плода и прощупывает размеры матки. Особую роль отводится УЗИ, которое, пожалуй, расставляет все точки. Самой беременной показано:

• вести здоровый образ жизни (ни в коем случае не курить, ни употреблять алкоголь и наркотики);
• отказаться от вредного производства, применения любых химикатов в быту;
• употреблять как можно больше витаминов, полноценно и правильно питаться;
• не переутомляться, избегать тяжелого физического труда;
• больше гулять на свежем воздухе;
• при малейшем дискомфорте немедленно обратиться в больницу.

Но это продолжается до тех пор, пока все совпадает по срокам, и отсутствуют какие-либо отклонения. В случае безвыходного положения предлагают эндоскопическое хирургическое лечение. Это возобновляет фертильность и сводит к минимуму все риски по возникновению осложнений. Процедура малотравматична и последующая беременность не будет проблематичной. Иногда такой диагноз служит поводом к кесареву сечению.

Если беременность пришлось прервать или произошел самопроизвольный выкидыш, врачи выжидают 2-3 месяца, пока организм восстановится, и только потом начинают действовать. Перед хирургическим лечением выписывают гормональные препараты, которые женщина обязана пить около трех месяцев. После них эндометрий становится тоньше. Если нет времени ожидать, то проводят операцию в 1-ой фазе цикла и гормональная терапия необязательна.

Для уточнения аномалии и для наблюдения ее в дальнейшем используют лапароскопию, гистероскопию или фиброгистероскопию.

Если пациентке дается возможность выбора корригирующего оперативного вмешательства, то лучше избрать методику, которая сохраняет мышечные слои матки. Это улучшит функциональность органа при родах и на протяжении вынашивания плода. Раньше всегда использовали традиционно операцию Джонса, по Штрассману, Томпкинсу. В таких хирургических вмешательствах много минусов, а именно: рассекали живот, в маточную полость вводили протекторы, женщина должна была долго находиться в больнице, после образовывались спайки и синехии. После такого лечения самостоятельное родоразрешение было редкостью, потому что матка могла просто разорваться, поэтому за две-три недели проводилось кесарево сечение. Можно осуществить операцию и сейчас обычным хирургическим вмешательством, но после рана очень долго заживает. Восстановительный период может растянуться до 12 месяцев, так как имеются серьезные травмы. Длительность самой операции намного существеннее, присутствует кровопотеря.

Предпочтительнее все же удалять дефект при помощи гистерорезектоскопии, наркоз общий. При необходимости ведется лапароскопическое наблюдение. Такой способ не повреждает мышцы органа и при родах сократительная способность срединного слоя сохраняется. После манипуляции нет обширных кровотечений и спаек. После лечения шансы стать мамой увеличиваются в несколько раз, и родить можно самостоятельно.

Если операцию делают в резестоскопе, то используют двупопулярную петлю, специальные сверхгибкие и тонкие ножницы или шарообразный электрод. Тонкие перегородки убираются при помощи ножниц. Большие перегородки ими рассечь трудно, целесообразно использовать резестоскопическую петлю. Бранши проводят электричество на орган, петля рассекает перегородку. Сначала это происходит снизу, потом движение идет ко дну, так происходит формирование гладкой поверхности.

Во время резекции расширяется шейка матки. Для этого используют расширители Хегара, потом в маточную полость вводится резектоскопическая гильза. Если имеется локальное или диффузное кровотечение, то делается гемостаз.

Все время устья труб должны визуализироваться. Чтобы увидеть толщину стенки органа специалист использует светящийся шар. Если имеется саниттальная борозда на органе, то все делают предельно осторожно. Чтобы растянуть маточную полость вводят специальную жидкость через гистероскопическую помпу. Наиболее часто используют растворы в виде Маннитола и Реополиглюкина.

Какие последствия могут быть для беременной?

Перегородка в матке при беременности способна привести к потере плода в 1-ом или 2-ом триместре. Если беременность и сохраняется, то в 65% она будет протекать с патологиями. Иногда врачи сохраняют ее и ведут до конца. Но, если по показаниям есть смысл прервать беременность, то сопротивляться не стоит. Некоторые дамы с таким диагнозом самостоятельно родить не смогут, нужно кесарево сечение.

Найденная перегородка в матке во время беременности не всегда приводит к плачевному исходу. Есть смысл набраться терпения, регулярно посещать врача, выполнять все его предписания и в результате у вас родиться замечательный здоровый малыш. По возможности проведите лечение еще до планирования.