Лучевое лечение рака шейки матки. Методики гамма-терапии. Методы лучевой терапии Репарация поврежденной ДНК

Лучевая терапия в настоящее время применяется только при злокачественных опухолях. В гинекологической практике она используется в основном при раке тела и шейки матки. Лучевой терапией называют применение с лечебной целью ионизирующих излучений. Источниками этих излучений служат генерирующие их устройства и радиоактивные препараты. К ионизирующим излучениям относятся альфа-, бета-, гамма-лучи, рентгеновские лучи и др.

Источником рентгеновских лучей, которые были открыты в 1895 г. В. К. Рентгеном, является рентгеновская трубка, представляющая собой электровакуумный прибор. Рентгеновские лучи — невидимое глазу электромагнитное излучение с длиной волны в несколько тысяч раз более короткой, чем длина волны видимых лучей. Рентгеновская трубка излучает жесткие лучи, способные проникать в глубь тканей, и более мягкие лучи с большей длиной волны, поглощаемые поверхностными тканями и оказывающие на них (в частности, на кожу) повреждающее влияние.

Источниками а-, 0- и у-лучей является радий и его радиоактивные изотопы. Для лучевой терапии в настоящее время применяют гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители и др. Радий испускает лучи, способные проникать в ткани"на различную глубину. Наибольшей проникающей способностью обладают улучи с очень короткой волной, которые чаще всего используются в терапевтических целях. Для того чтобы защитить ткани от воздействия а- и 6-лучей, применяются специальные фильтры, в которые заключают препараты радия. Излучение происходит в процессе распада радия. Однако радий очень стоек, период его полураспада"-- около 1580 лет. Наряду с радием применяют радиоактивные изотопы — кобальт, цезий, радиоактивное золото и др. Период полураспада радиоактивных изотопов короче, однако изготовление их намного дешевле, поэтому они получили широкое распространение.

По методике применения лучевую терапию разделяют на внутриподостную и дистанционную.

Внутриполостная лучевая терапия предусматривает введение источников излучения во влагалище, в канал шейки матки, в полость матки, т. е. подведение их непосредственно к опухоли.

Дистанционная лучевая терапия заключается в наружном облучении, источник излучения находится вне организма больной, на некотором расстоянии от него. Обычно при этом облучается не столько сама опухоль, сколько пути ее регионарного метастазиро-вания.

Если больная получает как внутриполостную, так и дистанционную лучевую терапию, метод называют сочетанной лучевой терапией.

Внутриполостная гамма-терапия. Радий и радиоактивные изотопы применяют при лечении рака шейки матки, рака эндометрия, рака влагалища.

Для подведения препарата непосредственно к опухоли используют специльные приспособления — эндостаты, представляющие собой систему полых металлических трубок, имеющих изгибы (рис. 56). Эндостаты вводят во влагалище (кольпостат) или в полость матки (метрастат). Они устроены таким образом, чтобы обеспечить надежную фиксацию радиоизотопного препарата в определенном положении по отношению к опухоли. Это обеспечивает терапевтический эффект и позволяет избежать лучевого повреждения здоровых окружающих тканей.

В полость матки эндостаты вводят под общим обезболиванием, так как это требует расширения канала шейки матки.

Для радиационной защиты медицинского персонала больную размещают в специальном помещении. После введения и фиксации эндостатов в них вводят источники радиоактивного излучения цилиндрической формы. Современная аппаратура снабжена дистанционным управлением и позволяет вводить радиоактивные препараты автоматически, что обеспечивает защиту медицинского персонала от действия радиации (рис. 57).

В СССР создан гамма-терапевтический аппарат Агат-В, в котором используется радиоактивный кобальт. Время облучения больной в течение 1 сеанса исчисляется минутами. Время лечения зависит от активности источника излучения. При использовании источников низкой активности время сеансов исчисляется часами (24--72 ч), а возможное число сеансов — от 1 до 6.

Для специалистов-радиотерапевтов важно знать не только количество излучения, но и дозу, поглощенную тканями. Расчет поглощенной дозы производят по специальным таблицам. Доза исчисляется в греях. Курс лечения состоит из нескольких (3--5) сеансов облучения с перерывами в 5--6 дней.

Дистанционная лучевая терапия. Для дистанционной лучевой терапии в настоящее время используют высокоэнергетические излучения, получаемые с помощью современных гамма-терапевтических установок, бетатронов и линейных ускорителей. При этом облучаются поля сложной конфигурации, которая зависит от индивидуальных особенностей расположения опухоли, характера ее метастазирования. Размеры полей 4X15 см и 6X18 см. Поглощенная доза излучения, формы полей, время облучения и др. рассчитываются с помощью точных клинических методов с привлечением ЭВМ, так как от этого зависят терапевтический эффект и возможность предупреждения осложнений.

Современные гамма-терапевтические установки («Луч-1», «Рокус» и др.) обеспечивают возможность облучения как в статическом, так и в подвижном 288 режиме, яри котором создается качание ивточника излучения в нескольких плоскостях. Обычно для облучения используют 4 поля (два подвздошных и два крестцовых), что обеспечивает воздействие на зоны распространения опухоли. Облучение проводят ежедневно. Поглощенная доза рассчитывается индивидуально и исчисляется в греях. Осложнения лучевой терапии. Современные методы проведения лучевой терапии и современная аппаратура приводят к постепенному снижению частоты тяжелых форм лучевых осложнений. Наибояее часто такие осложнения встречаются со стороны кишечника, мочевыделительной системы, кожи и подкожной жировой клетчатки.

Частота осложнений повышается в случае перенесенных больной операций на органах брюшной полости и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной систем и др. Со стороны кишечника встречаются осложнения в виде энтероколитов, язвенных ректосигмоидитов. Ректит чаще возникает в процессе облучения, а иногда и в более поздние сроки (через 1 --172 года после окончания лечения). Клиническими признаками осложнений со стороны кишечника являются тошнота, метеоризм, боли, учащение стула, примесь крови к калу. В более поздние сроки на почве язвенных ректитов иногда возникают ректо-вагинальные свищи.

Лучевые циститы — наиболее частые осложнения со стороны мочевыделительной системы, возникающие чаще при внутриполостной лучевой терапии. Самым тяжелым осложнением являются пузырно-влагалищ-ные свищи, а также сужения мочеточников рубцового характера.

Лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки характерны для дистанционной терапии. Современные условия способствуют высокой концентрации лучей в зоне роста опухоли, и поэтому лучевые ожоги в процессе лечения, как правило, не возникают. Однако возможны поздние лучевые осложнения в виде фиброза кожи и подкожной клетчатки. Клинически реакция кожи выражается в умеренной гиперемии и гипертермии, шелушении, пигментации, появлении мокнущих участков. В более тяжелых случаях наблюдаются атрофия кожи, уменьшение подвижности и эластичности тканей, их уплотнения, язвы.

При лечении лучевых циститов используют сульфаниламиды, антибиотики, нитрофураяы, а. также ннстилляции в мочевой пузырь 40--50 мл 2% раствора, колларгола. При ректите, возникшем после комбинированного лечения, ежедневно вводят в прямую кишку свечи с метацином в течение 1--2 мес, микроклизмы с 60 мл настоя ромашки в течение 1 мес через день, чередуя их с микроклизмами из оливкового или облепи-хового масла, масла шиповника.

Общая лучевая реакция обусловлена интоксикацией продуктами распада опухоли, что сопровождается головной болью, тошнотой, бессонницей. Возможно нарушение функций системы кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).

Противопоказания к лучевой терапии:

1) тяжелое общее состояние больной;

2) беременность;

3) поражение опухолью соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка);

4) миома матки, опухоли яичников;

5)гнойные воспалительные процессы в малом тазу;

6)отдаленные метастазы;

7) пиело- и гломерулоне-фрит;

8) тяжелые формы сахарного диабета;

9) атре-зия и стеноз влагалища, препятствующие проведению внутриполостной гамма-терапии.

Лучевая терапия проводится как в специализированных стационарах, так и амбулаторно.

Уход за больными. При проведении многочасовых сеансов облучения (при внутриполостной гамма-терапии) больная должна соблюдать постельный режим. Пища в период лечения должна быть щадящей, легкоусвояемрй, с высокой энергетической ценностью. Очень важно поддерживать у больной веру в успех, лечения, внушать ей необходимость соблюдения режима и диеты. Проводить такие беседы может средний медицинский персонал.

При внутриполостной лучевой терапии нередко требуется применение обезболивающих и спазмолитических средств (морфин, промедол, белладонна) в виде свечей или инъекций. Во время проведения сеанса внутриполостной терапии назначать слабительные или клизмы не следует во избежание смещения препаратов.

Необходимо еледить за общим состоянием больной, температурой тела. Субфебрильная температура бывает обусловлена всасыванием продуктов распада опухоли. Появление высокой температуры тела, сильных болей, перитонеальных явлений иногда служит показанием к прекращению лечения. Этот вопрос решается врачом. В процессе лучевой терапии необходимо контролировать массу тела больной. Повышение ее в процессе лечения и после его окончания является благоприятным прогностическим признаком.

Психическое состояние больной очень важно для успеха лечения, поэтому медицинский персонал должен проявлять по отношению к ней внимание и заботу.

Способ лучевой терапии, при котором радиоактивное вещество во время лечения находится внутри ткани опухоли называется внутритканевым . В зависимости от используемого излучения различают гамма терапию и β-терапию.

Внутритканевая гамма терапия показана при хорошо ограниченных небольших опухолях, объем которых можно определить довольно точно. Особенно целесообразно применение внутритканевого лечения при опухолях подвижных органов (рак нижней губы, языка, молочной железы, наружных половых органов) или при опухолях, требующих локального облучения (рак внутреннего угла глаза, века). Для проведения внутритканевой гамма терапии используются радиоактивные гамма излучающие препараты Ra, Co, Cs в форме игл, отрезков проволоки, цилиндриков или гранул. Иглы имеют оболочку из нержавеющей стали, которая служит фильтром, наружный диаметр иглы 1,8 мм. Внедрение радиоактивных игл в ткань опухоли производится в операционной с обязательным соблюдением правил асептики и антисептики, а так же защиты персонала от излучения. Обязательна местная анестезия тканей вокруг опухоли, в ткань опухоли новокаин не вводится. Внедрение иглы вводится специальным инструментарием, погружается по ушко, а нитью, введенной в ушко, фиксируется к коже. В течение всего времени внутритканевого облучения больной находится в специальной активной палате. По достижении необходимой очаговой дозы радиоактивные иглы извлекаются потягиванием за нити.

Внутритканевая гамма терапия иглами не лишена недостатков. Кроме травматичности этой процедуры в тканях вокруг иглы за счет высокой дозы возникает некротический канал, вследствие чего источник излучения может смещаться и даже выпадать. Совершенствование и поиски новых форм препаратов привели к использованию при внутритканевой гамма терапии гранул из радиоактивного кобальта в нейлоновых трубочках. Нейлоновые трубочки имеют меньший наружный диаметр, минимально травмируют окружающие ткани и значительно сокращают время контакта персонала с радиоактивным веществом. Благодаря гибкости и эластичности источнику излучения можно придать форму, приближающуюся к конфигурации опухоли.

При внутритканевой гамма терапии оптимальной дозой во времени, т.е. мощностью дозы является 35-40 рад/час. Такая мощность дозы позволяет за 6-7 дней подвести к опухоли 6000-6500 рад. и вызвать радикальное повреждение опухоли.

Разновидностью внутритканевого облучения является радиохирургический метод . Сущность метода заключается в образовании доступа к опухоли и воздействии на нее радиоактивными препаратами или в облучении радиоактивными веществами ложа опухоли после ее удаления. Радиохирургический метод можно применять при различных локализациях опухолевого процесса I и II стадии, а также при опухолях, находящихся на границе неоперабельности, но без наличия отдаленных метастазов. Этот метод показан при метастазах рака полости рта, губы, гортани, в подчелюстные и шейные лимфатические узлы, при саркомах мягких тканей, раке наружных половых органов.

Внутритканевой метод облучения больного - этот способ лучевой терапии, при котором радиоактивные препараты вводят непосредственно в ткань опухоли. Вблизи препаратов, т. е. в опухолевой ткани, создается высокая доза, в то время как в окружающих тканях поглощается гораздо меньше энергии излучения.

Весьма важно равномерно распределить препараты в опухоли, чтобы все ее части получили достаточную дозу. Последнее технически трудно осуществить при больших опухолях, поэтому внутритканевое облучение применяют главным образом при ограниченных новообразованиях, объем которых можно точно определить.

Различают внутритканевую гамма-терапию и внутритканевую бета-терапию. Для гамма-терапии используют закрытые радиоактивные препараты в иглах, гранулах, проволоке, зернах. Источниками излучения в них являются радионуклиды 60 Со, 137 Cs, 182 Ta, 192 It.

Наиболее широко употребляют иглы. Во внутреннюю часть иглы вставляется штифт из 60 Со или 13 Cs. Наружный диаметр иглы не превышает 1 - 1,2 мм.

Удобны для употребления также нейлоновые трубочки с заключенными в них гранулами радионуклида. Чередуя активные гранулы с неактивными, можно получить источник излучения любой линейной активности.

В последние годы появились радиоактивные препараты, заряженные радионуклидом калифорния (252 Cf). Ядра атомов этого радионуклида претерпевают спонтанное деление, в ходе которого испускают потоки гамма-квантов и быстрых нейтронов.

Основной задачей врача при применении внутритканевого метода является создание равномерного дозного поля в опухоли из отдельных источников излучения. Для этого иглы или нейлоновые трубочки вводят в опухоль и вокруг нее параллельными рядами через 1 - 1,2 см друг от друга или в виде прямоугольника, а также других фигур.

Благодаря гибкости нейлоновых нитей источнику можно придать практически любую форму и максимально приблизить его к конфигурации опухоли.

Задание 17

Почему для заполнения радиоимплантационных игл применяют 60 Со или 137 Cs, а не 99m Тс или 33 Хе? Делают ли так из-за большей величины полураспада и цезия или в связи с более выгодной для гамма-терапии энергией их гамма-квантов?

Доза поглощенной энергии в облучаемой ткани при имплантации в нее источников излучения зависит от количества содержащегося в них радионуклида, от длительности его применения и от геометрического расположения источников излучения.

При внутритканевом методе используется непрерывное облучение опухоли до намеченной суммарной дозы. В зависимости от природы новообразования и состояния окружающих тканей эту суммарную очаговую дозу обычно доводят до 60 - 70 Гр за 6 - 7 дней.

«Медицинская радиология»,
Л.Д.Линденбратен, Ф.М.Лясс

7673 0

Методики внутриполостной гамма-терапии РШМ

Внутриполостная гамма-терапия по общепринятому варианту

Подробное описание этих методов и результатов лечения было представлено нами ранее в монографии «Клиника и лечение рака шейки матки» [Бохман Я. В., 1976]. Общепринятые варианты внутриполостной гамма-терапии предполагают введение в полость матки и влагалище радионуклидных источников типа 60Со линейной формы, суммарная активность которых равна 0,91—1,82 МБк. Продолжительность сеанса облучения при этом методе — 24—48 ч.

Для равномерного распределения лучистой энергии в малом тазу предложены различные модели кольпостатов (Г. Флетчера, В. П. Тобилевича и др.). Назначение их сводится к фиксации радионуклидов в определенном положении. Интервалы между сеансами внутриполостного облучения обычно составляют 5-7 дней. Разовые поглощенные дозы при этом в точках А в зависимости от стадии РШМ составляют 10-15 Гр, в точках В — 3—5 Гр, суммарные в точках А — 60—80 Гр, в точках В — 12-18 Гр.

Расчет поглощенных доз при внутриполостной гамма-терапии проводится на анатомические области: зону парацервикального треугольника (точки А) и латеральные отделы параметральной клетчатки (точки В). Точки А расположены в месте пересечения маточной артерии и мочеточника, в верхнем отделе так называемого парацервикального треугольника, захватывающего клетчатку вблизи шейки матки. Они могут занимать различные положения по отношению к костным структурам малого таза.

Определяются эти точки учета на расстоянии 2 см от источников, введенных в полость матки, и па 2 см выше бокового свода влагалища. Точки В соответствуют локализации запирательных лимфатических узлов, расположены на том же уровне, что и точки А, но отстоят на 5 см от центральной оси малого таза, независимо от локализации матки и введенных в нее источников излучения.

В дальнейшем было предложено также проводить дозиметрию в точках V (задняя стенка пузыря в области треугольника Льето) и R (передняя стенка прямой кишки) в проекции внутреннего зева шейки матки. В последние годы в практику клинической дозиметрии введены новые критические точки. В точке Т измеряется поглощенная доза непосредственно в первичной опухоли: она находится на 1 см выше наружного зева и на 1 см латеральнее линейного источника, находившегося в цервикальном канале. Точка С — область наружных подвздошных лимфатических узлов. Точка D находится на 1 см выше конца линейного источника в полости матки.

Врачебный опыт, внимательное изучение динамики регресса опухоли, цитологические исследования в процессе лечения имеют не меньшее значение в определении оптимальных для каждой больной доз, чем их регистрация в точках учета. По остроумному выражению Fletcher, «надо лечить опухоль, а не алфавит».

При внутриполостной гамма-терапии по общепринятому методу доза излучения на непораженные опухолью органы и ткани может оказаться значительной. Вводимые в матку и влагалище радионуклиды обычно не связаны между собой. Поэтому возможность их смещения за длительный сеанс облучения (24— 45 ч) приводит к деформации дозного поля. Это ухудшает условия облучения опухоли и вызывает увеличение дозовых нагрузок на мочевой пузырь и прямую кишку.

Внутриполостная гамма-терапия по принципу ручного последовательного введения радионуклидных источников

При методике ручного способа введения источников излучения (simple afterloading) первый этап — подготовительный — осуществляется вне зоны воздействия ионизирующего излучения и состоит из введения эндостатических устройств и фиксации их относительно опухоли; рентгенологического контроля пространственного размещения лечебных наконечников и тонометрических измерений; дозиметрической подготовки и выбора программы облучения.

Препараты 60Со, предназначенные для введения во влагалищные и маточные аппликаторы, укреплены на металлических стержнях пружинками, позволяющими поворачивать их в полости овоидов. Источники излучения для маточного аппликатора помещены в нейлоновую трубку, их число определяется длиной полости матки и цервикального канала.

Сеансы внутриполостной гамма-терапии проводятся 1 раз в 5—6 дней. Цервикальный канал расширяют до 5—6-го номера расширителя Гегара и вводят неактивные маточный и влагалищный аппликаторы. Систему кольпостата фиксируют стерильным тампоном, что обеспечивает устойчивое положение кольпостата и возможно большее расстояние между источниками излучения, прямой кишкой и мочевым пузырем.

Правильность установки системы контролируется рентгенологическим исследованием, проводимым непосредственно на гинекологическом кресле с помощью рентгеновского аппарата. Снимки выполняются в двух проекциях — фронтальной и сагиттальной. При этом 3 трубки кольпостата заполняются имитаторами радиоактивных препаратов, а прямая кишка и мочевой пузырь контрастируются резиновыми катетерами.

Двухплоскостное изображение кольпостата помогает определить лучевые нагрузки на первичную опухоль и смежные органы. В 5% случаев возникает необходимость в соответствующей коррекции установленной системы. Она состоит в изменении положения овоидов или выборе более подходящего количества имитаторов источников, вводимых в матку.

Транспортировка больных в палату производится после завершения рентгеновского исследования и подтверждения правильности размещения неактивной системы метракольпостата. Радионуклидные источники вводятся в трубку, когда больная находится уже в кровати с прикроватной защитной ширмой. Суммарная активность нуклида в радиоактивном источнике равна 0,91—1,82 МБк. Продолжительность сеанса облучения — 22—26 ч. Расчет поглощенных доз осуществляется по данным рентгенограмм с учетом расстояния между источником излучения и точками учета доз в малом тазу.

При одинаковой активности источников, введенных в матку и влагалище, прямая кишка подвергается наибольшему облучению от влагалищных аппликаторов. Разовые поглощенные дозы в прямой кишке варьируют в пределах 5,5—7 Гр. В ряде наблюдений они превышают 10 Гр. Своевременное обнаружение высоких дозовых значений в мочевом пузыре и прямой кишке позволяет изменить набор и экспозицию радионуклидных препаратов или же изменить соотношение активностей источников, вводимых эндоцервикально и эндовагинально. Это предупреждает тяжелые радиационные повреждения смежных с шейкой матки органов.

Сравнительному анализу подвергли непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты лучевого лечения 359 больных РШМ, 153 из которых (1-я группа) лечились сочетанным лучевым методом с применением внутриполостной гамма-терапии в общепринятом варианте, 206 (2-я группа) — подвергались внутриполостной гамма-терапии по принципу ручного последовательного введения радиоактивных источников [Вишневская Е. Е., 1983].

Оценка частоты и тяжести ранних лучевых реакций и осложнений, наблюдавшихся у больных двух анализируемых групп, не выявила существенных различий. Однако частота поздних эрозивно-десквамативных и язвенных ректитов во 2-й группе снизилась более чем в 4 раза, катаральных и язвенных циститов — в 1,2 раза, а такие лучевые повреждения, как ректо- или везиковагинальные свищи, вообще не наблюдались.

5-летняя выживаемость больных РШМ I стадии, лечившихся по принципу ручного последовательного введения источников излучения низкой активности, составила 95,7%, II стадии — 75,1%, III стадии — 58,5%. Выживаемость при этом методе значительно выше, чем у лечившихся с помощью общепринятого метода внутриполостной гамма-терапии, где соответственно стадиям она составила 76,2, 65,5 и 39,2%.

Методика виутриполостной гамма-терапии на аппарате АГАТ-В

Сеансу лечения больных РШМ на шланговом аппарате АГАТ-В предшествует выполнение следующих процедур: введение метракольпостата и рентгенологический контроль за пространственным размещением его элементов; тонометрические измерения и дозиметрическое определение длительности сеанса облучения. Тщательная, точная установка и фиксация эндостатов с учетом индивидуальных особенностей больной и опухолевого процесса обеспечивает возможность проведения сеанса облучения в оптимальном варианте и определяет его успех.

В основе современной классификации методов лучевой терапии лежит вид ионизирующего излучения и способ его подведения к опухоли.

Поэтому лучевую терапию делят на контактную и дистанционную. При дистанционном методе источник излучения располагается на значительном расстоянии (от 30 до 150 см) от облучаемого объекта. При данном методе чаще всего используются гамма-лучи и он называется дистанционной гамма-терапией (ДГТ). ДГТ может проводится в статическом и подвижном режимах. Статическое облучение чаще всего осуществляют так называемым открытым полем, когда между источником и больным нет никаких преград. В целях защиты наиболее чувствительных к ионизирующему излучению тканей применяется многопольное облучение. Например, при лучевой терапии рака абдоминального отдела пищевода применяется 4-х польное облучение. Кроме статического облучения на практике широко применяется подвижное (динамическое) облучение, которое проводится в виде ротационного, маятникового, касательного, а также ротационного с переменной скоростью. Данная методика используется в основном при лечении опухолей, расположенных симметрично, например, рак средней трети пищевода, прямой кишки, шейки матки, мочевого пузыря. При использовании подвижного облучения уменьшается число лучевых реакций.

При дистанционной гамма-терапии в качестве источника ионизирующего облучения используется кобальт-60, период полураспада которого 5,5 лет, а средняя энергия квантов 1,25 МэВ. Облучение проводится на аппаратах «ЛУЧ-1», «АГАТ-Р», «АГАТ-С», «РОКУС». Максимальная доза возникает на глубине 5-6 мм, а слой половинного ослабления составляет 10 см.

При дистанционной рентгенотерапии используются рентгеновские лучи, генерируемые при напряжении 220-250 кв. В настоящее время данная методика не применяется в лечении опухолей, однако широко используется в лечении неопухолевых заболеваний.

Контактное облучение, при котором расстояние от источника излучения до облучаемой поверхности не превышает 7,5 см, в самостоятельном виде находит применение лишь при небольших опухолях. Обычно эти опухоли составляют не более 2 см в диаметре. Распределение энергии в облучаемых тканях происходит таким образом, при котором основная часть дозы поглощается опухолью. К контактным методам относятся близкофокусная рентгенотерапия, внутриполостная, аппликационная, внутритканевая лучевая терапия.

Короткодистанционная (близкофокусная) рентгенотерапия.

Проведение данного метода облучения показано при раке кожи, красной каймы нижней губы, полости рта, вульвы. При облучении используются мягкие рентгеновские лучи, генерируемые при напряжении 40-60 кв. Поля облучения при этом обычно не превышают 3 см в диаметре, разовая доза составляет 3-5 Гр.

Внутриполостная лучевая терапия проводится больным со злокачественными новообразованиями тела и шейки матки, прямой кишки, полости рта, пищевода. При внутриполостном облучении источник вводится непосредственно в соответствующую полость. В качестве источника ионизирующего излучения обычно используются кобальт-60 и цезий-137. Современная внутриполостная гамма-терапия осуществляется на шланговых установках типа «АГАТ-В», «АГАМ», «АННЕТ». При помощи пневматического устройства источники излучения поступают в интрастаты, находящиеся на расстоянии 0,5-2,0 см от опухоли.

Интракорпоральный метод основан на введении радиоактивных препаратов в виде макросуспензий из кобальта-60, растворов натрия-24, коллоидных растворов золота-198, иттрия-90. Данный метод применяется при опухолях плевры, первичном раке брюшины или метастатическом ее поражении, раке мочевого пузыря.

Аппликационная лучевая терапия. Данный метод применяется при лечении поверхностно расположенных опухолей (рак кожи нижней губы, гемангиомы мягких тканей). Для проведения аппликационной лучевой терапии используется муляж, который накладывается на опухоль. Он состоит из двух составных частей: основы и источника излучения. Основа состоит из парафина и воска и повторяет по форме ту поверхность, которую необходимо облучать. На наружной ее поверхности имеются бороздки, в которые укладывают радиоактивные препараты: кобальт-60, фосфор-32, иттрий-90, таллий-204, калифорний-252.

Внутритканевой метод является одним из эффективных методов лучевой терапии. Сущность его заключается во внедрении радиоактивных препаратов, например, в виде радионосных игл непосредственно в опухоль и реализации на этой основе интенсивного, сугубо локального облучения опухоли с резким спадом мощности дозы за ее пределами. Это способствует уменьшению лучевых нагрузок, снижению числа лучевых осложнений и увеличению эффективности лечения. Внутритканевая терапия показана при опухолях кожи, мягких тканей, всех отделов языка, дна полости рта, слизистой оболочки щеки, мягкого неба. При данном методе используются иглы с кобальтом-60, являющимся гамма-излучателем, и калифорнием-252, являющимся источником нейтронного излучения. Металлические футляры, в которые заключен источник, играет роль фильтра, задерживающего сопутствующие и мягкое гамма-излучения. Внедрение радиоактивных препаратов проводится с соблюдением обычных правил асептики и антисептики под проводниковой анестезией или общим наркозом. Время нахождения препаратов в тканях вычисляется с точностью до минут, в назначенное время их извлекают.

Радиохирургический метод или интраоперационный выполняется в 2-х вариантах:

1. удаление опухоли и облучение ее ложа во время операции,
2. облучение опухоли путем хирургического доступа без ее удаления

В этих целях используются высокоэнергетические электроны, генерируемые в линейных ускорителях. Путем регулирования энергии электронного пучка и применения тубусов, можно добиться облучения строго заданной мишени. Однократная доза излучения на область ложа опухоли или операционной раны, которая не вызывает осложнений, находится в пределах 13-15 Гр.

Метод избирательного накопления относится также к внутритканевой терапии. При этом радиоактивное вещество вводится в организм через рот или парентерально, включается в обменный цикл и избирательно поглощается определенными органами и тканями. Так, радиоактивный фосфор концентрируется в тканях костного мозга и высоко эффективен при эритремии и хронических лейкозах, миеломной болезни. Разовая доза-2 ГБк, суммарная-8-10 ГБк. Радиоактивный йод используется при лечении опухолей щитовидной железы и ее метастазах. Разовая доза - 2-3 ГБк, суммарная - 30-40 ГБк.

Курс лучевой терапии, когда в определенной последовательности применяются один из перечисленных дистанционных и контактных методов, называется сочетанным. Например, при раке шейки матки внутриполостной метод сочетается с дистанционной гамма-терапией, а при раке нижней губы 3 стадии дистанционная гамма-терапия проводится в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией. Как правило, сочетанная лучевая терапия проводится по расщепленному курсу, на 1 этапе применяется дистанционная гамма-терапия в СОД-40 Гр, устраивается 2-х недельный перерыв. При выраженной положительной динамике на 2-м этапе проводят контактную лучевую терапию.

Поскольку результаты лечения только хирургического или только лучевого методов оставляют желать лучшего, в практику все шире внедряется хирургический метод с пред- или послеоперационным облучением. Такое лечение называется комбинированным.

Комбинированный метод применяется при злокачественных опухолях, характеризующихся местным распространением (рак языка, матки, молочной железы, прямой кишки и др.).

Как компонент комбинированного метода лучевая терапия позволяет:

Расширить показания к радикальному лечению местно распространенных опухолей

Повысить резектабельность при выполнении операций

Снизить частоту рецидивов

Способствовать повышению положительных результатов экономных органо-

сохраняющих операций

Облучение может проводится до операции или после нее.

К преимуществам предоперационного облучения опухоли и зон клинического и субклинического распространения ее относятся:

1. Уменьшение опухоли в размерах, превращение неоперабельной опухоли в операбельную
2. Снижение биологического потенциала опухоли из-за:

а) летального повреждения наиболее злокачественных высокопролиферирующих клеток

1. Облитерация сосудов

Существует 3 формы предоперационного облучения:

1. Облучение операбельных опухолей

Лучевая терапия проводится по интенсивно концентрационной методике - ИКМ, подводится РОД-4-5 Гр в течении 1 недели до СОД-20-25 Гр, операция выполняется не позднее 72 часов

2. Облучение неоперабельных опухолей

Лучевая терапия проводится в режиме обычного или динамического фракционирования до СОД 40-30 Гр соответственно. Операция выполняется через 2-3 недели.

3. Облучение с отсроченной операцией выполняется при остеогенной саркоме. Подводится СОД 70-90 Гр. При условии отсутствия метастазов оперативное вмешательство проводится через 6 месяцев.

Послеоперационная лучевая терапия применяется для достижения «стерилизации» операционного поля от рассеянных в процессе операции злокачественных клеток и для эррадикации оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли.

Послеоперационное облучение менее целесообразно, т.к. в зоне выполнения операции нарушен кровоток, возникают воспалительные изменения, снижается оксигенация.

Преимущества послеоперационного облучения заключаются в следующем:

1. Выбор объема и методики облучения проводят не вслепую, а на основании данных, полученных на операции,

2. Отсутствуют факторы, оказывающие отрицательное воздействие на заживление послеоперационных ран,

3. Оперативное вмешательство выполняют максимально быстро, сразу же после диагностики.

Для достижения лечебного эффекта при осуществлении послеоперационной лучевой терапии необходимо подведение высоких канцероцидных доз не менее 50-60 Гр, и очаговую дозу на область не удаленной опухоли или метастазов целесообразно увеличить до 65-70 Гр.

При локализации опухолей в тканях ЦНС, решетчатом лабиринте, ротоглотке (1 стадия), шейном отделе пищевода, в среднем ухе, забрюшинном пространстве целесообразно применять послеоперационную лучевую терапию независимо от стадии заболевания, т.к. в этих условиях невозможно выполнить абластичной операции.

Под комплексным методом лечения понимают использование лучевой терапии в сочетании с двумя различными методами лечения: химиотерапией, гормонотерапией, оперативным вмешательством.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ЛУЧЕВОЙ СОЧЕТАННЫЙ

контактный дистантный дистантная дистантная дистантная

Коротко- γ-терапия: Rg-терапия γ-терапия γ-терапия γ-терапия

Внутри- + внутри- + контактная дистанционная Rg-терапия; - статическая полостная тканевая Rg-терапия

Внутриполостной; - динамическая γ-терапия γ-терапия аппликационный;

Внутритканевой;

Внутрикорпоральный;

Метод избирательного