Лечение острого остеомиелита. Остеомиелит бедренной, большеберцовой и пяточной кости. Местные осложнения остеомиелита

Остеомиелит – воспаление костного мозга, при котором поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). По статистике, остеомиелит после травм и операций составляет 6,5% всех болезней опорно-двигательного аппарата. В зависимости от этиологии остеомиелита он подразделяется на неспецифический и специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный и т. п.); посттравматический, гематогеный, послеоперационный, контактный. Клиническая картина зависит от вида остеомиелита и его формы (острая или хроническая). Основу лечения острого остеомиелита составляет вскрытие и санация всех гнойников, при хроническом остеомиелите - удаление полостей, свищей и секвестров.

Симптомы остеомиелита

Наиболее опасен остеомиелит, причиной возникновения которого является внутренняя инфекция. Болезнь развивается всего 2 дня. На протяжении этих дней симптомы заболевания мало заметны. Возможно общее недомогание, боль в мышцах, дискомфорт в суставах , человек даже не подозревает, что у него развивается остеомиелит. Затем поднимается температура тела до сорока градусов. Возникает сильная боль в районе поражённой кости. При движении боль усиливается, движение становится ограниченным. Заболевание дальше развивается быстро. Очень часто весь этот процесс сопровождается резким ухудшением, тошнотой и позывами к рвоте.

Главная опасность бессимптомного протекания остеомиелита – отсутствие лечения и возможный переход болезни из локальной формы в генерализованную, из острой стадии в хроническую. Поэтому любые необычные ощущения, повышения температуры тела без других сопутствующих симптомов требуют диагностики и разбирательства.

При остеомиелите с токсической формой заболевания падает давление, ощущаются боли в сердце, возможны судороги и потеря сознания. Лицо становится бледным, глаза западают, кожа желтеет, губы синеют. При появлении травматической формы остеомиелита очень важно сразу обратиться к доктору, иначе человек может умереть.

Для травматического остеомиелита характерны острые симптомы. Возможна и высокая температура, и сильная боль в области травмы, после чего все эти симптомы, сменяются хроническими. Человек чувствует себя более-менее нормально, различные гнойные выделения выводятся сквозь свищевые ходы, которые возникают в области раны и являются первой причиной травматического остеомиелита. Тяжёлая форма остеомиелита может закончиться заражением крови .

По клиническим проявлениям остеомиелит подразделяют на два вида: локальный и генерализованный.

Для локального течения болезни характерны следующие симптомы:

• Повышение температуры тела до 38,5 градусов.
• Образование припухлостей, возвышенностей на поврежденном участке.
• Ломота , боль, носящая распирающий характер.
• Кожа на проблемной зоне нагревается и краснеет.
• Появление абсцессов .
• Выделение гноя сквозь кожу.
• Болезненность и ограниченность движений.

Генерализованная форма проявляется несколько другими признаками:

• температура повышается к 39–40 градусам;
• боль усиливается, приобретает характер постоянной;
• нарастает общая интоксикация (общее плохое самочувствие);
• появляется озноб , липкий пот, хриплая одышка ;
• неврологические поражения (судороги , бред, потеря сознания);
• нарушения в работе почек (болезненное и частое мочеиспускание);

Причины возникновения остеомиелита

Главной причиной развития этого недуга являются бактериальные возбудители:

• золотистый стафилококк,
• эпидермальный стафилококк,
• стрептококки,
• грамотрицательные энтеробактерии,
• синегнойная палочка,
• гемофильная палочка,
• микобактерия туберкулеза (палочка Коха).

Патогенные микроорганизмы могут попадать в организм и вызывать развитие остеомиелита несколькими путями:

• экзогенный – при непосредственном попадании возбудителя в кость при травме, ранении, открытом переломе, гнойном воспалении близлежащих тканей или при оперативном вмешательстве;
• эндогенный (гематогенный) – с током крови при наличии в организме очага хронической инфекции (тонзиллит, кариес).

В зависимости от механизма возникновения остеомиелита различают:

• гематогенный,
• огнестрельный,
• послеоперационный,
• посттравматический,
• контактный.

В большинстве случаев причиной возникновения остеомиелита становиться золотистый стафилококк, который часто является причиной тонзиллита, кариеса или омфалита у новорожденных.

Чаще всего возбудитель остеомиелита повреждает:

• трубчатые кости верхних и нижних конечностей,
• кости верхней челюсти,
• кости черепа,
• ребра и позвоночник.

Факторы, способствующие развитию остеомиелита:

• переломы костей,
• пересадка суставов,
• почечная и печеночная недостаточность,
• заболевания, вызывающие ослабление защитных сил организма (сахарный диабет, СПИД, химиотерапия, пересадка органов),
• авитаминоз,
• частая смена температурного режима,
• наркомания,
• заболевания периферических сосудов и нервов.

Когда костная ткань повреждается патогенными микроорганизмами, к воспаленным местам мигрируют лейкоциты, которые выделяют литические ферменты, разлагающие кость. Гной, распространяющийся по кровеносным сосудам, способствует отторжению некротизированной костной ткани, тем самым создавая благоприятные условия для роста и размножения патологической микрофлоры. Возникает острое гнойное воспаление, которое может перейти в фазу хронического воспаления.

Огнестрельное, посттравматическое и послеоперационное воспаления является следствием инфицирования костной раны. В таком случае воспалительный процесс развивается в месте раздробленных костных осколков, а не в закрытом костномозговом канале. Костный мозг инфицируется от зараженных близлежащих тканей. Осколки отмирают и становятся причиной нагноения и образования гнойных полостей и свищей. Эти патологические процессы препятствуют образованию нормальной костной мозоли.

Лечением остеомиелита, возникшего после переломов, а также операций металлоостеосинтеза занимаются врачи-травматологи. В остальных случаях (гематогенный остеомиелит, контактный остеомиелит) следует обращаться за помощью к врачу-хирургу в дежурный хирургический стационар или к хирургу поликлиники. Нередко в случае гематогенного остеомиелита больные попадают в непрофильные отделения, в частности, в инфекционное или терапевтическое отделения. Однако после проявления симптомов поражения кости их переводят в хирургическое отделение.

Обследование при подозрении на остеомиелит

Для диагностики остеомиелита необходимо будет пройти следующее обследование. Сдать общий анализ крови и мочи, анализ крови на уровень глюкозы (для того чтобы выявить сахарный диабет). При возможности нужно сдать кровь на С-реактивный белок, который является чувствительным индикатором наличия воспаления. При наличии открытой гнойной раны или свищевого хода выполняют посев гнойного отделяемого из них с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Для визуального подтверждения наличия остеомиелита выполняют рентгенографию пораженного участка тела. Однако следует помнить, что рентгенологическая картина заболевания на 2 недели отстает от клинической, поэтому в случае острого остеомиелита явных изменений в начале болезни может и не быть.

Более чувствительным методом диагностики является компьютерная томография, позволяющая более детально рассмотреть дефекты костной ткани. Возможности компьютерной томографии превышает магнитно-резонансная томография. Последняя позволяет дифференцировать заболевания мягких тканей от пораженной кости, определить протяженность нежизнеспособных тканей. Поэтому при выборе между компьютерной и магнитно-резонансной томографией следует отдавать предпочтение последней.

Возможно выполнение ультразвукового исследования. Оно позволяет выявить скопление гноя в мягких тканях, наличие и протяженность свищевых ходов, изменения со стороны надкостницы, а также оценить кровоснабжение конечности. Наиболее современный способ диагностики остеомиелита – радионуклидная диагностика. В основе метода лежит использование радиоактивных фармпрепаратов, которые специфически накапливаются в очаге воспаления, что позволяет на ранней стадии определить наличие разрушения костной ткани. К сожалению, это дорогостоящее исследование, требующее высокотехнологического оборудования и специального помещения, поэтому оно доступно только в крупных медицинских центрах.

Лечение остеомиелита

Лечение остеомиелита комплексное, возможно только в условиях стационара в травматологическом или хирургическом отделениях, включает в себя консервативные и хирургические мероприятия.

К консервативным методам лечения относят:

• антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия – обычно назначают 2-3 препарата (Цефтриаксон, Линкомицин, Гентамицин) в течение длительного времени (3 - 4 недели), заменяя их на препараты из других групп (например, на Ципрофлоксацин, Абактал и др.);
• дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение солевых растворов и проведение плазмафереза, проведение процедур ультрафиолетового и лазерного облучения крови – очищения плазмы крови от токсинов);
• иммунотропная терапия – применение фармпрепаратов, повышающих активность иммунной системы (полиоксидоний);
• назначение пробиотиков – препаратов, нормализующих микрофлору кишечника. Из-за массивной антибактериальной терапии развивается дисбактериоз . Для его коррекции назначают Линекс, Бифиформ;
• назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови (Пентоксифиллин, Трентал);
• местное лечение раны – перевязки с антисептическими мазями (Левомеколь, Левосин, 5% диоксидиновая мазь) и протеолитическими ферментами (Трипсин, Химотрипсин), способствующими очищению и заживлению раны.

Хирургическое лечение остеомиелита заключается в санации гнойного очага (вскрытие и дренирование гнойных полостей), удалении секвестров - участки нежизнеспособной костной ткани и выполнении восстановительных операций. Выполнение последних необходимо вследствие образования дефектов кожи и костной ткани. К восстановительным операциям относят закрытие дефектов местными тканями, пломбировка костей различными препаратами и выполнение остеосинтеза (например, аппаратом Илизарова).

Ограничений по диете после операции нет. Необходимо полноценное питание, богатое витаминами и белками. Объем физической активности следует оговаривать с лечащим врачом индивидуально. Желательно отказаться от приема алкоголя, курения – они замедляют процесс заживления раны. При наличии сахарного диабета следует контролировать уровень сахара крови, в случае его повышения возможен рецидив болезни. В послеоперационном периоде и после выписки из больницы необходима лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение (электрофорез, фонофорез, магнитотерапия).

Возможные осложнения остеомиелита

Осложнения остеомиелита могут быть местного и общего характера.

К местным осложнениям относятся:

• абсцесс и флегмона мягких тканей – скопление гноя и гнойное пропитывание окружающих пораженную кость мягких тканей;
• гнойный артрит – гнойное воспаление сустава, расположенного рядом с остеомиелитическим очагом;
• самопроизвольные переломы – возникают при малейшей нагрузке из-за потери костной тканью прочности;
• контрактуры – нарушение подвижности вследствие образования рубцов в мышцах, окружающих гнойный очаг;
• анкилозы – потеря подвижности в пораженных гнойным артритом суставах;
• развитие злокачественных опухолей.

К осложнениям общего характера относят:

• сепсис – заражение крови;
• вторичную анемию – малокровие, развивается из-за угнетения кроветворения на фоне хронического воспаления;
• амилоидоз – аутоиммунное заболевание, поражающее в первую очередь почки, трудно поддается лечению.

Профилактика осложнений остеомиелита

Говорить об эффективном лечении остеомиелита можно, только если в течение 2-3 лет после первого выявления заболевания удалось избежать рецидива. Но, как говорит одна из главных заповедей медицины: «Заболевание легче предупредить, чем потом лечить». Чтобы предупредить остеомиелит, необходимо:

• вести здоровый и активный образ жизни,
• обеспечить полноценный сон и отдых,
• избегать стрессов,
• сбалансированно питаться,
• укреплять иммунную систему,
• вовремя лечить очаги инфекции (кариес, гайморит),
• при травмах или ранениях необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью,
• при повышении температуры тела и появлении других симптомов нужно обращаться в больницу, чтобы, занимаясь самолечением, не покалечить всю оставшуюся жизнь.

Остеомиелит – серьезное инфекционное заболевание, которое требует усилий не только от лечащего врача, но и от самого больного. Как говорит народная мудрость: «Спасение утопающих – дело рук самих утопающих». Чтобы победить такое серьезное заболевание, недостаточно адекватного лечения и усилий со стороны медперсонала. Полноценная и здоровая жизнь напрямую зависит от морального настроя и веры в свое выздоровление самого пациента.

Одной из главных причин остеомиелита является проникновение вредных микроорганизмов, провоцирующих гнойный процесс и воспаление в кости. Распространённым возбудителем заболевания чаще всего бывает стафилококк (золотистый). Также болезнь может быть спровоцирована внутрикостной инвазией протея, синегнойной и кишечной палочкой, но подобное случается реже.

Причины заболевания характеризует классификация. Давайте рассмотрим её в деталях:

• неспецифический остеомиелит;
• специфический;
• гематогенный;
• экзогенный;
• посттравматический;
• послеоперационный;
• спицевой;
• травматический;
• одонтогенный;
• огнестрельный;
• контактный.

Различают виды возбудителей, провоцирующих остеомиелит:

• монокультура;
• смешанная культура;
• отсутствие распространения возбудителя на питательных средах.

Чтобы бактерия попала во внутри костные капилляры, необходимы серьёзные провоцирующие факторы.

Среди причин провоцирующих остеомиелит различают:

1. латентные инфекции (кариес, фурункулы, аденоиды, миндалины и др.);
2. высокий аллергический фон;
3. ослабленный иммунитет;
4. истощение от физических нагрузок;
5. долгое голодание.

Факторы, запускающие процесс болезни:

1. травмы;
2. операции;
3. ожоги;
4. обморожения;
5. поднятие тяжёлых предметов;
6. стресс, депрессия и другие.

Есть, фактические случаи остеомиелита у новорождённых малышей. Допустимыми причинами считается развитие латентных очагов инфекции у мамы. Хотя, вокруг этого вопроса ведутся споры, ведь у микробов просто нет шансов добраться через пуповину к ребёнку.

Возможно, находящиеся длительное время в неактивном состоянии инфекционные очаги в организме матери, провоцируют аллергизацию. Таким образом, увеличивается количество иммуноглобулинов и причин размножения лимфоцитов. Из-за этого проникшие через пуповину вещества в несколько раз повышают аллергический фон организма плода. Резко вырастают шансы воспалительного процесса, и перенесение микробов в кости из гнойного очага, после перерезывания пуповины.

Симптомы остеомиелита зависят от некоторых факторов:

• вид возбудителя инфекции;
• возраст больного;
• состояние иммунной системы;
• локализация и распространённость воспаления.

При эндогенном процессе в первые 4 дня болезнь проявляет себя достаточно вяло: недомогание, слабость в теле и незначительное повышение температуры тела.
Далее, проявляются более серьёзные признаки:

1. сильный озноб;
2. учащённое сердцебиение;
3. резкое повышение температуры до высоких показателей;
4. невыносимая боль в области очага;
5. отёчность мягких тканей и краснота на коже в месте развития воспалительного процесса.

При экзогенном остеомиелите кости симптомы особенно выраженные:

• гнойная рана;
• сильный отёк и покраснение тканей;
• невыносимые болевые ощущения в поражённой части.

Симптомы одонтогенного остеомиелита

Болезнь может развиваться после удаления зуба, в этом случае больной отмечает следующие симптомы:

• резкая боль в области десны и сильная отёчность;
• гнойные подтёки из десны;
• головная боль;
• повышение температуры.

При одонтогенном остеомиелите отмечают особенно важный симптом, когда ослабевает чувствительность, немеет кожа в области рта и подбородка.

Симптоматика позвоночного остеомиелита

Этот тип остеомиелита характеризуется наиболее тяжёлым течением.

При позвоночном типе этой болезни отмечают :

• субфебрильную температуру, но может быть и резкое повышение до высоких показателей;
• сильный болевой синдром в области локализации воспаления;
• озноб;
• потливость во время сна;
• общее истощение организма.

Позвоночный тип остеомиелита может маскироваться под другие воспалительные процессы: плеврит, пневмония, остеохондроз и т. д., что усложняет установление диагноза и лечение.

Симптомы хронического остеомиелита

Острый остеомиелит способен превратиться в хронический. Острому типу характерны чередования периодов ремиссии и обострения.

После периода обострения, характерны симптомы:

1. уменьшение боли;
2. исчезновение интоксикации;
3. улучшение состояния;
4. нормализация температуры;
5. образование одиночных свищей в области локализации воспаления.

Стоит понимать, что обострение хронического остеомиелита нельзя называть острым процессом. Это не что иное, как рецидив хронической формы. Ему способствует открытие свищей и скопление гнойной жидкости в остеомиелитической полости.

Диагностика остеомиелита

Для определения локализации воспаления и объёма поражения ткани кости, а также подобрать правильное лечение, больному важно пройти ряд процедур по диагностике. Сюда стоит отнести лабораторные, бактериологические, морфологические и лучевые методы исследования, которые условно разделяют на необходимые и дополнительные.

Особую роль в постановке диагноза хронического остеомиелита уделяют рентгенологической диагностике. Но, в силу того, что на начальных стадиях патологии в основном поражается губчатая ткань, рентгенологические признаки болезни не обнаруживаются. При дальнейшем развитии остеомиелита разрушается кортикальный слой кости, и это просматривается на рентген-снимках. Приблизительно на 10-14 день течения воспалительного процесса на рентгенограмме виднеются диффузные или очаговые просветы. Кроме этого, у больных диагностируется и обнаруживаются очаги деструкции.

Сцинтиграфия (радиоизотопный метод) используется в дифференциальной диагностике остеомиелита. Это сверхчувствительный метод, но, он имеет заниженную специфичность. Диагностической специфичностью не разнятся и методы исследования в условиях лаборатории. В этом случае, активность патологии, оценивается по СОЭ и С-реактивному белку и лейкоцитарной формуле.

Лечение остеомиелита кости

Лечение остеомиелита должно проходить комплексно, исключительно в стационаре или травматологическом/хирургическом отделениях. Лечение может быть консервативным или хирургическим. Категорически запрещается назначать препараты самостоятельно. В случае с остеомиелитом врачебная консультация необходима.

Консервативное лечение подразумевает:

• антибиотикотерапию широкого спектра действия – зачастую назначают до 3 видов антибиотика на длительное время, вплоть до 3-4 месяцев;
• терапия дезинтоксикации (вливание солевых растворов внутривенно и проведение плазмафереза. Назначение процедур УФ (ультрафиолетового) и лазерного облучения;
• иммунотропная терапия – приём препаратов повышающих общий иммунитет;
• приём пробиотиков – для нормализации и восстановления микрофлоры кишечника. Из-за агрессивной антибиотикотерапии зачастую у больных обнаруживается дисбактериоз;
• лечение препаратами, для улучшения микроциркуляции крови;
• местное лечение и санация очага – перевязки с антисептиками и протеолитическими ферментами для очищения и заживления раны.

Лечение остеомиелита хирургическим образом, подразумевает санацию очага, удаление омертвевших участков ткани кости и проведение восстановительных манипуляций, при наличии дефектов кожи.
Послеоперационный период для пациента характеризуется полноценным питанием, обогащенным белками и витаминами. Лечащий врач определит допустимые физические нагрузки.

Осложнения после остеомиелита

Осложнения болезни, могут быть как местные, так и общие, распространяющиеся по всему организму.

Местными считаются такие виды осложнений:

• флегмон или абсцесс мягких тканей, характеризующимся скоплением гноя и его распространением за пределы кости;
• гнойный артрит – воспаление сустава с выделениями гнойного характера, который располагается возле остеомиелитического очага;
• самопроизвольные переломы – могут быть спровоцированы минимальной нагрузкой. Это объясняется потерей прочности в тканях кости;
• деформация и прекращение роста кости;
• контрактуры – рубцы в мышечной ткани, окружающие очаг с гнойным содержимым, нарушающие подвижность;
• анкилозы – гнойный артрит суставов, вследствие его нарушается подвижность;
• рост опухолей злокачественного характера.

Общие осложнения:

1. заражение крови;
2. малокровие, угнетается кроветворение из-за длительного воспалительного процесса;
3. амилоидоз – аутоиммунное заболевание, провоцирующее болезнь почек, очень сложно лечиться.

Как предотвратить осложнения?

Появление осложнений, точно так же, как и превращение заболевания в хроническую форму, зависит от того, насколько вовремя больной обратится за помощью к доктору. Стоить быть тревогу даже при одиночных симптомах. Чем раньше начнётся лечение, тем вероятнее благоприятный исход.

Самолечение, вот основной фактор, провоцирующий развитие серьёзных осложнений. Если есть гнойный очаг в тканях, необходимо проводить операцию для оттока гнойных скоплений, а никак не заниматься народной медициной. До тех пор пока гной присутствует, применение даже самых сильных антибиотиков не даст значительного эффекта.

Дабы не столкнутся со столь страшным заболеванием, следует всегда обрабатывать раны. Даже если они незначительные.
В случае с хроническим остеомиелитом следует серьёзно пересмотреть свой образ жизни и приложить усилий для укрепления иммунной системы. От состояния иммунитета напрямую зависит риск рецидива. Курение и злоупотребление алкоголем – это пагубные привычки, препятствующие общему укреплению иммунитета, кроме того они могут свести всё лечение к нулю, ослабив эффективность медицинских препаратов.

Главное, для предотвращения развития осложнений, следует придерживаться всех врачебных рекомендаций.

Видео про остеомиелит

Инфекционные агенты, проникая из внешней среды или хронического очага внутри организма, способны поражать любые ткани. В костях формируются гнойные расплавления с образованием секвестров – новых измененных фрагментов, обусловленных работой остеокластов. Эти клетки пытаются противостоять микробной агрессии, восстанавливая костные структуры. Однако эффект их деятельности недостаточен, так как на фоне сниженного иммунитета и высокой инвазирующей способности бактериальных возбудителей гнойное расплавление продолжается. Так формируется остеомиелит – очаг инфекционного поражения костной ткани.

Гнойный очаг.

В стандарт лечебных мероприятий входит консервативная помощь больному, хирургические способы воздействия на бактериальный процесс. Острое воспаление подразумевает небольшое вмешательство, ограничиваемое локальной трепанацией и налаживанием оттока гнойного содержимого. Протокол операции при хроническом остеомиелите может включать разные методики, вплоть до частичной резекции кости и наложения аппарата Илизарова. Отзывы больных, перенесших радикальное вмешательство, свидетельствуют, что длительность реабилитационного периода достаточно высока. Однако впоследствии часто наблюдается полное выздоровление, освобождая пациентов от длительных мучительных проявлений заболевания.

Основные симптомы

Болезнь встречается у детей и взрослых - с самого рождения и до поздней старости. Основная причина остеомиелита – бактерии, которые проникают в костную ткань контактным или гематогенным путем. Среди микроорганизмов этиологическую основу составляют:

• стафилококки, особенно золотистый;
• стрептококки;
• синегнойная палочка;
• спорообразующие бактерии;
• клебсиеллы, легионеллы и более редкие инфекционные агенты.

Более 90% всех остеомиелитов вызывается стафилококками и стрептококками . После проведения оперативных вмешательств на костной ткани по замене протеза при отсутствии надлежащей антисептики в рану попадают условно-патогенные микроорганизмы. Это усложняет выявление этиологического фактора, влияет на выбор антибиотика, так как подобная флора крайне малочувствительна.

Причины снижения местной иммунологической защиты известны - это факторы, способствующие проникновению бактерий в костную ткань:

• очаги бактериального воспаления в организме – кариес, желчнокаменная болезнь, инфекции мочеполового тракта, тонзиллиты;
• длительные острые респираторные заболевания, снижающие клеточный и гуморальный иммунитет;
• ВИЧ-инфекция;
• алкоголизм, наркомания;
• травмы костной ткани;
• операции – экстракция зуба, эндопротезирование.

На фоне ослабления защиты организма бактерии проникают и размножаются в костной ткани . В результате появляется очаг гнойного расплавления.

Основные проявления остеомиелита:

• повышение температуры;
• отек и гиперемия на коже вокруг локального участка поврежденной костной ткани;
• асимметрия конечностей или лица;
• ухудшение общего самочувствия – интоксикация, слабость, потливость.

Конкретные проявления остеомиелита и его диагностика зависят от места локализации боли и . Наиболее подвержены деструкции следующие кости:

• – верхняя и нижняя;
• , включая обе берцовые кости;

У детей процесс может распространяться на суставы в силу слабости синовиальной оболочки. Болевой синдром и интоксикация принимают резко выраженные черты, что утяжеляет течение болезни у несовершеннолетних.

Основные принципы лечения остеомиелита:

• дезинтоксикация;
• назначение антибиотиков;
• хирургическая санация очага инфекции;
• общеукрепляющая терапия;
• восстановление и реабилитация.

Лечение после перенесенного остеомиелита включает , стимуляцию иммунитета, профилактические курсы антибактериального воздействия, массаж и симптоматическую помощь.

Терапия антибиотиками

Антибактериальная терапия назначается до хирургической санации и после нее. Главная задача антибиотиков – подавить активное размножение микроорганизмов. Вне зависимости от локализации инфекционного очага наиболее широко применяются парентеральные внутривенные средства, комбинируемые с принимаемыми внутрь. Для антибактериальной терапии используются группы препаратов:

• цефалоспорины – Цефуроксим, Цефтазидим, Цефтриаксон;
• гликопептиды – Ванкомицин;
• полусинтетические пенициллины – Амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой, Тикарциллин;
• аминогликозиды – Тобрамицин, Амикацин, Нетилмицин;
• фторхинолоны – Левофлоксацин, Ципрофлоксацин;
• производные имидазола – Метронидазол;
• антибиотики других групп у отдельных категорий больных.

Выбор конкретного препарата зависит от тяжести состояния больного, особенностей инфицирования. Ниже представлена таблица вариантов антибактериальных сочетаний у различных категорий больных.

Медикаментозное лечение наряду с антибиотиками должно включать дезинтоксикацию путем введения плазмозамещающих жидкостей, витаминотерапию, специфические препараты для отдельных категорий больных. При ВИЧ-инфекции обязательно параллельное проведение АРВТ (противовирусное воздействие). При отсутствии влияния на ретровирус эффект антибактериальной терапии будет незначительным даже при применении всех групп антибиотиков.

При многоочаговом диффузном остеомиелите, который распространяется гематогенным путем, показано только внутривенное и внутриартериальное введение антибиотиков. Для детей играет роль подавление воспаления, поэтому можно пренебречь некоторыми побочными реакциями препаратов и расширить круг антибактериального воздействия. Первоначально всем категориям пациентов назначается эмпирическая терапия для подавления наиболее вероятных возбудителей. Дальнейшая коррекция осуществляется путем выявления конкретного микроорганизма, вызвавшего очаг острого или хронического воспаления. Дополнительно к медикаментам и хирургической помощи применяется физиотерапия , УВЧ или диадинамическими токами.

Для облегчения страданий больного могут применяться народные средства лечения. Они не являются основными, так как без полноценной врачебной помощи больной погибнет, но способны ускорить процесс выздоровления. Для местного воздействия знахари рекомендуют следующие травы для помощи при остеомиелите:

• ромашку;
• зверобой;
• мяту;
• овес;
• цветки сирени.

Эти растения обладают ранозаживляющим, рассасывающим, противовоспалительным действием. Из них делают отвары и настойки, а затем накладывают компрессы на пораженный участок костной ткани. Удаление гноя соком алоэ при остеомиелите практикуется в народной медицине на протяжении многих лет. Столь же популярна терапия окопником, как растением с ярко выраженными обезболивающими свойствами. Против кариеса используются ромашка или календула в виде отвара в качестве средства для полоскания полости рта. Однако при всех плюсах народных методов лечения эффективность их при серьезном остеомиелите недостаточная, поэтому помощь хирурга необходима.

Хирургия

Остеомиелит – это гнойный процесс костной ткани с образованием секвестров и абсцессов, поэтому лечебные мероприятия не обходятся без хирургического вмешательства. В домашних условиях заболевание не лечится, поэтому для обеспечения полноценной помощи пациенту необходима госпитализация в гнойное хирургическое отделение.

Основные современные методы оперативной коррекции включают:

• локальную трепанацию путем нанесения фрезевых отверстий с наложением дренажа;
• вскрытие абсцесса;
• секвестрэктомию и открытую санацию очага инфекции;
• резекцию кости с наложением аппарата Илизарова;
• открытый остеосинтез с применением металлических пластин;
• замена участка кости искусственным материалом.

Какое оперативное лечение выбрать, решает специалист, исходя из особенностей течения заболевания. Острые случаи чаще заканчиваются благополучно после простой трепанации, но хронический процесс нуждается в радикальной хирургической помощи.

Инфецирование после удаления зуба

Одна из разновидностей болезни - остеомиелит челюсти. Он возникает при попадании инфекции контактным путем после экстракции зуба, сопровождается выраженным болевым синдромом с невозможностью выполнять жевательные функции. Проблема требует немедленного лечения, так как резко нарушается качество жизни пациента.

Основные принципы терапии включают:

• хирургическую санацию очага в челюсти;
• применение антибиотиков;
• иммобилизацию путем наложения шины;
• щадящий режим питания;
• дезинтоксикацию.

Последовательность лечебных мероприятий начинается с хирургической помощи, затем накладывается иммобилизация, параллельно назначаются консервативные мероприятия. После снятия шин лечение меняется: снижается доза антибактериальных препаратов, прекращается местное антисептическое воздействие, расширяется режим питания, присоединяется физиотерапевтическая помощь. В течение двух недель наступает полное выздоровление.

Поражение челюсти

Очаги хронической инфекции часто расположены в ротовой полости: плохо излеченные кариозные зубы, тонзиллиты, гаймориты приводят к попаданию микроорганизмов в область верхней или нижней челюсти. Так развивается остеомиелит, которому способствуют травмы лица, осложненные пункции гайморовых пазух или экстракции зуба. Клиника одонтогенного остеомиелита включает следующие симптомы:

• сильная боль в пораженной зоне;
• резкий отек слизистой рта и кожи над пострадавшей челюстью;
• повышение температуры;
• асимметрия лица;
• слабость, резкая утомляемость.

У больного нарушается функция жевания, так как зачастую сложно открыть рот. Меняется речь, присоединяются головные боли. Интоксикация нарастает, а процесс склонен к быстрому распространению при отсутствии помощи. Поэтому симптомы и лечение оценивает врач-стоматолог с целью принятия решения о ведении больного.

Поражение кости требует хирургической санации челюсти, которая выполняется путем открытого доступа через ротовую полость. Дальнейшая тактика - иммобилизация шиной с последующим рентгенологическим контролем за изменениями в костной ткани. Назначается консервативная терапия антибиотиками с расширенным спектром действия. Особенно часто используются Метронидазол в сочетании с цефалоспоринами 3-4 поколений. Дополнительно назначаются фторхинолоны или Рифампицин. Можно помочь больному и народными средствами. Для этого используется полоскание фито-антисептиками, которые входят в состав ромашки, календулы или эвкалипта. Состав можно приготовить самостоятельно, но предпочтительнее использовать в разведении готовые аптечные настойки этих растений.

Остеомиелит в стоматологии

Поражение челюстей играет ведущую роль в генезе остеомиелита после экстракции зубов. Заражение происходит в стоматологическом кабинете или дома вследствие неправильного ухода за послеоперационной раной. Основные симптомы связаны с поражением ротовой полости:

• резкий отек;
• невозможность принимать пищу;
• затруднение речи;
• проявления интоксикации.

Лечебные мероприятия сводятся к санации очага остеомиелита с последующим назначением антибиотиков. Оперативные меры проводятся в стационаре, а при благоприятном течении болезни в последующие 3-4 дня пациент выписывается для наблюдения в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники. Антибиотики меняются на пероральные с сохранением дозировки, а рентгенологический контроль и снятие иммобилизации осуществляется в амбулаторных условиях. Такой подход нужен для удобства больного и ускорения реабилитационного периода.

Остеомиелит кости

Симптомы и лечение поражений костной ткани зависят от особенностей локализации воспалительного процесса. Наиболее легко протекают остеомиелиты пяточной кости. Зона поражения локализована только небольшим участком конечности. Поэтому отек и нарушения функции ноги хотя и имеются, но простой доступ для дренирования и мощная антибиотикотерапия обеспечивают быстрый результат.

Поражение голени захватывает процесс в большеберцовой кости, что протекает с резкими нарушениями функции конечности:

• острейшая ;
• отек голени;
• невозможность ходить;
• нарастание интоксикации;
• гектическая лихорадка.

При воспалении только малой берцовой кости сила болезненных ощущений снижается. Однако оперативный доступ к ней затруднен, а при присоединившемся нарушении кровоснабжения в нижних конечностях болезнь часто затягивается.

Поражение бедренной кости проходит с тяжелой интоксикацией и зачастую с обездвиживанием больного. Обычной трепанации не хватает, так как велика мышечная масса вокруг. Поэтому выполняется открытая операция, что затягивает реабилитацию и полное выздоровление пациента. Остеомиелит седалищной кости приводит к резким . Иногда парез конечности достигает такой силы, что полностью затрудняет передвижение пациента. Открытая операция проводится редко, чаще используется трепанация и консервативная терапия.

При поражении любой кости ноги можно помочь народными средствами. Травы в виде отваров или настоек, наложенные в виде компресса на воспаленную зону, ускоряют снятие отека и усиливают действие антибиотиков. Однако на открытом дренаже их применение бесперспективно, так как попадание инородных тел растительного происхождения усиливает бактериальный рост в ране.

Хронический тип

При неадекватном лечении острого процесса формируется длительный воспалительный очаг в костной ткани. Часть ее склерозируется, что вызывает болезнь Гарре, лечение которой проводится годами в периоды обострения. Но склеродегенеративный остеомиелит лечится только консервативно, основу терапии составляет физиолечение и ЛФК. Ограниченный абсцесс Броди, возникающий при образовании полости в костной ткани, заполнен гнойными массами. Здесь необходима расширенная санация с последующей иммобилизацией конечности.

После посттравматического остеомиелита реабилитация всегда затягивается. Это связано с вовлечением в воспаление мягких тканей. Формируется гнойный свищ, ход которого продолжается глубоко в костную ткань. Лечение потребуется радикальное, с резекцией пораженного участка и замещении искусственными материалами. При поражении плюсневой кости или мизинца стопы, которое встречается довольно редко, лечение ограничено закрытой санацией с антибактериальной терапией. Такой же подход применяется при воспалении ребра или грудины. Тяжело протекающий остеомиелит бедра требует серьезных мер - эндопротезирования или установки аппарата Илизарова.

Поражение позвоночника

Поражение позвонков приводит не только к болевому синдрому, но и неврологическому дефициту в нижних конечностях. Это проявляется затруднением ходьбы, нарушением функции тазовых органов, развитием вялых парезов ног. Симптомы и лечение оценивает нейрохирург, что зачастую меняет тактику стандартной терапии.

Больному показаны:

• хирургическая санация;
• при расположении остеомиелитного очага в замыкательной пластике она полностью удаляется;
• консервативное лечение - физиотерапия, антибиотики;
• симптоматическая помощь - снятие интоксикации, улучшение кровотока в конечностях;
• ношение иммобилизирующего корсета.

При поражении поясничного отдела позвоночника лечение направлено на стабилизацию неврологических нарушений. Помимо ламинэктомии, осуществляется дренирование раны с последующей мощной антибактериальной терапией.

Инфекция ноги

Патология большого пальца ноги встречается редко. Провоцирует процесс , травматические повреждения этой зоны. Остеомиелит протекает по типу хронического поражения с периодическими обострениями и формированием гнойного свища. Это связано с недостаточным кровоснабжением зоны, особенно у лиц старшей возрастной группы.

Так на рентгене может выглядеть инфекционное осложнение.

С целью предупреждения распространения инфекции одним из методов лечения является радикальное удаление пораженной фаланги. Такой подход обусловлен низким эффектом антибиотикотерапии даже на фоне применения препаратов, улучшающих кровоснабжение конечности. Вышележащие отделы ноги характеризуются более качественным кровотоком, поэтому лечение назначают согласно стандартному протоколу ведения больных.

Лечение гематогенного типа

Распространение инфекции посредством крови всегда представляет опасность в плане развития септических осложнений. Один из подобных очагов - гематогенный остеомиелит, который чаще встречается у детей и ослабленных больных. Важнейшим условием скорейшего выздоровления пациентов, страдающих сепсисом, является сочетание быстрой оперативной помощи и консервативной терапии.

Основной метод хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита – локальная фрезевая трепанация с присоединением активного дренажа. Принцип помощи прост – быстро налаживается отток гноя, а затем присоединяется эмпирическая антибактериальная терапия. Для уточнения возбудителя берут на исследование не только гнойное отделяемое раны, но и кровь пациента.

Инфекции конечностей

Любая кость ноги может поражаться инфекционными агентами. Чаще всего воспаление локализуется в голени или бедре. При поражении голени симптомы и лечение оцениваются травматологом. В качестве консервативной помощи применяются следующие антибиотики:

• Цефтазидим;
• Цефепим;
• Левофлоксацин;
• Тобрамицин;
• в тяжелых случаях – Ванкомицин.

Одним антибиотиком лечение нижних конечностей не осуществляется. Обычно применяется эффективная комбинация в зависимости от чувствительности выделенного возбудителя. Симптомы, лечение, реабилитация проходят под контролем специалиста вплоть до полного выздоровления пациента.

Лечебные центры

Где занимаются лечением остеомиелита? Этот вопрос задает себе каждый пациент, а также его родственники. Ни в России, ни за границей специального центра, который занимается только терапией остеомиелита, не существует. Лечебными мероприятиями занимаются крупные травматологические клиники. В России лечение осуществляется бесплатно в полном объеме по месту жительства больного либо в центральных больницах при наличии квоты.

В Германии и , а также в других странах большинство ортопедических центров имеют отделения, где занимаются помощью больным с остеомиелитом. Лечение проходит исключительно на возмездной основе, включая не только оплату работы хирургов, но и пребывание в стационаре. Стоимость помощи в Израиле несоизмеримо выше, чем в любой европейской стране.

Остеомиелит – болезнь, включающая в себя воспаление кости (остит), надкостницы (периостит), костного мозга (миелит). Путь поступления инфекции в костную ткань может быть гематогенным (с кровяным током). Такая разновидность остеомиелита костей чаще встречается в детстве и юношестве. Гематогенный остеомиелит обычно развивается после инфекций (отит, гайморит, корь, скарлатина, кариес, воспаление лёгких). Возможны 3 формы течения процесса: септико-пиемическая, местная, адинамическая (токсическая).

Возможно экзогенное поступление инфекции – из внешней среды. Такое наблюдается при открытых травмах с повреждением костной ткани, огнестрельных ранениях, после оперативного вмешательства на костях с применением металлических конструкций (посттравматический остеомиелит) и когда воспалительный процесс переходит с мягких тканей на кость (контактный), это встречается при абсцессе, флегмоне. Рассмотрим детально, как проводится лечение остеомиелита, что это за болезнь, как ее распознать.

В роли возбудителей гематогенного остеомиелита чаще всего выступают стрепто- и стафилококки. При посттравматическом развитии инфекции это может быть сочетание микроорганизмов, часто это синегнойная, кишечная палочка.

Факторы, способствующие развитию остеомиелита:

• курение, наркомания, алкоголизм;
• сосудистые заболевания (атеросклероз , варикозное расширение вен);
• очаги хронических инфекций;
• онкологические заболевания;
• спленэктомия;
• пожилой возраст;
• снижение иммунитета;
• длительное переохлаждение;
• стрессы;
• гипотрофия.

По вариантам течения выделяют острый, хронический, молниеносный, затяжной, а также первично хронический остеомиелит, в том числе атипичные формы. К ним причисляют абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит Оллье, склерозирующий остеомиелит Гарре, антибиотический остеомиелит.

По локализации процесса различают остеомиелит трубчатых, плоских, смешанных костей. Остеомиелит трубчатых костей по расположению делят на диафизарный, метафизарный, эпифизарный, смешанный (метаэпифизарный и прочее), тотальный.

Клиника

Различают общие и местные симптомы остеомиелита. Общие проявления неспецифические, они обусловлены бактериемией. Это озноб, повышение температуры тела, тахикардия, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сонливость.

Через несколько дней появляются местные признаки остеомиелита, проявляющиеся в области поражения: покраснение кожи, отёк, местный подъём температуры, ограничение движений, боль, чувство распирания внутри кости в области поражения. Болевой синдром нарастает при движениях, поколачивании по кости.

Позже возникают свищи с гнойным отделяемым. После прорыва свища уменьшается болевой синдром и другие признаки воспаления. При хроническом остеомиелите можно увидеть наличие старых свищевых ходов.

Атипичные формы отличаются своими особенностями. Для абсцесса Броди характерна скудная клиническая картина. Такая форма остеомиелита развивается при хорошем иммунитете. Образуется локализация возбудителя путём инкапсулирования внутрикостного абсцесса. Боль обнаруживается при постукивании по кости. Рентгенологическая картина специфична – периостит слабо выражен, в кости обнаруживается полость.

При альбуминозном остеомиелите мягкие ткани вокруг кости пропитываются фибрином. Ренгенологически картина периостита неярко выраженная, определяются фибринозные наложения.

Антибиотический остеомиелит возникает при нерациональном приёме антибиотиков. Концентрация препарата оказывается недостаточной для уничтожения микроба. Происходит его инкапсулирование. Клиника вялая, малосимптомная.

При склерозирующем остеомиелите отмечается подострое начало, повышение температуры до субфебрильных цифр. Периоды ремиссии сменяются обострением. Происходит склерозирование костно-мозгового канала, что подтверждается рентгенологически.

Диагностика

Помимо осмотра больного, опроса жалоб, выяснения анамнеза заболевания проводят лабораторные обследования (ОАК, мочи, биохимия крови), рентгенографию.

В анализе крови определяется увеличение уровня лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Эти изменения характерны для воспаления.

Рентгенологические изменения появляются не сразу. Они запаздывают по сравнению с клиникой на 10–14 дней.

На рентгенограмме можно определить признаки периостита , остеопороз костной ткани, секвестры. На этом фоне может быть патологический перелом .

Помимо рентгенографии, существуют более точные методы диагностики, позволяющие выявить патологию на ранней стадии. Это КТ и МРТ. Причём на компьютерной томографии можно посмотреть только послойное строение костной ткани, а МРТ, помимо этого, даст представление ещё и о состоянии мягких тканей. МРТ является методом выбора при диагностике остеомиелита.

Дополнительным методом обследования является УЗИ, позволяющее определить наличие гнойных затеков, свищей, состояние надкостницы, кровообращение.

При проведении фистулографии контрастное вещество вводят в свищевой ход и делают снимки. Таким образом, удается выявить истинный размер и направление свища.

Радионуклидная диагностика – современный дорогостоящий метод исследования при остеомиелите. Он основан на способности радиоактивных препаратов накапливаться в очаге поражения костной ткани.

После подтверждения симптомов остеомиелита данными инструментальных методов обследования приступают к его лечению.

Лечение

Лечение остеомиелита проводится в стационарных условиях специализированного о тделения (травматологического, хирургического профиля), долечивание возможно амбулаторно. Больного необходимо обеспечить полноценным питанием , содержащим достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ.

Применяют комплекс мер воздействия, включающий в себя консервативное и оперативное лечение. Рассмотрим консервативные методы.

Антибиотикотерапия – назначают препараты широкого спектра действия. Способностью проникать в костную ткань обладает Линкомицин . Он является препаратом выбора при лечении остеомиелита. При тяжёлом течении заболевания используют комбинацию 2–3 препаратов.

Если есть такая возможность, то определяют чувствительность возбудителя остеомиелита к разным антибиотикам и с учётом этого проводят лечение. Лучше использовать инъекционный способ введения антибиотиков (внутривенный, внутриартериальный, внутримышечный). Он более эффективен по сравнению с приёмом таблетированных форм. Применяют также внутрикостное введение препаратов во время операции.

Иммобилизация повреждённой области. С этой целью накладывают гипсовую лонгету. Создание неподвижности поражённого участка способствует уменьшению воспаления.

Нормализация микробной флоры. Для этого параллельно с приёмом антибактериальных препаратов назначают Бифиформ, Линекс и другие препараты, восстанавливающие биоценоз кишечника.

Плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови проводят с целью стимуляции защитных сил организма, удаления токсинов.

Оперативным путём производят вскрытие гнойника, промывание, дренирование , удаление секвестров, гнойных затёков, иссечение свищей. Проводят перфорацию кости (остеоперфорацию) в нескольких местах, промывание костно-мозгового канала антисептиками.

Это способствует декомпрессии костномозгового канала, уменьшению боли, улучшению кровоснабжения участков косной ткани, стимулирует регенерацию костной ткани. Восполнение дефекта кости проводят путём проведения остеосинтеза аппаратом Илизарова , пломбировки костной ткани, аутотрансплантации её фрагментов.

После стихания острого процесса, в реабилитационном периоде назначают ЛФК, физиотерапию ((отсутствие движений), контрактура (ограничение подвижности) в суставах возникают из-за длительной иммобилизации, образование рубцовых сращений вследствие гнойного воспаления в суставах;

• Общие:
• сепсис;
• анемия вследствие хронического заболевания;

Амилоидоз внутренних органов (чаще почек), развивающиеся в результате длительного течения инфекционного процесса. Предупреждением развития осложнений является раннее обращение за медицинской помощью. Нужно своевременно диагностировать и правильно лечить заболевание.

Видео: О самом главном: остеомиелит

Источники

1. Травматология и ортопедия. Учебник для студентов медицинских институтов под редакцией Юмашева Г.С. Издательство «Медицина» Москва. ISBN 5-225-00825-9.

Остеомиелит - гнойно-воспалительное заболевание костного мозга (КМ), распространяющееся на все слои кости и нередко осложняющееся генерализацией процесса.

Инфекционные агенты в костной ткани переносятся с кровью или распространяются из близлежащего очага инфекции. Различают острый и хронический остеомиелит. Используют также и анатомическую классификацию:

• медуллярный остеомиелит [инфекция, ограниченная костным мозгом и эндостальной поверхностью (эквивалент раннего гематогенного распространения)];
• поверхностный остеомиелит (подразумевает раннюю стадию при местном распространении, некроз ограничен поверхностью пораженной кости);
• локализованный остеомиелит (поражение всего кортикального слоя, который можно удалить без нарушения стабильности кости);
• диффузный (подразумевает поражение сегмента кости, и санация раневой полости нарушит стабильность кости).

Эпидемиология

Остеомиелит преимущественно возникает в детском возрасте, однако в последние десятилетия отмечается рост заболеваемости остеомиелитом у взрослых.

Классификация

Пути распространения инфекции при остеомиелите следующие.

• Гематогенный.
• Контактный:
• посттравматический (при открытых травматических повреждениях конечностей);
• послеоперационный (при открытом репонировании костных отломков, протезировании суставов, внедрении имплантатов для замещения костных дефектов);
• раневой (при инфицировании тканей, окружающих кость).
• По течению выделяют следующие формы остеомиелита.
• Острый (продолжительность заболевания исчисляется днями).
• Подострый (недели/месяцы).
• Хронический (месяцы/годы).

Выделяют атипичные формы остеомиелита.

• Внутрикостный абсцесс Броди.
• Первично-хронический склерозирующий остеомиелит Гарре.

Кроме того, к воспалительным заболеваниям костей неясного генеза с хроническим течением относят неспецифические оститы - склерозирующий остит лонного сочленения, подвздошной кости, ключицы.

Причины остеомиелита

Часто возбудителем является золотистый стафилококк (65-90%). Реже заболевание вызывает гемолитический стрептококк и грамотрицательная флора - кишечная палочка (Escherichia Coli), синегнойная палочка (Pseudomonasaeuroginosa).

Гематогенное распространение служит источником инфекции в 20% случаев, a Staphylococcus aureus - наиболее распространенный микроорганизм. Инфицирование S. aureus обычно проявляется локальной болезненностью, но с относительно небольшими системными нарушениями. Позвоночный столб - типичное место поражения, поясничные позвонки поражаются в 45% случаев, грудные - в 35% случаев и шейные позвонки - в 20% случаев. В группе повышенного риска находятся пациенты с сахарным диабетом, почечной недостаточностью или другим хроническим заболеванием, сопровождаемым иммунодефицитом, мужчины страдают в 2 раза чаще.

Очаг остеомиелита без сосудистой недостаточности может быть следствием травмы или хирургической процедуры (обычно в течение месяца после них). К таким процедурам относят внутреннюю фиксацию перелома или установку суставного протеза. Обычно возбудителем становится S. aureus, но часто наблюдают микст-инфекцию, включая грамотрицательные палочки и анаэробы. Очаг остеомиелита с сосудистой недостаточностью наиболее часто встречается у больных сахарным диабетом с поражением сосудистой системы, нейропатией и язвами конечностей. Обычно остеомиелит при сахарном диабете поражает мелкие кости стоп; в таких случаях показана ампутация.

Патогенез

Типичная локализация гематогенного остеомиелита - метафизы и метадиафизы трубчатых костей. Основным патогенетическим звеном в развитии остеомиелита является формирование в КМ метафиза, на фоне тромбартериита и тромбофлебита, очага размножения бактерий с наличием гиперемии, отека, гнойного расплавления КМ. Это приводит к повышению внутрикостного давления в закрытом костномозговом пространстве - интрамедуллярная фаза остеомиелита.

При прогрессировании процесса серозно-гнойное содержимое, не ограничиваясь губчатой костью метафиза и костномозговым пространством диафиза, распространяется по гаверсовым каналам на кортикальный слой кости и отслаивает надкостницу на различном протяжении. Формируется поднадкостничный абсцесс и периостит.

При расплавлении надкостницы гной изливается между мышцами, формируя остеомиелитическую межмышечную флегмону.

В результате нарушения кровоснабжения кортикальная часть кости некротизируется с образованием отторгающихся фрагментов - секвестров, которые по свищевым ходам распространяются к поверхности кожи.

Симптомы и признаки остеомиелита

Самый ранний рентгенологический признак остеомиелита длинных трубчатых костей - утолщения периоста. Области разрушения могут быть не видны в течение нескольких недель, когда теряется до 75% костного матрикса. Часто при ограниченном остеомиелите информативно проведение радионуклидного сканирования 99тТс, хотя наличие области повышенного накопления необязательно говорит об инфекционном процессе в кости. Сканирование с галлием можно применить в тяжелых случаях. Сканирование лейкоцитов, меченных индием, редко используется в клинической практике и не превосходит другие методы. Очень информативна МРТ, области с инфекционным процессом видны в режиме Т2 в виде очагов с повышенной интенсивностью.

Диагностика остеомиелита

Для своевременной диагностики остеомиелита используется комплексное обследование из различных видов современной медицинской визуализации.

Рентгенография

Острый остеомиелит . В рентгенодиагностике острого остеомиелита существует негативный период.

Остеопороз очагового характера, как правило, локализуется в метафизе. Деструктивные изменения локализуются в метафизе и прилегающем диафизе, имеют вид небольших участков просветления до 2-3 мм, продолговатой формы, соответствующих направлению гаверсовых каналов, с нечеткими наружными контурами. Особенностью костной деструкции при гнойной инфекции является сочетание с репаративными процессами, носящими диффузный характер. В ряде случаев при незначительной протяженности участков разрежения их трудно выявить на обзорной рентгенограмме, и тогда первым рентгенологическим симптомом становится периостальная реакция, которая в типичных случаях представлена линейным периоститом.

Линейный периостит имеет вид тонкой полоски костной плотности с четкими наружными контурами, расположенной параллельно кортикальному слою кости на уровне метафиза и диафиза.

Особенности остеомиелита в раннем детском возрасте . Острый гематогенный остеомиелит у детей до 1 года жизни вызывается Streptococ cushemolytic и Staphylococ-cusaureus, источником которых часто является инфицированный катетер пупочной артерии. Воспаление начинается в метафизе с вовлечением эпифиза вследствие того, что внутри-костные сосуды перфорируют метаэпифизарный хрящ. Преимущественно поражаются бедро, плечевая и большеберцовая кости, близлежащие суставы вовлекаются в 50% случаев.

Рентгенологически на уровне поражения определяется увеличение в объеме мягких тканей с нарушением их структуры за счет отека. Гнойная деструкция в метафизе развивается эксцентрично, быстро образуя краевые костные дефекты и сопровождаясь выраженной периостальной реакцией на большом протяжении кости.

Иногда периостальная реакция видна на уровне диафиза, а на уровне метафиза прерывается с формированием картины, подобной козырьку Кодмена. В пораженном эпифизе, в случае его визуализации, на 4-5-й день от начала заболевания определяется краевая или центральная деструкция, которая может привести в дальнейшем к полному разрушению ядра окостенения эпифиза. Эпифизарный остеомиелит обычно сопровождается гнойным артритом.

Если при метаэпифизарном остеомиелите страдают зоны роста, то впоследствии может развиться укорочение и деформация кости.

Подострый остеомиелит . Сопровождается прогрессированием периостита, который в результате неоднократного отслоения с повторными волнами реакции надкостницы, принимает слоистый характер. Периостальная реакция в подостром периоде может иметь вид неровной полосы с волнистым наружным контуром. Одновременно увеличивается протяженность костной деструкции, которая сопровождается нарастанием эндостального диффузного склероза, а также формированием секвестров. Секвестр представляет собой изолированный фрагмент кортикальной или губчатой кости различных размеров, повышенной плотности, окруженный светлым ободком грануляций.

У лиц с иммунодефицитом различного генеза, в том числе у наркозависимых больных, при инфицированных ранах изменения в костях, вызванные Staphylococ cusaureus, сопровождаются обширной по протяженности деструкцией, практически на всем протяжении диафиза, преобладающей по выраженности над периостальной реакцией.

Хронический остеомиелит . Характеризуется дальнейшим нарастанием периостального и эндостального костеобразования, приводящих к утолщению и уплотнению кости. Утолщение кости бывает неравномерным, а выраженное диффузное эндостальное костеобразование может приводить к облитерации костномозгового канала на различном протяжении. Остеосклеротические изменения сочетаются с деструктивными полостями, которые формируются в результате гнойного разрушения кости, а также являются результатом оперативного вмешательства - секвестрэктомии. На фоне выраженных склеротических изменений не всегда удается визуализировать секвестры. В то же время не только большие, но и маленькие секвестры поддерживают нагноительный процесс с формированием гнойных абсцессов и свищей в мягких тканях. Самым распространенным методом подтверждения связи свищевого хода с костью является фистулография. Однако несоблюдение условий контрастирования свищевых ходов не позволяет в ряде случаев установить истинных границ протяженности поражения. Кроме того, в ряде случаев контрастное вещество, введенное в свищевой ход, может препятствовать отображению секвестра.

Диагностические проблемы воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, возникающие при рентгенологическом исследовании

Рентгенография, оставаясь ведущим методом в выявлении типичного симптомокомплекса остеомиелита, не может решить всех диагностических проблем.

Так, возможности рентгенографии ограничены в раннем распознавании остеомиелита и определении фазы течения, диагностике послеоперационного и посттравматического остеомиелита, выявлении секвестров на фоне массивных периостальных наслоений.

Методы ядерной медицины

Относятся к распространенным методам диагностики остеомиелита и включают сцинтиграфию скелета с остеотропными РФП и методы сцинтиграфической индикации гнойного воспаления.

Диагностическое значение высокочувствительной сцинтиграфии скелета состоит в распознавании острого гнойного воспаления кости в начальных стадиях процесса, в том числе и при его множественных локализациях, когда малая степень потери костной ткани не позволяет установить рентгенологические признаки остеомиелита.

Разновидностью сцинтиграфического исследования скелета является трехфазная сцинтиграфия, включающая радионуклидную ангиографию, исследование пула крови (blood pool) в отсроченной фазе - остеосцинтиграфию.

При остеосцинтиграфии может наблюдаться «фотопенический» эффект в первые 3 дня заболевания как результат тромбозов сосудов или компрессии их воспалительным инфильтратом и затруднения доступа РФП в зону исследования. Кроме того, механизм аккумуляции остеотропных РФП, которые поступают в кость адекватно внутрикостному кровотоку и активности костного метаболизма, неспецифичен для остеомиелита, и они могут накапливаться в костях при широком спектре патологических состояний.

В настоящее время повсеместное распространение имеет сцинтиграфическая индикация очага гнойной инфекции на основе использования механизмов депонирования РФП в зоне воспаления. При использовании неспецифических маркёров воспаления - Ga-цитрата, Tl-хлорида - аккумуляция радионуклидов в очаге воспаления обусловлена усилением регионарного кровотока, повышением сосудистой проницаемости и поступлением РФП в экстравазальное пространство. Кроме того, имеются указания и на частичный захват указанных соединений клетками лейкоцитарного и лимфоцитарного ряда.

Ультразвуковое исследование

УЗИ способствует ранней диагностике интрамедуллярной фазы и визуализации поднадкостничного абсцесса.

Интрамедуллярная фаза, которая развивается в течение 1-3 сут от начала заболевания, характеризуется снижением эхогенности надкостницы, вплоть до ее визуализации как практически анэхогенной структуры, и отсутствием визуализации фасциального влагалища, отделяющего надкостницу от мышечной ткани. При этом отсутствует субпериостальное скопление жидкости и сохранена непрерывность кортикального слоя кости. При исследовании в режиме ЦДК определяется усиление васкуляризации надкостницы в виде повышения количества цветовых локусов по наружной поверхности кортикального слоя кости.

Поднадкостничный абсцесс, проявляется поднадкостнично расположенным скоплением жидкости различной эхогенности. При наличии серозного содержимого жидкость представлена анэхогенным субстратом. Гной имеет вид эхогенной или гетерогенной структуры, нередко с выпуклым наружным контуром. Линия фасциального влагалища дифференцируется неотчетливо, линия кортикального слоя сохранена или прерывиста. Ультразвуковое выявление поднадкостничного абсцесса возможно в течение 24 ч после его формирования при чувствительности метода 84,6-100%, а специфичности 91,6-100%. При расплавлении надкостницы и распространении гноя в мягкие ткани формируется остеомиелитическая флегмона, которая визуализируется в виде расположенного поверх надкостницы гетерогенного скопления жидкости, прилежащего к прерывистому кортикальному слою кости. Расплавленная надкостница в этих случаях, как правило, не дифференцируется.

Компьютерная томография

Использование КТ при исследовании больных остеомиелитом позволяет установить наличие секвестров, периостального и эндостального костеобразования, деструкцию костной ткани, а также дефекты кости послеоперационного происхождения и внутрикостные и мягкотканные свищевые ходы. Кроме того, визуализация при КТ интрамедуллярного скопления газа и повышение плотности КМ свыше 20 HU указывают на наличие флегмоны КМ.

Основное преимущество КТ состоит в установлении краевой деструкции кости, особенно на раннем этапе развития контактного остеомиелита, и в выявлении интрамедуллярных секвестров и секвестров во внутри-костных свищевых ходах, которые другими методами не дифференцируются на фоне выраженных периостальных наслоений и остеосклероза.

Магнитно-резонансная томография

Диагностические возможности МРТ при хроническом остеомиелите ограничены из-за развития соединительной ткани и остеосклероза, поскольку эти структуры дают низкий сигнал во всех последовательностях. Чувствительность и специфичность МРТ в выявлении секвестров колеблется в пределах 85,3-63%.

Определенную разновидность воспалительных процессов кости составляют острый инфекционный остит и острый инфекционный периостит .

Острый инфекционный остеопериостит представляет собой гнойное воспаление с локализацией в кортикальном слое кости (кортикалит) и возможным формированием кортикального абсцесса. Абсцесс Броди, в отличие от кортикального абсцесса, возникает в губчатом веществе кости и характеризуется подострым и хроническим течением. Рентгенологически острый инфекционный остеопериостит начинается литической деструкцией с нарушением целостности кортикального слоя кости, сопровождающейся периостальной реакцией.

Острый инфекционный периостит возникает вследствие первичного воспалительного поражения надкостницы с распространением в конечном итоге на кортикальный слой кости. На рентгенограммах визуализируется уплотненная обызвествленная надкостница.

Особенности остеомиелита плоских и губчатых костей

Наиболее распространенной локализацией поражения губчатых костей у взрослых является позвоночник. Следующие по частоте кости таза и черепа, кости предплюсны и пяточная кость, реже - кости запястья.

Инфицированные кожные покровы головы и синусит - основная причина остеомиелита костей свода черепа. Остеомиелит нижней челюсти обычно является исходом экстракции зуба или следствием травматического повреждения. Остеомиелит грудины может быть осложнением стернотомии при ряде кардиологических операций. Остеомиелит ребер, костей таза нередко является вторичным по отношению к инфильтратам мягких тканей при актиномикозе (ребра), воспалительным процессам илеоце-кального угла, органов малого таза (кости таза). Другие причины инфицирования включают колотые раны, укусы, ожоги, облучение и хирургические и интервенционные процедуры.

Клинико-рентгенологические проявления контактного остеомиелита плоских и губчатых костей состоят в быстром нагноении мягких тканей и формировании гнойной деструкции подлежащей кости. В начале развития контактного остеомиелита костная деструкция носит краевой характер, при отсутствии лечения процесс распространяется вглубь кости, сопровождаясь перифокальной склеротической реакцией (вплоть до эбурнеации) и в части случаев периоститом. Особенность поражения губчатых костей состоит в отсутствии обширной секвестрации ввиду хорошего кровоснабжения.

Остеомиелит черепа, возникающий, как правило, контактным путем, чаще поражает наружную замыкательную пластинку с образованием мягкотканных инфильтратов. При вовлечении в процесс внутренней пластинки могут формироваться эпидуральные абсцессы. Рентгенологическая картина остеомиелита костей свода черепа характеризуется наличием деструктивных очагов с изъеденными наружными краями и небольшими пластинчатыми секвестрами, превышающими по плотности окружающую ткань.

Остеомиелит костей таза характеризуется обширным вовлечением подвздошной и седалищной костей. Возможно поражение половины таза в виде множественных очагов деструкции с реактивными склеротическими изменениями.

Остеомиелит челюсти . Рентгенологическая картина одонтогенного остеомиелита включает деструкцию костной ткани в зоне верхушки корня кариозных зубов, секвестров, линейных или слоистых периостальных наслоений.

При остеомиелите верхней челюсти обширная деструкция встречается редко (отсутствует) в связи с хорошим кровоснабжением.

В подострой стадии определяется отчетливая продуктивная реакция кости, периостальные наслоения становятся массивными, утолщается корковый слой. Определение секвестров облегчается после формирования вокруг них грануляционного вала, который визуализируется в виде полоски разрежения вокруг более интенсивной тени секвестра. При хроническом остеомиелите остеосклеротические процессы преобладают над деструкцией кости и может развиваться гиперостоз.

Травматический остеомиелит возникает у 30-40% пациентов с травмой челюстей.

Для гематогенного остеомиелита характерно вовлечение значительных отделов кости с появлением губчатых секвестров, интенсивность которых меньше интенсивности кортикальных секвестров.

Остеомиелит кистей и стоп . Гематогенный остеомиелит костей кистей и стоп встречается редко, чаще инфекция заносится в КМ или непосредственно ранящим предметом либо переходит на подлежащую кость из воспалительного очага в окружающих ее мягких тканях.

При остеомиелите губчатых костей запястья или предплюсны имеет место диффузное повышение плотности кости при малых деструктивных изменениях и отсутствии обширной секвестрации ввиду хорошего кровоснабжения. Деструкция носит ограниченный краевой характер. Секвестрация, в редких случаях ее возникновения, протекает медленно, а секвестры, как правило, плохо дифференцируются ввиду их малых размеров.

Особенностью воспалительного поражения кистей является костно-суставной панариций ногтевых фаланг. Воспаление характеризуется краевой костной деструкцией, которая развивается на фоне остеопороза без признаков эндостальной и периостальной реакции. Разрушается средняя часть ногтевой фаланги и ее бугристость. Агрессивное течение воспаления приводит к образованию секвестров или некротизации всей фаланги, а также к вовлечению в процесс межфалангового сустава с развитием гнойного артрита. Купирование воспаления характеризуется восстановлением костной структуры, частичным восстановлением костных дефектов и четкости наружных контуров кости.

Гнойно-воспалительные процессы в костях стоп часто возникают как осложнение течения диабетической стопы. Контактный остеомиелит пяточной кости, вторичный по отношению к инфицированию мягких тканей, характеризуется ограниченной краевой костной деструкцией.

Послеоперационный и посттравматический остеомиелит . Большие трудности представляет распознавание инфицирования зоны перелома или внутрикостного оперативного вмешательства при открытом репонировании отломков, внедрении металлических или костных имплантатов. Необходимость дифференциации воспалительных и асептических состояний продиктована тем, что задержка консолидации перелома или нестабильность ортопедической конструкции могут развиться в результате внутрикостного воспалительного процесса. Рентгенологические признаки остеомиелита появятся не ранее чем через 2-3 недели после возникновения клинических симптомов, которые сами по себе достаточно стерты. Это обусловлено наличием открытой посттравматической или послеоперационной костной раны, что исключает развитие внутрикостной гипертензии.

Рентгенография является исходным методом исследования для подтверждения подозрения на воспалительный процесс и выбора дальнейшего метода визуализации.

Рентгенологическими признаками воспалительного процесса в области раневого дефекта кости являются нечеткость наружных контуров отломков и появление периостальных наслоений вдоль краев костей. Однако подобная картина может быть отражением костной перестройки и остеопении, которые развиваются после оперативного вмешательства и в процессе консолидации перелома. На этом фоне единственным надежным признаком активного инфекционного воспаления может быть секвестр в виде плотного, по сравнению с окружающей тканью, костного фрагмента. В то же время известны трудности выявления секвестров на фоне выраженного репаративного костеобразования в зоне перелома.

Роль МРТ в диагностике послеоперационного остеомиелита состоит в визуализации воспалительных изменений мягких тканей и отека КМ. Однако она затруднена из-за склеротических процессов, низкой специфичности метода в отличительном распознавании невоспалительного отека КМ и гнойной инфекции, а также артефактов от металлических имплантатов.

КТ следует использовать на этапе предоперационной подготовки для определения внутрикостной фистулы и маленьких секвестров.

Абсцесс Броди

Представляет собой вариант подострого или хронического остеомиелита, как правило, вызываемого Staphylococ cusaureus. В бедренной кости поражается главным образом дистальный метафиз, в большеберцовой - проксимальный метафиз. Среди больных преобладают лица подросткового и детского возраста.

Морфологически внутрикостный абсцесс представляет собой гладко-стенную, округлую полость, размером 1,5-4 см, выстланную фиброзной капсулой и содержащую серозную или серозно-гнойную жидкость. Клинические проявления абсцесса Броди характеризуются вялым, торпидным течением. Больные предъявляют жалобы на периодические умеренные боли, возникающие по ночам, продолжительностью до нескольких месяцев (2-5), без повышения общей и местной температуры. Отмечены предшествующие эпизоды инфекции.

Рентгенологически абсцесс Броди характеризуется участком просветления чаще округлой формы, со склеротическим ободком, расположенным в метафизе или в диафизе трубчатых костей.

В настоящее время выделяют четыре типа абсцесса Броди.

• I тип - солитарная полость в метафизе с переходом на эпифиз, окруженная склерозом.
• II тип - (литический) участок просветления в метафизе без склеротической реакции с истончением кортикального слоя.
• III тип - полость в диафизе на фоне остеосклероза и гиперостоза.
• IV тип - полость в диафизе со слоистым периоститом.

При КТ абсцесс Броди визуализируется как локальное внутрикостное скопление разнородной жидкости, имеющей промежуточную плотность 20-25 Н.

На MP-томограммах абсцесс Броди проявляется как интрамедуллярное образование - низкоинтенсивное на Т1-взвешенном изображении и высокоинтенсивное - на Т2-взвешенном изображении и в режиме подавления жира (STIR), окруженное зоной редуцированного сигнала, протяженность которого определяется распространенностью склероза. После введения парамагнетиков регистрируется усиление сигнала на Т1-взвешенном изображении в окружающей зоне абсцесса кости и в грануляциях, которые располагаются по внутренней поверхности воспалительной полости. Изменения окружающих мягких тканей отсутствуют.

Абсцесс Броди дифференцируют с эозинофильной гранулемой, остеоид-остеомой, фиброзной дисплазией, неоссифицированной фибромой, хондробластомой, гигантоклеточной опухолью, аневризмальной костной кистой, саркомой Юинга, туберкулезным оститом.

Первично-хронический остеомиелит Гарре

Воспалительный процесс кости, вызываемый Staphylococ cusauerus, который в своем развитии минует клинические и визуальные признаки острого воспаления.

Локализацией остеомиелита Гарре являются как длинные трубчатые, так и губчатые и плоские кости. При поражении трубчатых костей типичной локализацией первично-хронического остеомиелита являются диафиз, метадиафиз, реже метафиз. Среди плоских костей наиболее частой локализацией данного типа остеомиелита считается нижняя челюсть.

Морфологически при остеомиелите Гарре обнаруживаются фиброзное замещение КМ, выраженное реактивное костеобразование, редуцированный кровоток, в небольшом количестве лимфоциты и плазмоциты без проявлений некроза.

Заболевание начинается без классических общих и местных признаков воспаления и общей интоксикации, протекает торпидно. В анамнезе у таких больных отмечают наличие общего или местного воспалительного процесса. Их беспокоят ноющие боли, которые принимают постоянный и длительный характер. Нередко наблюдаются ночные боли, которые свидетельствуют о малой интенсивности болевого синдрома и доминируют ночью после снятия других процессов возбуждения. В зоне поражения кости иногда наблюдаются плотные мягко-тканные инфильтраты с расширенной венозной сетью, что вынуждает думать о возможности опухоли.

Рентгенологически имеют место выраженные явления периостального и эндостального костеобразования. При типичной локализации в длинных трубчатых костях определяется веретенообразное утолщение диафиза на протяжении 6-12 см за счет однородного гиперостоза с четкими, ровными, гладкими наружными контурами. На этом же уровне обнаруживаниется облитерация костномозгового канала. На фоне диффузного склероза отсутствуют полости, секвестры.

На основании рентгенологической картины склерозирующий остеомиелит Гарре следует дифференцировать с остеоидной остеомой и синдромом напряжения (перестроечный процесс) большеберцовой кости.

КТ и МРТ подтверждают наличие однородного склероза, отсутствие костной деструкции, полостных структур и секвестров, низкоплотного на КТ и высокоинтенсивного на Т2-взвешенном изображении гнезда опухоли остеоидной остеомы. Для синдрома напряжения большеберцовой кости имеют значение анамнестические данные, указывающие на связь болевого синдрома с длительной физической нагрузкой, в первую очередь с занятиями спортом, и отсутствие при сцинтиграфии локальной аккумуляции РФП, тропных к лейкоцитарной инфильтрации.

Во всех случаях атипично протекающего воспалительного процесса необходимо проведение внутрикостной пункции с последующим гистологическим анализом пункционного материала.

Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит

Причина неизвестна, чаще всего поражает детей, преимущественно в возрасте 5-10 лет, но может наблюдаться и у взрослых. Характерны полиоссальные изменения с тенденцией к симметрии. Доминирующей находкой при любой локализации является остеосклероз, а в ключицах - значительный гиперостоз. Поэтому данные изменения называют также конденсирующим остеитом. Клинически протекает с обострениями и ремиссиями, вызывая локальную боль и припухлость, иногда с лихорадкой и потерей веса. Не бывает секвестров и свищей. Гистологически обнаруживаются воспалительные изменения в пораженных костях (плазмоклеточный остеомиелит), результаты бактериологического исследования обычно отрицательные. Примерно у 1/3 пациентов описанные изменения развиваются на фоне ладонно-подошвенного пустулеза или акне.

Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит близок к некоторым другим формам, которые характеризуются сходными изменениями костей и кожи. Они объединены названием синдрома SAPHO. При этом костные поражения морфологически одинаковые у пациентов с пустулезом, акне, как и в отсутствие кожных проявлений. Одной из общих черт является частое поражение костей передней грудной стенки: грудины, ключиц и передних отделов ребер. Может развиваться острый синовит, симулирующий инфекционные поражения. Нередко наблюдаются склерозирующие («конденсирующие») субхондральные поражения в позвоночнике, в области лонного и крестцово-подвздошных сочленений.

Нужно отличать остеосклеротические изменения при синдроме SAPHO от изолированных поражений - конденсирующего остита подвздошных костей и остита лонных костей, который иногда также приводит к заметному параартикулярному остеосклерозу.

Конденсирующий остит подвздошных костей . Обычно проявляется как двусторонний, симметричный параартикулярный остеосклероз с подвздошной стороны крестцово-подвздошных суставов. Предполагают, что заболевание возникает вследствие механической перегрузки, хотя конкретные патогенетические механизмы не выяснены. Заболевание преимущественно поражает женщин вследствие перегрузки во время беременности и родов. Однако встречаются, хотя и реже, поражения у мужчин, а также у нерожавших женщин. Склерозированный участок обычно располагается несколько ниже сустава. Суставные поверхности четко очерчены, суставные щели не сужены - собственно сакроилиита не выявляется, поэтому нужно отказаться от прежнего названия «конденсирующий сакроилиит».

Остит лобковых костей . Развивается после хирургических операций на малом тазе, чаще всего у мужчин после простатэктомии или операции на мочевом пузыре, а у женщин даже после нормальных родов. Клинически характеризуется мучительной иррадиирующей болью, появляющейся остро или развивающейся постепенно через несколько недель после операции (родов). Боль сопровождается мышечным спазмом и нарушением походки. В происхождении костных изменений играет роль участие инфекционного фактора, так как операция открывает пути распространения инфекции в рыхлой клетчатке таза вдоль лобковых и седалищных костей. Самыми ранними изменениями являются нечеткость суставных поверхностей лобковых костей за счет поверхностных костных эрозий. Своеобразие этой формы заключается в двустороннем симметричном распространении процесса на разное расстояние от симфиза, в тяжелых случаях до крестцово-подвздошных суставов. Отмечается снижение плотности соответствующей части тазовых костей; очаговой деструкции и секвестров не выявляется. В процесс вовлекаются главным образом надкостница и кортикальный слой со стороны полости таза. Разрушению подвергается также суставной хрящ с сужением суставной щели и возможным развитием анкилоза лонного сочленения. Как последствие остита лонных костей может развиться значительный остеосклероз параартикулярной губчатой кости. Отличить такой остеосклероз от остита при синдроме SAPHO позволяет анамнез. У женщин нужно принимать во внимание расширение суставной щели симфиза во время нормальной беременности. Обычно расширение не превосходит 7 мм и регрессирует в течение нескольких месяцев. Диагноз остита лобковых костей устанавливается, если регресса не происходит и появляются эрозии суставных поверхностей, а в дальнейшем выраженный остеосклероз. Изменения также чаще всего двусторонние и симметричные, но иногда могут быть односторонними.

Лечение

Тактика ведения включает обработку раневой поверхности и санацию в случае необходимости. Антибиотикотерапию необходимо проводить, как минимум, в течение 6 нед. Режим антибиотикотерапии должен зависеть от клинической картины и вида микроорганизма. Часто применяют ципрофлоксацин, клиндамицин, левофлоксацин и цефалексин. Обычно назначают 2 разных антистафилококковых препарата. Лечение может быть амбулаторным с использованием внутривенного периферического катетера для избежания удлинения сроков госпитализации. Приемлемым дополнением к лечению служит гипербарическая оксигенотерапия. Низкое кислородное насыщение снижает миграцию клеток, участвующих в заживление раны, включая фибробласты, также снижается бактерицидная способность фагоцитов.