Лечение газовой гангрены. Газовая гангрена: возбудители, причины, симптомы и лечение

Газовой гангреной называется анаэробная инфекция, вызванная клостридиальными микроорганизмами, размножающими в мягких тканях при условии отсутствия доступа кислорода. Патология возникает при обширных, проникающих травмах, загрязнении раневой поверхности землей. Заболевание имеет стремительное течение, без оказания своевременной помощи смерть наступает на 2–3 сутки.

Этиология

Газовая гангрена развивается при инфицировании ран клостридиями, обитающими в почве. Рваные, размозженные травмы, наличие инородных тел, осколочные ранения кишечника обычно имеют фрагменты омертвевшей ткани, в которой прекратилось кровоснабжение.

Возбудитель гангрены быстро размножается в таких условиях, в процессе своей жизнедеятельности вырабатывает газы и токсины, которые растворяют мышечные волокна, вызывают гнилостный распад, разрушают стенки кровеносных сосудов, эритроциты, и способствуют быстрому распространению инфекции на здоровые участки.

Причины газовой гангрены:

• огнестрельные, осколочные ранения в военное время;
• проникающие, размозженные травмы конечностей;
• хирургические операции;
• внутримышечные инъекции;
• употребление в пищу зараженных клостридиями продуктов питания.

Газовая, анаэробная гангрена характеризуется стремительным прогрессированием, общей интоксикацией организма. Симптомы развиваются в течение трех суток, чаще в первые 24 часа после получения травмы. Осложненные раны всегда очень глубокие, но необязательно обширные. Некроз может развиться и с маленького участка, зараженного клостридиями.

Клиническая картина

Симптомы газовой гангрены начинают проявляться с резкой, распирающей боли в ране спустя 6 часов после инфицирования. Интоксикация организма продуктами распада приводит к общему недомоганию, повышению температуры тела до 40°, тошноте, рвоте, учащению сердцебиения, лихорадке, понижению артериального давления.

При газовой гангрене изменяется цвет кожи вокруг травмированных тканей, они приобретают серо-фиолетовые оттенки.

При пальпации возникает острая боль, хруст, края раны белесые, мышечные волокна внутри очага похожи на вареное мясо. Нарастает отек, при надавливании на поверхность кожи выделяются пузырьки газа с резким запахом гнили. Пациент с газовой гангреной находится в возбужденном состоянии или, наоборот, апатичен. Сначала учащается мочеиспускание, в урине может присутствовать кровь, позже развивается анурия.

При отсутствии лечения кожа вокруг раны становится бронзовой, образуются крупные пузыри с геморрагическим содержимым, черные некротические очаги. Больной, страдающий газовой гангреной, длительное время находится в сознании, ухудшение состояния наблюдается перед наступлением комы и смертью. Повышенная температура тела при этом является плохим прогностическим симптомом.

В зависимости от вида возбудителя инфекции признаки патологии могут различаться. Симптомы газовой гангрены, вызванной Clostridium perfringens:

• ухудшение свертываемости крови;
• разрушение эритроцитов с высвобождением гемоглобина в окружающие ткани;
• активный некротический распад.

Из-за разрушения эритроцитов крови стремительно развивается анемия, гемолитическая желтуха, почечная недостаточность. Для газовой гангрены характерно отсутствие симптомов воспалительного процесса.

Если возбудителем заболевания является Clostridium septicum, развивается геморрагический отек, газа выделяется немного, наблюдается ярко выраженное токсико-гемолитическое действие.

Бактерии Clostridium oedematiens вызывают образование большого количества пузырьков газа в очаге гангрены, а Clostridium histolitycum развиваются наиболее активно. На протяжении 10 часов анаэробные микроорганизмы способны вызвать прогрессирующий некротический процесс в ране, который в результате разрушит мышечные волокна и приведет к обнажению кости.

Классификация газовой гангрены

С учетом степени тяжести клинических проявлений газовую гангрену классифицируют:

• Эмфизематозная форма заболевания характеризуется незначительным отеком, некрозом тканей, выделением большого количества газа, гнилостного запаха. Гнойные массы не истекают, рана сухая, имеет обширную площадь. Мышечные волокна рыхлые, серо-зеленых оттенков. Пораженный газовой гангреной участок не кровоточит.

При пальпации слышен хруст (крепитация), выделяется газ, желтоватая сукровица. Окружающие рану ткани холодные на ощупь с мраморным рисунком, бледные, покрыты синими пятнами.

На конечности плохо прощупывается пульс, позже полностью пропадает, рука или нога теряет чувствительность, приобретает фиолетовую окраску и отмирает.Если вовремя не ампутировать конечность, человек погибнет, так как некротический процесс будет распространяться дальше.

• У флегмонозной газовой гангрены симптомы проявляются менее агрессивно. Отечность незначительная, на дне раны мышечные волокна розового цвета, имеются участки некроза, выделяются гнойные массы с пузырьками газа. Кожа вокруг очага гангрены остается теплой, пятен нет, периферический пульс прощупывается. При флегмонозной форме можно четко разграничить участки омертвения, определить глубину патологического процесса.
• Отечно-токсический вид газовой гангрены вызывает появление быстро нарастающего отека, распространяющегося на здоровые участки. Газа и гнойного отделяемого практически нет, при надавливании появляется кровянистая жидкость, напоминающая мясные помои. Мышечные волокна выпячиваются из раны, подкожная прослойка становится желеобразной, приобретает зеленоватый оттенок. При газовой гангрене окружающие ткани бледные, блестящие, холодные на ощупь, их тонус повышен. Постепенно происходит поражение здоровых тканей, пропадает пульс периферических артерий, конечность синеет, полностью некротизируется.
• При гнилостной форме газовой гангрены наблюдается молниеносное развитие некроза. Из раны выделяется большое количество гноя, газа с резким запахом. Происходит разрушение сосудов, что сопровождается эрозивными кровотечениями. Такой тип заболевания встречается при смешанном типе инфекции (клостридии + гнилостные бактерии), гангрена возникает преимущественно на туловище (возле прямой кишки, средостения), а не в области конечностей. Некроз наблюдается в подкожной клетчатке и межмышечном пространстве. Волокна внутри очага имеют грязно-серый цвет.

Газовая гангрена в редких случаях развивается спонтанно без наличия ран, протекает с образованием геморрагических пузырей, некроза, характерного хруста. Причина такого заболевания – злокачественные опухоли пищеварительного тракта, нейтропения, последствия облучения брюшной полости, дивертикулез. Гангрена имеет стремительное течение, локализуется преимущественно .

Диагностика

Газовая гангрена имеет ряд специфических симптомов, поэтому для быстрой диагностики проводят следующие тесты:

• При извлечении марлевого тампона из раны появляется хлопок, напоминающий звук при откупоривании шампанского.
• Симптом Мельникова: после наложения нити немного выше пораженного гангреной участка уже через 10–15 минут лигатура начинает впиваться в кожу из-за быстро нарастающего отека.
• На рентгеновском снимке конечности с гангреной мышечные ткани имеют пористую структуру, скопление газа напоминает елочки.
• При постукивании металлическим шпателем или во время бритья окружающих рану тканей слышен характерный хруст.

При исследовании раневого отделяемого обнаруживаются клостридии, вызывающие развитие газовой гангрены. По общему анализу крови выявляют снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, отмечается , повышение СОЭ. У больного пониженное артериальное давление до 80 мм рт. ст., учащенное сердцебиение, дыхание поверхностное, частота пульса 120–160 уд/мин.

Так как газовая гангрена развивается бурно, диагноз должен быть установлен в кратчайшие сроки. От этого зависит прогноз лечения и выживаемость пациента. Дифференциальную диагностику проводят с фасциальной флегмоной и гнилостной инфекцией.

Методы терапии гангрены

Лечение газовой гангрены проводят путем выполнения широких лампасных разрезов до кости. Участки омертвления иссекают в пределах здоровых тканей. Хирургическое вмешательство проводят под наркозом или местной анестезией. Чтобы обеспечить приток кислорода, рану накрывают рыхлой повязкой с перекисью водорода, делают аэрацию пораженного участка.

Внутривенно вводят противогангренозную моно- или поливалентную сыворотку, альбумин, растворы электролитов, плазму. Требуется ежедневное введение 3–4 литров жидкости для устранения обезвоживания. Проводят переливание крови, назначают препараты для нормализации работы сердечно-сосудистой системы, антибиотики широкого спектра действия.

При стремительном прогрессировании газовой гангрены показана гильотинная ампутация. Конечность отсекают без наложения первичных швов. В послеоперационном периоде больным назначают гипербарическую оксигенацию. Это метод лечения воздушной средой с повышенным давлением кислорода.

Профилактические меры предупреждения гангрены

Основная профилактика газовой гангрены – это правильная обработка раны и наложение повязки. Во время перевязывания нельзя допускать нарушения кровообращения. При обширных, рваных травмах требуется профилактическое введение противогангренозной сыворотки.

В процессе предварительной обработки должны быть иссечены все омертвевшие ткани, очищены края и дно раны, выполнено промывание, поставлен дренаж. Конечность иммобилизуют, назначают антибиотики широкого спектра действия в течение 10–14 дней.

Больные с газовой гангреной должны находиться в условиях интенсивной терапии. Чтобы не допустить распространения инфекции перевязочные материалы подлежат специальной утилизации, инструменты стерилизуют, операционную обрабатывают дезинфицирующими, моющими растворами.

Газовая гангрена - это полимикробная инфекция, т. е. вызывается группой микроорганизмов. Они относятся к семейству Bacillaceae, роду Clostridium.

Основные представители: C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. histolyticum, C. sordellii. Обычно заболевание возникает в результате попадания в рану одного или нескольких представителей рода Clostridium и часто в сочетании с аэробами - стафилококками и стрептококками.

Clostridium perfringens

C. perfringens открыт в 1892 г. Уэлчем и Неттолмом.

Морфология . C. perfringens - крупные полиморфные палочки в среднем 3-9 × 0,9-1,2 мкм. Неподвижны. Свежевыделенные из организма культуры имеют капсулу. При попадании в неблагоприятные условия образуют споры овальной формы, располагающиеся центрально или субтерминально. Грамположительны. Старые культуры утрачивают способность окрашиваться по Граму.

Культивирование . C. perfringens - анаэробы, но не очень чувствительны к кислороду воздуха. Они хорошо и быстро растут на питательных средах, приготовленных из гидролизатов мяса или казеина: 3-8 ч при температуре 37-42° С и рН среды 7,2-7,4. Рост сопровождается бурным газообразованием и снижением рН в кислую сторону. На плотных питательных средах C. perfringens образуют шероховатые R, гладкие S и слизистые М колонии. В некоторых условиях появляются колонии смешанного О-варианта. В глубине агара столбиком колонии имеют вид чечевичных зерен. В жидких средах рост характеризуется равномерным помутнением и газообразованием. На кровяных средах C. perfringens образуют зону гемолиза.

Ферментативные свойства - C. perfringens сбраживают лактозу, глюкозу, сахарозу, мальтозу с образованием кислоты и газа. Протеолитические свойства - свертывают молоко, медленно (2-7 дней) разжижают желатин. Свертывают лакмусовое молоко с образованием сгустка кирпичного цвета и полного просветления молочной сыворотки. Восстанавливают нитраты в нитриты, индол не образуют.

C. perfringens продуцируют лецитиназу, гиалуронидазу, желатиназу, коллагеназу и другие ферменты патогенности.

Токсинообразование . C. perfringens выделяют сложный токсический комплекс, состоящий из нескольких токсинов, которые обозначаются греческими буквами α, θ, β и др. Кроме того, они образуют энтеротоксин. Основным токсическим комплексом является α-токсин, обладающий большой и всесторонней биологической активностью.

Антигенная структура . C. perfringens разделяют на пять сероваров, которые обозначаются большими латинскими буквами А, В, С, D и Е. Эти серовары отличаются друг от друга по антигенным и биохимическим свойствам своих токсинов.

Серовар А является обитателем кишечника в естественных условиях, но может вызвать пищевые токсикоинфекции у людей. Серовар В вызывает кишечные явления у ягнят. Серовар С вызывает некротический энтерит у людей и заболевания у крупного рогатого скота. Серовар D вызывает энтеротоксемию у животных.

Вегетативные формы C. perfringens не очень устойчивы: на них губительно действуют дезинфицирующие вещества в обычных, применяемых в лабораториях концентрациях.

Споры некоторых штаммов выдерживают кипячение в течение нескольких минут. Наиболее устойчивы микробы серовара А.

Восприимчивость животных . В естественных условиях C. perfringens вызывают заболевания у домашних животных. Из экспериментальных животных к ним чувствительны морские свинки, кролики, голуби, мыши. У зараженных животных на месте введения токсина возникает некроз ткани. В крови могут находиться клостридии.

Clostridium novyi

C. novyi обнаружен Нови в 1884 г.

Морфология . C. novyi - крупные, прямые или слегка изогнутые палочки 4-22 × 1,4-1,6 мкм. Часто располагаются цепочками. Подвижны - перитрихи. Во внешней среде образуют овальные споры, располагающиеся субтерминально (ширина спор может быть несколько шире клетки). Капсул не имеют. Грамположительны. Старые культуры могут быть грамотрицательными.

Культивирование . C. novyi - строгие анаэробы. Высокочувствительны к кислороду воздуха. Растут на казеиновых, углеводных и мясопептонных средах при температуре 37-43° С и рН среды 7,4-7,6. На плотных питательных средах через 48 ч вырастают круглые, полупрозрачные колонии с зернистой поверхностью и бахромчатыми краями. В агаровом столбике они образуют хлопьевидные, в виде комка колонии с компактным центром. На жидких питательных средах растут с накоплением газа и выпадением пленок в осадок. На кровяном агаре вокруг колоний наблюдается зона гемолиза.

Ферментативные свойства . C. novyi менее активны, чем C. perfringens. Они сбраживают только глюкозу и мальтозу с образованием кислоты и газа. Протеолитические свойства: молоко медленно свертывают, желатин медленно разжижают. Индол и сероводород не образуют.

Из ферментов патогенности обнаружена фосфолипаза.

Антигенная структура . C. novyi подразделяют на четыре серовара: А, В, С, D, различающихся по антигенным свойствам и синтезируемых ими токсинам.

Токсинообразование . C. novyi синтезируют несколько токсинов, обозначаемых греческими буквами α, β, γ и др.

Экзотоксины обладают некротическим, гемолитическим и летальным действиями. Кроме того, они нарушают проницаемость стенок кровеносных сосудов, что приводит к образованию желеобразного отека.

Устойчивость к факторам окружающей среды . Вегетативные формы C. novyi малоустойчивы. Споры сохраняются во внешней среде в течение многих (25-30) лет. Кипячение убивает их через 40-60 мин, прямые солнечные лучи - через сутки. Обычные концентрации дезинфицирующих растворов губят их через 15-20 мин.

Восприимчивость животных . К C. novyi чувствительны млекопитающие и птицы (голуби). Из экспериментальных животных: морские свинки, кролики, мыши. При подкожном введении культуры C. novyi у них возникает студенистый желеобразный отек, иногда с газообразованием. Животное погибает через 24 ч.

Clostridium septicum

Clostridium septicum обнаружены Л. Пастером в 1877 г.

Морфология . С. septicum - полиморфная палочка величиной 3-4 × 1,1-1,6 мкм (встречаются нитевидные формы до 50 мкм в длину). Палочки подвижны - перитрихи. Споры располагаются субтерминально, иногда центрально. Капсулу не образуют. Грамположительны. Старые культуры могут окрашиваться грамотрицательно.

Культивирование . C. septicum - строгие анаэробы. Хорошо растут на мясных и казеиновых средах с добавлением 0,5% глюкозы при температуре 37-43° С и рН среды 7,4-7,6. На глюкозокровяном агаре образуют колонии в виде переплетающихся нитей, вокруг которых имеется небольшая зона гемолиза. В глубине столбика сахарного агара - колонии с уплотненным центром и отходящими от краев нитями. В МПБ образуют равномерное помутнение с последующим выпадением рыхлого осадка и газообразования.

Ферментативные свойства . C. septicum обладают сахаролитическими свойствами: расщепляют глюкозу, лактозу, мальтозу с образованием кислоты и газа. Не ферментируют маннит и глицерин. Протеолитические свойства: разжижают желатин, молоко свертывают медленно. Переводят нитраты в нитриты, расщепляют белки с выделением сероводорода и аммиака. Не образуют индол (см. табл. 51).

Антигенная структура . C. septicum имеют О- и Н-антигены. По Н-антигенам при помощи реакции агглютинации у них установлено 6 сероваров.

Токсинообразование . Экзотоксин C. septicum состоит из нескольких субстанций: β, θ, γ и др. Основная субстанция - α-токсин обладает летальным, некротическим и гемолитическим свойством. Кроме того, в фильтратах культур C. septicum обнаружен фибринолизин и коллагеназа. Все эти факторы играют большую роль в патогенезе.

Устойчивость к факторам окружающей среды . Вегетативные формы быстро погибают в присутствии кислорода воздуха. Споры менее устойчивы, чем споры других клостридий.

Восприимчивость животных . В естественных условиях болеют домашние животные: крупный и мелкий рогатый скот.

Из экспериментальных животных болеют морские свинки. После внутримышечного введения в лапку культуры C. septicum на месте инъекции развивается интенсивный отек, который распространяется по всей передней стенке живота и животное через 24-48 ч погибает. Из пораженной ткани при надавливании выделяется кровянисто-пенистая жидкость.

Clostridium histolyticum

C. histolyticum выделен Вейнбергом в 1916 г.

Морфология . Небольшие палочки 1,6-3,1 × 0,6-1 мкм. Подвижны - перитрихи. Образуют споры, расположенные субтерминально. Грамположительны.

Культивирование . С. histolyticum - факультативные анаэробы. Растут на мясных и казеиновых средах. На кровяном агаре они образуют небольшие блестящие колонии с ровными краями. Вокруг колоний небольшая зона гемолиза.

Ферментативные свойства . C. histolyticum не обладают сахаролитическими свойствами. Протеолитические свойства выражены: разжижают желатин, лизируют кусочки мяса, помещенные в жидкую питательную среду, при этом образуется сероводород (см. табл. 51).

Токсинообразование . В фильтратах C. histolyticum обнаруживают α-токсин, обладающий летальным и некротическим свойствами. Кроме того, в фильтратах обнаружен β-фактор, разрушающий коллаген (коллагеназа). Этот токсин избирательно действует на клетки поджелудочной железы. Значение C. histolyticum в патологии человека окончательно не выяснено.

Clostridium sordellii

C. sordellii впервые выделены и изучены Сорделли в 1922 г.

Морфология . C. sordellii - палочки 3-4 × 1,1-1,5 мкм. Подвижны - перитрихи. Споры - овальные, располагаются субтерминально или овально. Грамположительны.

Культивирование . C. sordellii - факультативные анаэробы. На поверхности плотных питательных сред образуют серовато-белые, несколько выпуклые колонии. На кровяном агаре дают узкую зону гемолиза. В глубине агара колонии имеют форму чечевиц. В жидких мясных и казеиновых питательных средах быстро растут, образуя слизь.

Ферментативные свойства . C. sordellii обладают сахаролитическими свойствами: расщепляют глюкозу, мальтозу, фруктозу, не расщепляют лактозу и сахарозу. Протеолитические свойства выражаются в медленном разжижении желатина и свернутой сыворотки, они образуют индол, сероводород и уреазу (см. табл. 51).

C. sordellii образуют лецитиназу, гиалуронидазу, гемолизин, фибринолизин.

Токсинообразование . C. sordellii выделяют высокоактивный токсин, обладающий летальными свойствами, похожими по действию на α-токсин C. novyi.

Устойчивость к факторам окружающей среды . Вегетативные формы не обладают устойчивостью. Споры устойчивы и длительно сохраняются в почве.

Восприимчивость животных . У экспериментальных животных C. sordellii вызывает заболевание, похожее на газовую гангрену.

Источники инфекции . * В окружающую среду клостридии газовой гангрены попадают из кишечника животных, чаще травоядных (при плохих санитарно-гигиенических условиях их можно обнаружить на коже человека).

* (Нижеизложенный материал относится ко всем рассмотренным представителям рода Clostridium. )

Пути передачи и входные ворота . При повреждении тканей, особенно при обширных рваных ранах, и попадании в рану комков земли, обрывков одежды, осколков снарядов может развиться заболевание. В мирное время газовая гангрена может возникнуть после операции, инъекций лекарств, внебольничных абортов и т. д.

Патогенез . Попавшие в рану споры или вегетативные формы клеток размножаются и выделяют экзотоксин. В процессе размножения клостридии некротизируют здоровую ткань. Особенно интенсивно процесс развивается в мышечной ткани, так как там находится большое количество гликогена, который является хорошей средой для развития анаэробов. Наиболее часто инфекция возникает при глубоких ранах, когда образуются "слепые карманы", которые плохо снабжаются кислородом и создаются благоприятные условия для развития клостридии. Выделяющиеся экзотоксины вызывают явления интоксикации.

Клостридии часто бывают в ассоциации: совместное действие токсинов C. perfringens и C. novyi вызывает более тяжелую реакцию, чем действие раздельных токсинов. В патогенезе анаэробной инфекции большое значение имеет сопутствующая флора (стафилококки, стрептококки и др.), а также реактивность макроорганизма.

Иммунитет . Антитоксический и антибактериальный, однако ведущая роль принадлежит антитоксину. У человека имеется естественный иммунитет, который возникает в результате наличия в кишечнике клостридии. После перенесенного заболевания остается непрочный иммунитет. Более стойкий иммунитет создается при иммунизации анатоксином.

Профилактика осуществляется хирургической обработкой раны (иссечение, разрезы). Для специфической профилактики используют адсорбированный полианатоксин, содержащий анатоксины всех представителей газовой гангрены. Для серопрофилактики при ранениях (чаще в военное время) вводят противогангренозную сыворотку: по 10000 ME C. perfringens, C. novyi, C. septicum, т. е. всего 30000 ME. Используют также смесь анаэробных фагов.

Лечение . Для специфического лечения применяют антитоксическую сыворотку по 50000 ME каждого из клостридии, т. е. всего 150000 ME. Сыворотку вводят внутривенно. Используют также антибиотики: пенициллин и сульфамидные препараты и оксигенотерапию.

Микробиологическое исследование

Цель исследования: выявление анаэробных возбудителей, их токсина.

Материал для исследования

1. Экссудат из раны.

2. Кусочки измененной ткани из раны.

3. Инородные тела, попавшие в рану.

4. Кровь (генерализация процесса).

Основные методы исследования

1. Микроскопический.

2. Бактериологический.

3. Биологический.

Ход исследования

Второй - четвертый дни исследования

Вынимают посевы из термостата. При наличии роста - почернение на среде Вильсона - Блера, зоны гемолиза вокруг колоний на кровяном агаре - выделяют чистую культуру. Изучают морфологию, подвижность и ферментативную активность (см. табл. 51).

При обнаружении возбудителей газовой гангрены ставят биологическую пробу на мышах для определения вида возбудителя. Для этого исследуемый материал разливают по 0,9 мл в 5 пробирок и в каждую прибавляют по 0,6 мл соответствующих антитоксических сывороток: С. perfringens, С. novyi, C. septicum, C. histolyticum, C. sordellii. В последнюю, 6-ю пробирку вносят изотонический раствор натрия хлорида - контроль.

Смесь токсина с антитоксической сывороткой оставляют при комнатной температуре на 40 мин для нейтрализации токсина. По 0,5 мл из каждой пробирки вводят внутривенно двум мышам. За животными ведут наблюдение.

Гибель животных может наступить в сроки от 5-6 ч до 3-4 дней. Мыши, получившие токсин с гомологичной антисывороткой, остаются живыми. При отрицательном результате биологической пробы опыт повторяют с выделенной чистой культурой по той же схеме.

Учитывая быстрое развитие клинических симптомов газовой гангрены, необходимо быстро дать ориентировочное заключение о виде возбудителя (с целью применения срочной серотерапии). Для этого из исследуемого материала делают мазок-отпечаток, обрабатывают иммунофлюоресцирующей видоспецифической сывороткой и изучают иммунофлуоресцентным методом (см. главу 2).

Контрольные вопросы

1. Каковы морфологические и культуральные особенности и свойства возбудителей газовой гангрены?

2. Какой из возбудителей газовой гангрены имеет капсулу и неподвижен?

3. Какой из возбудителей газовой гангрены обладает наиболее выраженными биохимическими свойствами?

4. Какие методы используют для лабораторной диагностики газовой гангрены?

5. Каким методом определяют наличие токсина?

Она оказывает на организм токсическое воздействие и даже при интенсивном лечении может приводить к смерти. Название определяет характер патологии - наличие в ране патогенов сопровождается образованием газа в большом количестве, он в виде пузырьков остается в тканях.

Возбудители

Основными возбудителями патологии служат бактерии, относящиеся к роду клостридий. Это анаэробные организмы, которые могут легко существовать в бескислородных условиях. Обитают они в уличной пыли, сточных водах, почве, фекалиях животных, то есть везде, куда есть возможность попасть из кишечника животного или человека. Клостридии устойчивы во внешней среде благодаря образованию ими защитной капсулы, что позволяет сохранять жизнеспособность длительное время. Так, они могут выживать при воздействии низких или высоких температур, ультрафиолета, химических веществ.

Причины гангрены

К гангрене приводят раны, зараженные клостридиями. Но для того чтобы это случилось, к ране должен быть перекрыт доступ артериальной крови и кислорода. Такие повреждения обычно наносятся острыми предметами (шилом, ножом, гвоздем), которые проходят вглубь тканей, но при этом не задевают крупные кровеносные сосуды и не влекут обширного кровотечения. Ведь во время вытекания крови в большом количестве происходит естественное очищение раны от любых микроорганизмов. Также благоприятные условия для интенсивного размножения бактерий создаются при наличии обширной рваной раны с фасциальными карманами и участками тканей, лишенных снабжения кровью. Чаще всего возникают такие повреждения на нижних конечностях. Попадают же в рану клостридии в большинстве случаев из земли.

Газовая гангрена: симптомы

При развитии патологии в окружающих рану тканях собираются в больших количествах водород и углекислый газ. В результате ткани разбухают, из-за чего края раны разъезжаются в разные стороны. Если на пораженный участок наложили повязку, пострадавший может чувствовать давление. Если же на кожу в области раны надавить, появится ощущение лопающихся газовых пузырьков. Пораженная зона становится сухой, приобретает серый цвет, признаков воспаления не наблюдается, но при этом стремительно отмирают ткани. Вокруг раны кожа бледнеет, по мере того как развивается некроз, на ней образуются темные пятна. Резко ухудшается общее состояние больного: стремительно повышается температура, растет пульс, давление крови падает, дыхание становится поверхностным, частым, возникает сильная жажда. Газовая гангрена в зависимости от преобладающих симптомов разделяется на несколько форм. Она может быть отечной, эмфизематозной, флегмонозной, некротической, тканерасплавляющей.

Газовая гангрена: лечение

В большей степени исход лечения зависит от быстроты доставки пострадавшего в стационар. Инфекция заразна, поэтому пациент должен находиться в отдельной палате. Чтобы обеспечить доступ в рану кислорода, который убивает клостридий, следует ее как можно шире раскрыть. Для этого вскрывают фасциальный футляр, вдоль мышечных волокон до самой кости производят лампасные разрезы, размозженные и отмершие ткани иссекают, рану обеззараживают, устанавливают дренаж и рыхлую тампонаду с раствором перманганата калия или перекисью водорода. Внутривенно вводят разведенную физиологическим раствором противогангренозную сыворотку. Если газовая гангрена приводит к стремительному некрозу и резкому ухудшению состояния больного, не остается ничего другого, как провести ампутацию. Такая операция производится исключительно в случае невозможности другим способом сохранить больному жизнь.

– это чрезвычайно тяжелое инфекционное осложнение раневого процесса, которое вызывается анаэробными (размножающимися без доступа воздуха) микроорганизмами из рода клостридий. Как правило, развивается при обширных ранах с размозжением тканей. Сопровождается отечностью тканей, зловонным отделяемым, отхождением пузырьков газа и выраженной интоксикацией организма продуктами тканевого распада. Диагностируется на основании клинической картины, данных инструментальных и лабораторных исследований. Показано срочное оперативное лечение - вскрытие раны лампасными разрезами, при быстром прогрессировании процесса производят ампутацию.

МКБ-10

A48.0

Общие сведения

Газовая гангрена – это очень тяжелый инфекционный процесс, который развивается в результате инфицирования ран анаэробными бактериями , обитающими в земле и уличной пыли. Особенно предрасположены к возникновению газовой гангрены пациенты с обширными ранами, сопровождающимися массивным размозжением мышечной ткани, возникновением карманов и участков с плохим кровоснабжением. Лечение патологии в зависимости от причин ее возникновения осуществляют специалисты в сфере гнойной хирургии , травматологии и ортопедии и других областях медицины.

Причины

Газовая гангрена вызывается бактериями из рода клостридий, которые в норме обитают в кишечнике травоядных домашних животных, откуда попадают в землю, уличную пыль, на одежду и т. д. В отдельных случаях обнаруживаются в фекалиях и на коже здоровых людей. Размножаются только в безкислородной среде, но в присутствии кислорода могут длительное время сохраняться в виде спор.

В 90% случаев возбудителем газовой гангрены является Clostridium perfringens, остальные приходятся на долю Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax и т.д. Обычно газовая гангрена развивается в результате обширных размозженных ран и травматических отрывов конечностей, реже – в результате ранений толстого кишечника и попадания инородных тел. В отдельных случаях причиной возникновения могут стать даже небольшие раны (особенно – загрязненные обрывками одежды или частицами почвы).

Классификация

С учетом местных проявлений гнойные хирурги выделяют четыре формы газовой гангрены.

• Классическая или эмфизематозная форма. Наблюдается умеренный отек, постепенно сменяющийся омертвением тканей с выделением большого количества газа. Гной отсутствует. Раневая поверхность сухая, выявляются обширные очаги некроза. Грануляций нет, на дне виднеется омертвевшая серо-зеленая, не кровоточащая мышечная ткань с трупным запахом. При надавливании из раны выделяется газ и сукровичная жидкость. Кожа в зоне поражения холодная, бледная, покрытая буроватыми пятнами. По мере прогрессирования инфекции боли в ране сначала резко усиливаются, затем чувствительность теряется. Пульс на периферических артериях исчезает, конечность приобретает бурую окраску и омертвевает.
• Отечно-токсическая форма . Сопровождается обширным, быстро распространяющимся отеком, нарастающим буквально в течение каждой минуты. Рана без гнойного отделяемого, газ выделяется в малых количествах или отсутствует. Из-за быстро нарастающего отека мышцы сдавливаются и выбухают из раны. Подкожная клетчатка зеленоватая, желеобразная, мышечная ткань бледная, кожные покровы вокруг раны холодные, блестящие, резко напряженные. По мере развития воспаления периферический пульс исчезает, конечность становится бурой, развивается омертвение.
• Флегмонозная форма . Протекает более благоприятно, может быть развиваться на ограниченном участке. Отек окружающих тканей умеренный или незначительный, на дне раны – розовые мышцы с участками некроза. Из раны выделяется гной и пузырьки газа. Кожа вокруг раны теплая, без пятен. Пульс на периферических артериях сохранен.
• Гнилостная или путридная . Развивается в результате симбиоза анаэробных и гнилостных микроорганизмов. В отличие от других форм чаще возникает не на конечностях, а на туловище. Характеризуется молниеносным течением с бурным распадом тканей. Инфекция быстро распространяется по клетчаточным пространствам, вызывая омертвение клетчатки, мышц и фасций. Из раны выделяется газ и зловонное гнилостное отделяемое с кусочками разрушенных тканей. Присоединение гнилостной инфекции обуславливает разрушение стенок сосудов, поэтому при этой форме газовой гангрены часто наблюдаются вторичные кровотечения.

Симптомы газовой гангрены

Для патологии характерно раннее бурное начало. Симптомы обычно появляются на 1-3 день после травмы. Ткани вокруг раны отекают, появляется зловонное отделяемое с пузырьками газа. Отек стремительно распространяется на соседние участки, состояние больного быстро ухудшается, отмечаются признаки отравления организма продуктами распада тканей. Без специализированной медицинской помощи смерть наступает в течение 2-3 суток с момента начала болезни.

Особенности местных и общих проявлений зависят от вида возбудителя. Для Clostridium perfringens характерно фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое течение, для Clostridium septicum – серозно-кровянистый отек тканей, малое количество выделяемого газа и интенсивное разрушение эритроцитов. Clostridium oedematiens, напротив, образует большое количество газа и при этом также оказывает гемолитическое воздействие на организм. Clostridium histolitycum отличается особой агрессивностью по отношению к живым тканям. Всего в течение 10-12 часов она способна разрушить соединительную и мышечную ткань настолько, что будут видны кости.

Температура тела повышена до 38-40°С, отмечается снижение артериального давления, тахикардия , учащенное дыхание, жажда, озноб, мучительная бессонница , головная боль, ломота в мышцах. Пациент возбужден, говорлив или, напротив, подавлен. Постепенно развивается вначале олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи), а затем и анурия (отсутствие мочи). В тяжелых, прогностически неблагоприятных случаях возможно понижение температуры тела и гематурия.

Разрушение эритроцитов становится причиной быстро развивающейся анемии и гемолитической желтухи. В анализах крови выявляется снижение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и преобладанием юных форм нейтрофилов. К числу наиболее постоянных местных симптомов относится отек окружающих тканей, образование газа, разрушение мышечной ткани и отсутствие классических признаков воспаления.

Диагностика

Диагноз газовая гангрена выставляется на основании клинической картины и подтверждается дополнительными исследованиями. При изучении раневого отделяемого под микроскопом обнаруживаются клостридии. Рентгенологическое обследование подтверждает наличие газа в тканях. В процессе дифференциальной диагностики исключают фасциальную газообразующую флегмону , при которой не наблюдается разрушения мышц.

Лечение газовой гангрены

Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции). Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.

Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода. В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно. При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.

Сразу после постановки диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина, растворов белков и электролитов. При анемии проводят переливание крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию . Выполняют внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную.

Прогноз и профилактика

Основным средством профилактики газовой гангрены является адекватная своевременная первичная обработка раневой поверхности и назначение антибиотиков широкого спектра действия. В процессе обработки должны быть иссечены все нежизнеспособные ткани, а также дно и края раны. Следует помнить, что антибиотикотерапия обязательна при любых обширных ранах, особенно – обильно загрязненных и сопровождающихся размозжением тканей. Профилактическое использование противогангренозных сывороток недостаточно эффективно и может стать причиной развития анафилактического шока.

Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке. Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу. Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).

Чаще всего болезнь является осложнением раневого процесса. Газовая гангрена вызывается анаэробными микроорганизмами. Микроорганизмы из рода клостридий. Имеют значение обширные раны с размозжением тканей.

Болезнь возникает при массивном разрушении мышц. В том числе большую роль играет загрязнение раневой поверхности землей, пылью или обрывками одежды. Происходит инфицирование ран анаэробными бактериями.

Анаэробные бактерии обитают в земле, уличной пыли. Особенно предрасположены к заболеванию пациенты с обширными ранами, которые сопровождаются массивным размозжением тканей. Возникают участки с плохим кровоснабжением.

Что это такое?

Газовая гангрена – тяжелый раневой инфекционный процесс. Различают несколько форм газовой гангрены. Данные формы газовой гангрен имеют следующие характеристики:

• классическая форма;
• отечно-токсичная форма;
• флегмонозная форма;
• гнилостная форма.

При классической форме газовой гангрены происходит омертвление тканей с последующим выделением газа. Гной при этом отсутствует. При надавливании на рану выделяется газ и сукровичная жидкость.

При отечно-токсичной форме газовой гангрены быстро распространяется отек. Отек нарастает в течение каждой минуты. Отсутствует гнойное выделяемое, газ выделяется в малых количествах.

Флегмонозная форма газовой гангрены протекает более благоприятно. Данная форма может развиваться на ограниченном участке. Отек незначительный. На дне раны мышцы с участками некроза.

Гнилостная форма газовой гангрены развивается в результате сочетания анаэробных и гнилостных микроорганизмов. Данной форме свойственно молниеносное течение. Инфекция быстро распространяется.

Причины

Каковы же основные причины газовой гангрены? Газовая гангрена возникает при обширных ранениях. Вызывается болезнь клостридиями. Клостридии обитают:

• земля;
• уличная пыль;
• одежда;
• фекалии;
• кожа людей.

Газовая гангрена возникает при обширных размозженных ранах. В том числе имеют значение травматические отрывы конечностей. Значительно реже причинами газовой гангрены становятся:

• ранение толстого кишечника;
• попадания инородных тел.

В некоторых случаях причинами газовой гангрены могут стать небольшие раны. Это происходит в результате попадания в рану загрязненных обрывков одежды или частиц почвы. Поэтому следует обязательно проводить первичную обработку раневой поверхности.

Симптомы

Каковы же основные клинические признаки газовой гангрены? Основные симптомы газовой гангрены проявляются на первый день развития заболевания. Обычно после травм.

Ткани вокруг раны отекают. Появляется зловонное отделяемое с пузырьками газа. Отек распространяется на соседние ткани. Организм человека отравлен продуктами распада тканей, так как непосредственно газовая гангрена вызвана распадом тканей.

Общие и местные симптомы зависят от вида клостридии. Симптоматика при различных формах заболевания имеет следующие виды:

• некротическое течение болезни;
• кровянистый отек тканей;
• малое количество выделяемого газа;
• разрушение эритроцитов.

У больного ухудшается общее состояние организма. При этом клинические признаки при газовой гангрене следующие:

• повышение температуры тела;
• снижение артериального давления;
• учащенное сердцебиение;
• жажда;
• озноб;
• головная боль;
• бессонница.

Может и нарушаться центральная нервная система. При этом больной либо возбужден, либо подавлен. Сначала либо возникает уменьшение объема мочи, либо отсутствие мочи. Тяжелые случаи газовой гангрены проявляются понижением температуры тела.

У больных прослеживается анемия. В том числе наблюдается отек окружающих тканей. Образуется газ, разрушается мышечная ткань. При классической форме газовой гангрены выделяют следующие симптомы:

• кожа в зоне раны холодная, бледная;
• теряется чувствительность;
• исчезает пульс.

Отечно-токсическая форма газовой гангрены говорит сама за себя. Сопровождается данная форма обширным отеком. Появляется омертвление конечности, конечность становится бурой.

При гнилостной форме заболевания происходит омертвление клетчатки, мышц и фасций. Наблюдаются вторичные кровотечения. К тому же для данной формы заболевания характерно молниеносное течение.

За более подробной информацией обращайтесь на сайт: сайт

Данный сайт является информативным!

Диагностика

В диагностике газовой гангрены большое значение имеет клиническая картина заболевания. Но также необходимы дополнительные исследования. Дополнительные исследования включают данные картины крови. В ней наблюдается:

• снижение количества эритроцитов;
• лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Имеет большую значимость диагностика при измерении пульса. Пульс на периферических артериях отсутствует. Изучают также характер выделяемой жидкости. При изучении отделяемой жидкости из раны под микроскопом обнаруживаются клостридии.

Широко используется рентгенологическое обследование. Оно подтверждает наличие газа в тканях. В то же время диагностика основывается на дифференцированном исследовании заболевания. Дифференцированное исследование заболевания включает исключение флегмоны.

Диагностика в большинстве случаев при газовой гангрене основана на консультации специалиста. Особенно, если отмечены повторные проявления газовой гангрены. Для того чтобы диагностировать осложнение необходимо изучить:

• характер оказания помощи при ранениях;
• первичную хирургическую обработку.

Профилактика

Профилактика газовой гангрены основана на первичной хирургической обработке раны. При этом имеет место назначение курса антибиотиков широкого спектра. В процессе обработки раны должны быть достигнуты следующие результаты:

• иссечены все нежизнеспособные ткани;
• иссечены дно и края ткани;
• обработка раны.

Антибиотики необходимо использовать при обширных ранах. Особенно, если раны обильно загрязненные и сопровождаются размозжением тканей. Профилактика газовой гангрены также включает использование сывороток. Но они часто неэффективны и ведут к анафилактическому шоку.

Больного необходимо изолировать. При этом ему выделяют отдельный сестринский пост. Перевязочный материал целесообразно сжигать. Инструменты и белье подвергают обработке.

Инструменты необходимо обрабатывать в условиях повышенного давления. Преимущественно применяют паровой стерилизатор. Имеет значение сухожаровой шкаф.

Любое медицинское мероприятие проводят в резиновых перчатках. Резиновые перчатки сжигают или подвергают обработке. Дезинфицирующие средства используют следующие:

• лизол;
• карболовая кислота;
• хлорамин.

Профилактика направлена на непосредственный вызов медицинских работников. Или скорой помощи. Только специалист может провести первичную обработку раны.

Лечение

Лечебный процесс при газовой гангрене включает неотложное оказание медицинской помощи. Также необходима активная общая терапия. Лечебный процесс включает следующие мероприятия:

• рану вскрывают лампасными разрезами;
• нежизнеспособные ткани иссекают;
• рану промывают раствором перекиси водорода;
• подозрительные участки также вскрывают.

Рану необходимо оставлять открытой. Ее рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки. Или перекиси водорода. В течение первых двух суток целесообразно проводить перевязки три раза в день.

При омертвлении конечностей проводится ампутация. Ампутация проводится с отсечением всех слоев. Рану оставляют открытой. Также выполняется следующая процедура:

• лампасные разрезы;
• раны дренируют;
• используют марлю, смоченную в растворе антисептика.

Широко используется в лечении газовой гангрены массивная инфузионная терапия. Инфузионная терапия включает:

• использование плазмы;
• использование альбумина;
• использование растворов белков и электролитов.

Антибиотики используют в высоких дозах, внутривенно. При установлении возбудителя заболевания используют моновалентную сыворотку. При не установлении возбудителя используют поливалентную сыворотку.

У взрослых

Газовая гангрена у взрослых людей является довольно тяжелой патологией. У взрослых людей наблюдается в любой возрастной категории. На первом месте при этом газовая гангрена конечностей. Гангрену можно охарактеризовать как вид некроза в тканях.

Причины газовой гангрены у взрослых людей различны. Чаще всего выделяют следующую этиологию газовой гангрены:

• обширные травмы;
• обморожение;
• глубокие ожоги;
• поражение молнией или электрическим током;
• контакт с сильными кислотами.

Однако у взрослых различают две формы гангрены. В первом случае это влажная гангрена. Во втором случае это сухая гангрена. При наличии перечисленных причин гангрена влажная.

Некрозы могут привести к развитию гангрены. Некрозы образуются при различных заболеваниях. В группе риска взрослые люди с различными патологиями. Данные патологии следующего характера:

• эмболия;
• тромбоз.

Газовая гангрена сходна по симптоматике с сухой и влажной гангреной. Симптоматика газовой гангрены у взрослых людей следующая:

• боль;
• отек;
• гниющая плоть;
• выделение газа;
• мертвая ткань.

У детей

Газовая гангрена у детей наблюдается достаточно редко. Имеются случаи заболеваемости среди юношеской возрастной категории. Обычно причинами газовой гангрены у детей являются:

• обширные травмы;
• обширные раны;
• отсутствие должной помощи.

Дети подвержены газовой гангрене редко. Обычно в школьном возрасте при ранениях. Если не оказать помощь ребенку возникает газовая гангрена. Лечение у детей включает общие мероприятия. В особенности первичную хирургическую обработку.

Гангрена у детей имеет общую симптоматику. Чаще всего клинические признаки гангрены у детей следующие:

• боль;
• почернение раны;
• озноб;
• головная боль;
• повышение температуры тела.

К тому же следует отметить, что гангрена у детей приводит к необратимым явлениям. Чаще всего это смертельный исход при неоказании должной помощи. К тому же детский организма не сформировавшийся иммунитет. Клостридия легко проникает в организм ребенка.

Прогноз

При гангрене прогноз чаще неблагоприятный. Это связано с тяжелым инфекционным процессом. А также с омертвлением тканей в результате данного процесса.

Прогноз улучшается, если вовремя оказана должная помощь. Человек пришел в себя. Удалось предотвратить нежелательные последствия.

На прогноз оказывает влияние и состояние больного. А именно, наличие различных заболеваний. При тяжелых хронических заболеваниях прогноз ухудшается.

Исход

Чаще всего исходом газовой гангрены является смерть. Это связано с неоказанием своевременной помощи, или с недостаточной обработкой раны. Поэтому необходимо тщательно контролировать данный процесс.

Выздоровление при газовой гангрене наступает в случае правильных действий медиков. Хотя гангрену удается вылечить нередко хирургическим путем. Но хирургический путь лечения включает ампутацию.

Естественно при ампутации можно говорить о неблагоприятном исходе газовой гангрены. Человек после ампутации считается неполноценным. Это ведет к инвалидности.

Продолжительность жизни

При газовой гангрене продолжительность жизни зависит от многих обстоятельств. При оказании своевременной помощи длительность жизни возрастает. Хотя иногда пациенты становятся инвалидами.

Инвалидность приводит к снижению качества жизни. Соответственно больной теряет интерес к жизни. И тем самым снижается ее общая продолжительность.

На продолжительность жизни при газовой гангрене оказывает влияние состояние больного. Если значительно понижается температура тела, то можно говорить о критическом состоянии. Только квалифицированный специалист может оказать должную помощь.