Кровоснабжение мозжечка схема. Мозжечок — малый мозг. Эфферентные пути мозжечка

Мозжечок — отдел головного мозга, относящийся к собственно заднему мозгу, участвующий в регуляции тонуса мышц, координации движений, сохранение позы, равновесия тела в пространстве, а также выполняющий адаптационно-трофическую функцию. Он располагается позади и варолиева моста.

В мозжечке различают среднюю часть — червячок и расположенные по бокам от него два полушария. Поверхность мозжечка состоит из серого вещества, называемого корой. Внутри мозжечка находится белое вещество, представляющее собой отростки нейронов. На поверхности мозжечка имеется множество складок, или листков, образованных сложными изгибами его коры.

Рис. 1. Внутрицентральные связи мозжечка: А — кора больших полушарий; б — зрительный бугор; В — средний мозг; Г — мозжечок; Д — спинной мозг; Е — скелетные мышцы; 1 — кортикоспинальный тракт; 2 — ретикулярный тракт; 3 — спиномозжечковые пути

Мозжечок связан со стволом мозга посредством трех пар ножек (нижних, средних и верхних). Нижние ножки соединяют его с продолговатым и спинным мозгом, средние — с варолиевым мостом, а верхние — со средним мозгом и таламусом.

Основные функции мозжечка — координация движений, нормальное распределение мышечного тонуса и регуляция вегетативных функций. Свое влияние мозжечок оказывает через ядерные образования среднего и продолговатого мозга, а также посредством двигательных нейронов спинного мозга.

В опытах на животных было установлено, что при удалении мозжечка у них развиваются глубокие двигательные нарушения: атония — исчезновение или ослабление мышечного тонуса и неспособность к передвижению в течение некоторого времени; астения — быстрая утомляемость вследствие непрерывного движения с затратой большого количества энергии; астазия — потеря способности к слитным тетаническим сокращениям.

У животных с указанными расстройствами нарушается координация движений (шаткая походка, неловкие движения). Через определенное время после удаления мозжечка все эти симптомы несколько ослабевают, но не исчезают полностью даже через несколько лет. Нарушения функций после удаления мозжечка компенсируются в результате образования новых условно-рефлекторных связей в коре полушарий мозга.

В коре мозжечка расположены слуховая и зрительная зоны.

Мозжечок также входит в систему контроля висцеральных функций. Его раздражение вызывает несколько вегетативных рефлексов: повышение артериального давления, расширение зрачков и т.д. При повреждении мозжечка возникают нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, секреторной функции желудочно-кишечного тракта и других систем.

Структура мозжечка

Мозжечок располагается рострально от мозжечкового намета, каудально до большого затылочного отверстия и занимает большую часть задней черепной ямки. Книзу и вентрально он отделен полостью IV желудочка от и моста.

Используются различные подходы к делению мозжечка на его структуры. С функциональной и филогенетической точек зрения он может быть подразделен на три больших отдела:

• вестибулоцеребеллум;
• спиноцеребеллум;
• цереброцеребеллум.

Вестибулоцеребеллу м (архицеребеллум) является наиболее древним отделом мозжечка, представлен у человека флоккулонодулярной долей и частью червя, связанными преимущественно с вестибулярной системой. Отдел соединен реципрокными связями с вестибулярным и ретикулярным ядрами ствола мозга, что является основой его участия в контроле равновесия тела, а также координации движений глаз и головы. Это реализуется через регуляцию и распределение вестибулярной частью мозжечка тонуса аксиальных мышц тела. Повреждение ветибулоцеребеллума может сопровождаться нарушением координации сокращения мышц, развитием атаксической (пьяной) походки, а также нистагма глаз.

Спиноцеребеллум (палеоцеребеллум ) представлен передней и небольшой частью задней доли мозжечка. Он связан спиномозжечковыми путями со спинным мозгом, откуда получает соматотопически организованную информацию из спинного мозга. Используя полученные сигналы, спиноцеребеллум принимает участие в регуляции мышечного тонуса и контроле движений преимущественно мышц конечностей и аксиальных мышц тела. Его повреждения сопровождаются нарушением координации движений, сходных с теми, которые развиваются после повреждения неоцеребеллума.

Неоцеребеллум (цереброцеребеллум ) представлен задней долей полушария мозжечка и является наибольшим отделом мозжечка человека. К нейронам этой части мозжечка поступают сигналы по аксонам нейронов, многих полей . Поэтому неоцеребеллум называют также цереброцеребеллум. Он модулирует сигналы, получаемые из моторной коры мозга, и участвует в планировании и регуляции движений конечностей. Каждая сторона неоцеребеллума модулирует сигналы, поступающие с моторных областей коры мозга противоположной стороны. Поскольку эта контралатеральная сторона коры контролирует движения ипсилатеральной конечности, то неоцеребеллум регулирует моторную активность мышц той же стороны тела.

Кора мозжечка состоит из трех слоев: наружного, среднего и внутреннего и представлена пятью типами клеток. Наружный слой — корзинчатыми и звездчатыми нейронами, средний — клетками Пуркинье, внутренний — гранулярными и клетками Гольджи. За исключением клеток Пуркинье, все остальные клетки формируют своими отростками нейронные сети и связи внутри мозжечка. Через аксоны клеток Пуркинье кора мозжечка связана с глубокими ядрами мозжечка и другими областями мозга. Клетки Пуркинье имеют чрезвычайно сильно разветвленное дендритное дерево.

Афферентные связи мозжечка

К нейронам мозжечка поступают сигналы по афферентным волокнам из различных отделов ЦИС, но основной их поток попадает из спинного мозга, вестибулярной системы и коры больших полушарий головного мозга. Богатство афферентных связей мозжечка подтверждается соотношением афферентных и эфферентных волокон мозжечка, которое составляет 40: 1. По спиномозжечковым путям, преимущественно через нижние ножки мозжечка, к нему поступает информация от проприорецепторов о состоянии активности мотонейронов спинного мозга, состоянии мышц, натяжении сухожилий, положении суставов. Афферентные сигналы, поступающие в мозжечок из вестибулярного аппарата и вестибулярных ядер ствола мозга, приносят информацию о положении тела и его частей в пространстве (позе тела) и состоянии равновесия. Кортикоцеребеллярные нисходящие пути прерываются на нейронах ядер моста (кортико-понтоцеребеллярный путь), красного ядра и нижней оливы (кортикооливоцеребеллярный путь), ретикулярных ядер (кортикоретикулоцеребеллярный путь) и гипоталамических ядер и после их обработки следуют к нейронам мозжечка. По этим путям в мозжечок поступает информация о планировании, инициации и исполнении движений.

Афферентные сигналы поступают в мозжечок по двум типам волокон — мшистым и вьющимся (лазающим, лианоподобным). Мшистые волокна начинаются в различных областях мозга, а лазающие — приходят из нижнего оливарного ядра. Мшистые волокна, экзоцитирующие ацетилхолин, широко дивергируют и заканчиваются на дендритах гранулярных клеток мозжечковой коры. Афферентные пути, формируемые лазающими волокнами, характеризуются малой дивергенцией. В синапсах, образованных ими на клетках Пуркинье, используется возбуждающий нейромедиатор аспартат.

Аксоны гранулярных клеток следуют к клеткам Пуркинье и к интернейронам и оказывают на них возбуждающее действие через высвобождение аспартата. В конечном итоге через нейронные связи мшистые волокна (гранулярные клетки) и через лазающие волокна достигается возбуждение клеток Пуркинье. Эти клетки оказывают возбуждающее влияние на нейроны коры мозжечка, в то время как интернейроны — тормозное — через выделение ГАМК (нейроны Гольджи и корзинчатые клетки) и таурина (звездчатые клетки).

Для всех типов нейронов коры мозжечка характерна высокая частота нейронной активности в покос. При этом частота разрядов клеток Пуркинье изменяется в ответ на поступление сенсорных сигналов по афферентным волокнам или от проприорецепторов при изменении активности мотонейронов спинного мозга. Клетки Пуркинье являются эфферентными нейронами коры мозжечка, высвобождающими ГАМК, поэтому их влияние на нейроны других структур мозга является тормозящим. Большинство клеток Пуркинье посылает аксоны к нейронам глубоких (зубчатого, пробковидного, шаровидного, шатра) ядер мозжечка, и часть — к нейронам латеральных вестибулярных ядер.

Поступление к нейронам глубоких ядер возбуждающих сигналов по коллатсралям мшистых и лазающих волокон поддерживает в них постоянную тоническую активность, которая модулируется тормозными влияниями клеток Пуркинье.

Таблица. Функциональные связи коры мозжечка.

Эфферентные пути мозжечка

Их подразделяют на внутримозжечковые и внемозжечковые. Внутримозжечковые пути представлены аксонами клеток Пуркинье, следующими к нейронам глубоких ядер. Основное количество внемозжечковых эфферентных связей представлено аксонами нейронов глубоких ядер мозжечка, выходящими в составе нервных волокон ножек мозжечка и заканчивающимися синапсами на нейронах ретикулярных ядер, красного ядра, нижних олив, таламуса и гипоталамуса. Через нейроны стволовых и таламических ядер мозжечок может влиять на активность нейронов моторных областей коры больших полушарий головного мозга, формирующих нисходящие пути медиальной системы: кортикоспинальный, кортикорубральный, кортикорстикулярный и др. Кроме того, мозжечок связан эфферентными путями с нейронами теменной и височной ассоциативных областей коры головного мозга.

Таким образом, мозжечок и кора больших полушарий связаны многочисленными нейронными путями. Через эти пути мозжечок получает информацию от коры, в частности, копии моторных программ предстоящих движений и преимущественно через зубчатоталамические пути влияет на двигательные команды, посылаемые корой головного мозга в стволовые моторные центры и в спинной мозг.

Функции мозжечка и последствия их нарушения

Основные функции мозжечка:

• Регуляция позы и мышечного тонуса
• Коррекция медленных целенаправленных движений и их координация с рефлексами поддержания позы
• Правильное выполнение быстрых целенаправленных движений по командам коры больших полушарий в структуре общей программы движений
• Участие в регуляции вегетативных функций

Мозжечок развивается из сенсорных структур области ромбовидной ямки, получает многочисленные сенсорные сигналы различных отделов и использует их для реализации одной из его важнейших функций — участия в организации и контроле за исполнением движений. Имеется определенное сходство между положением мозжечка и базальных ядер в образованиях ЦНС, организующих и контролирующих движения. Обе эти структуры ЦНС вовлечены в контроль движений, но не инициируют их, встроены в центральные нейронные пути, связывающие моторные области коры с другими моторными центрами мозга.

Мозжечок играет особо важную роль в оценке и сопоставлении сигналов скорости движения глаз в орбите, движений головы и тела, поступающих к нему из сетчатки, проприорецепторов глазных мышц, вестибулярного анализатора и проприорецепторов скелетных мышц во время сочетанных движений глаз, головы и туловища. Вероятно, что такая сочетанная обработка сигналов осуществляется нейронами червя, в котором регистрируется селективная активность клеток Пуркинье на характер, направление, скорость движения. Мозжечок играет исключительную роль в расчете скорости и амплитуды предстоящих движений при подготовке их моторных программ, а также в контроле точности исполнения параметров движений, которые были заложены в этих программах.

Характеристика нарушений функций мозжечка

Триада Лючиани : атония, астения, астазия.

Дизартрия — расстройство организации речевой моторики.

Адиадохокинез — замедление реакций при смене одного типа движений на прямо противоположные.

Дистония - непроизвольное повышение или понижение мышечного тонуса.

Триада Шарко : нистагм, инерционный тремор, скандированная речь.

Атаксия — нарушение координации движений.

Дисметрия — расстройство равномерности движения, выражающееся в излишнем либо недостаточном движении.

О двигательных функциях мозжечка можно судить по характеру их нарушения, возникающему после повреждения мозжечка. Основным проявлением этих нарушений является классическая триада симптомов — астения, атаксия и атония. Возникновение последних является следствием нарушения основной функции мозжечка — контроля и координации моторной активности двигательных центров, расположенных на различных уровнях ЦНС. В норме наши движения всегда координированы, в их осуществлении участвуют различные мышцы, сокращаясь или расслабляясь с необходимой силой в необходимое время. Высокая степень координации сокращения мышц предопределяет нашу возможность, например произносить слова в определенной последовательности с необходимой громкостью и ритмом при разговоре. Другим примером является осуществление глотания, в котором участвует множество мышц, сокращающихся в строгой последовательности. При повреждении мозжечка такая координация нарушается — движения становятся неуверенными, толчкообразными, отрывистыми.

Одним из проявлений нарушенной координации движений является развитие атаксии — неестественной, шаткой походки с широко расставленными ногами, отведенными балансирующими руками, с помощью которых больной поддерживает равновесие тела. Движения носят неуверенный характер, сопровождаются избыточными толчкообразными бросками из стороны в сторону. Больной не может стоять и ходить на носках или на пятках.

Теряется плавность движений, а при двухсторонних повреждениях коры мозжечка может возникать дизартрия , проявляющаяся замедленной, невнятной, нечленораздельной речью.

Характер нарушений движений зависит от локализации повреждения мозжечковых структур. Так, нарушение координации движений при повреждениях полушарий мозжечка проявляется нарушениями скорости, амплитуды, силы, своевременности начала и окончания начатого движения. Плавность выполняемого движения обеспечивается не только плавным увеличением и последующим понижением силы сокращения мышц-синергистов, но и соразмерным с ними плавным снижением напряжения мышц-антагонистов. Нарушения такой координации при заболеваниях неоцеребеллума проявляются асинергичностью, неровностью движений, снижением мышечного тонуса. Задержка в инициации сокращений отдельных мышечных групп, может проявляться атаксией и становится особенно заметной при выполнении противоположных по направленности (пронация и супинация предплечий) движений с нарастающей скоростью. Возникающее из-за задержки инициации сокращений отставание движений одной из рук (или других действий) получило название адиадохокинеза.

Задержка в прекращении уже инициированного сокращения одной из антагонистических мышечных групп ведет к дисметрии и невозможности выполнения точных действий.

Непрерывно получая сенсорную информацию от проприорецепторов двигательного аппарата в покое и в процессе осуществления движений, а также информацию из коры головного мозга, мозжечок использует се для регуляции, по каналам обратных связей силовых и временных характеристик движений, инициированных и контролируемых корой больших полушарий. Нарушение этой функции мозжечка при его повреждении приводит к возникновению тремора. Характерным для тремора мозжечкового происхождения является его усиление на завершающем этапе движения - интенционный тремор. Это отличает его от тремора, возникающего при повреждении базальных ядер, который проявляется скорее в покое и ослабевает при выполнении движений.

Неоцеребеллум принимает участие в моторном обучении, планировании и контроле исполнения произвольных движений. Это подтверждается наблюдениями, что изменение нейронной активности в глубоких ядрах мозжечка происходит одновременно с таковыми в пирамидных нейронах моторной коры еще до начала осуществления движений. Вестибулоцеребеллум и спиноцеребеллум влияют на моторные функции через нейроны вестибулярных и ретикулярных ядер ствола мозга.

Мозжечок не имеет прямых эфферентных связей со спинным мозгом, но под его контролем, реализуемом через моторные ядра ствола мозга, находится активность у-моторных нейронов спинного мозга. Этим путем мозжечок контролирует чувствительность рецепторов мышечных веретен к понижению тонуса и растяжению мышц. При повреждениях мозжечка его тонизирующее влияние на у-моторные нейроны ослабевает, что сопровождается понижением чувствительности проприорецепторов к снижению тонуса мышц и к нарушению коактивации у- и а-моторных нейронов во время сокращения. В конечном итоге это ведет к снижению тонуса мышц в покое (гипотонии), а также к нарушению плавности и точности движений.

Одновременно в некоторых мышцах развивается другой вариант изменений тонуса, когда при нарушении взаимодействия у- и а-мотонейронов тонус последних становится в покое высоким. Это сопровождается развитием в отдельных мышцах а-ригидности и неравномерным распределением тонуса. Такое сочетание гипотонии в одних мышцах с гипертонией в других получило название дистонии. Очевидно, что наличие у больного дистонии и нарушения координации делает его движения неэкономными, высоко энергозатратными. По этой причине у больных развивается астения — быстрая утомляемость и снижение силы мышц.

Одним из частых проявлений недостаточности координационной функции при повреждении ряда отделов мозжечка является нарушение равновесия тела и походки. В частности, при повреждении клочка, узелка и передней доли мозжечка могут развиться нарушение равновесия и позы, дистония, нарушение координации полуавтоматических движений и неустойчивость походки, спонтанный нистагм глаз.

При повреждении связей полушарий мозжечка с моторными областями коры больших полушарий может нарушиться исполнение произвольных движений — развиваются атаксия и дисметрия. При этом больной теряет способность вовремя завершить начатое движение. На завершающем этапе движения возникает тремор, неуверенность, дополнительные движения, с помощью которых больной стремится исправить неточность осуществляемого движения. Эти изменения характерны для нарушений функций мозжечка и помогают дифференцировать их от нарушения движений при повреждении базальных ядер, когда у больных наблюдается трудность начала движений и тремор мышц в покос. Для выявления дисметрии испытуемого просят выполнить коленно-пяточную или пальценосовую пробу. В последнем случае человек с закрытыми глазами должен медленно приводить ранее отведенную руку и прикоснуться указательным пальцем руки к кончику носа. При повреждении мозжечка теряется плавность движения руки и его траектория может быть зигзагообразной. На заключительном этапе движения могут возникнуть дополнительные колебания и промахивание пальца мимо цели.

Повреждения мозжечка могут сопровождаться развитием асинергии , характеризующейся распадом сложных движений; дисдиадохокинезии , проявляющейся затруднением или невозможностью выполнения синхронизированных действий двумя руками. Степень дисдиадохокинезии возрастает при повышении частоты выполнения однотипных движений. Нередко, в результате нарушения координации работы мышц речедвигательного аппарата (дыхательных мышц, мышц гортани) у больных развивается речевая атаксия или дизартрия.

Нарушение функций мозжечка может проявляться также затруднениями или невозможностью выполнения движений с задаваемым ритмом и нарушением осуществления быстрых, баллистических движений.

Из приведенных примеров нарушений движений после повреждения мозжечка следует, что он выполняет или непосредственно участвует в выполнении целого ряда моторных функций. Среди них — поддержание тонуса мышц и позы, участие в поддержании равновесия тела в пространстве, программировании предстоящих движений и их осуществлении (участие в отборе мышц, контроле продолжительности и силы сокращения мышц, выполняющих движение), участие в организации и координации сложных движений (согласование функции моторных центров, контролирующих движение). Мозжечок играет важную роль в процессах моторного обучения.

В то же время известно, что мозжечок развивается из сенсорных структур области ромбовидной ямки и, как уже упоминалось, связан многочисленными афферентными связями со многими структурами ЦНС. Последние данные, полученные методами функционального магниторезонансного исследования, позитронно-эмиссионной томографии и клинические наблюдения, дали основание считать, что моторная функция мозжечка не является его единственной функцией. Мозжечок активно участвует в непрерывном отслеживании и анализе сенсорной, познавательной и моторной информации, в предварительных расчетах вероятности осуществления некоторых событий, ассоциативном и упреждающем обучении, высвобождая тем самым высшие отделы мозга и кору для осуществления функций более высокого порядка и, в частности, сознания.

Одной из важных функций клеток Пуркинье VI-VII долек мозжечка является участие в осуществлении процессов скрытой фазы ориентирования и зрительно-пространственного внимания. Мозжечок готовит внутренние системы мозга к предстоящим событиям, поддерживая работу широкого спектра мозговых систем, вовлеченных в моторные и немоторные функции (включение в работу систем предсказания, ориентации и внимания). Повышение нейронной активности в задних участках мозжечка регистрируется у здоровых испытуемых в ходе выполнения ими визуального отбора целей при решении задач, требующих внимания без моторного компонента, при решении задач в условиях смещения внимания, решении пространственных или временных задач.

Подтверждением возможности выполнения мозжечком перечисленных функций являются клинические наблюдения последствий, развивающихся у человека после перенесенных заболеваний мозжечка. Оказалось, что при мозжечковых заболеваниях наряду с нарушением движений замедляется скрытое ориентирование зрительно-пространственного внимания. Здоровый человек при решении задач, требующих пространственного внимания, ориентирует внимание примерно за 100 мс после предъявления задания. Больные с повреждениями мозжечка проявляют явные признаки ориентации внимания лишь через 800-1200 мс, у них нарушены возможности быстрого переключения внимания. Особенно выраженным становится нарушение внимания после повреждения червя мозжечка. Повреждение мозжечка сопровождается снижением познавательных функций, нарушением социального и познавательного развития ребенка.

Артерии мозжечка

Оптимизация оперативных подходов к задней ямке требует понимания отношения мозжечковых артерий к черепным нервам, стволу головного мозга, ножкам мозжечка, фиссуры между мозжечком и стволом, и мозжечковыми поверхностями (45). При исследовании этих отношений, определены три нервно-сосудистых комплекса: верхний комплекс, связанный с верхней мозжечковой артерией (SCA); средний комплекс, связанный с передненижней мозжечковой артерией (AICA); и нижний комплекс, связанный с задненижней мозжечковой артерией (PICA) (Рис. 2.1 и 2.2) (35). Другие структуры, в дополнение к трем мозжечковым артериям, встречающиеся в задней ямке, которые имеют отношения к SCA, AICA, и PICA - части ствола (средний мозг, мост и продолговатый мозг); мозжечковые ножки (верхние, средние и нижние); фиссуры между стволом и мозжечком (мозжечковосреднемозговая, мостомозжечковая, и мозжечковомедулярная); и поверхности мозжечка (тенториальная, каменистая, и подзатылочная). Каждый нервно-сосудистый комплекс включает одну из трех частей ствола головного мозга, одну из трех поверхностей мозжечка, одну из трех мозжечковых ножек, и одну из трех главных фиссур между мозжечком и стволом головного мозга. Кроме того, каждый нервно-сосудистый комплекс содержит группу черепных нервов. Верхний комплекс включает глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы, которые связаны с SCA. Средний комплекс включает отводящий, лицевой, и вестибулокохлеарный нервы, которые связаны с AICA. Нижний комплекс включает языкоглоточный, блуждающий, добавочный, и подъязычный нервы, которые связаны с PICA. Суммируя, верхний комплекс включает SCA, средний мозг, мозжечковосреднемозговую фиссуру, верхние мозжечковые ножки, тенториальную поверхность мозжечка, и глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы. SCA возникает перед средним мозгом, проходит ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного нерва, достигая мозжечковосреднемозговой фиссуры, куда она идет на верхней мозжечковой ножке и заканчивается, снабжая тенториальную поверхность мозжечка. Средний комплекс включает AICA, мост, средние мозжечковые ножки, мозжечковомостовую фиссуру, каменистую поверхность мозжечка, и отводящий, лицевой, и вестибулокохлеарный нервы. AICA возникает на уровне моста, идет совместно с отводящим, лицевым, и вестибулокохлеарным нервами, достигая поверхности средних мозжечковых ножек, где она бежит в мозжечковомостовой фиссуре и заканчивается, снабжая каменистые поверхности мозжечка. Нижний комплекс включает PICA, продолговатый мозг, нижние мозжечковые ножки, мозжечковомедуллярную фиссуру, подзатылочную поверхность мозжечка, и языкоглоточный, блуждающий, добавочный, и подъязычный нервы. PICA возникает на уровне продолговатого мозга, окружает продолговатый мозг, идя совместно с языкоглоточным, блуждающим, добавочным, и подъязычным нервами, достигая поверхности низшей мозжечковой ножки, где она опускается в мозжечковомедуллярную фиссуру и заканчивается, снабжая подзатылочные поверхности мозжечка.

ВЕРХНЯЯ МОЗЖЕЧКОВАЯ АРТЕРИЯ

Краткий обзор

SCA или её ветви подвергаются в хирургических подходах к вершине базилярной артерии, вырезке тенториума, тройничному нерву, мостомозжечковому углу, пинеальной области, скату, и верхней части мозжечка (18, 19). SCA интимно связана с мозжечковосреднемозговой фиссурой, верхней половиной крыши четвертого желудочка, верхней мозжечковой ножкой и тенториальной поверхностью мозжечка (Figs.2.3-2.5). SCA возникает перед средним мозгом, обычно от основной артерии около её вершины, и проходит ниже глазодвигательного нерва, но может изредка быть ветвью проксимального отдела PCA и проходить выше глазодвигательного нерва. Она опускается каудально и окружает ствол мозга около мостосреднемозгового перехода, проходит ниже блокового нерва и выше тройничного нерва. Её проксимальная часть идет медиальнее свободного края намета мозжечка, а её дистальная часть проходит ниже намета, делая это немного ростральнее инфратенториальных артерий. После прохождения выше тройничного нерва, она входит в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, где ее ветви делают несколько острых поворотов и дают начало премозжечковым артериям, которые проходят к глубокому белому веществу мозжечка и зубчатому ядру. Покидая мозжечковомезэнцефаличекую фиссуру, где ее ветви снова расположены медиальнее тенториального края, ее ветви идут кзади под краем тенториума и распределяются на тенториальной поверхности. Она обычно возникает как единственный ствол, но может также возникать двумя стволами. SCAs, возникающая как единственный ствол, раздваивается на ростральный и каудальный стволы. SCA перфорирующие ветви к стволу головного мозга и ножкам мозжечка. Прецеребеллярные ветви возникают в пределах мозжечковомезэнцефалической фиссуры. Ростральный ствол снабжает червь и паравермичекие области, а каудальный ствол снабжает полушария на подзатылочной поверхности. SCA часто имеет точки контакта с глазодвигательным, блоковым, и тройничным нервами.

РИС 2.1. Каждый нервно-сосудистый комплекс включает одну из трех мозжечковых артерий, одну из трех частей ствола головного мозга, одну из трех поверхностей мозжечка, одну из трех мозжечковых ножек, и одну из трех главных фиссур между мозжечком и стволом головного мозга. Кроме того, каждый нервно-сосудистый комплекс содержит группу черепных нервов. Верхний комплекс включает глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы, которые связаны с SCA. Средний комплекс включает отводящий, лицевой, и вестибулокохлеарный нервы, которые связаны с AICA. Нижний комплекс включает языкоглоточный, блуждающий, добавочный, и подъязычный нервы, которые связаны с PICA. Суммируя, верхний комплекс включает SCA, средний мозг, мозжечковосреднемозговую фиссуру, верхние мозжечковые ножки, тенториальную поверхность мозжечка, и глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы. SCA разделена на четыре сегмента: передний мостосреднемозговой (зеленый), боковой мостосреднемозговой (оранжевый), мозжечковосреднемозговой (синий), и кортикальный (красный). Каждый сегмент может быть составлен из одного или более стволов, в зависимости от уровня раздвоения главного ствола. AICA разделена на четыре сегмента: передний мостовой (зеленый), латеральный мостомедуллярный (оранжевый), флоккулонодулярный (синий), и кортикальный (красный). PICA разделена на пять сегментов: передний медулярный (зеленый), латеральный медуллярный (оранжевый), тонзиломедулярный (синий), теловелотонзилярный (желтый), и кортикальный (красный). A.I.C.A., CN, cranial nerve; Fiss., fissure; Fed., peduncle; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; S.C.A., superior cerebellar artery.

Сегменты

SCA разделена на четыре сегмента: передний понтомезэнцнфалический, латеральный понтомезэнцефалический, мозжечковомезэнцефалический, и кортикальный (рис. 2.1). Каждый сегмент может быть составлен из одного или более стволов, в зависимости от уровня бифуркации главного ствола (рис. 2.6).

Передний понтомезэнцефалический сегмент

Этот сегмент расположен между спинкой турецкого седла и верхней частью ствола головного мозга. Он начинается от места образования SCA и простирается ниже глазодвигательного нерва на переднебоковой край ствола. Его латеральная часть медиальна к передней половине свободного тенториального края.

Латеральный понтомезэнцефалический сегмент

Этот сегмент начинается на переднебоковом крае ствола и часто опускается каудально на латеральную поверхность верхнего моста(Рис. 2.1, 2.7, и 2.8). Его каудальная петля проецируется и часто достигает зоны входа корешка тройничного нерва на уровне средней части моста. Блоковый нерв проходит выше средней порции этого сегмента. Передняя часть этого сегмента часто видима выше тенториального края, но каудальная петля обычно распологается ниже тенториума. Этот сегмент заканчивается в переднем крае мозжечковомезэнцефалической фиссуры. Основная вена и PCA бегут выше и параллельно этому сегменту SCA.

Мозжечковомезэнцефалический сегмент

Этот сегмент идет в пределах мозжечковомезэнцефалической фиссуры (Рис. 2.7-2.9). Ветви SCA входят в наиболее мелкую часть фиссуры, расположенной выше зоны входа корешка тройничного нерва и снова идет медиально к тенториальному краю с ветвями, оплетающими блоковый нерв. Фиссура, в которой SCA проходит прогрессивно углубляется медиально и достигает максимальной глубины по средней линии позади верхнего мозгового паруса. Через ряд подобных шпильке кривых, SCA изгибается глубоко в трещину и проходит вверх, достигая переднего края тенториальной поверхности. Стволы и ветви SCA поддержаны в фиссуре ветвями, перфорирующими стены фиссуры. Идентификация индивидуальных ветвей SCA в пределах этой трещины затруднительна ввиду большого количества последних и извитости их.

Корковый сегмент

Этот сегмент включает ветви дистальнее мозжечковомезэнцефалической фиссуры, которые проходят под тенториальным краем и распределены на тенториальной поверхности и, если присутствует маргинальная ветвь, в верхней части каменистой поверхности (Рис. 2.6-2.9).

РИС 2.2. A, вид спереди ствола и мозжечковых артерий
E, вид сзади на основание черепа с черепными нервами и сохраненными артериями. А и B, SCA возникает на уровне
среднего мозга и окружает
ствол мозга на уровне понтомезэнцефалического перехода. SCA идет ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного нерва. SCA изгибается вниз ближе к тройничному нерву в B чем в A. AICA возникает на уровне моста и идет совместно с отводящим, лицевым и вестибулокохлеарным нервами. На рис A, обе AlCAs проходят ниже отводящих нервов. на рис B, левый отводящий нерв проходит перед AICA, а правый отводящий нерв проходит позади AICA. PICAs является ветвью позвоночной артерии на медулярном уровне и идет совместно с языкоглоточным, блуждающим, добавочным и подъязычным нервами. Место образования SCAs весьма симметрично на разных сторонах. Есть небольшая асимметрия в уровне происхождения AlCAs и отмечена асимметрия в уровне происхождения PICAs, особенно в A. A.f артерии;A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; Ant, anterior; CN, cranial nerve; P.C.A., posterior cerebral artery; P./.GA, posteroinferior cerebellar artery; S.C.A., superior cerebellar artery; Sp.,spinal; Vert, vertebral.

Происхождение

SCA наиболее постоянна из всех инфратенториальных мохжечковых артерий в своем присутствии и области кровоснабжения (49). Отсутствие SCA, хотя редко встречается, но есть наблюдения (50). В нашем изучении 50 SCAs, 43 возникло как единственный ствол и 7 возникло как два ствола (19). Двойные стволы были с двух сторон только в одном мозге, которые мы исследовали. Происхождение тремя стволами редко. Все кроме 2 из 50 исследованных SCAs были ветвью базилярной артерии. Эти два исключения возникли целиком или частично от задней мозговой артерии и прошли выше глазодвигательного нерва, после чего они следовали типичным курсом дистально. Одиночный ствол недублированной SCAs и ростральный ствола дубликата SCAs обычно является ветвью основной артерии ниже, но непосредственно смежно с местом происхождения PCA. Артерии, не возникающие смежно с местом происхождения PCA возникают в пределах 2.5 мм от места PCA происхождения. Происхождение правой и левой SCAs и PCAs часто принимает конфигурацию креста, части которого пересекаются в вершине основной артерии (рис. 2.2). Высота бифуркации основной артерии - важный детерминант начального курса (47,59). Уровень бифуркации основной артерии нормален, если бифуркация происходит на уровне понтомезэнцефалического перехода, высокая, если она происходит спереди среднего мозга, и низкая, если она спереди моста. Происхождение SCA - выше края тенториума, если бифуркация высокая, на уровне свободного края тенториума, если нормальная бифуркация, и ниже тенториума, если она низкая. В нашем изучении, бифуркация была ненормальной в 18 из 25 образцов мозга, которые мы исследовали, высокая в 6, и низкая в 1. Три из этих шести артерий с высокой бифуркацией были связаны с эмбриональным типом происхождения PCА (47). Диапазон длины основной артерии был от 20 до 40 мм (среднее размер - 30) и её диаметр был большим в месте происхождения от позвоночных артерий, диапазон составил от 3 до 8 мм (среднее размер - 5-6 мм), чем в её вершине (диапазон, 3-7 мм; средний 4-5 мм). Основная артерия обычно прямая или отклоняется на короткое расстояние от средней линии, но имеется несколько отклонений в стороны у мест происхождения отводящего, лицевого и вестибулокохлеарного нервов (18, 19).

РИС 2.3. Отношения мозжечковых артерий. A, Вид сзади с удаленной левой и частично правой половиной мозжечка. B, вид сбоку с левой половиной мозжечка, удаленной, чтобы выставить четвертый желудочек. SCAs (желтый) интимно связаны с верхней половиной крыши четвертого желудочка и мозжечковомезэнцефалической фиссурой; AlCAs (оранжевый) интимно связаны с мозжечковомостовой фиссурой и боковыми выворотами; PICAs (красный) интимно связаны с каудальной половиной крыши и мозжечковомедулярной фиссурой. SCAs проходит вокруг среднего мозга выше тройничного нерва и делится на ростральные и каудальные стволы. Ветви этих стволов глубоко изгибаются в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру и дают премозжечковые артерии, которые идут с верхними мозжечковыми ножками к зубчатым ядрам. PICAs является ветвями позвоночных артерий и проходят между языкоглоточным, блуждающим и добавочным нервами, достигая мозжечковомедулярной фиссуры. После прохождения около каудального полюса миндалин, где они формируют каудальную петлю, они поднимаются через мозжечковомедулярную фиссуру, где они интимно связаны с каудальной частью крыши желудочка. Они проходят вокруг рострального полюса миндалины и через теловелотонзилярную расселину, где они формируют краниальную петлю. В месте их прохождения вокруг миндалин, они делятся на медиальные и латеральные стволы. Они отдают ветви к зубчатым ядрам около верхнего полюса миндалин. AlCAs является ветвью основной артерии и проходит около или между лицевым и вестибулокохлеарным нервами и интимно связана с мозжечковомостовыми фиссурами, flocculi, и боковыми выворотами. AlCAs делится на ростральные и каудальные стволы перед достижением лицевого и вестибулокохлеарного нервов. Ростральный ствол проходит между нервами и по средним мозжечковым ножкам около мозжечковомостовой фиссуры. Каудальный ствол проходит ниже нервов и около бокового перерыва, снабжая нижнюю часть каменстой поверхности. AICA и PICA дают ворсинчатые артерии, которые снабжают tela choroidea и choroid plexus. (From, Matsushima T, Rhoton AL Jr, Lenkey C: Microsurgery of the fourth ventricle: Part I-Microsurgical anatomy. Neurosurgery 11:631-667,1982 .) A., artery; A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; B., basilar; Ca., caudal; Cer., cerebellar; Cer. Med., cerebellomedullary; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Ch., choroid, choroidal; Coll.,
colliculus; Dent, dentate; F., foramen; Inf., inferior; Lat, lateral; Med., medial, medullary; Mid., middle; Nucl., nucleus; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; PL, plexus; Ro., rostral; S.C.A., superior cerebellar artery; Sup., superior; Jr., trunk; V., vein; V.A., vertebral artery; Vel., velum.

РИС 2.4. A-D. Мозжечковые артерии, ствол, и мозжечковостволовые фиссуры. A, Заднебоковой вид. SCA проходит вокруг среднего мозга, чтобы войти в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, где она отдает перфорирующие ветви к задней части среднего мозга ниже линии между верхними и нижними возвышениями четверохолмия, и вниз поверхним ножкам к зубчатому ядру. Петли AICA вокруг flocculus и лицевого и вестибулокохлеарного нервов. Левый PICA проходит между корешками нервов, входящих в яремное отверстие и поворачивает каудально вокруг нижнего полюса левой миндалины, которая была удалена, и затем поднимается, формируя краниальную петлю у верхнего полюса миндалины, ограничивающей низшую половину вентрикулярной крыши. B, другой экземпляр. Левая половина мозжечка была удалена. SCA проходит вокруг среднего мозга ниже PCA в нижней части охватывающей и четверохолмной цистерн, входит в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, и изгибается по задней губе трещины, снабжая тенториальную поверхность. PICA является ветвью позвоночной артерии, проходит вокруг продолговатого мозга, пересекает нижние мозжечковые ножки, и входит в мозжечковомедулярную фиссуру, где она проходит нижнюю половину вентрикулярной крыши, и выходит из фиссуры,снабжая подзатылочную поверхность. AICA проходит латерально вокругмоста и выше flocculus. C, увеличенный косой вид. Петли правой PICA вокруг каудальных и ростральных полюсов миндалины. Левая PICA опускается ниже уровня foramen magnum. D, вид сзади после удаления всего мозжечка,кроме правой миндалины и зубчатого ядра. A., artery; A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; Caud., caudal; Cer. Med., cerebellomedullary; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Chor., choroid; CN, cranial nerve; Cran., cranial; Dent, dentate; Fiss. r fissure; F/occ., flocculus; Inf., inferior; Mid., middle; Nucl., nucleus; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; P./.C/4., posteroinferior cerebellar artery; Plex., plexus; S.C.A., superior cerebellar artery; Sup., superior; Vent, ventricle; Vert, vertebral

РИС 2.4. f и F. Мозжечковые артерии, ствол мозга и мозжечковостволовые фиссуры. Ј, SCA проходит выше тройничного нерва и входит в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, где она отдает ветви вниз по верхним ножкам к зубчатому ядру. PICA проходит между вагусом и добавочным нервами и идет по нижним ножкам, достигая мозжечковомедулярной фиссуры. F, увеличенное представление бокового выворота. flocculus и choroid plexus проецируются латерально от края foramen Luschka в мостомозжечковый угол, позади языкоглоточного и блуждающего нервов и выше PICA. Корешки подъязычного нерва выходят из продолговатого мозга перед языкоглоточным и блуждающим нервами и пересекают заднюю поверхность позвоночной артерии. Некоторые корешки подъязычного нерва проходят выше а другие ниже места происхождения PICA .

Бифуркация

Все SCAs, возникающие как один ствол, делятся на два главных ствола, один ростральный и один каудальный (2.10 рис.). Это раздвоение происходит между 0.6 и 34.0 мм (в среднем 19 мм) от места происхождения, обычно около точки максимального каудального спуска артерии на латеральной поверхности ствола. Ростральные и каудальные стволы присутствуют в почти каждом полушарии или в результате двойного происхождения или раздвоения главной артерии. Ростральные и каудальные стволы, сформированные двойным происхождением, упоминаются как ростральный и каудальный дубликаты SCAs, имеют эквивалентное распределение таковому ростральных и каудальных стволов, сформированных раздвоением единого SCA. Ростральный ствол заканчивается, снабжая червь и различные части смежного полушария. Каудальный ствол снабжает гемисферические поверхности латеральнее области, снабжаемой ростральным стволом. Диаметры ростральных и каудальных стволов приблизительно равны, но если один меньшие, это - обычно каудальный ствол. Если один ствол маленький, другой снабжает большую область. Каудальный ствол редко посылает ветви к червю.

Ветви

Перфорирующие артерии

Перфорирующие ветви разделены на два типа: прямые и огибающие(рис. 2.7). Перфоранты прямого тип идут прямо, входя в ствол сразу. огибающие перфоранты перед вхождением в ствол огибают его.Огибающие перфорирующие артерии подразделены на короткие и длинные типы. Короткий огибающий перфорант огибает 90 градусов или меньше вокруг окружности ствола. Длинный огибающий перфорант преодлевает большее расстояние, чтобы достигнуть противоположной поверхности ствола. Оба типа огибающих артерий по ходу дают ветви в ствол.

Перфоранты возникают как от общего ствола, так и от рострального и каудального стволов SCA. Большинство стволов даёт от двух до пяти перфорирующих артерий, хотя некоторые могут и не давать перфорантов, а другие давать до 10. Наиболее обычный тип перфорирующих артерий, являющихся ветвями главного ствола - длинные огибающие, но от него также отходят и короткие огибающие артерии. В убывающем порядке, ветви главного ствола заканчиваются в покрышке и в области перехода между верхними и средними мозжечковыми ножками, межножковой ямке (обычно прямой тип), ножках мозга, и четверохолмной области. Ветви от рострального и каудального стволов - наиболее часто огибающие. Они идут вокруг ствола, достигая двух главных областей: область перехода верхней и средней мозжечковых ножек и четверохолмной цистерны ниже борозды между верхними и нижними двухолмиями. В убывающем порядке, они заканчиваются в переходе между верхними и нижним мозжечковыми ножками, нижним двухолмием, ножками мозга, и межножковой ямкой.

Основная артерия также даёт перфоранты к стволу. Они, как правило, возникают вблизи места образования SCA, смешиваются с прямыми перфорантами проксимальных отделов SCA. Ветви, возникшие выше места происхождения SCA, входят в межножковую ямку.

РИС 2.5. A-D. Мозжечковые артерии. Вид сверху. A, SCAs возникают, как двойные артерии в на уровне среднего мозга и сопровождают основную вену вокруг ствола, чтобы войти в мозжечковосренемозговую фиссуру. Они проходят ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного. Стволы SCA переплетаются с блоковым нервом на заднебоковой поверхности ствола. B, уровень секции ствола был продлен вниз на мост. Ростральные и каудальные стволы дубликата SCAs возникают непосредственно латеральнее основной артерии и проходят латерально выше тройничного нерва. C, секция ствола была продлена вниз на средний мост. Тройничный блоковый и глазодвигательный нервы был разделены так, чтобы ствол мог быть отодвинут назад, чтобы выставить AICA и лицевой с ветибулокохлеарным нервами. AlCAs проходит ниже отводящих нервов и изгибается латерально к внутреннему слуховому проходу. Левая PICA изгибается вверх перед мостом между лицевым и вестибулокохлеарным нервами, а AICA перед поворотом вниз, чтобы окружить продолговатый мозг. D, увеличенный вид. Правая AICA изгибается латерально во внутренний слуховой проход, как происходит в приблизительно половине случаев. AICA имеет премеатальный сегмент, который проходит к meatus, меатальный сегмент - это, петля во внутреннем слуховом проходе в приблизительно половине мостомозжечковых углов, и постмеатальный сегмент - это изгиб назад к стволу. Вестибулокохлеарный нерв отодвинут, чтобы выставить промежуточный нерв, который возникает в стволе по передней поверхности вестибулокохлеарного нерва, имеет свободный сегмент в мостомозжечковом угле, и присоединяется к лицевому нерву.

Премозжечковые ветви

Премозжечковые артерии являются результатом стволов и корковых ветвей в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры (Рис. 2.7-2.9). До восьми премозжечковых артерий может возникать в пределах фиссуры и их, наряду со стволами и корковыми ветвями и их острыми поворотами в фиссуре, создают сложности артериальной диссекции и трудности при их идентификации. Эти премозжечковые ветви примыкают к дистальной части стволов и проксимальной части корковых артерий в фиссуре. Премозжечковые артерии состоят из средней группы мелких ветвей, которые проходят между верхним мозговым парусом и центральной долькой и латеральной группы крупных ветвей, которые идут между верхними и средними мозжечковыми ножками и крыльями центральной дольки. Корковые артерии, снабжающие гемисферические поверхности латеральнее червя, посылают премозжечковые ветви, которые достигают зубчатого ядра и глубоких мозжечковых ядер, и заканчиваются в черве, посылая ветви к нижнему двухолмию и верхнему мозговому парусу.

РИС 2.5. E-H. Мозжечковые артерии. E, увеличенный вид. Левая AICA является ветвью основной артерии и проходит латерально к porus acusticus internus перед поворотом медиально между лицевым и вестибулокохлеарным нервами. Множественные изгибы PICA вверх между AICA и лицевым нервом перед поворотом вниз, E, AICA и нервы, входящие во внутренний слуховой проход были разделены. Изгиб PICA вверх перед поворотом каудально и прохождением между корешками блуждающего и добавочного нервов. Подъязычный нерв выходит из ствола перед оливой. Один из корешков подъязычного нерва изгибается вверх вокруг места происхождения PICA перед спуском, чтобы присоединиться к другим корешкам в подъязычном канале. Соединительная вена проходит от продолговатого мозга до jugular bulb. Г, секция была продлена вниз на уровень продолговатого мозга, чтобы показать перфорирующие ветви позвоночных и основной артерий, входящих в пирамиды продолговатого мозга и его латеральные отделы. Языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы возникает дорсальнее олив. Подъязычный нерв возникает вентральнее олив и проходит позади позвоночных артерий. H секция продолговатого мозга была продлена каудально. Уровень отхождения PICA от позвоночных артерий асимметричен. Правая PICA смешивается с многочисленными корешками подъязычного нерва, в то время как левая PICA, которая возникает на более высоком уровне, имеет только верхний гипоглоссальный корешок, протянутый вокруг неё. PICAs окружает продолговатый мозг и появляется на каудальной поверхности позади четвертого желудочка. Левая позвоночная артерия больше чем правая.

Корковые артерии

Наиболее постоянная корковая ветвь SCA - ветвь к тенториальной поверхности (Рис. 2.6-2.9). Корковая территория SCA более постоянна чем таковая AICA и PICA, но реципрокна с ними. SCA обычно снабжает большую часть тенториальной поверхности и часто смежную верхнюю часть каменистой поверхности. Максимальная область кровоснабжения включает полную половину тенториальной поверхности и прилежащую половину червя, верхнюю часть подзатылочной поверхности, и верхние две трети каменистой поверхности, включение обе губы каменистой фиссуры. Наименьшая область кровоснабжения включает только часть тенториальной поверхности, которая находится кпереди от тенториальной фиссуры. Корковые ветви разделены на гемисферические и вермические группы (рис. 2.7). Корковая поверхность каждой половины червя разделена на медиальные и парамедианные сегменты, а каждое полушарие, латеральнее червя разделено на медиальные, промежуточные, и латеральные сегменты, потому что наиболее частый тип включает две вермические и три полушарных артерии, соответствующие этим сегментам.

РИС 2.6. SCA, мозжечковосреднемозговая фиссура, и тенториальная поверхность. Вид сверху. A. SCAs проходят вокруг среднего мозга, чтобы войти в мозжечковосреднемозговую фиссуру, после ряда поворотов в фиссуре, изгибается по задней губе фиссуры, достигая тенториальной поверхности. Нижняя часть четверохолмной цистерны простирается в мозжечковосреднемозговой фиссуре. Тенториальная поверхность клонится вниз от вершины позади фиссуры. B, передневерхний вид. Левая SCA возникает как двойная артерия. В их начальном курсе, SCAs изгибается латерально ниже тенториального края, но далее сзади, они проходят медиально под тенториальным краем, чтобы войти в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру. C, Мозжечок. SCAs изгибается в мозжечковосреднемозговую фиссуру, где они делают ряд поворотов перед переходом к фиссуре, снабжая тенториальную поверхность. D, задняя губа фиссуры отодвинута, чтобы выставить ветви SCA в пределах фиссуры. Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Cist, cistern; CN, cranial nerve; Co//., colliculus; Dup., duplicate; Fiss., fissure; Inf., inferior; P.C.A., posterior cerebral artery; Pet, petrosal; Quad., quadrigeminal; S.C.A., superior cerebellar artery; Str., straight; Sup., superior; Tent, tentorial; V., vein.

Полушарные артерии

Полушарные артерии являются ветвями ростральных и каудальных стволов, отходящими в глубине мозжечковосреднемозговой фиссуры. Они дают премозжечковые артерии, которые связывают их проксимальные части в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры. После выхода из фиссуры, полушарные ветви продолжают снабжать тенториальную поверхность, латеральнее червя. Ростральные и каудальные стволы вместе наиболее обычно дают три, но иногда целых пять, полушарных ветвей. Есть взаимные отношения между полушарными артериями. Если одна маленькая, то смежные большие и снабжают территорию, обычно снабжаемую рудиментарной ветвью.

Наиболее частый тип - три полушарных ветви: латеральная, промежуточная, и медиальная. Каждая ветвь снабжает приблизительно третью часть тенториальной поверхности полушария. Однако, есть частые исключения, при которых полушарные области снабжаются двумя ветвями или ветвями от смежных полушарных сегментов. Средняя часть наиболее часто снабжается от рострального ствола, боковая - от каудального ствола. Вермические артерии иногда накладываются на среднюю часть, а маргинальная артерия (будет описана позже) накладывается на латеральную часть полушария. Целиком тенториальная поверхность снабжалась ветвью каудального ствола в одном полушарии и ветвями рострального ствола в одном другом полушарии. При достижении тенториальной поверхности, полушарные артерии рассыпаются на подветви в количестве от одной до семи (среднее число, три), которые разветвляются по тенториальной поверхности и заканчиваются, исчезая между cerebellar folia.

РИС 2.7. Отношения SCA. A, левое боковой вид SCA с частью мозжечка, удаленного, чтобы показать завершение верхней ножки в зубчатом ядре. Главный ствол SCA проходит ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного нерва и после чего идет расхождение рострального и каудального стволов. Зрительный тракт и короткие огибающие артерии проходят вокруг ствола. Прецеребелярные артерии возникают в мозжечково-среднемозговой фиссуре, снабжают смежные отделы мозжечка и нижнее двухолмие, и посылают ветви по верхним мозжечковым ножкам к зубчатому ядру. Верхнее двухолмие снабжается преимущественно PICA. Ростральный и хвостовой стволы делятся на вермические, латеральные, медиальные и промежуточные полушарные артерии. B, вид сверху с удаленной верхней губой мозжечковосредне-мозговой фиссуры, чтобы показать отрасли в пределах фиссуры. Огибающие перфорирующие артерии заканчивается в нижнем двухолмии и области перехода верхних и средних мозжечковых ножек. Премозжечковые ветви идут по верхним ножкам к зубчатому ядру. Правая половина червя снабжена большой вермической артерией, и полушарная поверхность снабжена медиальными, промежуточными, и латеральными полушарными артериями. (From, Hardy DC, Peace DA, Rhoton AL Jr: Microsurgical anatomy of the superior cerebellar artery. Neurosurgery 6:10-28, 1980 .) A., artery; /4./.C/4., anteroinferior cerebellar artery; Ant, anterior; B., basilar; Bo., body; Ca., caudal; Cer., cerebellar; C/Vc., circumflex; Co., communicating; Co//., colliculus; Dent., dentate; Gen., geniculate; He., hemispheric; Inf., inferior; Int., intermediate; /.., long; Lat, lateral; Med., medial; Nucl., nucleus; O., optic; P., posterior; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; Ro., rostral; S. f short; Sup., superior; Jr., trunk; V., ventricle or vertebral; Ve., vermian.

Вермические артерии

Вермические артерии являются ветвями рострального ствола в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры. Ростральный ствол обычно даёт две вермические артерии (максимум четыре). Если вермические ветви на одной стороне гипопластичны, их область снабжена ветвями от контралатеральной SCA. Наиболее общий тип- две вермические артерии: одна распределена на медиальной полосе, ограниченной средней линией и одна распределена в парамедианной полосе, ограниченной полушарной поверхность. Анастомозы между вермическими ветвями с двух сторон часто имеются около вершины тенториальной поверхности.

Маргинальные ветви

Приблизительно половина в половине случаев проксимальный ствол SCA даёт маргинальную ветвь к смежной части каменистой поверхности (Рис. 2.9 и 2.10). В этих случаях, маргинальная ветвь - первая корковая ветвь. Она обычно является ветвью латерального понтомезэнцефалического сегмента, и не входит в мозжечковосреднемозговую фиссуру, также, как и другие корковые ветви, но проходит от ее происхождения до корковой поверхности. Она может также являться ветвью каудального или главного ствола или отходить от основной артерии как вариант двойного происхождения SCA. Его наиболее постоянная область снабжения – часть каменистой поверхности, примыкающей к тенториальной поверхности. Самая большая область кровоснабжения включает верхнюю часть каменистой поверхности и обе губы каменистой фиссуры. Её область снабжения обратно пропорционально связана с размером каменистой поверхностной, снабжаемой AICA. AICA или её ветви снабжают большую часть каменистой фиссуры, если маргинальная артерия маленькая или отсутствует. Анастомозы между маргинальной артерией и AICA часты и наиболее видны, если маргинальная ветвь большая. Перфоранты, отходящие от маргинальной артерии заканчиваются в области средних мозговых ножек.

Кровоснабжение мозгового ствола осуществляется вертебробазилярной сосудистой системой, образуемой позвоночными и основной артериями и их ответвлениями.
Позвоночные артерии, которые являются ветвями подключичных артерий, поднимаются к стволу мозга через отверстие в поперечных отростках верхних шейных позвонков. На уровне нижней части моста позвоночные артерии соединяются и образуют основную артерию, которая затем поднимается и разделяется на две задние мозговые артерии на уровне верхней границы моста. Каждая позвоночная артерия до образования основной артерии отдает ряд ветвей, включая заднюю спинальную артерию, заднюю нижнюю мозжечковую артерию и переднюю спинальную артерию. Эти спинальные артерии кровоснабжают верхнешейный отдел спинного мозга, тогда как задняя нижняя мозжечковая артерия кровоснабжает латеральную часть продолговатого мозга и мозжечок. Окклюзия этой артерии приводит к развитию синдрома поражения заднелатеральных отделов продолговатого мозга Валленберга-Захарченко. От позвоночных и передних спинальных артерий, отходят многочисленные аа. sulci. Достигнув сагиттальной оси продолговатого мозга, они направляются внутрь мозгового вещества, участвуя в васкуляризации парамедианных сегментов верхней части спинного мозга.
Основная артерия отдает несколько ветвей: переднюю нижнюю мозжечковую артерию, лабиринтную артерию, мостовые ветви, верхнюю мозжечковую артерию и 4-6 пар парамедианных артерий. Окклюзия этих ветвей приводит к развитию характерных синдромов поражения мозгового ствола. Иногда от основной артерии отходит также непарная средняя мозжечковая артерия, кровоснабжающая в стволе каудальную часть основания варолиева моста, корешки V, VII и VIII черепно-мозговых нервов. Передняя нижняя мозжечковая артерия снабжает кровью дорсальные и боковые отделы каудальной части варолиева моста, среднюю ножку и зубчатое ядро мозжечка. Верхняя артерия мозжечка после своего отхождения от основной артерии на ее оральном конце огибает ножки мозга, участвуя в их кровоснабжении и васкуляризации орального отдела варолиева моста, и разветвляется большинством своих ветвей по верхней поверхности мозжечка. Кроме того, верхняя артерия мозжечка принимает участие в образовании сосудистого сплетения четвертого желудочка. Задние мозговые артерии огибают ножки мозга снизу и снаружи, направляясь вверх и назад, к дорсо-латеральным поверхностям затылочных долей больших полушарий мозга. Они участвуют в кровоснабжении ножек мозга, а также ядер большого мозга, затылочных и височных долей, сосудистых сплетений третьего и боковых желудочков. Посредством задних соединительных артерий они включены в систему анастомозов виллизиева круга- артериального круга основания мозга, соединяющего каротидную и вертебробазилярную сосудистые системы головного мозга.
Все отходящие на разных уровнях от позвоночных и основной артерий артериальные ветви могут быть разделены на три группы. Наиболее короткие, так называемые парамедианные артерии, которые кровоснабжают основание мозга с проходящими здесь пирамидными путями и нисходящими волокнами корешков черепно-мозговых нервов, внутренние отделы медиальной петли и в дорсальных отделах- сагиттально расположенные ядра черепно-мозговых нервов. Кроме того, выделяют короткие и длинные огибающие артерии, кровоснабжающие соответственно боковые территории ствола мозга и область чепца.
Клинические синдромы сосудистого поражения ствола головного мозга формируются соответственно очагам, образуемым при окклюзии артерий кровоснабжающих эти зоны. Типичным примером парамедианного синдрома можно назвать синдром Джексона. Так называемые боковые или латеральные синдромы поражения ствола, развиваются вследствие вовлечения в патологический процесс коротких огибающих артерий, двигательные и чувствительные проводниковые нарушения выражены приблизительно в равной степени. При поражении длинных огибающих артерий мозгового ствола страдают дорзальные отделы покрышки и верхние части его боковых масс (дорсальные синдромы). При этом прежде всего обнаруживаются альтернирующие синдромы, нарушения чувствительности на противоположной стороне от очага, за счет одновременного страдания проводниковых структур медиальной петли и чувствительного ядра тройничного нерва (синдром Валленберга-Захарченко). В патологический процесс могут вовлекаться также структуры заднего продольного пучка, что влечет за собой появление нистагма и парез взора. Двигательные проводниковые расстройства при дорсальных синдромах не встречаются. Отмечено, что отдельные функционально важные образования мозгового ствола, в частности, среднего мозга, кровоснабжаются одновременно несколькими крупными артериями. Венозная система ствола мозга и мозжечка представлена дуральными венозными синусами задней черепной ямки.
СИНДРОМЫ СТВОЛА МОЗГА
Неврологические топические синдромы ствола мозга могут быть сгруппированы в синдромы среднего мозга, синдромы моста мозга (варолиева) и синдромы продолговатого мозга. Каждая из этих групп подразделяется на подгруппы в зависимости от отношения их к поперечнику ствола мозга на синдромы чепца (tectum), покрышки (tegmentum) и основания (basis). Кроме того, синдромы поражения ствола мозга можно подразделить (на основании зон кровоснабжения артерий ствола), в основном это относится к поражениям моста и продолговатого мозга, на парамедианный, вентролатеральный и дорсолатеральный синдром. Помимо указанных групп синдромов, к топическим синдромам ствола относятся псевдобульбарный синдром и синдром медиальной петли.
Синдром моста мозга

Синдром моста мозга складывается из альтернирующих синдромов, а также синдромов «запертого человека» и Боннье.
Клиническим проявлением синдрома варолиева моста является поражение черепных нервов уровня моста - V, VI, VII и VIII, сочетающихся с горизонтальным («мостовым») парезом взора и проводниковыми симптомами (пирамидными, мозжечковыми, чувствительными).
Синдром Боннье
Сочетанное поражения ядер черепных нервов VIII (слуховых и вестибулярных) и V моста мозга одной стороны. Характеризуется нарушением функции нервов - вестибулярного (головокружение, тошнота, рвота, нистагм), слухового (снижение слуха вплоть до глухоты) и невралгии тройничного нерва, локомоторной слабостью, подавленностью. Встречается при травматическом или дегенеративном повреждение ядра Дейтерса или вестибулярного тракта и находящихся рядом слухового ядра VIII нерва и корешков тройничного нерва.
Дифференцировать с синдромом Меньера, невриномой VIII, отогенным головокружением.

Синдром «запертого человека» («locked-syndrom»)

Своеобразное состояние (состояние псевдокомы), характеризующееся ясным сознанием и сохранностью чувствительности при полной утрате всех двигательных функций (тетраплегия) и речи (с сохранением слуха и понимания речи). Остается сохранной лишь функция отдельных глазодвигательных мышц (вертикальное движение глазных яблок). Общение с окружающим миром возможно лишь путем мигания и движения глаз.
Прогноз при синдроме «запертого человека» крайне не благоприятный: летальный исход часто наступает через несколько дней, недель, а в редких случаях и месяцев. Данный синдром наблюдается вследствие быстро развивающихся обширных поражений кортико-спинальных и кортиконуклеарных путей на уровне моста при сохранности структур покрышки (при тромбозе основной артерии, остром стволовом энцефалите с базальным поражением и синдроме Гийена - Барре).

Синдром продолговатого мозга
Синдром продолговатого мозга характеризуется следующими синдромами: бульбарным, перекрестного паралича, медиальной петли и альтернирующих. Клинический синдром продолговатого мозга проявляется бульбарным параличом или каким-либо из альтернирующих синдромов, часто сочетающихся с нарушениями дыхания и кровообращения.
Синдром перекрестного паралича .
Перекрестный (в правой руке и в левой ноге или, наоборот, в левой руке и в правой ноге) паралич (парез), обусловленный наличием патологического очага в области перекреста пирамид. Наиболее частыми причинами этого синдрома являются опухоль, травматическое поражение или врожденные аномалии развития кранио-вертебрального перехода типа синдрома Арнольда - Киари.

Синдром медиальной петли.
Совокупность проводниковых расстройств чувствительности (тактильной, мышечно-суставной, болевой и температурной) и сенситивной гемиатаксии, возникающих на противоположной стороне тела. Клинические проявления синдрома медиальной петли зависят от уровня ее поражения. При поражении медиальной петли в продолговатом мозге выше ее перекреста и на уровне моста клиническая картина характеризуется сочетанием расстройство глубокой чувствительности на стороне, противоположной пораженной медиальной петле. При поражении медиальной петли на уровне среднего мозга наблюдаются расстройства глубокой и поверхностной чувствительности на стороне, противоположной пораженной медиальной петле.
Синдром «открытого рта».
Проявляется комой, нарушением ритма дыхания (дыхание аритмичное, с периодами апноэ) с постоянно открытым ртом. Рот открывается еще шире при каждом вдохе (вследствие повышенного тонуса мышц, открывающих рот). Возникает при кровоизлиянии в IV желудочек.

Кровоснабжение мозжечка осуществляют верхняя, нижняя передняя и нижняя задняя мозжечковые артерии. Их ветви анастомозируют в мягкой мозговой оболочке, образуя сосудистую сеть, от которой отходят ветви в кору и белое вещество мозжечка. Вены мозжечка многочисленны, они вливаются в большую вену мозга и синусы твердой мозговой оболочки (прямой, поперечный, каменистые).

Мозжечок является центральным органом координации движений, осуществляющим согласование деятельности мышц-синергистов и антагонистов, участвующих в двигательных актах. Эта регулирующая произвольные движения функция мозжечка наряду с регуляцией мышечного тонуса обеспечивает точность, плавность целенаправленных движений, а также сохранение позы и равновесия тела.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические методы включают исследование движений, походки, проведение специальных проб на выявление статической и динамической атаксии, асинергии, исследование постуральных рефлексов, изучение мышечного тонуса. Для выявления нарушений походки используют плантографию и ихнографию (метод исследования походки и формы стоп по их отпечаткам, полученным при ходьбе по листу бумаги, наложенному на металлическую дорожку, покрытую краской). Для уточнения характера поражения М. используют те же методы, что и при исследовании головного мозга.

ПАТОЛОГИЯ

Основным клиническим признаком поражения мозжечка является статическая и динамическая атаксия на стороне патологического очага, проявляющаяся нарушениями сохранения центра тяжести и равновесия тела при стоянии, ходьбе, дисметрией и гиперметрией, мимопопаданием при целенаправленных движениях, адиадохокинезом, интенционным дрожанием, расстройствами речи в виде скандированности, разорванности на слоги (так называемая мозжечковая дизартрия), изменениями почерка в виде мегалографии, нистагмом. При нарушении связей мозжечка с корой большого мозга могут возникать изменения сложных статокинетических функций с синдромом астазииабазии (астазия - невозможность стоять, абазия - невозможность ходить). При этом у больного в положении лежа активные движения нижних конечностей не нарушены, парезов нет. Важным признаком поражения мозжечка является асинергия (нарушения содружественной деятельности мышц при выполнении движений), изменения постуральных рефлексов, в частности в виде спонтанного пронаторного феномена.

У больных с поражением мозжечка и его связей могут возникать гиперкинезы: при нарушении связей с зубчатым и красным ядрами развивается хореоатетоз и так называемый рубральный тремор в конечностях на стороне патологического очага; при поражении связей зубчатого ядра v нижней оливой - миоклонии языка, глотки, мягкого неба. На стороне поражения мозжечка тонус мышц конечностей снижается или отсутствует, вследствие чего при пассивных движениях возможно переразгибание в суставах, избыточные движения в них. Могут возникать маятникообразные рефлексы. Для их выявления больного усаживают на край стола или кровати таким образом, чтобы ноги свисали свободно, и вызывают коленные рефлексы. При этом голень больного совершает несколько качательных (маятниковых) движений. Часто выявляется так называемая магнитная реакция: при легком прикосновении к подошвенной поверхности большого пальца стопы наблюдается вытягивание всей конечности.

Для всех объемных поражений мозжечка (опухолей, кровоизлияний, травматических гематом, абсцессов, кист) характерно значительное нарастание внутричерепной гипертензии вследствие окклюзии ликворных пространств на уровне четвертого желудочка и отверстия, что обусловливает возникновение гипертензионных кризов.

Пороки развития. Выделяют тотальную и субтотальную (латеральную и срединную) агенезию мозжечка. Тотальная агенезия встречается редко. Она обычно сочетается с другими тяжелыми пороками развития нервной системы. Субтотальная агенезия мозжечка также, как правило, сочетается с пороками развития ствола мозга (агенезией моста мозга, отсутствием четвертого желудочка и др.). При гипоплазии мозжечка отмечают уменьшение всего мозжечка или отдельных его структур. Гипоплазии мозжечка могут быть одно- и двусторонними, а также лобарными, лобулярными. Выделяют различные изменения извилин мозжечка: аллогирию, макрогирию, полигирию, агирию. Дизрафические нарушения наиболее часто локализуются в области червя мозжечка, а также нижнего мозгового паруса и проявляются в виде церебеллогидроменингоцеле или щелевидного дефекта в структуре мозжечка. При макроэнцефалии наблюдается гипертрофия молекулярного и зернистого слоев коры мозжечка и увеличение его объема.

Клинически пороки развития мозжечка проявляются статической и динамической мозжечковой атаксией, которая в ряде случаев определяется наряду с симптомами поражения других отделов нервной системы. Характерны нарушения психического развития вплоть до идиотии и развития двигательных функций. Лечение симптоматическое

ПОВРЕЖДЕНИЯ

Открытые повреждения мозжечка наблюдаются при черепно-мозговой травме наряду с повреждением других образований задней черепной ямки и приводят в большинстве случаев к смертельному исходу. При закрытых черепно-мозговых травмах нередко развивается симптоматика поражения мозжечка вследствие его непосредственного ушиба или в результате противоудара. Особенно часто М. повреждается при падении на спину или ушибе в шейно-затылочной области. При этом отмечаются болезненность, гиперемия, отек и уплотнение мягких тканей в шейно-затылочной области, а на краниограммах нередко обнаруживается перелом затылочной кости. В этих случаях симптомы поражения мозжечка почти всегда сочетаются с симптомами поражения ствола мозга, которые могут возникать как вследствие ушиба, так и вследствие формирования острой, подострой или хронической эпидуральной или субдуральной гематомы в области задней черепной ямки. Гематомы задней черепной ямки, как правило, бывают односторонними (особенно эпидуральные) и развиваются в результате повреждения вен. В редких случаях образуются гидромы задней черепной ямки (острое скопление цереброспинальной жидкости в субдуральном пространстве).

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Поражения мозжечка сосудистого генеза развиваются при ишемических и геморрагических инсультах. Ишемические инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения возникают при тромбозах и нетромботическом размягчении мозга, а также при эмболиях в системе позвоночных, базилярной и мозжечковых артериях. Преобладает очаговая мозжечковая симптоматика в сочетании с признаками поражения ствола мозга (см. Альтернирующие синдромы). Кровоизлияния в мозжечок характеризуются быстрым нарастанием общемозговой симптоматики с нарушением сознания (развитие сопорозного или коматозного состояния), менингеальными симптомами, ранними сердечно-сосудистыми, дыхательными и другими стволовыми нарушениями, диффузной мышечной гипотонией или атонией. Очаговые мозжечковые симптомы наблюдаются лишь при ограниченных геморрагических очагах в мозжечке, при массивных кровоизлияниях они не выявляются из-за выраженных общемозговых и стволовых симптомов.

Дистрофические процессы в мозжечке характеризуются постепенным прогрессирующим нарастанием мозжечковых расстройств, которые обычно сочетаются с признаками поражения других отделов нервной системы, и прежде всего ее экстрапирамидного отдела. Такой клинический синдром наблюдается при наследственной мозжечковой атаксии Пьера Мари, оливопонтоцеребеллярной дегенерации, семейной атаксии Фридрейха, атаксии-телеангиоэктазии Луи-Бар.

Поражения мозжечка инфекционного генеза в большинстве случаев являются компонентом воспалительного заболевания головного мозга. При этом мозжечковая симптоматика сочетается с признаками очагового поражения других отделов головного мозга, а также с выраженными общеинфекционными, общемозговыми, нередко менингеальными симптомами. Мозжечковые расстройства могут отмечаться при нейробруцеллезе, токсоплазмозе. Часто поражение мозжечка и его связей наблюдается при рассеянном склерозе, подострых склерозирующих лейкоэнцефалитах.

Абсцесс мозжечка составляет почти 1/3 всех абсцессов головного мозга. Чаще он имеет контактное отогенное происхождение, реже метастатическое - из отдаленных гнойных очагов. Процесс развивается до 2-3 мес. Характерны общее тяжелое состояние больного, выраженные неврологические проявления с наличием общеинфекционных, общемозговых, иногда менингеальных симптомов. Рано выявляются мозжечковые и другие неврологические симптомы на стороне основного патологического очага. Лечение интенсивное противовоспалительное и оперативное.

Опухоли и кисты

Наиболее часто встречаются астроцитомы, медуллобластомы, ангиоретикулемы и саркомы. Наблюдаются также метастазы в мозжечке злокачественных опухолей внутренних органов. Клиническая картина зависит в основном от гистологической формы опухоли, стадии развития заболевания и возраста больного. Астроцитомы и ангиоретикулемы, как правило, имеют доброкачественное течение, медуллобластомы и саркомы - злокачественное.

Кисты мозжечка (червя и полушарий) могут быть дисгенетическими или возникают в результате организации кровоизлияний, инфарктов, абсцессов. Чаще наблюдаются при опухолях мозжечка ангиоретикулемах, астроцитомах; они располагаются либо внутри опухоли, либо прилегают непосредственно к ней. Сирингомиелические полости в мозжечка образуются редко.

1. СТРОЕНИЕ МОЗЖЕЧКА

В мозжечке различают два полушария и непарную срединную филогенически старую часть - червь. Все афферентные связи мозжечка можно разделить на три категории:

1. пути от вестибулярных нервов и их ядер.

2. соматосенсорные пути, идущие главным образом от спинного мозга. Примерно половина всех этих путей входят в мозжечок в виде мшистых волокон, остальные представляют собой спиннооливарные тракты, переключающиеся на нейроны, посылающие лиановидные волокна к коре мозжечка.

3. нисходящие пути, идущие в основном от коры головного мозга. Сигналы от двигательных зон коры головного мозга поступают главным образом в промежуточную часть мозжечка, а импульсы от остальных корковых участков - к его полушариям.

Афферентные и эфферентные волокна, связывающие мозжечок с другими отделами, образуют три пары мозжечковых ножек: нижние направляются к продолговатому мозгу, средние - к мосту, верхние- к четверохолмию. Поверхности полушарий и червя разделяют поперечные параллельные борозды, между которыми расположены узкие длинные листки мозжечка. Благодаря наличию листков (извилин) его поверхность у взрослого человека составляет в среднем 850 см2. . В мозжечке различают переднюю, заднюю и клочково - узелковую доли, отделенные более глубокими щелями. Группы листков, отделенных более глубокими сплошными бороздами, образуют дольки мозжечка. Борозды мозжечка сплошные и переходят с червя на полушария, поэтому каждая долька червя связана с правой и левой дольками полушарий. Парный клочок является наиболее изолированной и филогенетически старой долькой полушария. Клочок с каждой стороны прилежит к вентральной поверхности средней мозжечковой ножки и связан с узелком червя ножкой клочка, переходящей в нижний мозговой парус. Подобно коре полушарий большого мозга, в мозжечке различают следующие отделы в связи с их происхождением в филогенезе: архицеребеллум - древний мозжечок, включающий клочок и узелок; палеоцеребеллум - старый мозжечок, в состав которого входят участки червя, соответствующие передней доле, пирамиды, язычок и область возле клочка; неоцеребеллум - самый обширный новый мозжечок, к которому относятся полушария и задние участки червя. Мозжечок состоит из серого и белого вещества. Белое вещество, проникая между серым, как бы ветвится, образуя белые полоски, напоминая на срединном разрезе фигуру ветвящегося дерева - "дерево жизни" мозжечка.

Кора мозжечка состоит из серого вещества толщиной 1 - 2,5 мм. Кроме того, в толще белого вещества имеются скопления серого - парные ядра. Самое крупное, наиболее новое зубчатое ядро расположено латерально в пределах полушария мозжечка; медиальнее его- пробковидное, еще медиальнее - шаровидное, наиболее медиально находится ядро шатра.

Каждый листок (извилина) мозжечка представляет собой тонкую прослойку белого вещества, покрытого корой (серым веществом) толщиной 1 - 2,5 мм. В коре различают три слоя: наружный - молекулярный, средний - слой грушевидных нейронов (ганглионарный), внутренний зернистый. В молекулярном и зернистом слоях залегают в основном мелкие нейроны. Среди них различают мелкие зерновидные нейроны, расположенные в зернистом слое, их количество у человека достигает 1010 - 1111. Аксоны зерновидных нейронов направляются в молекулярный слой, где они разделяются Т - образно. Каждая из ветвей длиной 1-2 мм проходит параллельно в молекулярном слое, образуя синапсы с дендритами всех типов клеток мозжечка. В зернистом слое расположены также большие звездчатые нейроны (клетки Гольджи), аксоны которых образуют синапсы с клетками - зернами в этом же слое, а дендриты направляются в молекулярный слой.

Крупные грушевидные нейроны (клетки Пуркинье) размерами до 40 мкм, расположенные в среднем слое в один ряд, - это эфферентные нейроны коры мозжечка. Количество их у человека достигает 14 - 15 млн. Грушевидные нейроны уплощены, их обильно ветвящиеся, снабженные многочисленными шипиками дендриты расположены в молекулярном слое в плоскости, перпендикулярной поверхности листка мозжечка. Поэтому их форма в плоскости, через которую проходят дендриты, грушевидная, в перпендикулярной плоскости - веретенообразная. Каждая клетка своими ветвящимися дендритами как бы формирует один слой. Аксоны грушевидных нейронов направляются через белое вещество к ядрам мозжечка, образуя синапсы с их нейронами, а также к вестибулярным ядрам. Остальные нейроны коры мозжечка являются вставочными, ассоциативными, которые передают нервные импульсы грушевидным нейронам. Таким образом, все нервные импульсы, поступающие в кору мозжечка, достигают грушевидных нейронов.

В молекулярном слое залегают три типа клеток: корзинчатые, аксоны которых охватывают тела клеток Пуркинье, звездчатые, аксоны которых образуют синапсы с дендритами клеток Пуркинье, и, наконец, клетки Лугаро, функция которых неизвестна.

В кору мозжечка вступают лиановидные (лазящие) восходящие двигательные волокна - отростки нейронов ядер нижних олив, которые, минуя два нижних слоя, проникают в молекулярный. Каждое волокно отдает по одному отростку к 10-15 грушевидным волокнам. Каждый отросток образует многочисленные возбуждающие синапсы с дендритами одной клетки Пуркинье. Другой тип волокон - моховидные волокна. Они образуют множество возбуждающих синапсов с большим количеством клеток зерен, параллельные волокна которых, в свою очередь, образуют синапсы с остальными клетками. Синаптические клубки округлой или овоидной формы диаметром около 20 мкм образованы концевыми разветвлениями моховидных волокон, разветвлениями дендритов клеток-зерен, синаптическими разветвлениями аксонов клеток Гольджи. Соотношение между количеством клубочков и клеток-зерен составляет 1:5. Все синапсы в клубочке аксодендри-тические. Подобно коре больших полушарий, кора мозжечка также устроена по типу вертикальных колонок диаметром около 1 мм, содержащих около 500 грушевидных нейронов, 600 корзинчатых, 50 больших звездчатых, около 3 млн клеток - зерен и около 600 тыс синаптических клубков.

Мозжечок получает из коры полушарий большого мозга, ствола и спинного мозга информацию, которая интегрируется клетками Пуркинье.

2. ФУНКЦИИ МОЗЖЕЧКА

Мозжечок не имеет прямой связи с рецепторами организма. Многочисленными путями он связан со всеми отделами центральной нервной системы. К нему направляются афферентные (чувствительные) проводящие пути, несущие импульсы от проприорецепторов мышц, сухожилий, связок, вестибулярных ядер продолговатого мозга, подкорковых ядер и коры больших полушарий. В свою очередь мозжечок посылает импульсы ко всем отделам центральной нервной системы. Функции мозжечка исследуют путем его раздражения, частичного или полного удаления и изучения биоэлектрических явлений. Последствия удаления мозжечка и выпадения его функции итальянский физиолог Лючиани охарактеризовал знаменитой триадой А - астазия, атония и астения. Последующие исследователи добавили еще один симптом - атаксия. Наблюдения велись на собаках. Безмозжечковая собака стоит на широко расставленных лапах, совершая непрерывные качательные движения (астазия). У нее нарушено правильное распределение тонуса мышц сгибателей и разгибателей (атония). Движения плохо координированы размашисты, несоразмерны, резки. При ходьбе лапы забрасываются за среднюю линию (атаксия), чего не бывает у нормальных животных. Атаксия объясняется тем, что нарушается контроль движений. Выпадает и анализ сигналов от проприорецепторов мышц и сухожилий. Собака не может попасть мордой в миску с едой. Наклон головы вниз или в сторону вызывает сильное противоположное движение. Движения очень утомляют, животное, пройдя несколько шагов, ложится и отдыхает. Этот симптом называется астенией.

С течением времени двигательные расстройства у безмозжечковой собаки сглаживаются. Она самостоятельно ест, походка ее почти нормальна. Только предвзятое наблюдение выявляет некоторые нарушения (фаза компенсации).Как показал Э.А. Асратян, компенсация функций происходит за счет коры головного мозга. Если у такой собаки удалить кору, то все нарушения выявляются снова и уже никогда не компенсируются. Мозжечок участвует в. регуляции движений, делая их плавными, точными, соразмерными.

Как показали исследования Л. А. Орбели, у безмозжечковых собак нарушаются вегетативные функции. Константы крови, сосудистый тонус, работа пищеварительного тракта и другие вегетативные функции становится очень неустойчивыми, легко сдвигаются под влиянием тех или иных причин (приём пищи, мышечная работа, изменение температуры и др.). При удалении половины мозжечка нарушения двигательных функций наступают на стороне операции. Это объясняется тем, что проводящие пути мозжечка либо не прекращаются вовсе, либо прекращаются два раза.

Основное значение мозжечка состоит в дополнении и коррекции деятельности остальных двигательных центров. Каждая из трех продольных зон мозжечка имеет свои функции. Червь мозжечка управляет позой, тонусом, поддерживающими движениями и равновесием тела. Промежуточный отдел мозжечка участвует во взаимной координации позных и целенаправленных движений и в коррекции выполняющихся движений. К полушариям мозжечка, в отличие от остальных его частей, сигналы поступают не непосредственно от периферических органов, а от ассоциативных зон коры головного мозга. Информация о замысле движения, передающаяся по афферентным путям к двигательным системам, превращается в полушариях мозжечка и его зубчатом ядре в программу движения, которая посылается к двигательным областям коры преимущественно через ядра таламуса. После этого становится возможным осуществление движения. Таким образом осуществляются очень быстрые движения, которыми невозможно управлять через соматосенсорные обратные связи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. "Анатомия, физиология, психология человека" - краткий иллюстрированный словарь

2. "Анатомия человека" том 2 - М.Р Сапин, Р. Л Бикич

3. "Кругосвет" - электронная энциклопедия.

Рассматривая выше кровоснабжение ствола мозга, мы отмечали, что от по­звоночных и основной артерии берут начала три крупных парных артерии, доставляющие кровь к мозжечку: верх­няя (а.

Эти артерии отходят от орального от­дела основной артерии перед ее деле­

нием на задние мозговые артерии. Они огибают с двух сторон дорсальную по­верхность ствола мозга на уровне пере­хода среднего мозга в мост, располага­ясь в оральной мостомозжечковой бо­розде. Здесь они отдают мелкие ветви к нижним буграм четверохолмия и бо­лее крупные - к верхним ножкам моз­жечка. Эти ветви пересекают пучки но­жек и направляются к ядрам мозжечка, в частности - к зубчатому ядру. Они кровоснабжают также вентральные от­делы червя и области, прилежащие с обеих сторон к червю; покинув борозду, эти ветви делятся на несколько сосудов, кровоснабжающих оральные и орально­вентральные области обоих полушарий мозжечка, а также оральные отделы чер­вя (верхний червь). Указанные ветви, как и ветви других двух мозжечковых артерий, проходят по гребням извилин мозжечка, не образуя петли в его бо­роздках, как делают это артерии боль­ших полушарий мозга. Вместо этого почти в каждую бороздку от них отходят маленькие сосудистые веточки. Началь­ные части ветвей, кровоснабжающих верхний червь и окружающие его об­ласти, могут находиться в пределах зад­ней части вырезки намета мозжечка, в зависимости от индивидуальных раз­меров тенториального отверстия и сте­пени физиологической протрузии в не­го червя. Затем они пересекают край намета мозжечка и направляются к до­рсальным и латеральным частям ораль­ных отделов полушарий.

Эта топографическая особенность делает сосуды уязвимыми в отношении их возможной компресии наиболее воз­вышающейся частью червя при вкли­нении мозжечка в заднюю часть тенто- риального отверстия. Результатом такой компрессии являются частичные и даже полные инфаркты коры оральных от­делов мозжечка, а иногда и верхнего червя (см. рис. 4.11).

Нижние передние артерии мозжечка

Эти артерии отходят от каудальной час­ти основной артерии, причем не обя­зательно симметрично. Зона их крово­снабжения в сравнении с остальными мозжечковыми артериями является са­мой незначительной, ограничиваясь ко­рой и белым веществом клочка и смеж­ными вентральными мозжечковыми извилинами. Наиболее важными ветвя­ми этих артерий являются слуховые ар­терии, кровоснабжающие внутреннее

Рис. 4.7 Кровоснабжение моз­жечка (латеральная проекция).

Рис 4.8 Зоны кровоснабжения ство­ла мозга и мозжечка.

Рис 4.9 Кровоснабжение моз­жечка (вентральная проекция).

ухо. Реже слуховые артерии отходят не­посредственно от основной артерии.

Нижние задние артерии мозжечка.

Эти артерии являются ветвями вертеб­ральных артерий. На пути к щели между продолговатым мозгом и миндалинами мозжечка они отдают ряд ветвей к до- рзолатеральным отделам продолговато­го мозга; эти ветви ответственны за развитие синдрома Валлснйсргэ (рис. 356). Образуя в указанной щели петлю, сосудистые ветви затем направляются кверху и кровоснабжают каудальные от­делы ядер мозжечка, а также часть коры нижнего червя. Вслед за этим артерии делятся на несколько ветвей, питающих

кору и белое вещество каудальной по­ловины мозжечка, включая миндалины. Все три мозжечковые артерии связаны друг с другом анастомозами.

Каждое полушарие мозжечка имеет че­тыре больших группы вен. Первая груп­па - орально-медиальные вены, соби­рающие кровь из верхнего червя и при­лежащих областей, а также из зубчатого ядра. Они вливаются в основную вену (у. ЬакаМй) либо непосредственно в боль­шую вену мозга (у. сегеЪп та^па Пакт), Вторая группа вен мозжечка - ораль­но-латеральные, которые собирают кровь из оральнолатеральных отделов коры мозжечка и белого вещества, вли­ваясь затем субтенториально в попереч­ный синус. Третья группа, каудальные вены, несут кровь из нижних отделов полушарий мозжечка и впадают в сиг­мовидный синус либо в верхний каме­нистый синус. Четвертая группа вен со­бирает кровь из вентральных отделов мозжечка и формирует вену, стоком для которой является верхний либо нижний каменистый синус.

Поскольку мозжечковые артерии широ­ко анастомозируют между собой, об­ширные инфаркты, сопровождающиеся симптомами поражения мозжечка, на­блюдаются редко.

Закупорка верхнеймозжечковой артерии

При закупорке верхней мозжечковой артерии могут страдать верхняя ножка мозжечка, половина верхнего червя ли­бо, по крайней мере, прилежащие к не­му отделы (на стороне поражения). Ре­зультатом этого может стать ипсилате- ральная атаксия с абазией и интенци- онный тремор. Кроме того, могут воз­никнуть некоторые симптомы пораже­ния покрышки среднего мозга, посколь­ку артерия частично участвует в ее кро­воснабжении.

Сдав/юнме верхней мозжечковой артериив областикрая намета мозжечка

На рис. 4.11 показано тенториальное вклинение мозжечка в результате про- трузии верхнего червя в супратентори- альное пространство при объемном по­ражении центральной части мозжечка. Подобное вклинение может явиться ре­зультатом не только обьемного процесса указанной локализации, но и распрост­раненного отека мозжечка. При систе­матической преходящей гипертензии компрессия артерий вдоль края моз­жечкового намета может вызвать изби­рательное поражение клеток Пуркиньё и зернистых клеток верхнего червя и прилежащих к нему областей, ведущее к атаксии, в особенности проявляющей­ся в туловище и нижних конечностях. Атаксия напоминает ту, которая наблю­дается при алкоголизме, когда в резуль­тате нарушения клеточного метаболиз­ма в тех же областях наступает гибель нервных клеток и последующая атро­фия коркового вещества. В обоих слу­чаях также наблюдается гибель нервных клеток и атрофия коры в области мин­далин мозжечка либо в областях коры мозжечка в проекции большого заты­лочного отверстия, что свидетельствует о вклинении их в большое затылочное отверстие (рис. 4.10). Сдавление мин­далин мозжечка может привести к ги­бели нейронов в области покрышки продолговатого мозга и повреждению пирамид, вызвав симптомы, которые ошибочно могут быть расценены как проявления другого заболевания, на­пример, рассеянного склероза.

Рис. 4.10 Гематома мозжечка (рисунок с препарата).

Ветви верхней мозжечковой артерии, кровоснабжающие зубчатое ядро, чув­ствительны к сосудистым заболевани­ям, сопровождающимся гипертензией. Калибр этих сосудов сходен с калибром ветвей средней мозговой артерии, кро­воснабжающих полосатое тело; эти вет­ви являются наиболее частым источни­ком апоплектических мозжечковых ге­матом (рис. 4.11), большинство кото­рых возникают у лиц старше 50 лет. Сопровождаясь отеком, кровоизлияние способствует вклинению мозжечка в большое затылочное и тенториальное отверстия. Быстро развивающееся суп- ратенториальное сдавление мозга вы­звано гипертензионной гидроцефалией, обусловленной компрессией сильвиева водопровода, четвертого желудочка или отверстия Мажа иди Если немедленно не диагностировать и не дренировать гематому оперативным путем, подобное массивное кровоизлияние обычно окан­чивается смертельно. Вначале возника­ют сильная головная боль, тошнота, рвота и головокружение, затем больной впадает в кому, развиваются тонические судороги мышц-разгибателей, наруше­ние гемддипамичсскай регуляции и, на­конец, остановка дыхания.

Менее обширные гематомы могут не сопровождаться смертельным исхо-

Рн&4,11 Влияние обьемного процесса в задней череп­ной ямке при поражении мозжечка: вклинение в тенто- риальное отверстие и в большое затылочное отверстие. (По КаиЬку и 7ик:Ь НыгЫоваеЬ-НсшосЫгшдоеЬе Ноп^етеЛавгккНЬ.Зрппдег, ВегМп, 1955).

дом. В этом случае может поражаться только одно полушарие мозжечка, при этом возникают и пен латеральные кли­нические симптомы типа атаксии в руке или ноге, тенденции к падению в сто­рону поражения и к отклонению в эту же сторону при ходьбе с закрытыми глазами.

Жалобы включают головную боль в затылочной области, головокружение, тошноту, рвоту. Если наблюдается зна­чительное поражение ядер мозжечка, то мозжечковые симптомы могут посте­пенно регрессировать, однако полно­стью не исчезнут. Необходимо отме­тить, что симптомы поражения моз­жечка могут быть выявлены лишь в случае, когда пациент находится в со­знании и может выполнять произволь­ные движения.

Гематомы мозжечка в отдельных случаях могут быть результатом разры­ва артериовенозных ангиом. Редко при­чиной кровоизлияния в мозжечок мо­жет быть аневризма нижней задней мозжечковой артерии. Глубокое апоп- лектическое кровоизлияние может так­же явиться следствием метастазирова- ния в мозжечок карциномы или сарко­мы. Метастаз может быть столь малых размеров, что сам по себе клинических симптомов или синдромов не вызовет.

Кровоснабжение ствола головного мозга и мозжечка

Кровоснабжение ствола головного мозга и мозжечка обеспечивается вертебральными артериями, базилярной и задними мозговыми артериями.

Основная артерия принимает участие в васкуляризации варолиева моста и мозжечка. Кровоснабжение мозжечка осуществляется тремя парами мозжечковых артерий, две из которых отходят от a. basilaris (верхняя и передняя нижняя), а одна (задняя нижняя) является наиболее крупной ветвью позвоночной артерии.

Закупорка a. basilaris вызывает параличи конечностей (геми-, тетраплегии), расстройства чувствительности с одной или обеих сторон, поражение черепно-мозговых нервов (лицевого, тройничного, глазодвигательных, зрительного), чаще в виде альтернирующих стволовых синдромов, изменение мышечного тонуса (гипотония, гипертония, децеребрационная ригидность, горметония).

В связи с двусторонними парезами и параличами обычно не выявляются нарушения координации движений.

Постепенная закупорка основной артерии (тромбоз) характеризуется медленным развертыванием клинической картины, появлением вначале преходящих симптомов: головокружения, пошатывания при ходьбе, нистагма, парезов и гипестезий конечностей, асимметрий лица, глазодвигательных расстройств, нарушений зрения.

Позвоночные артерии образуют основную артерию, отдают две веточки, сливающиеся в переднюю спинальную артерию, две веточки (аа. spinales posteriores), не сливающиеся и идущие раздельно по бокам задних столбов спинного мозга, а также две задние нижние мозжечковые артерии. Позвоночные артерии васкуляризуют продолговатый мозг, задненижние отделы мозжечка, верхние сегменты спинного мозга.

Справочники, энциклопедии, научные труды, общедоступные книги.

Кровоснабжение мозжечка

Меню навигации

На главную

Главное

От позвоночных и основной артерии берут начало три крупных парных артерии, доставляющие кровь к мозжечку:

1. верхняя мозжечковая артерия (лат. a.cerebelli superior, англ. superior cerebellar artery) (в англоязычной литературе принята аббревиатура SCA);
2. передняя нижняя мозжечковая артерия (лат. a.cerebelli inferior anterior, англ. anterior inferior cerebellar artery) (в англоязычной литературе принята аббревиатура AICA);
3. задняя нижняя мозжечковая артерия (лат. a.cerebelli inferior posterior, англ. posterior inferior cerebellar artery) (в англоязычной литературе принята аббревиатура PICA).

Мозжечковые артерии проходят по гребням извилин мозжечка, не образуя петли в его бороздках, как это делают артерии больших полушарий мозга. Вместо этого почти в каждую бороздку от них отходят маленькие сосудистые веточки.

Верхняя мозжечковая артерия

Возникает от верхнего отдела основной (базилярной) артерии на границе моста и ножки мозга перед её делением на задние мозговые артерии. Артерия идёт ниже ствола глазодвигательного нерва, огибает сверху переднюю ножку мозжечка и на уровне четверохолмия, под намётом, делает поворот назад под прямым углом, разветвляясь на верхней поверхности мозжечка. От артерии отходят ветви, которые кровоснабжают:

• нижние холмики четверохолмия;
• верхние ножки мозжечка;
• зубчатое ядро мозжечка;
• верхние отделы червя и полушарий мозжечка.

Начальные части ветвей, кровоснабжающих верхние отделы червя и окружающие его области, могут находиться в пределах задней части вырезки намёта мозжечка, в зависимости от индивидуальных размеров тенториального отверстия и степени физиологической протрузии в него червя. Затем они пересекают край намёта мозжечка и направляются к дорсальным и латеральным частям верхних отделов полушарий. Эта топографическая особенность делает сосуды уязвимыми в отношении их возможной компрессии наиболее возвышающейся частью червя при вклинении мозжечка в заднюю часть тенториального отверстия. Результатом такой компрессии являются частичные и даже полные инфаркты коры верхних отделов полушарий и червя мозжечка.

Ветви верхней мозжечковой артерии широко анастомозируют с ветвями обеих нижних мозжечковых артерий.

Передняя нижняя мозжечковая артерия

Отходит от начальной части базилярной артерии. В большинстве случаев артерия проходит по нижнему краю варолиевого моста дугой, обращённой выпуклостью вниз. Основной ствол артерии чаще всего располагается кпереди от корешка отводящего нерва, идёт кнаружи и проходит между корешками лицевого и преддверно-улиткового нервов. Далее артерия огибает сверху клочок и разветвляется на передненижней поверхности мозжечка. В области клочка нередко могут располагаться две петли, образованные мозжечковыми артериями: одна - задней нижней, другая - передней нижней.

Передняя нижняя мозжечковая артерия, проходя между корешками лицевого и преддверно-улиткового нервов, отдаёт артерию лабиринта (лат. a.labyrinthi), которая направляется во внутренний слуховой проход и вместе со слуховым нервом проникает во внутреннее ухо. В других случаях артерия лабиринта отходит от базилярной артерии. Конечные ветви передней нижней мозжечковой артерии питают корешки VII-VIII нервов, среднюю ножку мозжечка, клочок, передненижние отделы коры полушария мозжечка, сосудистое сплетение IV желудочка.

Передняя ворсинчатая ветвь IV желудочка (лат. r. choroideus ventriculi quarti anterior) отходит от артерии на уровне клочка и проникает в сплетение через латеральную апертуру.

Таким образом передняя нижняя мозжечковая артерия кровоснабжает:

• внутреннее ухо;
• корешки лицевого и преддверно-улиткового нервов;
• среднюю ножку мозжечка;
• клочково-узелковую дольку;
• сосудистое сплетение IV желудочка.

Зона их кровоснабжения в сравнении с остальными мозжечковыми артериями является самой незначительной.

Вены мозжечка (лат. vv.cerebelli) образуют широкую сеть на его поверхности. Они анастомозируют с венами большого мозга, ствола головного мозга, спинного мозга и впадают в близлежащие синусы.

Верхняя вена червя мозжечка (лат. v. vermis superior) собирает кровь от верхнего червя и прилегающих к ней отделов коры верхней поверхности мозжечка и над четверохолмием впадает в большую мозговую вену снизу.

Нижняя вена червя мозжечка (лат. v. vermis inferior) принимает кровь от нижнего червя, нижней поверхности мозжечка и миндалины. Вена идёт кзади и вверх по борозде между полушариями мозжечка и впадает в прямой синус, реже в поперечный синус или в синусный сток.

Верхние вены мозжечка (лат. vv. cerebelli superiores) проходят по верхнелатеральной поверхности мозга и впадают в поперечный синус.

Нижние вены мозжечка (лат. vv. cerebelli inferiores), собирающие кровь от нижнелатеральной поверхности полушарий мозжечка, вливаются в сигмовидный синус и верхнюю каменистую вену.

Инсульт мозжечка (мозжечковый инсульт): причины, симптомы, восстановление, прогноз

Инсульт мозжечка встречается реже других форм цереброваскулярной патологии, но представляет существенную проблему ввиду недостаточной изученности и сложностей диагностики. Близость расположения ствола мозга и жизненно важных нервных центров делают эту локализацию инсультов очень опасной и требующей быстрой квалифицированной помощи.

Острые нарушения кровообращения в мозжечке составляют инфаркты (некроз) либо кровоизлияния, которые имеют схожие механизмы развития с другими формами внутримозговых инсультов, поэтому факторы риска и основные причины будут совпадать. Патология встречается у людей среднего и пожилого возраста, чаще обнаруживается среди мужчин.

На долю инфаркта мозжечка приходится около 1,5% всех внутримозговых некрозов, в то время как кровоизлияния составляют десятую часть всех гематом. Среди инсультов именно мозжечковой локализации примерно ¾ приходится на инфаркты. Смертность высока и в иных случаях превышает 30%.

Причины инсульта мозжечка и его разновидности

Мозжечок, как один из отделов головного мозга, нуждается в хорошем кровотоке, который обеспечивают позвоночные артерии и их ветви. Функции этого участка нервной системы сводятся к координации движений, обеспечению мелкой моторики, равновесия, способности к письму и правильной ориентации в пространстве.

В мозжечке возможны:

• Инфаркт (некроз);
• Кровоизлияние (образование гематомы).

Нарушение кровотока по сосудам мозжечка влечет либо их закупорка, что случается значительно чаще, либо разрыв, тогда результатом станет гематома. Особенностями последней считают не пропитывание кровью нервной ткани, а нарастание объема свертков, раздвигающих паренхиму мозжечка. Однако, не стоит думать, что такое развитие событий менее опасно, нежели гематомы мозга, разрушающие целый участок. Нужно помнить, что даже при сохранности части нейронов, увеличение объема ткани в задней черепной ямке способно привести к смерти из-за сдавления ствола мозга. Часто именно этот механизм и становится решающим в прогнозе и исходе заболевания.

Ишемический инсульт мозжечка, или инфаркт, возникает по причине тромбоза или эмболии сосудов, питающих орган. Эмболия наиболее распространена у больных, страдающих сердечной патологией. Так, высок риск закупорки тромбоэмболом мозжечковых артерий при фибрилляции предсердий, недавно перенесенных или острых инфарктах миокарда. Внутрисердечные тромбы с током артериальной крови попадают в сосуды мозга и вызывают их закупорку.

Тромбоз артерий мозжечка чаще всего связан с атеросклерозом, когда происходит разрастание жировых отложений с высокой вероятностью разрыва бляшки. При артериальной гипертензии во время криза возможны так называемые фибриноидные некрозы стенок артерий, которые тоже чреваты тромбозами.

Кровоизлияние в мозжечок, хоть и встречается реже инфаркта, но приносит больше проблем ввиду смещения тканей и сдавления окружающих структур излишком крови. Обычно гематомы происходят по вине артериальной гипертонии, когда на фоне высоких цифр давления сосуд «лопается», и кровь устремляется в паренхиму мозжечка.

Среди других причин возможны артериовенозные мальформации, аневризмы, формирующиеся еще в период внутриутробного развития и долгое время остающиеся незамеченными, так как протекают бессимптомно. Отмечаются случаи мозжечкового инсульта у более молодых пациентов, связанные с расслоением участка позвоночной артерии.

Выделены и основные факторы риска мозжечковых инсультов:

1. Сахарный диабет;
2. Артериальная гипертензия;
3. Нарушения липидного спектра;
4. Пожилой возраст и мужской пол;
5. Гиподинамия, ожирение, обменные нарушения;
6. Врожденная патология сосудистых стенок;
7. Васкулиты;
8. Патология гемостаза;
9. Заболевания сердца с высоким риском тромбообразования (инфаркт, эндокардит, протезированный клапан).

Как проявляется инсульт мозжечка

Проявления инсульта мозжечка зависят о его масштаба, поэтому в клинике выделяют:

• Обширный инсульт;
• Изолированный в зоне конкретной артерии.

Изолированный инсульт мозжечка

Изолированный инсульт участка гемисферы мозжечка, когда затронуто кровоснабжение из задней нижней мозжечковой артерии, проявляется комплексом вестибулярных расстройств, самым частым их которых является головокружение. Кроме того, больные испытывают боли в затылочной области, жалуются на тошноту и нарушение походки, страдает речь.

Инфаркты в зоне передней нижней мозжечковой артерии тоже сопровождаются расстройствами координации и походки, мелкой моторики, речи, но среди симптомов появляются нарушения слуха. При поражении правого полушария мозжечка слух нарушается справа, при левосторонней локализации – слева.

Если поражена верхняя мозжечковая артерия, то среди симптомов будут преобладать расстройства координации, пациенту сложно удерживать равновесие и выполнять точные целенаправленные движения, изменяется походка, беспокоит головокружение и тошнота, возникают сложности в произношении звуков и слов.

При крупных размерах очага повреждения нервной ткани яркая симптоматика расстройств координации и моторики сразу же наталкивает врача на мысль об инсульте мозжечка, но случается, что больного беспокоит лишь головокружение, и тогда в диагнозе фигурирует лабиринтит или другие заболевания вестибулярного аппарата внутреннего уха, а значит, правильное лечение не будет начато вовремя. При совсем небольших очажках некроза клиники может не быть вовсе, так как функции органа быстро восстанавливаются, но примерно четверти случаев обширных инфарктов предшествуют транзиторные изменения или «малые» инсульты.

Обширный инсульт мозжечка

Обширный инсульт с поражением правого или левого полушария считается чрезвычайно серьезной патологией с высоким риском летального исхода. Он наблюдается в зоне кровоснабжения верхней мозжечковой артерии или задней нижней при закрытии просвета позвоночной артерии. Поскольку мозжечок снабжен хорошей сетью коллатералей, и все три основные его артерии связаны между собой, то изолированно мозжечковая симптоматика практически никогда не возникает, и к ней добавляются стволовые и общемозговые симптомы.

Обширный инсульт мозжечка сопровождается острым началом с общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота), расстройствами координации и моторики, речи, равновесия, в ряде случаев возникают нарушения дыхания и сердечной деятельности, глотания вследствие поражения ствола мозга.

При повреждении трети и более объема полушарий мозжечка течение инсульта может стать злокачественным, что обусловлено сильным отеком зоны некроза. Увеличенный объем ткани в задней черепной ямке приводит к сдавливанию путей циркуляции ликвора, наступает острая гидроцефалия, а затем – сдавление ствола мозга и гибель больного. Вероятность смерти достигает 80% при консервативной терапии, поэтому такая форма инсульта требует экстренной нейрохирургической операции, но и в этом случае треть пациентов погибает.

Нередко случается, что после кратковременного улучшения состояние пациента вновь становится тяжелым, нарастает очаговая и общемозговая симптоматика, повышается температура тела, возможна кома, что связано с увеличением очага некроза ткани мозжечка и вовлечением структур ствола мозга. Прогноз при этом неблагоприятный даже при условии хирургической помощи.

Лечение и последствия инсульта мозжечка

Лечение инсульта мозжечка предполагает проведение общих мероприятий и целенаправленной терапии в отношении ишемического или геморрагического типа повреждения.

Общие мероприятия включают:

• Поддержание дыхания и при необходимости – искусственная вентиляция легких;
• Гипотензивная терапия с помощью бета-блокаторов (лабеталол, пропранолол), ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл) показана гипертоникам, рекомендуемая цифра АД – 180/100 мм рт. ст., так как снижение давления может вызвать дефицит кровотока в головном мозге;
• Гипотоникам нужна инфузионная терапия (раствор натрия хлорида, альбумина и др.), возможно введение вазопрессорных препаратов – допамин, мезатон, норадреналин;
• При лихорадке показан парацетамол, диклофенак, магнезия;
• Для борьбы с отеком мозга необходимы диуретики – маннитол, фуросемид, глицерол;
• Противосудорожная терапия включает реланиум, оксибутират натрия, при неэффективности которых анестезиолог вынужден ввести пациента в наркоз при помощи закиси азота, иногда требуется введение миорелаксантов при сильном и продолжительном судорожном синдроме;
• Психомоторное возбуждение требует назначения реланиума, фентанила, дроперидола (особенно, если пациента необходимо транспортировать).

Одновременно с медикаментозной терапией налаживается питание, которое в случае тяжелых инсультов целесообразнее проводить через зонд, позволяющий не только обеспечить больного необходимыми питательными веществами, но и избежать попадания пищи в дыхательные пути. При риске инфекционных осложнений показаны антибиотики. Персонал клиники следит за состояние кожи и предупреждает появление пролежней.

Специфическая терапия ишемических инсультов направлена на восстановление кровотока с помощью антикоагулянтов, тромболитиков и посредством хирургического удаления тромбов из артерии. Для тромболизиса применяют урокиназу, альтеплазу, среди антиагрегантов наиболее популярна ацетилсалициловая кислота (тромбоАСС, кардиомагнил), используемые антикоагулянты – фраксипарин, гепарин, сулодексид.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия способствуют не только восстановлению кровотока по пораженному сосуду, но и профилактике последующих инсультов, поэтому некоторые препараты назначаются на длительный срок. Тромболитическая терапия показана в самые ранние сроки от момента окклюзии сосуда, тогда эффект ее будет максимален.

При кровоизлияниях перечисленные выше препараты вводить нельзя, так как они только усилят кровотечение, а специфическая терапия подразумевает поддержание приемлемых цифр артериального давления и назначение нейропротекторной терапии.

Сложно представить себе лечение инсульта без нейропротекторного и сосудистого компонентов. Пациентам назначаются ноотропил, кавинтон, циннаризин, эуфиллин, церебролизин, глицин, эмоксипин и многие другие препараты, показаны витамины группы В.

Вопросы хирургического лечения и его эффективности продолжают обсуждаться. Несомненной является необходимость декомпрессии при угрозе дислокационного синдрома со сдавлением ствола мозга. При обширных некрозах проводят трепанацию и удаление некротических масс из задней черепной ямки, при гематомах – извлекают сгустки крови как при открытых операциях, так и посредством эндоскопической техники, возможно также дренирование желудочков при скоплении в них крови. Для удаления тромбов из сосудов проводят внутриартериальные вмешательства, а для обеспечения кровотока в дальнейшем – стентирование.

Восстановление после инсульта мозжечка должно быть начато как можно раньше, то есть тогда, когда состояние пациента стабилизируется, угрозы отека мозга и повторных некрозов уже не будет. Оно включает медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, массаж, выполнение специальных упражнений. Во многих случаях больные нуждаются в помощи психолога или психотерапевта, важна поддержка семьи и близких.

Восстановительный период требует усердия, терпения и усилий, ведь он может растянуться на месяцы и годы, но некоторым пациентам удается вернуть утраченные способности даже спустя несколько лет. Для тренировки мелкой моторики могут быть полезны упражнения по завязыванию шнурка, нитки в узел, вращения небольших шариков пальцами, вязание крючком или спицами.

Последствия мозжечковых инсультов очень серьезны. На первой неделе после инсульта высока вероятность отека мозга и дислокации его отделов, что чаще всего становится причиной ранней гибели и определяет плохой прогноз. В первый месяц среди осложнений фигурируют тромбоэмболия сосудов легких, пневмонии, сердечная патология.

Если удается избежать самых опасных последствий в острую фазу инсульта, то далее большинство пациентов сталкиваются с такими проблемами, как стойкое нарушение координации, парезы, параличи, нарушения речи, которые могут сохраняться годами. В редких случаях речь все же восстанавливается в течение нескольких лет, но двигательная функция, которую не удалось вернуть в первый год заболевания, скорее всего, уже не восстановится.

Реабилитация после мозжечковых инсультов включает не только прием медикаментов, улучшающих трофику нервной ткани и процессы репарации, но и ЛФК, массаж, занятия по тренировке речи. Хорошо, если есть возможность в постоянном участии грамотных специалистов, а еще лучше, если реабилитация будет проводиться в специальном центре или санатории, где работает опытный персонал и есть соответствующее оборудование.

Нарушение кровообращения в мозжечке

Кровоснабжение мозжечка осуществляется тремя парами мозжечковых артерий: верхней мозжечковой артерией (ветвь основной артерии), средней или нижней передней мозжечковой артерией (ветвь основной артерии), нижней задней мозжечковой артерией (ветвь позвоночной артерии). Верхняя мозжечковая артерия, разделяясь на ветви, снабжает верхнюю поверхность полушария мозжечка, иногда наружный отдел нижней поверхности мозжечка и верхнюю поверхность червя. От верхней мозжечковой артерии отходят ветви к варолиеву мосту и среднему мозгу. Средняя (нижняя передняя) мозжечковая артерия снабжает наружные отделы нижней поверхности мозжечка, nodulus , flocculus и отдает ветви к мосто-мозжечковому (мостовые и бульбарные ветви), к лицевому и слуховому нервам (внутренняя слуховая артерия) и ворсинчатому сплетению (ворсинчатые артерии IV желудочка). Нижняя задняя мозжечковая артерия, разделяясь на ветви, снабжает нижнюю поверхность полушарий мозжечка, червя и переднюю поверхность flocculi . От нижней мозжечковой артерии, кроме мозжечковых ветвей, отходят бульбарные ветви к наружным отделам продолговатого мозга и ворсинчатые артерии к сосудистому сплетению IV желудочка.

В мозжечка распределяются короткие корковые сосуды, которые проникают отвесно в извилины и, сохраняя параллельный густо стомозируют на границе с белым веществом, где образуется густая продольных петель. В белом веществе мозжечка проходят длинные медуллярные сосуды, идущие параллельно нервным пучкам. Эти артерии посылают веточки к и зубчатому ядру.

Зубчатое ядро, по разным авторам, получает питание от различных артерий от верхней мозжечковой артерии, от нижней передней мозжечковой артерии, от сплетения мягкой мозговой оболочки, от нижней задней мозжечковой артерии. От верхней мозжечковой артерии отходят центральные

артерии, снабжающие hilus зубчатого ядра; периферические веточки, отходящие от медуллярных артерий средней и нижней мозжечковых артерий, снабжают кровью периферические отделы зубчатого ядра.

Согласно последним данным, зубчатое мозжечка получает артериальное кровоснабжение преимущественно от верхней мозжечковой артерии в количестве 2-3 ветвей и дополнительно непостоянно от нижней передней и нижней задней мозжечковых артерий. Чем меньше артерий отходит к зубчатому ядру, тем крупнее диаметр сосудов.

Нарушения кровообращения в мозжечке проявляются различной клинической картиной в зависимости от того, развивается нем кровоизлияние или происходит тромбоз мозжечковых артерий. При имеет значение величина и локализация в мозжечке сосудистого очага. Источником кровоизлияний в мозжечке часто бывают артерии зубчатого ядра. Вследствие наличия анастомозов в полушариях мозжечка изолированная закупорка сосуда очень вариа- бильную симптоматику. На месте размягчения в мозжечке образуются кисты, размер которых бывает различен мелкого зерна до величины большой сливы. В области кисты происходит западение мозжечка; при осмотре обнаруживается деформация мозжечка, а при ощупывании -флюктуация жидкости, наполяющей кисту.

Сосудистые нарушения в мозжечке, по клинико-анатомическим данным, встретились на случаев нарушения мозгового кровообращения случаях, т. 5,6%; среди них случаях отмечены кровоизлияния, в 15-размягчения, в 7 - кисты старого размягчения; локализация в мозжечке в правом полушарии - случаях, в левом полушарии - случаях, в обоих полушариях случаях, в черве мозжечка - в 3 случаях. Более чем в половине случаев нарушения кровообращения в мозжечке сочетались с очагами в других отделах головного мозга. Эмболии мозжечковых артерий, по данным Е. П. Кононовой, развиваются как редкое исключение: мозжечковые артерии отходят от основной артерии под большим углом, и это препятствует попаданию в них эмбола.

Мозжечковые артерии, как указано выше, снабжают кровью не только мозжечок, мозговой ствол. объясняется тот факт, что в 25% случаев мозжечковые кровоизлияния сочетаются с кровоизлияниями в ножке мозга или варолиевом мосту. Нарушения кровообращения в верхней мозжечковой артерии могут вызывать комплексное поражение в мозжечке, ножке мозга и латеральном отделе варолиева моста, при поражении средней мозжечковой артерии-в мозжечке, варолиевом мосту и продолговатом мозгу, при поражении нижней мозжечковой артерии - в мозжечке и продолговатом мозгу.

Нарушения кровообращения в системе верхней мозжечковой артерии часто сопровождаются явлениями окклюзионной гидроцефалии и явлениями поражения ножки мозга. Сосудистые процессы, развивающиеся в области васкуляризации нижней задней мозжечковой артерии, иногда сочетаются с бульварными расстройствами. встречаются и благоприятнее протекают процессы в области средней мозжечковой ножки. Кровоизлияния в червь мозжечка нередко осложняются прорывом крови желудочек и протекают тяжело.

В этиологии нарушений мозжечка преобладают гипертоническая болезнь и атеросклероз.

Приводимые данные показывают область распространения мозжечковых артерий и объясняют возможность развития стволовых синдромов при закупорке артерий.

Кровоизлияния в мозжечок характеризуются разнообразной клинической картиной, которая в большой степени объясняется величиной и локализацией очага кровоизлияния в мозжечке. Мелкие очаги кровоизлияния наблюдаются в черве, белом веществе, и ядрах мозжечка. Центральные кровоизлияния часто происходят в результате нарушения кровообращения в артериях зубчатого ядра. Иногда в мозжечке развивается не один, а несколько мелких очагов кровоизлияния. Нередко внутримозжечковое кровоизлияние сочетается с подоболочечным кровоизлиянием на соответствующей поверхности мозжечка. Часто кровоизлияния в мозжечке бывают обширные, захватывающие не только полушарие мозжечка, где развилось кровоизлияние, противоположное полушарие мозжечка, червь. Клиническая картина мозжечковой апоплексии значительно видоизменяется, завися не только от величины очага кровоизлияния в мозжечке, от осложнений, которые могут возникать в тех случаях, когда происходит прорыв крови из мозжечка в желудочек или подоболочечное пространство. Симптоматика в осложненных случаях мозжечковых кровоизлияний объясняется не только нарушением функций мозжечка, а явлениями сдавления или одновременного повреждения мозгового ствола.

При сосудистых поражениях мозжечка наблюдаются миоклонии небной занавески, небных дужек языка, гортани, голосовых связок, диафрагмы, иногда велло-палатинная миоклония, синхронная с нистагмом небных дужек при поражении зубчатого мозжечка, нижней оливы, ретикулярной формации варолиева моста, волокон моста, заднего продольного пучка красного и при повреждении дентато-рубральной и оливо-церебральной систем. При значительном увеличении объема мозжечка в результате внутримозжечкового кровоизлияния происходит сдавление ствола мозга и нарушение спинномозговой жидкости, т. е. развивается синдром окклюзионной гидроцефалии. При кровоизлиянии из верхней мозжечковой артерии нередко отмечается сдавление сильвиева водопровода, при развитии же кровоизлияния в задне-нижнем отделе полушарий мозжечка иногда бывает сдавление каудального отдела ромбовидной и окклюзия отверстия Мажанди. Клиническая картина и течение кровоизлияния в мозжечок изменяются в том случае, если происходит прорыв крови через крышу желудочек (мозжечково-желудочковое кровоизлияние) или из мозжечка в подоболочечное пространство (обширные жечково-подоболочечные кровоизлияния, иногда распространяющиеся на основание мозга), а также развивается сдавление ствола мозга при кровоизлиянии в червь

мозжечка наконец, присоединяются явления нарушения кровообращения в мозговом стволе (ножке мозга, варолиевом мосту или продолговатом мозгу).

В зависимости от быстроты развития симптомов мозжечковой аппоплексии и течения мозжечкового кровоизлияния выделяют следующие синдромы.

1. Синдром церебеллярно-вентрикулярной геморрагии характеризуется внезапным развитием мозжечковой апоплексии, сопровождающейся потерей сознания, рвотой, бледностью лица, кожи, параличом конечностей, атонией, арефлексией, ослаблением

пульса, расстройством дыхания и сердечной деятельности, быстрым появлением широких зрачков с отсутствием реакции на свет. Летальный исход при таких состояниях, обусловленных прорывом крови желудочек через крышу, может наступить через короткий срок, иногда через несколько минут, при явлениях нарушения стволовых функций. Эта форма кровоизлияния в мозжечок имеет чрезвычайно быстрое, «сверхострое» течение и поэтому получила название молниеносной. Дифференциальный диагноз проводится с нарушением кровообращения в продолговатом мозгу.

Коматозным состоянием сопровождаются также мозжечковые кровоизлияния, при которых кровь проникает желудочек постепенно. Симптоматология в случаях отличается от мозжечково-желудочковых кровоизлияний, когда кровь, разрушая червь мозжечка, быстро заполняет IV желудочек, обусловливая молниеносное течение процесса.

При постоянном просачивании крови желудочек состояние бывает тяжелым, но течение более растянутое во времени. Для клинической картины формы кровоизлияния характерна головная боль, рвота с быстрым присоединением потери сознания, замедленный пульс, дыхание громкое, стерторозное, около зрачки узкие, не реагируют на свет. Отмечается расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, симптом «паруса щеки», резкая ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига и верхний - Брудзинского, гипотония во конечностях. Корнеальные и конъюнктивальные, брюшные, сухожильные и суставные рефлексы на верхних и нижних конечностях отсутствуют. Защитные рефлексы обычно не обнаруживаются, иногда выявляется симптом Бабинского. Наблюдается задержка мочи, расстройство глотания. В крови лейкоцитоз до-с палочкоядерным сдвигом (до 25-30%). Спинномозговая жидкость кровянистая, давление повышено. Быстро развивается легких. Через 24-30 часов, как правило, наступает смерть при явлениях расстройства дыхания и сердечной деятельности.

2. Синдром церебеллярно-окклюзионной геморрагии подчеркивает значение мозжечкового кровоизлияния и затем остро развивающейся гидроцефалии в результате сдавления ликвороносных пространств. Кровоизлияние в можечок развивается иногда с кратковременными, иногда с более или менее продолжительными продромальными явлениями: головная боль, локализующаяся в затылочной области, головокружение, ощущение перемещения чего-то в голове, пошатывание, нарушение равновесия, рвота, общая слабость, паралич с гипотонией четырех конечностей, потеря сознания. Такие апоплексий выделяли в группу коматозной формы мозжечковых геморрагий. Больной впадает в коматозное состояние, постепенно становящееся более глубоким (иногда отмечаются периодические интервалы, во время которых сознание на короткий проясняется); присоединяются явления окклюзионной гидроцефалии, сдавления ножки мозга или сопутствующее кровоизлияние в средний мозг. Появляются непроизвольные клонические и тонические судороги в конечностях, движения, имеющие характер хореоатетоза, горметонические и защитнорефлекторные движения на верхних конечностях, вращательные движения головы и глаз, менингеальные явления, особенно ригидность затылочных мышц. Далее присоединяются симптомы поражения ствола: плавающие движения глазных яблок, иногда содружественное отклонение головы и в сторону, горизонтальный нистагм, парез взора вверх и в стороны, иногда расхождение глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости (симптом Мажанди), анизокория (расширение зрачка на стороне мозжечковой геморрагии) при наличии миоза; появляется дыхание Чейн-Стокса, аритмия, падение пульса и сердечной деятельности. При сдавлении переднего отдела ствола возникает и анизокория (сдавление ножки мозга), при сдавлении продолговатого мозга появляется парез лицевого нерва и развивается нарушение дыхания и сердечной деятельности. При спинномозговой пункции вытекает под высоким давлением прозрачная жидкость. Эта окклюзионная форма мозжечковой апоплексии характеризуется прогредиентным течением с летальным исходом.

3. Синдром церебеллярно-субарахноидальной геморрагии (минингеальная форма) возникает при мозжечковых кровоизлияниях, осложняющихся прорывом крови в субарахноидальное пространство. Кровоизлияние в заднюю черепную оказывается иногда обширным. Развиваются явления сдавления мозгового ствола гематомой. бывает глубокой, с параличом конечностей, гипотонией и резко выраженными оболочечными и стволовыми симптомами. Течение прогредиентное с летальным исходом через 1-4 суток.

4. Коматозная форма мозжечковой апоплексии может развиваться также при постепенном просачивании крови через полушарий мозжечка в подоболочечные пространства. Скопление крови на основании вызывает сдавление мозгового ствола и задержку оттока спинномозговой жидкости через отверстия Люшка и Мажанди. В клинической картине вначале отмечается головная боль, рвота, повышение температуры, общая слабость. Затем появляются психомоторное возбуждение, помрачение сознания, тонические судороги в руках (разгибание предплечья, пропульсия плеча) и в ногах (содружественное приведение и вытягивание обеих ног), автоматизированные движения рук («больной ловит мушки»), расширение зрачков с утратой их реакции на свет. Далее обнаруживается утрата мышечного тонуса, угасание сухожильных рефлексов, стерторозное дыхание, цианоз лица, учащенный пульс. На глазном дне отмечается расширение спинномозговая жидкость кровянистая, давление ее повышено. Летальный исход наступает при явлениях резкого расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности (иногда дыхание прекращается на несколько минут раньше, чем деятельность сердца и пульс). Иногда в атональном периоде наблюдаются тонические судороги с разгибанием головы, туловища, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Корнеальные рефлексы, которые при других коматозных состояниях угасают в последний период (почти одновременно со зрачковыми рефлексами), при мозжечковых поражениях иногда угасают раньше суставных и брюшных рефлексов.

5. Интрацеребеллярная гематома развивается постепенно и иногда протекает с псевдотуморозным синдромом. Отмечаются предвестники в болей в затылсчной области, головокружения, тошноты, рвоты, пошатывания, общего недомогания, слабости в конечностях. Объективно обнаруживаются нистагм, расстройства равновесия, шаткость походки в сторону очага, слабость и гипотония в конечностях.

Локомоторная атаксия иногда бывает выражена на стороне очага более отчетливо. Имеется симптом ротированной стопы. Обширная гематома мозжечка вызывает внезапно приступ головной в затылочной области, головокружение, рвоту, замедление пульса, плавающие движения глазных яблок, расходящееся косоглазие, атонию мышц, арефлексию. Дыхание бывает громким, иногда аритмичным; быстро наступает развитие отека легких, задержка мочи, затемнение сознания. Далее присоединяются компрессионные явления со стороны ствола мозга или происходит кровоизлияние желудочек. Появляются повторная рвота, расходящееся косоглазие; резко выражены менингеальные явления, иногда опистотонус; спинномозговая жидкость кровянистая, вытекает под повышенным давлением. Симптомы внутричерепной гипертензии (головная боль, тошнота, рвота, застойные соски зрительных нервов) и менингеальные симптомы иногда картину псевдотуморозного синдрома. Диагностическими признаками, подтверждающими кровоизлияние в мозжечок, являются следующие: острое развитие с обильной рвотой, ригидностью затылочных мышц, парезом конечностей, мышечной гипотонией, прогрессирующее течение с расстройством дыхания и сердечной деятельности.

В период обратного развития ограниченных мозжечковых кровоизлияний общемозговые симптомы постепенно сглаживаются; остаточные явления бывают нерезко выражены на стороне очага в нарушения статической и локомоторной координации, диффузного снижения мышечного тонуса; иногда изменяется положение головы; наблюдаются маятникообразные коленные рефлексы, усиление реакции опоры.

Симптоматика при размягчениях мозжечка изменяется в зависимости от величины и локализации очагов размягчения. Мелкоочаговые размягчения, они не локализуются в ядрах мозжечка, часто не проявляются никакими симптомами выпадения мозжечковых функций. Мелкие очаговые размягчения располагаются в полушарий мозжечка. Однако иногда у больных мозговым артериосклерозом с множественными инсультами в анамнезе на вскрытии мелкие кисты обнаруживаются и в мозжечке. В области мозжечка очаги размягчения встречаются реже, чем кровоизлияния.

Мелкоочаговые размягчения мозжечка протекают при сохранном сознании. Вначале наблюдаются головокружение, рвота, тошнота, слабость в конечностях, преходящие нарушения равновесия. Гипотония бывает двусторонней, но более резко выраженной на стороне поражения мозжечка. Ее объективным признаком является симптом ротации стопы кнаружи. Отмечаются локомоторная атаксия при пальце-носовой и колено-пяточной пробах, адиадохокинез, дисметрия, интенционный тремор, горизонтальный нистагм, дизартрия, мозжечковый симптом Бабинского, явления асинергии, при ходьбе пошатывание в сторону очага. Размягчения мозжечка в большинстве случаев имеют благоприятное течение, и больные обычно поправляются.

Крупные очаги размягчения в мозжечке возникают в результате тромбоза мозжечковых артерий. Очаги размягчения тем больших размеров, чем крупнее выключенная из сферы кровообращения артериальная ветвь и чем более нарушено коллатеральное кровообращение. При обширных очагах размягчения мозжечка после продромальных явлений (головная в затылочной области, головокружение, пошатывание), а иногда внезапно и без предвестников больной отмечает, что его «сразу качнуло в сторону и закружилась голова» или «что-то ударило в голову, появилось головокружение». Постоянными симптомами размягчения мозжечка служат головокружение, нарушение равновесия (шаткая походка), головные в области затылка. При локализации размягчения в черве мозжечка нарушаются статокинетические функции, головокружение сочетается со рвотой. При обширном размягчении в полушариях мозжечка иногда появляются непроизвольные движения головы, хореатические движения руки, изменение положения глазных яблок (расхождение глазных яблок, отведение в сторону, противоположную очагу размягчения, плавающие движения глазных яблок). Наличие указанных симптомов затрудняет диагноз между кровоизлиянием и размягчением мозжечка, а также определение локализации очага и в мозжечке (возможно поражение мозжечковых ножек). При обширных размягчениях в мозжечке обнаруживается горизонтальный нистагм в сторону очага, пошатывание и отклонение в сторону очага при стоянии с закрытыми глазами и ходьбе, атактическая походка, адиадохокинез и махивание (на стороне очага) при пальце-носовой и колено-пяточной пробах, дисметрия, гипотония в конечностях на стороне очага, маятниковый коленный рефлекс, симптом «комбинированного сгибания туловища и бедра», наклон головы в сторону поражения, нарушение речи.

Развитие и течение размягчения мозжечка имеют существенное значение для выявления симптомов. При апоплектиформном начале вслед за головокружением, головной болью и рвотой развивается паралич конечностей с гипотонией, и это затрудняет возможность исследования коорди- наторных функций и определения симптомов поражения мозжечка. вслед за параличом конечностей возникает нарушение функции тазовых органов, угасание рефлексов и кома, то исход обычно бывает летальным, причем в таких случаях трудно прижизненно дифференцировать размягчение мозжечка от кровоизлияния. Исследование спинномозговой жидкости при апоплектиформном начале сосудистого поражения мозжечка может помочь отличить кровоизлияние в мозжечок от размягчения. приводятся дифференциально-диагностические признаки кровоизлияния и белого размягчения в мозжечке.

При распознавании нарушения кровообращения в мозжечке учитываются симптомы обширного мозжечкового кровоизлияния:

1. внёзапное начало;
2. рвота;
3. потеря сознания;
4. замедленный напряженный пульс:
5. гиперемия лица;
6. плавающие движения глазных яблок;
7. расходящееся косоглазие;
8. расхождение глазных яблок по вертикальной оси;
9. слабость конечностей (отсутствие паралича);
10. атония;
11. арефлексия;
12. ригидность затылочных мышц;
13. громкое дыхание;
14. кровянистая спинномозговая жидкость;
15. задержка мочи;
16. быстрое развитие отека легких;
17. иногда тонические и клонические судороги в конечностях и шейных мышцах.

При оценке течения нарушений кровообращения в мозжечке выделяются два периода:

а) начальный период, во время которого отмечаются рвота, потеря сознания, атония, слабость конечностей, отсутствие реакции на болевые раздражения, задержка мочи;

б) период развития явлений со стороны ствола мозга или явлений кровоизлияния желудочек: замедление пульса, сужение зрачков, повторная рвота, расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, возникновение резко выраженных менингеальных явлений, иногда явления опистотонуса, кровянистая жидкость при спинальной пункции, вытекающая под повышенным давлением, явления отека легких. Присоединяющиеся во втором периоде явления обусловливаются давлением на дно IV желудочка и сильвиева водопровода, раздражением блуждающего нерва, глазодвигательного нерва, волокон заднего продольного пучка. Появление хватательных рефлексов, сгибательной установки нижних конечностей, резкой анизокории и горметонии указывает на развитие окклюзионной гидроцефалии, сдавление ножки мозга.

Дифференциальный диагноз нарушений кровообращения в мозжечке представляет трудности. В остром периоде кровоизлияние в мозжечок необходимо дифференцировать от кровоизлияния в полушария большого мозга. В обоих случаях внезапно может наступить потеря сознания, рвота, замедление пульса, гиперемия лица.

Отличительными признаками являются:

1) мозжечковое обширное кровоизлияние характеризуется атонией и арефлексией, равномерно выраженной во конечностях, время как кровоизлияние в полушарие мозга проявляется неравномерным распределением тонуса в парализованных и здоровых конечностях;

2) при мозжечковом кровоизлиянии не бывают выражены явления гемиплегии, а при кровоизлиянии в головной удается установить наличие гемиплегии вследствие возникновения патологических рефлексов на стороне паралича (защитные рефлексы, симптом Бабинского) и обнаружения паралича конечностей на стороне, противоположной очагу (поднятая падает, плеть», пассивно повернута кнаружи и др.);

3) для мозжечковой апоплексии характерно начало с головокружения и частой рвоты, что не так четко выражено при кровоизлиянии в головной мозг;

4) при мозжечковом кровоизлиянии не наблюдается эпилептических припадков, поэтому эпилептиформное начало апоплексии указывает на кровоизлияние под оболочки или на сосудистый процесс в головного мозга;

5) мозжечковое кровоизлияние нередко сопровождается глазодвигательными нарушениями, при кровоизлиянии в головной бывает выражено нарушение функции лицевого и подъязычного нервов на стороне паралича;

6) для мозжечкового кровоизлияния характерно расхождение глазных яблок по вертикальной иногда отведение в сторону, противоположную очагу, и вниз, время как при кровоизлиянии в головной (капсулярная гемиплегия) бывает паралич взора (глаза отводятся в сторону очага);

7) при кровоизлиянии в мозжечок бывают выражены ригидность затылочных мышц, а также симптомы Кернига и Брудзинского сгибании головы), при кровоизлиянии в головной менингеальные симптомы выражены асимметрично (на стороне паралича симптом Кернига менее выражен из-за «диашизальной гипотонии») и диссоциирование (симптом Кернига выражен яснее, чем ригидность затылочных мышц). Некоторые авторы при диагностике мозжечкового кровоизлияния придавали существенное значение сохранности сознания, однако, как показывают наблюдения, признак является ненадежным, поскольку обширные кровоизлияния в мозжечок возникают внезапно и сопровождаются бессознательным состоянием.

Прогноз при нарушениях кровообращения в мозжечке определяется:

а) характером процесса - при размягчении прогноз более благоприятный, чем при кровоизлиянии;

б) величиной и распространением очага - при ограниченных небольших очагах в мозжечке течение более благоприятно, чем тогда, когда к поражению мозжечка присоединяются явления поражения ножки или симптомы повреждения латерального отдела варолиева моста и продолговатого мозга, или когда кровоизлияние в мозжечок осложняется кровоизлиянием желудочек (в результате прорыва через крышу желудочка), сдавлением сильвиева водопровода, распространением крови в субарахноидальное пространство и заполнением кровью области задней черепной со сдавлением мозгового ствола.

Неблагоприятны в отношении прогноза при мозжечковых кровоизлияниях следующие симптомы:

1. быстрое апоплектиформное развитие глубокой комы;
2. возникновение горметонии;
3. нарушение глотания (бульварный синдром);
4. появление симптома Мажанди;
5. развитие резкой анизокории, указывающее на сдавление ножки мозга или на сосудистое расстройство;
6. нарастание симптомов сдавления ствола мозга и гидроцефалии (появление в течение болезни плавающих движений глазных яблок, хватательных рефлексов, тонических разгибательных судорог шейной мускулатуры);
7. резкое расширение ранее суженных зрачков.