Клиника острого пиелонефрита включает в себя. Острый пиелонефрит. Клиника, диагностика, лечение. Является ли заболевание противопоказанием к беременности

Внутриматочная спираль или сокращенно ВМС появилась относительно недавно. Впервые такой метод контрацепции применил немецкий врач-гинеколог Эрнст Грэфенберг в 1926 году.

С этой целью он использовал изготовленное из сплава латуни, бронзы и меди кольцо, которое хоть и предотвращало нежелательную беременность, но являлось слишком травматичным.

Более широкое распространение спираль нашла только в середине 60-х, когда Джеку Липсу удалось подобрать для её изготовления более эластичные материалы.

Особенности и действие внутриматочных спиралей

Современные внутриматочные спирали со своими отдаленными предками имеют мало общего. Внешне они представляют собой небольшие, максимум до 35 мм устройства, имеющие T- и V-образную форму или похожие на кольцо.

Могут быть инертными или с добавками различных активных веществ, например, гормона прогестина. Неоспоримым преимуществом такого метода защиты можно назвать его продолжительное, до нескольких лет, действие. Независимо от конструкции эффект ВМС основан на нескольких механизмах:

• Стимулирование сокращений матки и фаллопиевых труб, ускоряющее движение яйцеклетки и в случае оплодотворения мешающее её закреплению.
• Разрушение сперматозоидов ионами меди, серебра и золота, которые выделяют металлосодержащие спирали.
• Изменение структуры эндометрия, препятствующее прикреплению оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки.
• Изменение гормонального фона, делающее зачатие невозможным. Правда, таким способом действуют только гормонсодержащие спирали.

ВМС считаются одним из самых надежных и безопасных методов контрацепции. Однако если вы планируете быстро забеременеть сразу после её удаления, с этим могут возникнуть трудности.

По статистике после снятия спирали только у 50% женщин беременность наступала через три месяца, еще у 10% — в течение года.

Почему не наступает беременность?

Какой бы качественной, дорогой и правильно подобранной ни была внутриматочная спираль, она все-таки остается инородным телом. Длительное пребывание ВМС в матке, так или иначе, влияет на женский организм.

Порой это влияния оказывается довольно сильным и тормозит наступление беременности. Причины могут быть самыми разными, но чаще всего встречаются следующие две:

• Повреждение и воспаление эндометрия, вызванное удалением спирали или несоблюдением правил интимной гигиены в течение первых двух недель с момента процедуры.
• Гормональный сбой, который иногда способны вызывать гормональные внутриматочные спирали. В этом случае происходит нарушение регулярного месячного цикла, а его нормализация может занять несколько месяцев.

Помните, процедуру извлечения внутриматочной спирали, как и её установку, должен проводить только врач!

За время нахождения спирали в организме женщины, матка могла привыкнуть к систематическому отторжению яйцеклетки. Конечно, беременность после удаления спирали вполне возможна, но не стоит ожидать, что это произойдет сразу.

Через сколько месяцев можно планировать зачатие, будет зависеть в первую очередь от вида ВМС:

• Если применялась спираль с содержанием серебра, меди или золота, без добавления гормонов, то приступать к решению проблемы пополнения семьи можно через четыре месяца. Именно столько времени нужно, чтобы полностью восстановить поврежденный эндометрий и исключить вероятность скрытых воспалений.

• Если использовалась гормональная спираль, то в этом случае, как и с оральными гормональными контрацептивами, прежде чем забеременеть, необходимо потерпеть шесть месяцев. За этот период яичники полностью восстановят свою функцию, нормализуется гормональный фон и, опять же, восстановится повреждённый и истонченный эндометрий.

После удаления спирали не стоит сразу начинать активную половую жизнь. Необходим перерыв в две недели для того, чтобы исключить развитие воспаления.

Проблемы с зачатием, что делать?

Что делать если забеременеть никак не получается? Прежде всего, посетить врача и выяснить причины, мешающие этому, а также помочь организму быстрее восстановиться после применения внутриматочного контрацептива. Сделать это можно простыми способами:

• Пропейте курс витаминов для беременных и кормящих женщин. Пусть вас не смущает название такого комплекса. Его отличие от обычных витаминов заключается в специально подобранном составе необходимом как тем, кто уже ждет малыша, так и тем, кто только планирует это важное событие.
• Позаботьтесь о своем настроении и эмоциональном состоянии. Быстрое зачатие вряд ли станет возможным, когда в жизни постоянные стрессы, раздражительность и утомляемость.
• Нормализуйте изменившийся за время использования ВМС вес. Излишек килограммов, как и их нехватка, тоже способен сыграть отрицательную роль. Если с целью похудеть вы решили заняться спортом, то предупредите тренера о своих планах забеременеть, чтобы он подобрал для вас оптимальную программу.
• Пропейте травы, помогающие при зачатии, такие как боровая матка, красная щетка, шалфей или витекс. Только не забудьте предварительно проконсультироваться с врачом, так как эти травы способны существенно изменять уровень гормонов, особенно эстрогена и прогестерона.
• Выберите правильное время для того, чтобы забеременеть. Речь идет не только о днях овуляции, но и это тоже имеет значение, а и о времени года. Природой так устроено, что наиболее активные сперматозоиды в организме мужчины созревают весной и осенью, следовательно, и забеременеть в это время шансов намного больше.

Помните, в зачатии всегда участвуют двое. Если ваша любимая половинка курит, не желает менять рацион и не следит за своим здоровьем, причина отсутствия беременности может крыться и в этом.

Когда женщина планирует стать мамой, любые изменения в её организме должны послужить поводом для посещения врача. Даже если это кажется мелочью. Ведь часто именно от мелочей зависит успех планирования беременности.

ВМС или внутриматочное средство в виде спирали - это, как известно многим женщинам, способ При создании спиралей используют различные добавки меди, золота или серебра. Ионы меди способны губительно влиять на сперматозоиды, проникающие в матку, а серебряные и золотые добавки существуют в спиралях, предназначенных для женщин, чей организм не переносит появление каких-либо элементов меди.

Как правило, ввести спираль в матку могут только рожавшей женщине или даме, сделавшей аборт. Это, безусловно, один из лучших методов контрацепции, но в большинстве случаев спустя какое-то время после рождения первенца пара начинает планировать второго ребенка, и спираль необходимо снять. Вот тут и начинают возникать многие проблемы и вопросы о том, когда можно забеременеть после спирали.

Начнем с того, что спираль может удалить гинеколог согласно инструкции, т.е. после определенного срока ее использования или преждевременно, при осложнениях, сильных воспалительных процессах, при нарушениях менструации или обострении болезней. А если вы решили необходимо обратиться к гинекологу за несколько месяцев до самого зачатия. Беременность после удаления спирали возможна, но нередко не все так просто происходит.

После удаления спирали врачом-гинекологом только 30% женщин могут забеременеть через месяц, 60% - через 3 месяца и 90% пытаются зачать ребенка в течение года. В большинстве случаев врачи советуют производить попытку лишь через 4 месяца после снятия, ведь в матке должна полностью восстановиться слизистая оболочка. Поэтому с уверенность можно сообщить, что роды после спирали возможны, но предварительно необходимо пройти полное обследование и проконсультироваться с врачом.

Каждый организм индивидуален, поэтому многие женщины могут вновь забеременеть через 4-5 месяцев, а других не покидает надежда и через год-два. Для того, чтобы в будущем не возникало никаких проблем и вопросов, возможны ли роды после спирали, перед ее введением необходимо пройти обследование и проконсультироваться. Если изначально ваш организм противился инородному телу, подберите лучше другой метод контрацепции, пока этот вариант не нанес вам существенного вреда.

Если вы решили, что спираль - это наилучший метод, то каждой женщине необходимо помнить о некоторых признаках, при появлении которых немедленно стоит обратиться к гинекологу:

Если вы заметили задержку менструации, если есть какие-либо признаки беременности: рвота, частая тошнота и т.д.;

Если вы зачастую чувствуете неприятные боли или рези внизу живота, если вы заметили, что влагалищные выделения стали обильными;

Если вы желаете вовлечь в свою половую жизнь более, чем одного партнера;

Если произошли какие-либо сбои, или при очередной проверке вы не смогли нащупать определенный кончик из пластмассы и т.д.

Гинекологи рекомендуют женщинам использовать спираль до 35 лет, а после этого пользоваться исключительно гормональными противозачаточными средствами, способными сохранить фолликулы женских яичников функционально активными.

Если во время использования спирали у вас не возникало никаких существенных осложнений, можно говорить о том, что более, чем возможны. Самое главное - это систематическое посещение врача, который станет вас информировать о любых изменениях. Преимуществ у этого достаточно, но, тем не менее, необходимо помнить и о недостатках, которые могут отрицательно повлиять на организм, что в будущем скажется на вашем женском здоровье и на способности иметь детей.

Возможность забеременеть после снятия спирали есть практически у каждой женщины, но желательно весь период наблюдаться у врача, ведь любое нежелательное воспаление или появлении инфекции в матке может разрушить ваши планы на будущее. Более подробно узнать о том, возможны ли роды после спирали, вы сможете у своего гинеколога.

Когда в паренхиму, канальцы, лоханки почек попадает инфекция, там начинается воспалительный процесс. Так возникает одно из самых распространённых заболеваний – острый пиелонефрит. Он находится на втором месте, первое занимает . Такое воспаление приводит к атрофии почек, и другим тяжёлым осложнениям. Именно поэтому как только появились первые характерные симптомы острого пиелонефрита, надо пройти диагностику и незамедлительно начать лечение.

Типичные симптомы острого пиелонефрита

Когда болезнь только начинается, воспалительный процесс затрагивает межуточную ткань, затем вовлекаются канальцы, лоханки почек. Позднее развивается эндартериит, склероз артериол, атрофия почки. Не следует затягивать с походом к врачу, если есть такие жалобы:

• высокая температура тела (39–40 0 С);
• озноб;
• сухость во рту;
• жажда;
• повышенная потливость;
• боли в поясничной области;
• рвота, тошнота.

Локализация боли зависит от того, поражена ли одна почка или обе, а усиливается она при ходьбе, повышении температуры. Крайне редко отдаёт в подвздошную область, но при её возникновении возникает напряжение мышц поясницы. Если болезнь протекает в гнойной форме, то появляется боль, характерная для . Это связано с тем, что гной закупоривает мочеточник.

Пиелонефрит бывает первичным, вторичным (возникает на фоне других патологий), соответственно клиническая картина болезни разнообразна. Так, если воспаление возникло из-за других заболеваний (мочекаменная болезнь, цистит и др.), то основными признаками является:

• дизурия;
• боли при мочеиспускании.

Для первичного пиелонефрита эти симптомы не характерны.

При двухстороннем поражении проявляются симптомы почечной недостаточности. Острая форма редко сопровождается:

• отёками.

Такие проявления свидетельствуют о том, что болезнь запущена или протекает с осложнениями.

С нарастанием интоксикации больные жалуются на:

• рвоту;
• сильные головные боли.

Если вовремя не обратиться за врачебной помощью, может возникнуть самое опасное осложнение острого пиелонефрита – бактериемический шок. Он сопровождается внезапным , вероятность летального исхода составляет 30 %, но нежелательно лечиться самостоятельно. Признаки, характерные для пиелонефрита, возникают из-за других заболеваний. Установит точный диагноз, подберёт эффективную тактику лечения специалист, проведя клиническое обследование.

Как диагностируют пиелонефрит

Когда к врачу обращается пациент с типичными жалобами на острое воспаление почек (высокая температура, боли в пояснице), необходимо подтвердить диагноз. Специалист осмотрит больного. При пальпации выявит, болезненна ли область почки, а если нет, то важное клиническое значение имеет симптом Пастернацкого (поколачивание в области поражённой почки болезненно, сопровождается эритроцитурией). Обязательно назначают сдать кровь, мочу на анализ.

При интерпретации анализа мочи следует учитывать:

1. При первичном пиелонефрите, на начальном этапе, отклонений от нормы иногда не бывает.
2. Белок, лейкоциты, цилиндры, эритроциты в моче присутствуют при большинстве инфекционных заболеваний. Связано это с негативным воздействием токсинов на почки.
3. Лейкоцитурия свидетельствует не только о пиелонефрите. Она бывает при воспалении нижних мочевых путей, половых органов.
4. Олигурия, повышенная плотность мочи зависят от потери жидкости через кожу, лёгкие.
5. Бактериурия. Если при пиелонефрите в моче не обнаруживают большого количества бактерий, скорее всего, болезнь сопровождается обструкцией лоханки или мочеточника. Обязательно делают микробиологический посев, чтобы выявить возбудителя и подобрать наиболее эффективные антибиотики.

Если в моче выявляют кровь, то проводят . Для этого рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно, делают несколько рентгенснимков (на них будут заметны патологические изменения почек, мочевыводящих путей).

Направляют пациента на общий анализ крови, с его помощью выявляют общевоспалительные признаки, и на биохимический – для определения почечной недостаточности. Для выявления гнойной формы, наличия камней назначают УЗИ почек. Для точной диагностики также рекомендуют:

• хромоцистоскопию (из устья мочеточника выделяется мутная моча);

Обязательно проводят дифференциальную диагностику. Особенно важно отличить пиелонефрит от . Для этого проводят трёхстаканную пробу. Для воспаления почек характерно меньшее количество форменных элементов в первой пробе. А также при цистите будет более выраженное затруднённое, болезненное мочеиспускание.

Точный диагноз при пиелонефрите ставят по совокупности клинических, рентгенологических, лабораторных методов. После этих исследований подбирают терапевтический курс.

Как лечат пиелонефрит

Если болезнь протекает в лёгкой форме, то лечат её дома, но под строгим врачебным контролем. При осложненном пиелонефрите направляют пациента в терапевтическое отделение (при серозной форме) или урологическое (если заболевание гнойное).

Иногда прибегают к хирургическому вмешательству. Операция необходима:

• при крайне тяжёлой форме пиелонефрита (абсцессе, карбункуле);
• если болезнь не лечится с помощью антибиотиков и других медикаментов;
• из-за обструкции мочевых путей, если катетеризация оказалась не эффективной.

Если нарушен отток мочи, то перед тем как рекомендовать антибиотики, сульфаниламиды и другие медикаменты, восстанавливают нормальный диурез, иначе могут возникнуть серьёзные осложнения.

Для лечения пиелонефрита назначают:

1. Анальгетики. Если мочеиспускание сопровождается резью, или пациент жалуется на сильные боли, задержку мочи или ее недержание, рекомендуют свечи с белладонной, люминалом, папаверином.
2. Антибиотики. Наиболее действенный препарат определяют после микробиологического исследования, но оно слишком долго длится, поэтому сразу назначают препараты широкого спектра действия (ампициллин, левомицетин, линкомицин, гентамицин).
3. Антибактериальные препараты. Наиболее эффективны нитроксолин, невиграмон, грамурин. Их следует принимать, если не нарушена функция почек.
4. Противогрибковые. Пиелонефрит иногда возникает из-за поражения грибками. В этом случае целесообразней назначать производные имидазола, миконазол.

В качестве дополнительного метода лечения используют фитотерапевтические средства. При пиелонефрите эффективны:

1. Листья брусники обыкновенной, мать-и-мачехи, земляники лесной, цветки василька синего, трава вероники, двудомной крапивы, семена льна. На 2 ст. л. сбора надо 0,5 л кипятка. Заливают, настаивают не менее 8 часов. Пить следует по 150 г 4 раза в день.
2. Листья березы, подорожника, толокнянки, траву крапивы двудомной, горца птичьего, лабазника, лапчатки гусиной, пастушьей сумки, полыни горькой, пустырника, шалфея, земляники лесной, солому овса, корневище пырея, цветы ромашки аптечной, плоды фенхеля. На 3 ч. л. сбора необходимо 250 г кипятка. Заливают, настаивают 4 часа, затем кипятят на водяной бане 10 минут. Пьют тёплым, по 100 г 4 раза в день.

• почечный сбор;
• фитолизин;
• почечный чай.

Фитотерапия является дополнением к антибиотикам, сульфаниламидам и другим медикаментам. Какие сборы следует использовать, посоветует врач, ведь травы не такие безобидные, они могут вызывать не только аллергию, но и другие осложнения.

Также для комплексного лечения пиелонефрита рекомендуют физиопроцедуры:

• грелки;
• соллюкс;
• диатермия.

Но при некоторых гнойных формах теплолечение навредит, его назначает только врач после проведения обследования.

Для быстрого выздоровления следует придерживаться щадящего режима, особой диеты, а также рекомендуют обильное питьё.

Адекватный лечебный курс назначает лечащий врач. А длится он очень долго, ведь пиелонефрит опасен, вызывает серьёзные осложнения. Не надо прекращать приём медикаментов, если чувствуете себя лучше. В этом случае болезнь перейдёт в , она лечится тяжелее, приводит к развитию почечной недостаточности.

К какому врачу обратиться

Пиелонефрит протекает с характерными симптомами, но точную диагностику проведёт только специалист. А по результатам исследования врач назначит комплексное лечение. Иногда требуется даже операция, поэтому чтобы не допустить появления серьёзных последствий, при первых признаках воспаления надо обратиться к нефрологу или урологу.

Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности.
Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо с самого начала возникать как первичный хронический процесс. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью.
Пиелонефрит может рассматриваться как самостоятельное заболевание, а также как осложнение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гиперплазия и рак простаты, гинекологические заболевания). Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Уровень заболеваемости пиелонефритом среди мужчин и женщин разных возрастов неодинаков. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами молодого и среднего возраста. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Это связано с тем, что для мужчин и женщин разных возрастов существуют характерные нарушения уродинамики и именно для этой группы больных заболевания, связанные с инфицированием мочевыводящих путей. У молодых женщин чаще встречаются воспалительные заболевания гениталий, дефлорационный цистит и гестационный пиелонефрит, у пожилых мужчин - гиперплазия предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Важной в практическом отношении представляется проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита.
Пиелонефрит обычно сопровождается бактериурией, которая в ряде случаев может предшествовать развитию заболевания. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или «локализованный» гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что у больного имеется или обязательно разовьется пиелонефрит; вместе с тем отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита. Владение приемами диагностики и адекватной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо врачам различных специальностей.
Единой классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике принято по характеру течения разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный (то есть неосложненный или осложненный). Осложненным считается пиелонефрит, возникающий на почве уже существующей урологической патологии, нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит, развивающийся при сахарном диабете, и т. д.

Классификация пиелонефрита (Н. А. Лопаткин)

Пиелонефрит:

Односторонний или двусторонний;
первичный или вторичный;
острый или хронический;
серозный, гнойный или некротический папиллит;
фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Этиология и патогенез

Возбудители мочевых инфекций.
Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микроорганизмов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание - кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.

Патологическая анатомия

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза. При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю. А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

Диагностика пиелонефрита

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).
В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно - при обследовании по поводу другого заболевания - или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). Трудность диагностики состоит еще и в том, что в субклинической форме пиелонефрит может протекать годами. В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о нескольких ключевых факторах. Во-первых, пиелонефритом болеют преимущественно женщины. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма, такие как сравнительно короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции (тогда как у мужчин она длинная и извитая, что препятствует восходящей инфекции или «замыкает» ее на простату, яички и/или их придатки, семенные пузырьки); топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения; особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита). Фактором риска может служить также использование различных контрацептивов. Во-вторых, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко, в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез). В-третьих, с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Внимание врача должны также привлечь эпизоды цистита, особенно рецидивирующего; однако при этом следует помнить о существовании цисталгии, дизурии и поллакиурии, не связанных с мочевой инфекцией, - при опущении дна малого таза, при перегибе уретры у полных и пожилых женщин, при половых эксцессах, при злоупотреблении соленой и острой пищей, при истерии и неврастении. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано - в силу поражения тубулостромальных структур. Артериальная гипертония (АГ) является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ, коррелирующей с возрастом, этот симптом оказывается малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Однако развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении. Далее, существует ряд состояний, с большой вероятностью способствующих развитию пиелонефрита или осложняющихся его формированием. К ним относят нефроптоз, ПМР, уролитиаз, сахарный диабет и некоторые другие. Роль этих состояний не следует абсолютизировать, так как они подчас могут протекать годами, не приводя к пиелонефриту. Не случайно, однако, предметом дискуссий по-прежнему остается вопрос: какие факторы приводят к поражению паренхимы почек с ее последующим рубцеванием - сам по себе ПМР, уролитиаз и прочие подобные нарушения или же присоединение мочевой инфекции. Факторы, которые на первый взгляд могут показаться второстепенными и косвенными, заслуживают пристального внимания потому, что диагностические критерии пиелонефрита (в первую очередь хронического) достаточно неопределенны и расплывчаты.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ мочи - характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.

Посев мочи.
Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.
Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.
Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.
В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (102–103/мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже - эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ).
При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.
Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.
Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.
Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I–натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc–димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc–диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Лечение пиелонефрита

Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.

Антибиотикотерапия.
При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250-500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 - 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25-0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5-3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 - 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 - 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:

Данные предшествующего лечения;
необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;
особенности фармакокинетики антибиотиков;
кислотность мочи;
Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.

Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций

Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7-10 дней каждый месяц в течение 0,5-1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия - сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.
Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима - 1,2-1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.

Хирургическое лечение

В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита - апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции - остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.

Заключение

Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей - урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов - в деле лечения больных пиелонефритом.
А. Д. Каприн, доктор медицинских наук
Р. А. Гафанов, К. Н. Миленин
РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва