Клиническая анатомия внутреннего уха. Клиническая анатомия и физиология уха

Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (fenestra vestibuli), по форме напоминающая овал, вытянутый в переднезаднем направлении, размерами 3 на 1,5 мм. Окно преддверия прикрыто основанием стремени (basis stapedis), прикрепленным к краям окна

Рис. 5.7. Медиальная стенка барабанной полости и слуховая труба: 1 - мыс; 2 -стремечко в нише окна преддверия; 3 - окно улитки; 4 - первое колено лицевого нерва; 5 - ампула латерального (горизонтального) полукружного канала; 6 - барабанная струна; 7 - стременной нерв; 8 - яремная вена; 9 - внутренняя сонная артерия; 10 - слуховая труба

с помощью кольцевидной связки (lig. annulare stapedis). В области задненижнего края мыса находится ниша окна улитки (fenestra Cochleae), затянутого вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria). Ниша окна улитки обращена к задней стенке барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската промонториума.

Непосредственно над окном преддверия в костном фаллопиевом канале проходит горизонтальное колено лицевого нерва, а выше и кзади расположен выступ ампулы горизонтального полукружного канала.

Топография лицевого нерва (n. facialis, VII черепной нерв) имеет важное практическое значение. Вступив вместе с n. statoacusticus и n. intermedius во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв (n. petrosus major), иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость над верхним краем окна преддверия имеется коленчатый ганглий (ganglion geniculi), в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке, на уровне пирамидального возвышения (eminentia pyramidalis) меняет свое направление на вертикальное (второе колено), проходит через шилососцевидный канал и через одноименное отверстие (for. stylomastoideum) выходит на основание черепа. В непосредственной близости от пирамидального возвышения лицевой нерв дает веточку к стременной мышце (m. stapedius), здесь же от ствола лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость сверху от барабанной перепонки и выходит через fissura petrotympanica (s. Glaseri), давая вкусовые волокна к передним 2 /з языка на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям. Стенка канала лицевого нерва в барабанной полости очень тонкая и нередко имеет дегисценции, что определяет возможность распространения воспаления из среднего уха на нерв и развития пареза или даже паралича лицевого нерва. Различные варианты расположения лицевого нерва в барабанном и сосцевидном

Волокна улиткового корешка заканчиваются в латеральном углу ромбовидной ямки на клетках вентрального ядра (nucl. ventralis) и дорсального улиткового ядра (nucl. dorsalis). Таким образом, клетки спирального ганглия вместе с периферическими отростками, идущими к нейроэпителиальным волосковым клеткам органа Корти, и центральными отростками, заканчивающимися в ядрах моста, составляют I нейрон слухового анализатора. На уровне кохлеарных ядер расположен ряд ядерных образований, принимающих участие в формировании дальнейших путей для проведения слуховых раздражений: ядро трапециевидного тела, верхняя олива, ядро боковой петли. От вентрального и дорсального ядер начинается II нейрон слухового анализатора. Меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, a большая часть в виде striae acusticae перекрещиваются и переходят на противоположную сторону моста, заканчиваясь в оливе и трапециевидном теле. Волокна III нейрона в составе боковой петли идут к ядрам четверохолмия и медиального коленчатого тела, откуда уже волокна IV нейрона после второго частичного перекреста направляются в височную долю мозга и оканчиваются в корковом отделе слухового анализатора, располагаясь преимущественно в поперечных височных извилинах Гешля.

Проведение импульсов от кохлеарных рецепторов по обеим сторонам мозгового ствола объясняет то обстоятельство, что одностороннее нарушение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, а также кохлеовестибулярного нерва и его ядер в мосту. При одностороннем поражении латеральной петли, подкорковых и корковых слуховых центров импульсы от обоих кохлеарных рецепторов проводятся по непораженной стороне в одно из полушарий и расстройства слуха может не быть.

Слуховая система обеспечивает восприятие звуковых колебаний, проведение нервных импульсов к слуховым нервным центрам, анализ получаемой информации.

Вестибулярный анализатор . Рецепторные клетки вестибулярного анализатора контактируют с окончаниями периферических отростков биполярных нейронов вестибулярного ганглия (gangl. vestibulare), расположенного во внутреннем слуховом проходе. Центральные отростки этих нейронов формируют вестибулярную порцию преддверно-улиткового (VIII) нерва, который проходит во внутреннем слуховом проходе, выходит в заднюю черепную ямку и в области мостомозжечкового угла внедряется в вещество мозга. В вестибулярных ядрах продолговатого мозга, в дне четвертого желудочка, заканчивается I нейрон. Вестибулярный ядерный комплекс включает четыре ядра: латеральное, медиальное, верхнее и нисходящее. От каждого ядра идет с преимущественным перекрестом II нейрон.

Высокие адаптационные возможности вестибулярного анализатора обусловлены наличием множества ассоциативных путей ядерного вестибулярного комплекса (рис. 5.18). С позиций клинической анатомии важно отметить пять основных связей вестибулярных ядер с различными образованиями центральной и периферической нервной системы.

*Вестибулоспинальные связи. Начинаясь от латеральных ядер продолговатого мозга, в составе вестибулоспинального тракта, они проходят в передних рогах спинного мозга, обеспечивая связь вестибулярных рецепторов с мышечной системой. *Вестибулоглазодвигательные связи осуществляются через систему заднего продольного пучка: от медиального и нисходящего ядер продолговатого мозга идет перекрещенный путь, а от верхнего ядра - неперекрещенный, к глазодвигательным ядрам. *Вестибуловегетативные связи осуществляются от медиального ядра к ядрам блуждающего нерва, ретикулярной фармации, диэнцефальной области.

*Вестибуломозжечковые пути проходят во внутреннем отделе нижней ножки мозжечка и связывают вестибулярные ядра с ядрами мозжечка.

*Вестибулокортикальные связи обеспечиваются системой волокон, идущих от всех четырех ядер к зрительному бугру. Прерываясь в последнем, далее эти волокна идут к височной доле мозга, где вестибулярный анализатор имеет рассеянное представительство. Кора и мозжечок выполняют регулирующую функцию по отношению к вестибулярному анализатору.

Посредством указанных связей реализуются разнообразные сенсорные, вегетативные и соматические вестибулярные реакции.

Звукопроводящий аппарат.

Звукопроведение осуществляется при участии ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, жидкостей внутреннего уха, мембраны окна улитки, а также рейсснеровой, базилярной и покровной мембран (рис. 5.21).

Основной путь доставки звуков к рецептору - воздушный. Звуковые колебания поступают в наружный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышенного давления барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка движется кнутри. При этом тело наковальни, соединенное с головкой молоточка благодаря подвешивающим связкам смещается кнаружи, а длинный отросток наковальни - кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавливаясь в окно преддверия, стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфы преддверия. Дальнейшее распространение звуковой волны происходит по пери-

Рис. 5.20. Схема звукопроводящей и звуковоспринимающей систем: 1 - наружное ухо; 2 - среднее ухо; 3 - внутреннее ухо; 4 - проводящие пути; 5 - корковый центр; А - звукопроводящий аппарат; Б - звуковоспринимающий аппарат

Рис. 5.21. Схема передачи звуковых колебаний к спиральному органу

лимфе лестницы преддверия, через геликотрему передается на барабанную лестницу и в конечном счете вызывает смещение мембраны окна улитки в сторону барабанной полости. Колебания перилимфы через преддверную мембрану Рейсснера передаются на эндолимфу и базилярную мембрану, на которой находится спиральный орган с чувствительными волосковыми клетками. Распространение звуковой волны в перилимфе возможно благодаря наличию эластичной

мембраны окна улитки, а в эндолимфе - вследствие эластичного эндолимфатического мешка, сообщающегося с эндолимфатическим пространством лабиринта через эндолимфатический проток.

Воздушный путь доставки звуковых волн во внутреннее ухо является основным. Однако существует и другой путь проведения звуков к кортиеву органу - костно-тканевой, когда звуковые колебания попадают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки.

Различают инерционный и компрессионный типы костного проведения (рис. 5.22). При воздействии низких звуков череп колеблется как целое, и благодаря инерции цепи слуховых косточек получается относительное перемещение капсулы лабиринта относительно стремени, что вызывает смещение столба жидкости в улитке и возбуждение спирального органа. Это инерционный тип костного проведения звуков. Компрессионный тип имеет место при передаче высоких звуков, когда энергия звуковой волны вызывает периодическое сжатие волной капсулы лабиринта, что приводит к выпячиванию мембраны окна улитки и в меньшей степени основания стремени. Так же как и воздушная проводимость, инерционный путь передачи звуковых волн нуждается в нормальной подвижности мембран обоих окон. При компрессионном типе костной проводимости достаточно подвижности одной из мембран.

Колебание костей черепа можно вызвать прикосновением к нему звучащего камертона или костного телефона аудиометра. Костный путь передачи приобретает особое значение при нарушении передачи звуков через воздух.

Рассмотрим роль отдельных элементов органа слуха в проведении звуковых волн.

Ушная раковина играет роль своеобразного коллектора, направляющего высокочастотные звуковые колебания во вход в наружный слуховой проход. Ушные раковины имеют также определенное значение в вертикальной ототопике. При изменении положения ушных раковин вертикальная ототопика искажается, а при выключении их путем введения в наружные слуховые проходы полых трубочек полностью исчезает. Однако при этом не нарушается способность локализовать источники звука по горизонтали.

Ушная раковина и фиброзно-хрящевой отдел наружного слухового прохода (за исключением внутреннего его отдела) получают кровь из ветвей системы наружной сонной артерии: передняя поверхность снабжается a. auricularis anterior, задняя-a. auricularis posterior, а костный его отдел и внутренняя часть хрящевого-a. auricularis profunda (из a. maxillaris interna). Эта артерия дает веточку к наружной поверхности барабапной перепонки.

Вены, обычно парные , следуют прохождению артериальных стволов, они анастомозируют с венамп околоушной железы, а также с венамп сосцевидпой области. Вены наружной поверхности барабанной перепонки анастомозируют с таковымп внутренней поверхности посредством vv. perforantes.

Лимфатические сосуды наружной поверхности ушной раковины и переднего отдела наружного слухового прохода тянутся к лимфатическим узлам, располагающимся непосредственно перед козелком и на околоушной железе (как и в толще ее), а также к глубоким верхним шейным лимфатическим узлам, прикрытым верхней частью грудино-ключично-сосковой мышцы.

Лимфатические сосуды внутренней поверхности ушной раковины и задпего отдела наружного слухового прохода идут к лимфатическим узлам на сосцевидном отростке и частично к упомянутым глубоким шейным верхним лимфатическим узлам.

При воспалительных процессах наружного уха указанные лимфатические узлы нередко припухают и иногда дают повод к дифференциальной диагностике между лимфаденитом, с одной стороны, п паротитом или мастоидитом-с другой.

Иннервация ушной раковины осуществляется n. auricularis magnus (из верхнего шейного сплетения), n. occipitalis minor (из того же сплетения), лицевым п блуждающим нервами и n. auriculo-temporalis (из третьей ветви тройничного нерва). По данным А. М. Талышинского, заднюю поверхность ушной раковины иниервируют большой ушной нерв, малый затылочный (или, по терминологии этого автора,-малый затылочно-ушной) нерв, задняя ушная ветвь лицевого нерва и ушная ветвь блуждающего нерва.

Позадиушную область иннервируют те же нервы , за исключением блуждающего. В иннервации передней поверхности ушной раковины участвуют большой ушной нерв и ветви ушно-височного нерва, идущие к наружному слуховому проходу. Мышцы ушной раковины инвервируются лицевым нервом. Наружный слуховой проход иннервируется ramus auricularis n. vagi (вступающим в проход через заднюю его стенку) и ушно-височный нервом, отдающим одну веточку-n. membranae tympani-к барабанной перепонке.

Ветви ушно-височного нерва , идущие к наружному слуховому проходу, почти всегда представлены двумя стволами (передневерхним и задненижним), которые входят в слуховой проход на границе его хрящевого и костного отделов. Поэтому целесообразно для анестезии наружного слухового прохода при радикальной операции вводить новокаин в нижне-заднюю и передневерхнюю стенки на границе хрящевого н костного отделов.

Нервы многочисленны в наружных слоях стенки слухового прохода. Большинство из них безмякотны. Нервные пучки часто проходят параллельно кровеносным сосудам и интимно связаны с железами.

Механическое раздражение кожи наружного слухового прохода (например, при введении воронки) вызывает кашлевой рефлекс вследствие раздражения блуждающего нерва, а тактильное или калорическое раздражение кожи дистального отдела наружного слухового прохода вызывает зажмуривание глаз-ауропальпебральный рефлекс (с тройничного нерва на лицевой) пли значительно менее постоянный ауролакримальный (слезотечение).

Иннервация ушной раковины уникальна (рис. 2, 3). Несмотря на то что ушная раковина лишена каких-либо специализированных функций, ей принадлежат афферентные нервы соматического и висцерального происхождения.

Первые представлены ветвями двух крупных нервов - тройничного (n. trigeminus ) и шейного сплетения (plexus cervicalis ), вторые - ветвями блуждающего нерва (n. vagus ), языкоглоточного нерва (n. glossopharingeus ) и лицевого нерва (n. facialis ).

Система тройничного нерва . Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis ), наиболее крупный, ветвь нижнечелюстного нерва - третья ветвь тройничного нерва на уровне уха дает нервы наружного слухового прохода (nn. meatus acustici externi ), которые в виде двух конечных веточек проникают в стенку наружного слухового прохода, иннервируют начало наружного слухового прохода, челнок раковины и корень завитка.

Передние ушные нервы (nn. auricularis anteriores ) являются главными нервами ушной раковины, принадлежащими тригеминальной системе. Зона их иннервации: козелок, часть завитка, треугольная ямка, противо-завиток, часть ладьи, верхняя половина дольки ушной раковины (мочки уха). Границы иннервации ушной раковины тройничным нервом представлены на рис. 4.

Система нервов шейного сплетения . Большой ушной нерв (n. auricularis magnus ) начинается от третьего и реже четвертого шейных нервов (С 3 -С 4). У нижнего полюса ушной раковины он делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь (r. anterior ) иннервирует внутреннюю поверхность ушной раковины, затем, проходя сквозь нее, выходит на наружную поверхность и иннервирует большую часть мочки уха, часть завитка, ладью, желоб завитка, противозавиток, треугольную ямку, края полости раковины. Таким образом, вне сферы иннервации передней ветви остается дно полости раковины.

Задняя ветвь (r. posterior ) разветвляется преимущественно в коже внутренней поверхности уха, частично переходит на наружную поверхность и иннервирует часть завитка, противозавитка и треугольной ямки.

Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor ), беря начало от второго и третьего нервов шейного сплетения (С 2 -С 3), верхней ветвью (r. superior ) иннервирует верхний полюс внутренней поверхности уха, часть завитка и треугольную ямку.

Нижняя ветвь (r. inferior ) также иннервирует часть внутренней поверхности уха и, переходя по завитку на наружную поверхность, иннервирует часть завитка и ладью.

Важно отметить, что малый затылочный нерв имеет анастомозы с большим ушным или лицевым нервами. Кроме этого, при помощи соединительных веточек (rr. communicantes ) нервы шейного сплетения соединяются с шейными симпатическими узлами (ganglion sympaticus ). Это обстоятельство исключительно ценно тем, что воздействия на точки акупунктуры, находящиеся в зоне иннервации шейных нервов, могут передаваться на симпатические ганглии и затем распространяться по всей симпатической цепочке.

Границы иннервации ушной раковины нервами шейного сплетения представлены на рис. 5.

Система лицевого нерва . Согласно данным В. П. Воробьева, ушно-височный нерв (система тройничного нерва) на уровне расположения уха соединяется с ветвями промежуточного нерва Врисберга (система лицевого нерва) анастоматическими ветвями (rr. anastomotici cum n. faciale ), которые иннервируют среднюю часть (проекция полости раковины) внутренней поверхности уха, вход в заднюю стенку наружного слухового прохода, козелок и предкозелковую область, полость раковины, треугольную ямку, противозавиток, большую часть дольки ушной раковины (мочки уха). Границы иннервации ушной раковины лицевым нервом представлены на рис. 6.

Система блуждающего и языкогло-точного нервов. На уровне яремного отверстия черепа от ствола блуждающего нерва отходит отдельная ушная ветвь (r. auricularis n. vagi ), которая вместе с присоединившейся тут же ветвью языкоглоточного нерва (r. nеrvi glossopharingeus ) направляется к ушной раковине вдоль яремной вены, через толщу пирамиды височной кости.

После выхода из костного канала эти нервы делятся на две ветви, которые иннервируют внутреннюю поверхность уха, подкозелковую область, трехстороннюю ямку, мочку уха. Границы иннервации ушной раковины блуждающим и языкоглоточным нервом представлены на рис. 7 и 8.

Слуховой анализатор. Волосковые клетки кортиева органа синаптически связаны с периферическими отростками биполярных клеток спирального ганглия (ganglion spirale), расположенного в основании спиральной пластинки улитки. Центральные отростки биполярных нейронов спирального ганглия являются волокнами слуховой (улитковой) порции VIII нерва (n. cochleovestibularis), который проходит через внутренний слуховой проход и в области мосто-мозжечкового угла входит в мост. На дне четвертого желудочка VIII нерв делится на два корешка: верхний вестибулярный и нижний улитковый.

Волокна улиткового корешка заканчиваются в латеральном углу ромбовидной ямки на клетках вентрального ядра (nucl. ventralis) и дорсального улиткового ядра (nucl. dorsalis). Таким образом, клетки спирального ганглия вместе с периферическими отростками, идущими к нейроэпителиальным волосковым клеткам органа Корти, и центральными отростками, заканчивающимися в ядрах моста, составляют I нейрон слухового анализатора. На уровне кохлеарных ядер расположен ряд ядерных образований, принимающих участие в формировании дальнейших путей для проведения слуховых раздражений: ядро трапециевидного тела, верхняя олива, ядро боковой петли. От вентрального и дорсального ядер начинается II нейрон слухового анализатора. Меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, а большая часть в виде striae acusticae перекрещиваются и переходят на противоположную сторону моста, заканчиваясь в оливе и трапециевидном теле. Волокна III нейрона в составе боковой петли идут к ядрам четверохолмия и медиального коленчатого тела, откуда уже волокна IV нейрона после второго частичного перекреста направляются в височную долю мозга и оканчиваются в корковом отделе слухового анализатора, располагаясь преимущественно в поперечных височных извилинах Гешля.

Проведение импульсов от кохлеарных рецепторов по обеим сторонам мозгового ствола объясняет то обстоятельство, что одностороннее нарушение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, а также кохлеовестибулярного нерва и его ядер в мосту. При одностороннем поражении латеральной петли, подкорковых и корковых слуховых центров импульсы от обоих кохлеарных рецепторов проводятся по непораженной стороне в одно из полушарий и расстройства слуха может не быть.

Слуховая система обеспечивает восприятие звуковых колебаний, проведение нервных импульсов к слуховым нервным центрам, анализ получаемой информации.

Вестибулярный анализатор. Рецепторные клетки вестибулярного анализатора контактируют с окончаниями периферических отростков биполярных нейронов вестибулярного ганглия (gangl. zestibulare), расположенного во внутреннем слуховом проходе. Центральные отростки этих нейронов формируют вестибулярную порцию преддверно-улиткового (VIII) нерва, который проходит во внутреннем слуховом проходе, выходит в заднюю черепную ямку и в области мостомозжечкового угла внедряется в вещество мозга. В вестибулярных ядрах продолговатого мозга, в дне четвертого желудочка, заканчивается I нейрон. Вестибулярный ядерный комп¬лекс включает четыре ядра: латеральное, медиальное, верхнее и нис¬ходящее. От каждого ядра идет с преимущественным перекрестом II нейрон.

Высокие адаптационные возможности вестибулярного анализатора обусловлены наличием множества ассоциативных путей ядерного вестибулярного комплекса. С позиций клинической анатомии важно отметить пять основных связей вестибулярных ядер с различными образованиями центральной и периферической нервной системы.

Вестибулоспинальные связи. Начинаясь от латеральных ядер продолговатого мозга, в составе вестибулоспинального тракта, они проходят в передних рогах спинного мозга, обеспечивая связь вестибулярных рецепторов с мышечной системой.

Вестибулоглазодвигательные связи осуществляются через систему заднего продольного пучка: от медиального и нисходящего ядер продолговатого мозга идет перекрещенный путь, а от верхнего ядра - неперекрещенный, к глазодвигательным ядрам.

Вестибуловегетативные связи осуществляются от медиального ядра к ядрам блуждающего нерва, ретикулярной фармации, диэнцефальной области.

Вестибуломозжечковые пути проходят во внутреннем отделе нижней ножки мозжечка и связывают вестибулярные ядра с ядрами мозжечка.

Вестибулокортикалъные связи обеспечиваются системой волокон, идущих от всех четырех ядер к зрительному бугру. Прерываясь в последнем, далее эти волокна идут к височной доле мозга, где вестибулярный анализатор имеет рассеянное представительство. Кора и мозжечок выполняют регулирующую функцию по отношению к вестибулярному анализатору.

Посредством указанных связей реализуются разнообразные сенсорные, вегетативные и соматические вестибулярные реакции.