Кишечный токсикоз. Показания для госпитализации. Средства лечения инфекционного токсикоза
Актуальность темы. Токсикоз — это вненозологическое общеклиническое понятие, которое включает ряд жизнеугрожающих состояний, нуждающихся в проведении неотложной помощи. От своевременных и правильных действий врача зависят течение заболевания и последующая жизнь ребенка. Учитывая, что подавляющее большинство (около 60 %) больных с токсикозом составляют дети первого года жизни, умение диагностировать токсикоз и назначать лечение является особенно важным. Врачи-педиатры и семейные врачи должны хорошо знать алгоритм оказания неотложной помощи при нейротоксикозе, токсикозе с эксикозом и инфекционно-токсическом шоке, гипертермии, судорожном синдроме и др.
Общая цель. Усовершенствовать знания и умения по вопросам диагностики и лечения токсикозов у детей.
Конкретная цель. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования определить основные синдромы заболевания, установить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, установить заключительный диагноз, назначить лечение, оказать неотложную помощь при нейротоксикозе, токсикозе с эксикозом и инфекционно-токсическом шоке. Составить план профилактических мероприятий.
Теоретические вопросы
1. Анатомо-физиологические особенности детского организма, способствующие возникновению токсикозов.
2. Классификация токсикозов.
3. Понятие о нейротоксикозе. Основные звенья патогенеза нейротоксикоза.
4. Клинические проявления нейротоксикоза по степени тяжести. Показания к люмбальной пункции.
5. Принципы лечения нейротоксикоза. Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертермическом, судорожном, гипервентиляционном синдромах и синдроме нейрогенной тахикардии.
6. Главные этиологические факторы и основные звенья патогенеза токсикоза с эксикозом.
7. Клиническая картина токсикоза в зависимости от степени дегидратации и типа обезвоживания.
8. Принципы лечения токсикоза с эксикозом. Оказание неотложной помощи при гипокалиемии и парезе кишечника.
Ориентировочная основа деятельности
Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами посредством графологической структуры темы, алгоритмов лечения (рис. 1-6, прил. 1-3), источников литературы.
/Ukr/20/2.jpg)
/Ukr/21/1.jpg)
/Ukr/21/2.jpg)
/Ukr/22/2.jpg)
/Ukr/22/3.jpg)
/Ukr/23/1.jpg)
/Ukr/24/1.jpg)
/Ukr/25/1.jpg)
/Ukr/26/1.jpg)
Анатомо-физиологические особенности детского организма, которые способствуют возникновению токсикозов:
1. Физиологическая напряженность процессов обмена.
2. Особенности ЦНС: функциональное доминирование ретикулярной формации и паллидарной системы, незавершенность миелинизации нервных волокон. Недостаточная координирующая способность коры головного мозга, преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, что определяет склонность детей к диффузным общемозговым реакциям, быстрому возникновению судорог и гипертермии.
3. Повышенная уязвимость вегетативных центров диэнцефальной части мозга.
4. Недостаточность биологических барьеров.
5. Повышенная проницаемость капилляров, которая легко увеличивается под действием токсинов и способствует отеку мозга.
Факторы, способствующие развитию токсикозов:
1. Перинатальная патология (токсикоз во время беременности, внутриутробная гипоксия плода, родовая травма, асфиксия и др.).
2. Фоновая патология (рахит, аномалии конституции, гипотрофия и др.).
3. Повышенная чувствительность детей к бактериальным и вирусным агентам.
Нейротоксикоз
Нейротоксикоз — общая реакция организма на инфекционный агент, сопровождающаяся неврологическими расстройствами на фоне прогрессирующей недостаточности периферической гемодинамики, нарушением функции многих органов и систем без выраженных признаков дегидратации.
Клинические проявления. Различают нейротоксикоз I, II, III степени. Нейротоксикоз I степени проявляется наличием двигательного беспокойства, гиперестезией, раздражительностью, гипертермией, учащенным дыханием, тахикардией, срыгиваниями, кратковременными клонико-тоническими судорогами, незначительными проявлениями менингизма, выбуханием и пульсацией большого родничка. Ликвор прозрачный, вытекает под давлением, лейкоциты и белок в нем в норме.
Нейротоксикоз II степени сопровождают гипертермия, торпидная к жаропонижающим препаратам, угнетение сознания, сомноленция, сопор, выраженные общемозговые (рвота, головная боль) и менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Имеет место тахипноэ до 60-80 за 1 мин, тахикардия до 200 за 1 мин, умеренное повышение или снижение АД, стойкая бледность с акроцианозом, пастозность в области бедер и внизу живота. Возможен метеоризм. Олигурия меньше чем 1 мл/кг/час. Характерны умеренная гипоксемия, гипокапния, смешанный ацидоз.
При нейротоксикозе III степени сознание угнетено до сопорозного состояния или комы, имеют место приступы судорог, которые сопровождают нарушение дыхания и сердечной деятельности. Температура тела может быть очень высокой или снижается до субнормальной. Кожные покровы серо-бледно-цианотичные с мраморным рисунком, положительный симптом «белого пятна», возможны петехиальные геморрагии. Тоны сердца глухие, АД снижено, пульс нитевидный. Возможен парез кишечника II-III степени. Снижение диуреза до анурии. Признаки ДВС-синдрома: кровоточивость из мест инъекций, рвота «кофейной гущей». Типичны гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз.
1. Назначить внутрь или ректально ацетаминофен (парацетамол) в разовой дозе 10-15 мг/кг массы (60 мг/кг/сут) или препараты, которые содержат ацетаминофен (панадол, калпол, эфералган, рапидол), для детей старше 3 месяцев можно ибупрофен (ибуфен, нурофен) в разовой дозе 5-10 мг/кг.
2. Если кожные покровы красные, необходимо развернуть/раздеть ребенка, обтереть кожные покровы водой (температура воды 29,4-32,0 °С) или обернуть ребенка влажной пеленкой. Детям раннего возраста не рекомендуются обтирания спиртом с водой, водкой или 3% столовым уксусом (возможно всасывание через кожу). Важен контроль за опорожнением кишечника, возможна очистительная клизма с водой комнатной температуры.
3. Если кожные покровы бледные, перед применением физических методов охлаждения необходимо назначить 2% раствор папаверина 0,1- 0,2 мл/год жизни в/м, или 1% раствор дибазола — 0,1 мл/год жизни, или никотиновую кислоту 0,005-0,03 г внутрь.
4. При отсутствии эффекта через 30-45 минут назначить в/м 50% раствор метамизола натрия (анальгина): детям до года — 0,01 мл/кг, старше года — 0,1 мл/год жизни, преднизолон 2-3 мг/кг.
5. При судорогах ввести в/м 0,5% раствор седуксена (реланиум, сибазон, диазепам) в разовой дозе 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) массы, но не более 2,0 мл.
6. Оксигенотерапия увлажненным кислородом.
7. Срочная госпитализация.
1. Оксигенотерапия теплым увлажненным 50% кислородом через носовой катетер постоянно или по 30 мин каждые 2 часа.
2. Повторить введение жаропонижающих средств: ацетаминофен (парацетамол) или ибупрофен (ибуфен, нурофен). При неэффективности в/м ввести 50% раствор метамизола натрия (анальгин) в разовой дозе детям до 1 года — 0,01 мл/кг, детям старше 1 года — 0,1 мл/год жизни в сочетании с в/м введением 2,5% раствора прометазина (пипольфен) в разовой дозе детям до 1 года — 0,01 мл/кг, детям старше 1 года — 0,1-0,15 мл/год жизни и в/м введением 2% раствора папаверина в разовой дозе 0,1-0,2 мл детям до года и 0,2 мл/год жизни старшим детям.
3. При менингеальном синдроме — преднизолон 2-3 мг/кг в/в или в/м, лазикс 1-3 мг/кг в/в или в/м.
4. При судорогах — бензодиазепин (седуксен, реланиум, диазепам, сибазон) в дозе 0,2-0,5 мг/кг в/в медленно или 20% раствор натрия оксибутирата в разовой дозе 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) в 20,0-30,0 мл 10% раствора глюкозы или физраствора натрия хлорида в/в струйно медленно. Можно применить 0,25% раствор дроперидола 0,3-0,5 мг/кг (0,1-0,15 мл/кг), но не более 15 мг в/в под контролем АД.
При судорожном статусе в отделении интенсивной терапии можно применить барбитураты быстрого действия: тиопентал, гексенал в дозе 1-3 мг/кг.
5. Начать дезинтоксикационную терапию из расчета 30-50 мл/кг массы. При нейротоксикозе I степени жидкость вводить перорально, при II-III степенях — в/в медленно, равномерно, под контролем диуреза. Общее количество жидкости в первые три дня болезни не должно превышать 80 % от возрастной физиологической потребности.
6. Обязательно назначить этиотропную терапию. При подозрении на бактериальную инфекцию назначить антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин) или цефалоспорины (цефотаксим, цефепим, цефтриаксон), при аллергии к ним — макролиды. При условиях вирусной инфекции — виферон, липоферон, арбидол, противогриппозный иммуноглобулин и др. В тяжелых случаях показаны пентаглобин или октагам из расчета 5 мл/кг в течение 3 суток.
7. Для ликвидации периферического сосудистого спазма назначить препараты, улучшающие микроциркуляцию: реополиглюкин 10 мл/кг, 2% раствор трентала 2-3 мг/кг, 2,0-2,4% раствор эуфиллина — 0,15-0,2 мл/кг, никотиновую кислоту и др. (под контролем АД).
8. При сохранении менингеального синдрома с лечебной и диагностической целью показана люмбальная пункция.
9. При суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (ЧСС более 180 за 1 мин, узкий комплекс QRS и сближение зубцов T и P на ЭКГ) назначить АТФ в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни или аденозин 0,1 мл/кг струйно, можно повторить через 2-5 мин. Потом назначить дигоксин в дозе насыщения 0,03-0,04 мг/кг за 4-6 введений через 6-8 часов. Можно ввести изоптин или обзидан в дозе 0,1 мг/кг в/в очень медленно (развести в 10-20 раз физраствором или 5% раствором глюкозы) под контролем монитора пульса.
10. При условии дыхательной недостаточности III степени, признаков респираторного дистресс-синдрома II типа ребенка необходимо перевести на ИВЛ в режиме гипервентиляции.
Гипертермический синдром
Гипертермический синдром — неадекватная перестройка терморегуляции, которая возникает под воздействием экзогенных (вирусы, микробы) и эндогенных (интерлейкин I) пирогенов с резким преобладанием процессов теплообразования. Наблюдается при острых инфекциях (грипп, менингит, сепсис и др.), обезвоживании организма, физических перегрузках.
Клинические проявления: повышение температуры тела сопровождается тахикардией и тахипноэ (на каждый градус больше 37 °С ЧСС увеличивается на 20 уд/мин, частота дыхания — на 4 дыхательных движения за 1 мин). Кожные покровы розовые или красные, горячие на ощупь, влажные (розовая лихорадка). Иногда на фоне гипертермии бывает ощущение холода, озноб, похолодание конечностей, бледность кожных покровов, акроцианоз (бледная лихорадка).
По рекомендациям ВОЗ, антипиретики назначают больным детям старше 2 мес. при t° тела > 39,0-39,5 °С, детям из группы риска по развитию осложнений лихорадки (возраст до 2 мес., фебрильные судороги в анамнезе, заболевание ЦНС, сердечная декомпенсация, наследственные метаболические заболевания) — > 38,0-38,5 °С.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Препаратами выбора являются ацетаминофен (парацетамол) в разовой дозе 10-15 мг/кг массы (60 мг/кг/сут) или средства, которые содержат ацетаминофен (панадол, калпол, эфералган, рапидол и др.), можно ибупрофен (ибуфен, нурофен) — 5-10 мг/кг на прием (детям старше 3 месяцев).
2. Если кожные покровы красные, необходимо развернуть/раздеть ребенка, обтереть кожные покровы водой (температура воды 29,4-32,0 °С) или обернуть ребенка влажной пеленкой. Целесообразна очистительная клизма с водой комнатной температуры.
3. Если кожные покровы бледные, перед применением физических методов охлаждения необходимо внутрь назначить никотиновую кислоту 0,005-0,03 г 2-3 раза в день.
Неотложная помощь на госпитальном этапе
1. Если антипиретические средства уже были применены (парацетамол, панадол, тайленол, калпол, ибупрофен, ибуфен, нурофен) перорально или ректально (в свечах), назначить 50% раствор метамизола натрия (анальгин) в разовой дозе детям до 1 года — 0,01 мл/кг, детям старше 1 года — 0,1 мл/год жизни.
2. С целью уменьшения спазма сосудов, увеличения теплоотдачи, улучшения периферического кровообращения показаны 2% раствор папаверина по 0,1-0,2 мл/год жизни (0,5 мг/кг) в/м или 1% раствор дибазола — 0,1 мл/год жизни в/м, можно назначить 2,0-2,4% раствор эуфиллина 1-3 мг/кг в/в медленно. При отсутствии аллергии можно применить 15% раствор ксантинола никотината или 1% раствор никотиновой кислоты 0,1-0,15 мл/год жизни в/м.
3. Если в течение 30-45 минут температура не снизится, повторить введение антипиретиков в сочетании с нейролептиками — 2,5% раствором прометазина (пипольфен) в разовой дозе детям до 1 года — 0,01 мл/кг, детям старше 1 года — 0,1-0,15 мл/год жизни. В дальнейшем антипиретики назначать 4-6 раз в сутки, т.к. их терапевтическое действие продолжается 4-6 часов. Продолжать физические методы охлаждения:
— обернуть ребенка влажной пеленкой;
— холод на область печени, крупных магистральных сосудов;
— пузырь со льдом над головой;
— клизма с водой комнатной температуры;
— промывание желудка водой комнатной температуры.
4. При тяжелой интоксикации, стойкой гипертермии назначить преднизолон 1-2 мг/кг/сут.
5. Если эффект отсутствует, можно применить 0,25% раствор дроперидола 0,3-0,5 мг/кг (0,1-0,15 мл/кг), но не более 15 мг.
6. При значительном беспокойстве, возбуждении, судорогах — 0,5% раствор седуксена 0,5 мг/кг в/в или в/м, 20% раствор оксибутирата натрия 100- 150 мг/кг в/в струйно медленно.
7. При снижении температуры до 37,5 °С необходимо прекратить последующие мероприятия по снижению температуры, продолжать лечение основного заболевания.
Судорожный синдром
Судороги — внезапные приступы непроизвольных сокращений мышц, обусловленные патологическими импульсами из центральной нервной системы, которые сопровождаются, как правило, потерей сознания.
Клинические проявления. По характеру мышечного сокращения судороги разделяются на клонические, тонические и смешанные (клонико-тонические).
Клонические судороги — непродолжительные сокращения и расслабления отдельных групп мышц, которые следуют друг за другом и вызывают стереотипные движения разной амплитуды.
Тонические судороги — длительные (до 3 мин и больше) сокращения мышц, в результате которых создается вынужденное положение туловища и конечностей. Во время судорог нарушается сознание, дыхание (до его остановки), сердечно-сосудистая деятельность, часто наступает спонтанный акт дефекации, выделение мочи.
Причины судорог:
— функциональные нарушения ЦНС: гипертермия, гипогликемия, гипокальциемия (спазмофилия), токсические поражения ЦНС: отравления, коматозные состояния, обезвоживание организма и др.;
— органические поражения мозга и черепа: микро-, гидроцефалия, воспаление мозга и его оболочек, опухоли, эпилепсия, черепно-мозговые травмы.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Обеспечить свободный доступ воздуха.
2. Освободить ребенка от сдавливающей одежды.
3. Оберегать от механических травм, подкладывая мягкие вещи под голову.
4. Ввести в/м или в/в струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,5% раствор седуксена (разовая доза 0,1-0,2 мл/кг).
5. Ввести в/м 25% раствор магния сульфата 0,2 мл/кг (противопоказан при заболеваниях органов дыхания и нарушении деятельности дыхательного центра).
6. Назначить диуретик — в/м 1% раствор лазикса (1-2 мг/кг массы).
7. Срочно госпитализировать больного.
Неотложная помощь на госпитальном этапе
1. Продолжить противосудорожную терапию: 0,5% раствор седуксена 0,1-0,2 мл/кг в/в, 20% раствор оксибутирата натрия 50-100 мг/кг детям до года и 100- 150 мг/кг старшим детям в/в или в/м. Можно использовать 0,25% раствор дроперидола 0,3-0,5 мг/кг в/в или в/м. Быстрое действие оказывает 1% раствор фенобарбитала 10-15 мг/кг в/в струйно медленно.
2. Обязательным условием противосудорожной терапии является постоянный контроль и наблюдение за эффективностью внешнего дыхания, проведение оксигенотерапии.
3. Показаны глюкокортикоиды — преднизолон 2-3 мг/кг, или гидрокортизон 5-10 мг/кг, или дексаметазон 0,2- 0,5 мг/кг в разовой дозе в/м или в/в.
4. По показаниям применяют антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен и др.), которые потенцируют противосудорожный эффект.
5. Отсутствие эффекта от проведенной терапии является показанием для проведения люмбальной пункции (с диагностической и лечебной целью).
В крайнем случае — гексеналовый наркоз (1% раствор гексенала в/в или 5% раствор в/м по 3-5 мг/кг, не более 15 мг/кг), введение миорелаксантов (тубокурарин 0,2 мг/кг или пипекурония бромид 0,04-0,06 мг/кг в/в) с переводом ребенка на искусственную вентиляцию легких.
6. Последующая тактика зависит от причины судорожного синдрома:
— при сердечной недостаточности — коргликон или строфантин;
— при гипертермическом синдроме — антипиретики, физические методы охлаждения (см. «Лечение гипертермического синдрома»);
— при гипогликемии — 20% раствор глюкозы в/в 20-40 мл струйно;
— при гипокальциемическом синдроме (спазмофилия) — 10% раствор кальция хлорида 1,0 мл/кг/сут не более 10 мл в/в за 2-3 введения;
— при эксикозе — регидратационная терапия (реополиглюкин, альбумин) под контролем гематокрита (Ht) и диуреза в связи с риском развития отека мозга.
7. В случае отека мозга (воспалительные изменения, травма, опухоль, коматозные состояния, отравления, гидроцефалия) назначают дегидратационную терапию:
— лазикс, фуросемид 1-2 мг/кг в/в, осмотические диуретики — сорбитол (1 г/кг), маннитол (1-2 г/кг в виде 15-20% раствора) быстро капельно (50- 60 кап/мин), диакарб в дозе 50- 80 мг/кг/сут внутрь, глицерин 0,5- 1,5 г/кг по зонду;
— альбумин 10-15% 5-10 мл/кг/сут, реополиглюкин — 10 мл/кг/сут в/в капельно;
— концентрированная плазма 5- 10 мл/кг/сут в/в капельно;
— эуфиллин 2,0-2,4% раствор по 3-5 мг/кг в/в капельно.
Токсикоз с эксикозом
Токсикоз с эксикозом — патологическое состояние, являющееся результатом действия на организм ребенка токсических продуктов, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного баланса. Чаще всего возникает при кишечных инфекциях, токсической диспепсии, экссудативной энтеропатии, ацетонемической рвоте, пневмонии, септических состояниях, кишечной непроходимости, ожогах, полиурии и др.
Острый дефицит жидкости может быть обусловлен значительной ее потерей, недостаточным поступлением или нарушением ее распределения в организме больного. Выделяют легкую степень эксикоза — потеря до 5 % жидкости организма, среднюю — 5-10 %, тяжелую — свыше 10 %. Острая потеря жидкости более 20 % смертельна.
В зависимости от уровня ионов натрия в интерстициальной жидкости выделяют изотоническую (Nа+ в норме), гипотоническую (Nа+ ниже нормы) и гипертоническую (Nа+ выше нормы) дегидратацию.
Клинические проявления дегидратации в зависимости от потери массы представлены в табл. 1.
/Ukr/22/1.jpg)
Изотоническая дегидратация возникает при условии эквивалентных потерь воды и электролитов, отвечает I, реже II степени обезвоживания. Лабораторные показатели характеризуются повышением Нt. Содержание электролитов существенно не изменяется или появляется тенденция к гипокалиемии.
Гипертоническая дегидратация (вододефицитная) возникает при преимущественной потере жидкости, дефицит массы достигает I-ІІ степени. Преобладают симптомы значительного обезвоживания, гемодинамика обычно без нарушений. Лабораторно определяется гипокалиемия, повышены Нb и Нt.
При гипотонической дегидратации (соледефицитная) клиническая картина соответствует эксикозу І-ІІІ степени. Основным симптомом является нарушение гемодинамики. Лабораторные данные: гипонатриемия, гипокалиемия, повышение остаточного азота и мочевины в плазме крови.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Начать пероральную регидратацию с помощью оралита, глюкосолана (3,5 г хлорида натрия, 2,5 г соды, 1,5 г хлорида калия и 20 г глюкозы), регидрона (3,5 г хлорида натрия, 2,5 г хлорида калия, 2,9 г цитрата натрия и 10 г глюкозы) или цитроглюкосолана (1,5 г хлорида натрия, 1,25 г хлорида калия, 1,45 г натрия лимоннокислого двухводного, 7,5 г глюкозы) и др.
Пероральную регидратацию необходимо проводить в два этапа: первый этап — в первые 4-6 часов необходимый объем составляет 30-50 мл/кг при эксикозе I степени и 100 мл/кг при эксикозе II степени. Второй этап: поддерживающая регидратация — от 50 до 100 мл/кг массы тела или 10 мл/кг после каждого испражнения. На этом этапе регидрон можно сочетать с ORS 200 (HIPP) и чередовать с бессолевыми растворами: фруктовыми отварами без сахара, чаем, детям старше 1 года — с раствором 50 г меда в 1 л кипяченой воды (при отсутствии аллергии на мед).
2. Провести массаж живота, поставить согревающий компресс на живот.
3. Назначить ферменты (креон, мезим форте, панкреатин, панзинорм, фестал и др.), пре- или пробиотики (бифиформ, линекс, хилак, бифидум-, лактобактерин и др.).
4. При отсутствии эффекта от терапии госпитализировать больного в стационар.
Неотложная помощь на госпитальном этапе
1. На основании жалоб, данных объективного обследования, динамики массы установить степень и тип обезвоживания.
2. Определить количество жидкости, которое ребенок должен получить реr оs. Как правило, для регидратации больных с эксикозом I-II степени достаточно проведения пероральной регидратации без использования инфузионной терапии.
Ребенку необходимо предлагать жидкость малыми дозами по 1-2 чайные ложки или пипетки каждые 5-10 минут. При его отказе от питья можно применить зондовую регидратацию с максимальной скоростью введения 10 мл/мин.
3. В случае необходимости парентеральной регидратации рассчитать суточную потребность в жидкости по методу Вельтищева (V = D + N + Р, где V — суточная потребность в жидкости, D — дефицит, М — минимальная физиологическая потребность в жидкости, Р — продолжающиеся патологические потери) или по рекомендациям Денис: детям на первом году жизни с эксикозом I степени назначить 130-170 мл/кг/сут, II степени — 170- 200 мл/кг/ сут, III степени — 220 мл/кг/сут; детям 1-5 лет с эксикозом I степени назначить 100- 125 мл/кг/ сут, II степени — 130-170 мл/кг/сут, III степени — 175 мл/кг/сут, детям 6-10 лет с эксикозом I степени назначить 75-100 мл/кг/сут, II степени — 110 мл/кг/сут, III степени — 130 мл/кг/сут.
Суточная физиологическая потребность в жидкости (по методу Holidаy Segar) составляет для детей с массой 1-10 кг 100 мл/кг, 10-20 кг — 1000 мл+ + 50 мл/кг на каждый килограмм свыше 10 кг, более 20 кг — 1500 мл + 20 мл/кг на каждый килограмм свыше 20 кг.
Меру дефицита определяют по проценту потери массы тела.
Текущие патологические потери составляют: при рвоте — 20 мл/кг/сут, 20-40 мл/кг/сут при парезе кишечника, 25-75 мл/кг/сут при диарее, 30 мл/кг/сут на потери с перспирацией, 10 мл/кг/сут на каждый градус температуры свыше 37,0 °С.
4. Жидкость для инфузии необходимо вводить в периферические вены в течение 4-8 часов (за 4 часа можно ввести 1/6 суточного объема, за 8 часов — 1/3), при необходимости повторить введение через 12 часов.
Глюкозу и солевые растворы вводят в соотношении, которое зависит от вида обезвоживания. При изотонической дегидратации в условиях сохранения микроциркуляции стартовым раствором является 5% раствор глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 2: 1.
При гипертонической дегидратации терапию начинают с введения 2,5% глюкозы в сочетании с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 2-3: 1. При гипотонической дегидратации стартовым раствором должен быть 3-5% раствор хлорида натрия, особенно при содержании натрия меньше 130 ммоль/л.
дефицит иона (моль) = (Ион норма - Ион б-го) ´ М ´ С,
где М — масса больного, С — коэффициент объема внеклеточной жидкости (у новорожденных — 0,5; до года — 0,3; после года — 0,25; у взрослых — 0,2).
Суточная потребность организма в натрии — 2-3 ммоль/кг, в калии — 1-2 ммоль/кг.
При тяжелых формах токсикоэксикозов необходимо проводить коррекцию кислотно-щелочного баланса. Дозу бикарбоната натрия можно рассчитать по формуле:
4% NaHCO3 (мл) = ВЕ (ммоль/л) ´ масса тела ´ 0,5.
При невозможности определить параметры кислотно-щелочного баланса при тяжелых формах эксикоза 4% раствор соды вводят в дозе 4 мл/кг массы тела ребенка.
5. Суточный объем пищи в остром периоде необходимо уменьшить на 1/2-1/4. У грудных детей возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в сутки. Вскармливание грудным молоком должно сохраняться, несмотря на диарею. Детям, которые находятся на искусственном вскармливании, показаны низколактозные смеси (хумана ЛП, нутрилон низколактозный, НАН безлактозный), а также НАН кисломолочный, нутрилон комфорт и др.
6. Ребенку с диареей и повторной рвотой при условиях пищевой токсикоинфекции или острого гастроэнтерита необходимо промыть желудок и кишечник.
7. Больным с эксикозом II-III степени назначают антибиотики: бета-лактамы, цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон), по показаниям - аминогликозиды (амикацин, нетромицин). Препаратами резерва являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин). Продолжают введение ферментов и бифидумпрепаратов в возрастных дозах. Параллельно проводят борьбу с гипокалиемией, парезом кишечника, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью.
Синдром гипокалиемии
Гипокалиемия — снижение концентрации калия сыворотки крови меньше чем 3,8 ммоль/л.
Возникает при избытке натрия, на фоне метаболического алкалоза, при гипоксии, значительном катаболизме белка, диарее, длительной рвоте и др.
При внутриклеточном дефиците калия в клетку поступают ионы натрия и водорода, это вызывает развитие внутриклеточного ацидоза и гипергидратации на фоне внеклеточного метаболического алкалоза.
Клиническими проявлениями гипокалиемии являются слабость, вялость, адинамия, гипотония мышц, парез кишечника, миокардиодистрофия, нарушение психики. На ЭКГ — увеличение зубца Р, снижение вольтажа R, уширение QRS, Т, появление патологического зубца U, тахикардия.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Проводить пероральную регидратацию растворами, содержащими калий (оралит, регидрон, цитроглюкосолан и др.).
2. Немедленно госпитализировать больного.
Неотложная помощь на госпитальном этапе
1. Определить дефицит калия по формуле:
DK (моль/л) = (KN - Кб-го) ´ М ´ С,
где KN — калий в норме, Кб-го — калий больного, М — масса тела, С — коэффициент внеклеточной жидкости (см. «Токсикоз с эксикозом»).
Коррекцию дефицита калия проводить после возобновления диуреза путем введения 7,5% KCl, 1 мл которого содержит 1 ммоль/л калия, или раствора панангина, 4 мл которого тоже содержат 1 ммоль/л калия. Раствор калия добавляют к 10% глюкозе так, чтобы концентрация калия не превышала 0,75% или 100 ммоль/л. Введение раствора большей концентрации может вызвать остановку сердца! Сначала назначить 1/3 или 1/2 рассчитанной дозы калия, через 6-8 часов — оставшуюся.
Парез кишечника
Парез кишечника — задержка или отсутствие перистальтических сокращений кишечной трубки, что вызывает задержку движения кишечного содержимого.
Клинические проявления. I стадию характеризует умеренное равномерное вздутие живота. Во всех его отделах выслушивают неравномерные по силе перистальтические шумы. Отмечают частую рвоту светлым содержимым желудка или с примесью желчи.
II стадия. Общее состояние больных тяжелое. Дети беспокойные, отмечается одышка, тахикардия. АД в норме или повышено. В крови гипонатриемия, гипохлоремия, часто гипокалиемия. ОЦК снижается на 25 % от исходного уровня главным образом за счет объема сыворотки.
Живот значительно вздут, выслушиваются одиночные вялые перистальтические шумы, часто повторяется рвота дуоденальным содержимым.
При III стади и изменения микроциркуляции в кишечнике характеризуются паретическим расширением прекапилляров и патологическим депонированием крови в емкостных сосудах. Общее состояние больных очень тяжелое. Дети чаще заторможены, реже возбуждены. Имеет место значительная тахикардия, тахипноэ, снижение систолического АД до 90 мм рт.ст. и ниже, олигурия вплоть до анурии. ОЦК снижен на 25-40 %, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.
Живот значительно вздут, перистальтика отсутствует, повторяется рвота с примесями кишечного содержимого.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Ликвидировать причину, вызвавшую парез кишечника. Лечение основного заболевания.
2. При условии пареза I стадии начать мероприятия, усиливающие моторику кишечника: согревающий компресс на живот, массаж живота по часовой стрелке, очистительная клизма, газоотводная трубка, «велосипед».
При отсутствии эффекта госпитализировать больного.
Неотложная помощь на госпитальном этапе
1. Лечение основного заболевания. Коррекция гипокалиемии.
2. Продолжить мероприятия, которые начали на догоспитальном этапе. Промыть желудок и кишечник. Для усиления перистальтики в клизму добавить несколько капель настойки валерианы. Если эффекта нет, в/м ввести 0,5% раствор калимина, 5% раствор церукала 1 мг/кг (1-2 года — 0,2-0,3 мл, 3-14 лет — 0,5-1,0 мл).
3. Оставить зонд в желудке до ликвидации застоя. При отсутствии эффекта спустя некоторое время назначить сифонную, гипертоническую клизму. Ребенку старше 8 месяцев в/м или п/к ввести 0,05% раствор прозерина 0,01-0,05 мг/кг (до года — 0,1 мл, 1-2 года — 0,2 мл, 3-4 года — 0,3-0,4 мл, 5-6 лет — 0,5 мл, 7-9 лет — 0,6-0,7 мл, 10-14 лет — 0,8-1,0 мл). Можно использовать электростимуляцию.
4. При отсутствии эффекта показаны пресакральная, паранефральная или эпидуральная блокада.
5. Необходимо постоянно контролировать патологические потери жидкости и восполнять ОЦК.
6. Показана симптоматическая терапия. При парезе ІІ-III стадий обязательно назначают антибиотики.
Ацетонемическое состояние
Ацетонемическая рвота — приступ многократной рвоты, который возникает у детей с конституциональной склонностью к ацетонемии в результате недостаточного кетолиза (дефицит оксалуксусной кислоты) и накопления ацетоновых тел в крови, которые вызывают рвоту. Возникает у детей с нервно-артритической аномалией конституции, гипертензионно-гидроцефальным синдромом, нейровегетативной лабильностью на фоне психического возбуждения, при избытке кетогенной пищи, особенно жиров, при инфекционных заболеваниях.
Клинические проявления. Рвоте предшествует слабость, головная боль, анорексия. Потом появляется многократная рвота, запах ацетона изо рта, беспокойство, которое сменяется апатией, боль в животе, конечностях. Возможно повышение температуры, фебрильные судороги. Кожные покровы бледные, суховатые, цианоз носогубного треугольника. Дыхание глубокое, тахикардия, пульс слабого наполнения. Живот вздут, перистальтика вялая, задержка стула. Сильная боль симулирует «острый живот». В крови и моче - кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бета-масляная кислоты). Сахар крови в норме или несколько снижен, в моче отсутствует.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Назначить регидрон малыми частыми глотками или щелочные минеральные воды без газа («Лужанская», «Поляна Квасова», «Боржоми» и др.) или 2,5% раствор гидрокарбоната натрия.
2. Поставить клизму с 2,0% гидрокарбонатом натрия.
3. Если рвота становится неукротимой, появляется обезвоживание, необходимо госпитализировать больного.
Неотложная помощь на госпитальном этапе
1. Промыть желудок 2% раствором гидрокарбоната натрия.
2. Продолжить пероральную регидратацию: первый этап — в первые 4-6 часов необходимый объем составляет 30- 50 мл/кг при эксикозе I степени и 100 мл/кг при эксикозе II степени. Второй этап: поддерживающая регидратация — от 50 до 100 мл/кг массы тела.
3. В тяжелых случаях показана инфузионная терапия (по правилам лечения эксикоза) или ориентировочно: 5-10% раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД на 4-5 г глюкозы), изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера в отношении 2: 1 (из расчета 50-70 мл/кг массы в сутки). Для улучшения реологических свойств крови — реополиглюкин 10 мл/кг в/в капельно.
4. Провести коррекцию гипокалиемии и гипонатриемии.
5. При многократной рвоте в/м назначить 2,5% раствор прометазина (пипольфена) в дозе 2 мг/кг, витамин В1 0,5-1 мл в/м, в/в показана кокарбоксилаза 5 мг/кг, 5% раствор аскорбиновой кислоты 150-200 мг на 10% растворе глюкозы. Альтернативой является в/в медленное введение осетрона 0,1 мг/кг (максимально до 4 мг).
6. При возбуждении показаны 0,5% раствор седуксена 0,1-0,2 мл/кг, 20% раствор натрия оксибутирата 25-50 мг/кг в/в (при судорогах — 50-100 мг/кг).
7. Оксигенотерапия.
/Ukr/27/1.jpg)
Литература
Основная
1. Бережний В.В., Курило Л.В. Метаболічна корекція у дітей з ацетонемічним синдромом // Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров’я. — 2008. — № 12. — 4 с.
2. Наказ МОЗ України № 437 від 31.08.04. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах.
3. Наказ МОЗ України № 438 від 26.05.2010. Про затвердження протоколів діагностики і лікування захворювань органів травлення у дітей.
4. Кишеньковий довідник педіатра і сімейного лікаря (амбулаторна педіатрія) / За ред. Волосовця О.П., Кривопустова С.П. — Х.: Новое слово, 2010. — 208 с.
3. Крамарєв С.О. Сучасні погляди на лікування гострих кишкових інфекцій у дітей. Посібник для лікарів. — К., 2006. — 20 с.
4. Волосовець О.П., Марушко Ю.В., Тяжка О.В. та ін. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / За ред. О.П. Волосовця та Ю.В. Марушко. — Х.: Прапор, 2008. — 200 с.
5. Петрушина А.Д., Мальченко Л.А., Кретинина Л.Н. и др. Неотложные состояния у детей / Под ред. А.Д. Петрушиной. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 216 с.
6. Пеший М.М., Крючко Т.О., Сміян О.І. Невідкладна допомога в педіатричній практиці. — Полтава; Суми, 2004. — 234 с.
7. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Белецкая Л.М., Вольный И.Ф. Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе / Под ред. Г.И. Белебезьева. — Львов: Медицина світу, 2004. — 186 с.
8. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. — 809 с.
9. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. — М.: Издво РАМН, 2002. — 248 с.
10. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии: Практическое руководство. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. — 256 с.
Дополнительная
1. Діарея і блювання, спричинені гастроентеритом: діагностика та лікування у дітей до 5 років. Рекомендації NICE (квітень 2009 р.) // Дитячий лікар. — 2009. — № 2 — С. 6670.
2. Кривопустов С.П. Инфекционная диарея: проблемно-ориентированный подход в педиатрии // Дитячий лікар. — 2010. — № 3(5) — С. 5-10.
3. Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н., Соколова Н.В. Патогенетическое обоснование оптимальной терапии острых кишечных инфекций у детей // Журнал детских инфекций. — 2002. — № 1. — С. 3238.
4. Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте. — Л.: Медицина, 1984. — 232 с.
5. Elszabeth R. Southey, Karla SoaresWeiser, Jos Kleijnen. Системный обзор и метаанализ клинической безопасности и переносимости ибупрофена в сравнении с парацетамолом при лечении болевого синдрома и лихорадки в педиатрической практике // Здоровье ребенка. — 2009. — № 5(20). — С. 2941.
6. Pocket book of Hospital care for children. Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. World Health Organization. — 2006. — 378 p.
Токсикоз развивается у детей (особенно раннего возраста) довольно
часто и при самых различных заболеваниях. Под токсикозом у детей следует
понимать неспецифическую реакцию на инфекционный агент, в основе которой
лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с нару-
шением водно-электролитного, энергетического баланса и кислотно-основно-
го состояния.
А также неврологическими расстройствами. Развивается ток-
сикоз после непродолжительного продромального периода.
В течении токсикоза различают два периода. Период генерализованной
реакции имеет различные варианты течения: а) нейротоксикоз (токсикоз с
энцефаллическим синдромом, токсическая энцефалопатия); б) токсикоз с ин-
тестинальным синдромом (кишечный токсикоз, токсикоз с обезвоживанием);
в) гипермотильный токсикоз Кишша; г) токсикоз с острой надпочечниковой
недостаточностью (молниеносная форма токсикоза; синдром Уотерхауса -
Фридериксена). Период локализации патологического процесса характеризу-
ется следующими вариантами: а) токсикоз с печеночной недостаточностью
(синдром Рея); о) токсикоз с острой почечной недостаточностью (синдром
гассера, гемолитико-уремический синдром); в) токсикосептическое состоя-
Факторами риска возникновения токсикоза у детей являются неблагопо-
лучный акушерский анамнез матери, родовая травма или асфиксия, наличие
врожденных и наследственных заболеваний ЦНС. обмена веществ (мкуовисци-
доз. целиакия и др.). предшествующая вакцинация, перенесенная инфекция.
В период генерализованной реакции неврологические расстройства доминиру-
ют в картине токсикоза, периоды возбуждения чередуются с состоянием "не-
естественного сна", имеются признаки симпатикотонии и возникает водная
утрата сознания с развитием коматозного состояния, возможны судороги. Со
стороны сердечно-сосудистой системы преобладают нарушения периферическо-
го кровотока, отмечаются мраморность кожного рисунка, 6ледность, цианоз,
снижение АД и диуреза. тахикардия тоны сердца громкие, хлопающие, возмо-
жен отечный синдром. Нарушения дыхательной системы занчительно усугубля-
ют прогноз. Характерен гипервентиляционный синдром, дыхание становится
глубоким. частым с одинаковым соотношением фаз вдоха и выдоха, хрипов
нет. Дисфункция желудочно-кишечного тракта при токсикозах проявляется
анорексией"рвотой, поносом, запором, парезом кишечника. Поражение печени
и почек при токсикозе характерно и постоянно. Непременными компонентами
клинической картины токсикоза являются патология водно-электролитного
обмена отклонения в кислотно-основном состоянии. Геморрагический синдром
выражен в различной степени: от единичных петехий на коже и слизистых
оболочках до профузного кровотечения "свидетельствующего о диссеминиро-
ванном внутрисосудистом свертывании.
Госпитализация при умеренной выраженности токсикозе возможна в сома-
тическое или инфекционное отделение, при более тяжелых проявлениях - в
отделение реанимации и интенсивно терапии.
НЕЙРОТОКСИКОЗ (инфекционный токсикоз) возникает при сочетарных респи-
раторно-вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях (грипп, парагрипп,
ОРВИ и др.). Чаще возникает у детей в возрасте до 3 лет, протекая у них
наиболее тяжело. Развитию нейротоксикоза способствует предшествующая ро-
довая травма, асфиксия. аллергизация. хроническая интоксикация и др.
Симптомы. Клиническая картина полиморфна: начало острое, бурное, ре-
бенок возбужден. затем наступает угнетение сознания вплоть до комы.
Иногда заболевание начинается рвотой, нередко повторной, не связанной с
приемом и характером пищи. При среднемозговой коме резко повышается то-
нус симпатичской нервной сстемы, температура тела поднимается в течение
несколькихчасов или сразу достигает высоких цифр (39-400. В этот период
отмечается напряжение болшего родничка, ригидность мышц шеи. а у более
старших детей симптомы Кернига и Брудзинского. Дыхание становится уча-
щенным, поверхностным и прерывистым. В ряде случаев преобладают сердеч-
но-сосудистые нарушения; отмечается тахикардия, артериальная гипертония
с малой пульсовой амплитудой. повышается проницаемость сосудистой стен-
ки. что способствует развитию отек мозга и легких, судорожного синдрома.
Если лечебные меры не приняты или малоэффективны, то развиваете шоковое
состояние: кожа приобретает сероватый оттенок, АД падает, тоны сердца
становятся глухими, тахикардия сменяется брадикардией, быстро наступает
парез кишечника и сфинктеров с непроизвольным мочеотделением и дефекаци-
ей, олигурия вплоть до анурии ("стволовая" кома). При более легких вари-
антах нейротоксикоза преобладает гипертермия или гипервентиляционный
Неотложная помощь. Больному придают возвышенное положение, назначают
антибиотики широкого спектра действия и не менее двух одновременно, один
из них внутривенно: бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины в
дозе 250000-300000 ЕД/кг в комбинации с гентамиционном - 2-3 мг/кг, це-
порином - 30-60 мг/кг, сукцинатом левомицетина - 25-35 мг/кг. При воз-
буждении вводят седуксен - 0,5% раствор внутримышечно или медленно внут-
ривенно в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение). Дегидратаци-
онный и противосудорожный эффект достигается применением 25% раствора
сульфата магния по 0,2 мл/кг внутримышечно, 3% раствора хлоралгидрата в
клизме (до 1 года - 10-20 мл, до 5 лет - 20-30 мл, старшим - 40-60 мл,
повторять по показаниям 2-3 раза в сутки).
Для борьбы с гипертермией назначают антипиретические средства (50%
раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно), физические ме-
ры охлаждения (пузыри со льдом к голове, паховой области, обдувание вен-
тилятором, обтирание смесью спирта. воды и столового уксуса).
При сердечной недостаточности и тахикардии вводят строфантин (разовые
дозы 0,05% раствора внутривенно: детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1 - 3 лет
0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-03 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно пов-
торять 3 раза в сутки) или коргликон (разовые дозы 0,06% раствора: до 6
мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет -
0,5-0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы).
Для уменьшения тонуса симпатической нервной системы в нейровегетатив-
ной блокады применяют литическую смесь: 1 мл 2,5% рствора аминазина и 1
мл 2,5% раствора пипольфена разводят до 10 мл 0,5% раствором новокаина
(для внутримышечного введения) или 5% раствором глюкозы (для внутривен-
ного), разовая доза смеси 0,1-0,15 мл кг, повторять до 4 раз в сутки по
показаниям (суточная доза аминазина и пипольфена не должна превышать 2
При компенсированной стадии терапию начинают с назначения внутрь или
внутримышечно 2% раствора папеверина (0,15-2 мл) с 1% раствором дибазола
(0,1-0,5 мл), в среднем 1-2 мг на 1 год жизни. При отсутствии эффекта к
лечению добавляют внутрь оксибутират натрия (от 50 до 150 мгна 1 кг мас-
сы тела в сутки в 3-4 приема), внутримышечно 0,25% раствор дроперидола -
0,3 мл на 1 год жизни (при внутривенном введении это количество вводят в
20 мл 5-10% раствора глюкозы - разовая доза, не более 15 мг); 10% раст-
вор глюконата кальция: детям грудного возраста - 1-2 мл, старшим - до
5-10 мл внутривенно или внутримышечно.
При наличии шока и обезвоживания сразу вводят коллоидные растворы
(плазма, альбумин, желатиноль) из расчета 20 мг/кг внутривенно до восс-
тановления диуреза; регидратационную терапию продолжают преимущественно
в соотношении 2:1 из расчета не менее 3/4 суточной потреоности жидкости
в течение 24 ч. В случаях стойкой артериальной гипотонии вводят 1% раст-
вор мезатона по 0,5-1 мл на 150-200 мл 10% раствора глюкозы (вначале
частыми каплями до 40-60 капель в 1 мин, затем более редкими под контро-
Сразу после восстановления диуреза начинают дегидратационную терапию
(концентрированная плазмаб 10-15% раствор альбумина - 510 мл/кг, лазикс
1-2 мг/кг; при недостаточной эффективности и нарастании признаков оте-
ка мозга вводят маннитол - 1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела в
виде 10-15-20% раствора для инфузии в изотоническом растворе натрия хло-
рида или в 5% растворе глюкозы) с целью уменьшения внутричерепного дав-
ления под контролем гематокрита и уровня электролитов.
Гепарин применяют в разовой дозе 100-200 ЕД/кг внутривенного ка-
пельно, можно повторять через 6-8 и под контролем времени свертывания.
Для улучшения микроциркуляции применяют реополиглюкин - 10-20 мл/кг.
Показано также назначение гормональных препаратов (преднизолон из
расчета 1-2 мг/кг), при декомпенсированном метаболическом ацидозе - 4%
гидрокарбоната натрия из расчета: количество раствора (мл) - BE Х масса
тела (кг): 5. При тяжелой коме показаны ганглиоблокаторы, для детей до 1
года - пентамин (2-4 мг/кг), бензогенсоний (1-2 мг/кг), для детей до 3
лет - пентамин (1-2 мг/к8), бензогексоний (0,51 мг/кг), при некупирую-
щихся судорогах добавляют гексенал: ректально 10% раствор (0,5 мл/кг),
внутримышечно - 5% раствор (0,5 мл/кг), внутривенно - 0,5-1% раствор (не
более 15 мг/кг, очень медленно), предварительно лучше ввести 0,1% раст-
вор глюконата кальция.
ТОКСИКОЗ С ИНТЕНСТИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ (кишечный токсикоз с обезвожива-
нием). Наиболее часто встречающаяся форма токсикоза, особенно у детей
первых месяцев жизни. Характеризуются резкой потерей жидкости и солей с
рвотой и жидким стулом. Осооенно тяжело протекает и быстро развивается
кишечный токсикоз при сопутствующих хронических заболеваниях желудоч-
но-кишечного тракта и дефектах вскармливания. Наиболее часто кишечный
токсикоз с эксикозом развивается при кишечных (вирусных, вирусно-бакте-
риальных) инфекциях. у новорожденных - при наследственных болезнях обме-
на веществ, непереносимости углеводов, почечно-канальцевом ацидозе и др.
Симптомы. Течение кишечного токсикоза характеризуется последова-
тельной сменой ряда патологических синдромов. Вначале превалируют симп-
томы дисфункции желудочно-кишечного тракта, частая рвота и понос. Забо-
левание прогрессирует постепенно. По мере нарушения водноэлектролитного
обмена нарастают симптомы обезвоживания и поражения ЦНС. Течение кишеч-
ного токсикоза можно разделить на две фазы: гиперкинетическую и сопороз-
но-адинамическую. Первая гиперкинетическая фаза характеризуется призна-
ками нарушения функции желудочно-кишечного тракта (жидкий стул, рвота).
Рвота - один из первых и наиболее постоянных симптомов кишечного токси-
коза. Почти одновременно с рвотой появляется понос. На этом фоне отмеча-
ется сухость слизистых оболочек, жажда, снижаются ту prop тканей. масса
тела. Постепенно нарастают неврологические симптомы: вялость, 6езразли-
чие, сознание затемнено. устремленный или блуждающий взгляд. редкое ми-
гание. движения медленные. При выводе из такого состояния дети вздраги-
вают, кричат. а если их оставляют в покое, немедленно впадают в сопор.
06 участии ЦНС свидетельствуют своеобразное изменение моторики и опреде-
ления позы ребенка - поза "фехтовальщика".
Вторая фаза токсикоза - сопорозно-адинамическая. Глаза и родничок за-
падают, заостряются черты лица, кожа бледная. легко собирается в складки
и медленно расправляется, конечности холодные, пульс частый. малого на-
полнения. дыхание частое. глубокое. температура тела высокая. развивает-
ся олигурия или анурия. Почти всегда развивается синдром гипокалиемии
(гипотония. сердечная недостаточность. парез кишечника и др.) Нарушается
сознание. наступают сопор. иногда кома. судороги. В зависимости от ха-
рактера водно-электролитных нарушений различают гипертоническую (вододе-
фицитную, внутриклеточную), гипотоническую (соледефицитную, внеклеточ-
ную) или изотоническую дегидратациюю
Неотложная помощь. Восстановление объема циркулирующей крони (влива-
ние кровезаменителей, солевых растворов и 5% глюкозы). Величина дефицита
жидкости определяется клиническими признаками: при наличии жажды дефицит
жидкости равен 1-1,5% массы тела, появление тахикардии и сухости слизис-
тых оболочек указывает на дефицит жидкости 5-8% массы тела, потеря более
10% жидкости проявляется сухой со сниженным тургором кожей, запавшими
глазами и родничком, резкой тахикардией, олигурией. лихорадкой, а также
признаками нарушения кровообращения (пятнистость и цианоз кожи. похоло-
дание конечностей, спутанность сознания, апатия) и лабораторными данны-
ми. Расчет вводимой жидкости можно производить по табл. 20.
Расчет жидкости можно проводить по методу, предложенному Ю. Е.
Вельтищевым (дефицит воды, составляющий 5-8-10-15% массы тела + продол-
жающиеся патологические потери + суточная потребность ребенка в жидкости
30 мл/кг). Для восполнения потерь с перспирацией вводят еще 30 мл/кг.
При гипертермии назначают еще 10 мл/кг (новорожденным 12,5 мл/кг) на
каждый градус температуры тела выше 37С. При наличии рвоты и поноса до-
бавляют еще 20 мл/кг. Для сохранения диуреза при олигурии вводят еще 30
мл/кг. При изотонической и соледефицитной дегидратации расчет потребнос-
ти в воде (в мл) основывается на величине гематокритного показателя
Все количество жидкости вливают в течение 24 ч. При этом в первые 8 и
ликвидируется дефицит жидкости и электролитов и дополнительно вводится
1/3 суточной потребности воды. Затем в течение 16 и вводят остальное ко-
личество (если в этом есть необходимость) или переходят на прием жидкос-
ти внутрь. Повышение температуры и токсикоз не являются противопоказани-
ем к вливанию крови, плазмыб альбумина (15-20 мл/кг) 11 /3 общего коли-
чества жидкости должна быть в виде коллоидных растворов, остальная часть
В виде глюкозо-солевых растворов. С целью предупреждения побочных ре-
акций назначают антигистаминные препараты (димедрол - 0,2-1,5 мл 1%
раствора, пипольфен -), 2-1 мл 2,5% раствора), препараты кальция. Соот-
ношение глюкозы и солей определяется видом обезвоживания: 4:1 - при во-
додефицитной, 2:1 - при солецифитной, 1:1 - при изотонической дегидрата-
ции. Для коррекции ацидоза используют 4% раствор гидрокарбоната натрия,
при отсутствии лабораторных данных гидрокарбонат натрия назначают в дозе
5-7 мл 5% раствора на 1 кг массы тела; при определении BE: 4-5% раствор
(в мл) - BE Х масса (в кг): 5. Во все растворы добавляют калий (исключе-
ние - наличие олигурии); общая суточная доза калиядолжна быть не более
120 мг (кг х сут), скорость введения не превышает 30 капель в 1 мин при
концентрации не больше 1,1%.
При кишечном токсикозе назначают также гидрокортизон (510 мг/кг),
преднизолон (1-2 мг/кг), ДОКСА (0,1 мг/кг); в первые часы примерно по-
ловну суточной дозы гормонов вводят внутривенно. По показаниям применяют
сердечные средства: строфантин в разовых дозах 0,05% раствора внутривен-
но детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3
мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно повторять 3-4 раза в сутки; коргли-
кон в разовых дозах 0,06% раствора детям 1-6 мес - 0,1 мл, 1-3 года -
0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводить не
более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы.
Большое место при лечении кишечных токсикозов отводится антибиотико-
терапии "гентамицин - 1-3 мг/кг. канамицин - 15-20 мг/кг, мономицин
10-25 мг/кг), витаминам. Симптоматическая терапия (по показаниям): про-
мывание кишечника 1% раствором хлорида натрия (динамическая непроходи-
мость), тепло на живот, массаж, масляные клизмы. клизмы из настоя ромаш-
ки с добавлением 2-3 капель настоя валерианы и 1 капли 0,1% раствора ат-
ропина и др.
В первые сутки калорийность питания покрывается за счет внутривенных
введений; на вторые - сцеженное грудное молоко по 30-40 мл 5 раз; если
рвоты нет и ребенок удерживает пищу, объем ее постепенно увеличивают
так, что к 6-7-му дню он соответствовал возрастной норме. Если ребенок
на искусственном вскармливании, то исползуют кефир или кфир с рисовым
Гипермотильный токсикоз Кишша. После 2-3-дневного продромального пе-
риода, протекающего как острое респираторное беспокойство, бессонница,
нарушается сознание, дыхание становится поверхностным, частым, кожа рез-
ко бледнеет, затем возникает цианоз, акроцианоз, родничок выбухает, ста-
новится напряженным, пульсирующим, живот вздут, пульс слабого наполне-
ния, олигурия (анурия), присоединяются рвота, жидкий стул. сменяющийся
запором. Если ребенка не удается вывести из этой стадии токсикоза, в
дальнейшем развивается сопорозное состояние. кожа отечная. тонус мышц
резко понижен. появляются вначале гиперкинезы. затем судороги. Нарастает
тахикардия, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ ишемические изменения
(смещение ниже изолинии сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведени-
ях V5,6 и вверх в отведениях VI, 2), тахикардия сменяется резчайшей бра-
дикардиейб АД резко снижается; при нарастающем отеке легких, увеличении
печени, ишемии миокарда возможен летальный исход.
Неотложная помощь. Немедленное введение сердечных гликозидов быстрого
действия с наименьшей кумуляцией: строфантин (дозы см. выше) в течение 1
2 сут, дозу насыщения делят на 3-6 равных частей и назначают с интер-
валом 8 ч. Можно вводить дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг (наполови-
ну дозы мжно ввести сразу, а оставшуюся дозу делят пополам и вводят с
интервалом 8-12 ч). Одновременно вводят лазикс - 1 мг/кг 1-3 раза в сут-
ки, эуфиллин (2,4% раствор внутривенно новорожденным 0,3 мл, детям 7-12
мес - 0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - I мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет
3 мл, 10-14 лет - 5 мл). При падении АД вводят преднизолон - 1-2
мг/кг, показано введение гепарина - 100 ЕД/кг каждые 6 ч. Хороший эффект
оказывает поляризующая смесь: 10% раствор глюкозы - 10 мл/кг с добавле-
нием на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и4мл7,5% раствора хлорида калия. При
развивающемся отеке легких - ингаляция газовой смеси (пары 30-40% спир-
та, налитого в количестве 100 мл в увлажнитель или банку Боброва), вды-
хание антиформсилана в виде 10% раствора в течение 10-15 мин (эффект
наступает очень быстро). Оксигенотерапия. Необходимо отсасывать слизь и
пену из дыхательных путей. Для улучшения коронарного кровотока и реоло-
гических свойств крови назначают курантил - 0,1-1 мл 0,5% раствора внут-
ривенно. Остальные мероприятия аналогичны описанным в разделе "Нейроток-
сикоз". В тяжелых случаях переводят на искусственную вентиляцию легких.
ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Уотерхау-
са - Фридериксена) развивается чаше при менингококковом сепсисе (менин-
гококкемия).
Симптомы. Начинается токсикоз остро с подъема температуры до 39-40С,
общего беспокойства, резко выраженной бледности кожи. Вскоре на коже
нижней трети живота и нижних конечностей появляется полиморфная сыпь ти-
па экхимозов. в отдельных случаях сыпь сливается. Цвет пятен от розо-
во-красного до темно-вишнево-красного. На фоне синюшно-бледного цвета
кожи - множественные звездчатые элементы сыпи ("звездное небо"). Вскоре
беспокойство сменятся вялостью, адинамией, заторможенностью, развивается
сопор, переходящий в кому, при которой нередки тонические судороги. Осо-
бенностью данного вида токсикоза является ранняя декомпенсация кровооб-
ращения. Преобладает картина тяжелейшего коллапса: низкое и катастрофи-
чески падающее АД, тахикардия, нитевидный пульс. тоны сердца резко приг-
лушены, аритмия. Могут присоединиться кровавая рвота и кровоизлияния в
местах инъекций (тромбогеморрагический синдром). В течение короткого
времени расстраивается дыхание (аритмичное, поверхностное, учащенное, а
затем токсическое по типу Чейна - Стокса), нарушается диурез (олигурия.
Неотложная помощь. Пенициллин (наиболее эффективна калиевая соль бен-
зилпенициллина) - 200000-500000 ЕД/(кг х сут) в 8-12 инъекциях (же-
латльно внутривенно) или другие антибиотики широкого спектра действия;
внутривенно струйно вводят гидрокортизон (10-25 мг/кг) и параллельно -
преднизолон (3-5 мг/кг) до подъема АД, а затем перехоодят на капельное
введение в половинной дозе. Одновременно внутримышечно вводят ДОКСА -
5-8 мг. Если лечение начато в период до 12ч с момента заболевания, внут-
ривенно вводят 3000-5000 ЕД гепарина и 5000-10000 ЕД фибринолизина на
одно введение 1 раз в сутки в течение 2-4 дней по контролем состояния
свертывающей системы крови.
Проводят дезинтоксикационную терапию: раствор Рингера или изотоничес-
кий раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы по 500-600 мл каждого,
гемодез - 100-300 мл, альбумин - 60-100 мл. Для предупреждения некроза
тканей показано введение трасилола (контрикала) от 1500 до 5000 ЕД; вво-
дят противосудорожные препараты (оксибутират натрия - 50-150 мг/кг с ин-
тералом 5 ч, препараты калия (4% раствор калия хлорида - 30-100 мл); для
понижения температуры тела применяют анальгин 50% раствор по 0,1 мл на 1
год жизни. не более 1 мл. Холод на крупные сосуды, печень и др. Позднее
показано введение плазмы, крови, гамма-глобулина, витаминов.
ТОКСИКОЗ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Рея). Возникает преи-
мущественно у детей в возрасте до 3 лет. Этиологическим фактором являют-
ся вирусы (энтеровирусы, респираторные, ветряночный и др.).
Симптомы. Продромальный период (3-5 дней) протекает по типу ОРВИ, же-
лудочно-кишечной дисфункции или изолированной лихорадки. В начальной фа-
зе токсикоза наряду с возбудимостью или сонливостью отмечается неукроти-
мая обильная рвота фонтаном. Повышается тонус мышц вплоть до церебраци-
онной ригидности, появляются судороги, нарастает неврологическая симпто-
матика: спутанность сознания, атаксия, вялая реакция на свет, глубокое
частое дыхание. тонические судороги. Через несколько часов развивается
кома. Менингеальные симптомы отсутствуют даже вразгар заболевания. АД
нормальное или незначительно снижено. Постепенно нарастает тахикардия,
отмечается глухость тонов сердца. расширение границ сердца. Печень плот-
ная. болезненная. увеличенная, желтухи не бывает. Патогномоничен гемор-
рагический синдром (рвота кофейной гущей, гематурия, кровоточивость из
мест инъекций и др.), связанный с уменьшением протромбинового индекса
ниже 35% и гипофибриногенемией. Признаки почечной недостаточности (оли-
гурия, азотемия) наблюдается только в первые сутки заболевания. Темпера-
тура обычно повышается до 39-40С, но может быть и нормальной. В крови
отмечаются гипераммониемия от 100 до 1000 мг/100 мл. увеличенная актив-
ность аминотрансфераз до 250-500 ед., гипокалиемия, метаболический аци-
доз, нормальное содержание бибирубина, цепочной фосфатазы. При люм-
бальной пункции определяется повышение ликворного давления при неизме-
ненном составе цереброспинальной жидкости.
Неотложная помощь. Используется подход, изложенный в разделе "Токси-
коз с интестинальным синдромом" (см. выше). В состав переливаемой смеси
включает гемодез - 10 мл/кг, альбумин - 0,5 мл/кг, 10-20% раствор глюко-
зы. Ежедневно вводят кальциевую или магниевую соль глутаминовой кислоты
(1% раствор - 100-300 мл), хлорид кальция, витамины В1, В12, В15, кокар-
боксилазу (50-200 мг), аскорбиновую кислоту (150-500 мг), антибиотики
аминогликозидного ряда (гентамицин - 1-3 мг/кг, канамицин - 15-20 мг/кг.
мономицин - 10-25 мг/кг). Дозу преднизолона увеличивают до 5-10 мг/ (кг
х сут). Контрикал (трасилол) вводят до 10000 ЕД/сут. При токсической эн-
цефалопатии показаны обменные трансфузии крови 1,5 на 2 массы крови,
повторяют каждые 812чв зависимости от неврологических проявлений.
Маннйтол - 1-2 г/кр в течение 1 и каждые 4-6 и или 1,5-2 г/кг в течение
15 мин каждые 6 ч. При неэффективности лечения показана гемосорбция. Пи-
тание: в начальной фазе показана водно-чайная пауза на 6-8 ч, затем
дробное питание с ограничением белков и жиров. Проводится борьба с гиер-
термией, судорогами, сердечной недостаточностью (см. выше).
ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Гассераб гемоли-
тико-уремический синдром). Характерна триада симптомов: острая приобре-
тенная внутрисосудистая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и острая
почечная недостаточность. Причинами развития являются респираторно-ви-
русные заболевания, желудочнокишечные инфекции. вакцинация.
Симптомы. Появляются бледность, отечность в области носа, губ и век,
боль в животе, рвота, понос, желтушность. олигурия. тромбоцитопеническая
пурпура. Преобладают симптомы поражения почек: олигоанурия. протеинурия.
гематурия. цилиндрурия. Появляется церебрально-неврологическая симптома-
тика: судороги, сопор, кома, децеребрационная ригидность и гемипарезы.
Развивается геморрагический синдром - в виде петехиальных кровоизлия-
ний. носовых кровотечений. Нарушается функция сердечно-сосудистой систе-
мы: тахикардия, приглушенность тонов. систолический шум над верхушкой
сердца. экстрасистолия. АД вначале понижено. затем повышается. Стойкая
артериальная гиертония - прогностически неблагоприятный необратимый нек-
роз коры почек. Переход олигоануричской стадии в полиурическую не менее
опасен для больного, так как нарастают симптомы обезвоживания и электро-
литные нарушения. Появляется одышка, часто возникает пневмония, усилива-
ются симптомы гастроэнтерита. В крови - гиперкалиемия; нарастают увроень
общего билирубина, нормохромная анемия с микро - и макроцитозом, ретику-
лоцитоз, лейкоцитоз с резким сдвигом до мета - и промиелоцитов и даже
гемоцитобластов, реже лейкопения и эозинофилия, важный диагностический
признак - тромбоцитопения. Увеличивается содержание остаточного азота,
мочевины, креатина в крови.
Неотложная помощь. Инфузионная терапия определяется с учетом суточных
потерь. При нормальной температуре тела необходимо вводить жидкости до
15 мл/кг с добавлением количества, равного суточному диурезу и количест-
ву жидкости. потерянному с рвотой и поносом. При повышении температуры
на каждый градус приблавляют 5 мл/кг. В состав инфузионной жидкости вхо-
дят 5-10-20% раствор глюкозы (причем следует отметить, что чем больше
дигидратация. тем меньше концентрация раствора глюкозы), инсулин в дозе
1 ЕД на Юг глюкозы и 1/3 часть инфузионной жидкости должен составить
гидрокарбонат натрия или изотонический раствор хлорида натрия. В полиу-
рическую фазу раствор глюкозы вводят в равных количествах с изотоничес-
ким раствором хлорида натрия. Для увеличения почечного кровотока внутри-
венно вводят 2,4% раствор эуфиллина - 0,3-5 мл, 25% раствор маннитола из
расчета 0,5-1 г сухого вещества на 1 мг массы тела, причем соотношение
маннитола с глюкозой должно быть 1:3 до достижения диуреза 30-40 мл/ч.
Пр гиперкалиемии следует вводить 10% раствор глюконата кальция - 5-10
мл, периодически промывать жлудок и давать осмотические слабительные
(сульфат натрия). Для ликвидации метаболического ацидоза вводят 5% раст-
вор гидрокарбоната натрия - 3-8 мэкв/(кг х сут) (в 100мл5% раствора соды
содержится 60 мэкв натрия гидрокарбоната), промывают желудок и кишечник
щелочными растворами.
В период анурии показано полное исключение из пищи белков и увеличе-
ние количества углеводов. При повышенном содержании аммиака в крови вво-
дят 100-300 мл 1% раствора глутаминовой кислоты. Необходимы анаболичес-
кие препараты: нербол - 0,1 мг/ (кг х сут), ретаболил - 0,2-1 мл (0,1
мг/кг) 1 раз в 3 нед. внутримышечно. При выраженной анемии показаны пе-
реливание эритроцитной массы, витамин В12, фолиевая кислота.
При наличии геморрагического синдрома вводят гепарин - 100-150 ЕД/кг
3-4 раза в день, 5% раствор аскорбиновой кислоты - 200-400 мг, кокарбок-
силазу, 1% раствор никотиновой кислоты - 1 мл. Доза антибиотиков должна
составлять 1/3-1/4 обычной; показаны пенициллины (ампициллин, оксацил-
лин), макролиды (эритромицин - 5-8 мг/кг, олеандомицин - 10-15 мг/кг),
противопоказаны аминогликозиды, тетрациклины.
Показанием к проведению гем. одиализа и переводу в специализированный
почечной центр служит нарастание почечной недостаточности.
ТОКСИКО-СЕПТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Ведущая роль в развитии состояния при-
надлежит стафилококку, который проникает через дыхательные энтеральные
пути "через кожу и мочевыделительную систему. Характерно вовлечение в
патологический процесс многих органов и систем. Удетей первых месяцев
жизни развивается остеомиелит. Признаки поражения нервной системы появ-
ляются в терминальной стадии; отмечается нарастающее угненетие ЦНС, раз-
вивается сопорозное состояние с последующей длительной астенизацией. Ли-
хорадка длительная и волнообразная. Преобладают изменения со стороны ве-
гетативной нервной системы в период обострения. Кожа обычно бледная, не-
редко землисто-сероватого цвета. отмечается фурункулез, увеличены лимфа-
тические узлы. Отмечаются изменения в легких: формируются полости, воз-
никает плеврит. нарастает дыхатльная недостаточность. При поражении же-
лудочнокишечного тракта симптоматика вариабельна - от диспептичееких
проявлений до тяжелого язвенно-некротического геморрагического энтероко-
лита и пареза кишечника. Метаоолические расстройства проявляются вододе-
фицитным обезвоживанием, дефицитом калия, гипоксией. Длительное течение
процесса приводит к гипотрофии и общей дистрофии.
Неотложную помощь определяется преобладанием нейротоксикоза или ток-
сикоза с интестинальным синдромом (см. выше). Производятся коррекция
расстройств гемодинамики, восполнение объема циркулирующей крови, кор-
рекция метаболических сдвигов, проводится антибактериальная и антикоагу-
лянтная терапия. При стафилококковой инфекции назначают натриевую соль
пенициллина в дозе 500000-1000000 ЕД/(кг х сут), полусинтетические пени-
циллины (ампициллин, оксациллин), цефалоспорины и антистафилококковую
У детей, особенно раннего возраста в остром периоде самых различных инфекционных заболеваний, вирусных и бактериальных, при тяжелом их течении, возникают состояния опасные для жизни, объединяемые в понятие: «инфекционный токсикоз», «токсический синдром».
Острые кишечные инфекции занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. По данным ВОЗ в мире ежемесячно болеют острыми желудочно – кишечными заболеваниями (диареями) более 1 млрд. человек, из которых 65 – 70 % составляют дети до 5 лет. Все кишечные инфекции независимо от этиологии, клиники проявляются в той или иной степени выраженности общетоксическим синдромом (иначе называемым «кишечным токсикозом»).
Основу патогенеза инфекционного токсикоза составляет:
генерализованное поражение терминального сосудистого русла, сопровождающееся нарушением микроциркуляции.
расстройство обмена веществ – водно – электролитного, энергетического баланса, кислотно – щелочного состояния.
неврологические нарушения.
Клинические синдромы инфекционного токсикоза:
нейротоксикоз (энцефалитический синдром, токсическая энцефалопатия), проявляющаяся расстройствами ЦНС и кровообращения.
кишечный токсикоз , токсикоз с обезвоживанием (обезвоживание с нарушением водно – солевого баланса).
токсикоз с острой надпочечниковой недостаточностью (молниеносная форма токсикоза – синдром Уотерхауза –Фридериксена, проявляющаяся острой сосудистой недостаточностью на фоне геморрагического некроза надпочечников).
токсикоз с острой печеночной недостаточностью (синдром Рея – токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени).
токсикоз с острой почечной недостаточностью (синдром Гассера – гемолитико – уремический синдром).
токсикоз с острой коронарной недостаточностью (синдром Киша).
Токсико – септические формы острых гнойно – воспалительных заболеваний различной локализации (бактериально – токсический шок).
Токсическая коагулопатия – ДВС – синдром.
Общие клинические критерии инфекционного токсикоза проявляются: (см. таблицу).
общетоксическими симптомами
(лихорадка, изменение частоты дыхания и частоты сердечных сокращений, тургор и цвет кожных покровов)
симптомами неврологических нарушений
(беспокойство, крик, менингизм, растройство сознания)
симптомами периферической сосудистой недостаточности
(нарушение микроциркуляции, гипоксия тканей, сгущение крови и ДВС – синдром)
симптомами растройства метаболического обмена
(метаболический ацидоз, метаболический алкалоз и другие)
Степени нарушения периферического кровообращения могут быть:
компенсированными,
субкомпенсированными,
декомпенсированными.
Компенсированный – температура 39 – 39,5 0 , умеренная тахикардия, АД – незначительное повышение систолического давления, кожа и слизистые нормальной окраски или умеренная гиперемия, реже бледность с акроцианнозом. Сосудистые изменения – спазм прекапиляров и повышенная проницаемость сосудистой стенки, повышение внутрисосудистой агрегации эритроцитов, нарушение реологических свойств крови,Ht– увеличен, диурез - олигурия.
Субкомпенсированная - температура до 40 0 , разница между кожной и ректальной температурой больше 1 0 С, выраженная тахикардия – 220 уд. в мин. и больше, АД - повышенно (систолическое и диастолическое). Кожа резко бледная с цианозом слизистых и ногтевых лож, выражен «мраморный» рисунок. ЦНС – сопор, среднемозговая кома. В сосудистой системе - потребление факторов свертывания, пластинчатые тромбы, интерстициальный отек, сгущение крови,Ht– увеличен, диурез – олигоанурия.
Декомпенсированная – температура больше 40 0 С или понижена, тахикардия больше 220 уд. в мин. или брадикардия. АД – понижено, гипотония. Цвет кожи серо-цианотичнный, выражена «мраморность», симптом «белого пятна», конечности холодные, пастозные, синюшные, могут быть геморрагические петехии. ЦНС – кома, стволовая, терминальная. Сосудистая система – парез периферических сосудов, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, трамбоз, клеточный отек, нарушение микроциркуляции,Ht– уменьшен из-за анемии, диурез - стойкая анурия, может быть гематурия.
Состояние инфекционного токсикоза у детей в результате вирусной инфекции считается чрезвычайной, требующей немедленного лечения и принятия чрезвычайных мер ситуацией. Инфекционный токсикоз у детей может иметь место в возрасте от трех месяцев до двух-трех лет. Причины инфекционного токсикоза у ребенка могут быть различны – развитие дыхательных путей, кишечные заболевания.
Любые формы отравления, особенно инфекционные, очень опасны для маленьких детей. Возможно быстрое обезвоживание организма, поэтому при токсикозе у ребенка требуется постоянное пополнение его организма жидкостью. При инфекционном токсикозе дети должны пить солевые растворы и принимать лекарства для поддержания нормальной микрофлоры кишечника.
Инфекционный токсикоз у ребенка требует немедленного вмешательства врачей, детей направляют сразу в больницу в отделении интенсивной терапии.
Как распознать инфекционный токсикоз у ребенка?
Вспышка болезни у ребенка, как правило, возникает внезапно, в несколько этапов:
В большинстве случаев (53 процентах), ребенок отказывается от еды и питья, имеют место подергивания во сне. Если у ребенка еще не закрыт родничок, можно увидеть частые пульсации. Почти у всех детей в период инфекции температура тела может достигать 40 градусов, имеется повышенная активность адреналина, частота сердечных сокращений в минуту превышает предел в двести импульсов. У ребенка можно увидеть изменения кожи, она становится бледно-синюшная, с признаками цианоза. Инфекционная токсичность характеризуется снижением диуреза, проявлением неврологических заболеваний.
В большинстве случаев дети становятся беспокойными, кричат, показывают отрицательные эмоции ко всему. У них повышены сухожильные рефлексы, тонус мышц конечностей, мышц шеи, сужены зрачки. Артериальное давление поднимается выше нормы на 30-40 единиц. Многие системы и органы начинают вести себя не должным образом, поэтому вместе со всеми симптомами визуально распознать инфекционный токсикоз не так сложно.
Как лечить инфекционный токсикоз у ребенка
Инфекционный токсикоз считается клиническим условием и требует немедленного интенсивного лечения. При отсутствии медицинского вмешательства, инфекционный токсикоз на фоне тахикардии может привести к осложнениям, одно из которых – кардиогенный шок.
Чтобы определить точное число сердечных сокращений в минуту, врач назначает электрокардиограмму .
Больной ребенок может впасть в кому, состояние его при этом конвульсивное, зрачки расширены. Спинномозговая жидкость берется на исследование на наличие признаков энцефалита, менингита.
Симптомы токсикоза имеют характер, присущий другим инфекционным заболеваниям, но по их полноте и повышению активности надпочечниковой системы, врачи, как правило, ставят правильный диагноз. При проведении скоординированного лечения уже через два-три дня ребенок бывает практически здоров.
Цели интенсивной терапии токсикоза включают в себя лечение тошноты и судорог, нормализацию дыхания, восстановление частоты сердечных сокращений и гемодинамики центральной нервной системы, лечение нарушений печени и почек, а также лечение отека мозга, при наличии последних осложнений.
Для снятия судорог под общим наркозом проводятся инъекции внутривенных или ингаляционных препаратов. Таблетки при этом неэффективны и опасны для слизистой оболочки желудка. Для стабилизации клеточных мембран, назначается внутривенно преднизолон, дексаметазон. Частые приступы, присущие нейроинфекции, являются условием для выполнения спинномозговой пункции.
Если при токсикозе наблюдаются гемодинамические нарушения, основное лечение – блокада препаратами с глюкозой, лекарство вводят внутривенно.
Если у ребенка есть постоянные приступы тахикардии, вводят бета-блокирующие агенты, глюкозу и верапамил. В результате блокирования адренергических рецепторов, улучшаются эпизоды одышки, тахикардии, перепадов температуры, артериального давления , повышается тонус кожи, увеличивается диурез. При проведении инфузионной терапии, вводят растворы без соли натрия.
В дополнение может проводится механическая вентиляция. Такой подход к лечению помогает восстановить все функции мозга, ребенок быстрее выздоравливает, симптомы токсикоза исчезают.
Дети, которые перенесли отек мозга в период реабилитации, должны дополнительно пройти физиотерапевтическое лечение.
Ну и конечно, родители должны быть более внимательными. Если вы заметили такие тяжелые симптомы, как отек, затруднение дыхания, судороги, тошноту, рвоту, кишечные расстройства, следует немедленно обратиться к врачу. Только ранняя диагностика и проведение интенсивной терапии инфекционного токсикоза дает шанс восстановиться ребенку в полном объеме.
Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про инфекционный токсикоз у детей, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.
Токсикоз (первичный инфекционный) — это своеобразная реакция детского организма на инфекционное (вирусное, бактериальное или смешанное — вирусно-бактериальное) воздействие/осложнение инфекции. Его развитие характерно для детей первых трех лет жизни. Причины, кроются в транзиторной недостаточности иммуногенеза, в т.ч. в низкой продукции Ig-ов (особенно у часто болеющих, у детей с отягощенным анамнезом и т.п.), незавершившейся дифференцировке мозговых структур. Недостаточность иммунитета ведет к тому, что инфекционный фактор, токсины непосредственно повреждают эндотелий сосудов (капилляров и прекапилляров). Это при наличии исходной гиперсимпатикотонии, ведет к рефлекторному спазму сосудов, централизации кровообращения, а значит, к гипоксии. Гипоксия ведет к разрушению эндотелия сосудов и клеток крови с лавинообразным выбором БАВ, продуктов, медиаторов воспаления, а также лизосомальных ферментов, которые при функциональной незрелости защитных механизмов, не могут быть Своевременно элиминированы. Чрезмерное возбуждение ЦНС, симпатико-адреналовой системы и других эндокринных систем, вызывающих в начале токсикоза перенапряжение различных компенсаторных механизмов в конечном счете приводит к истощению энергетических ресурсов жизненно важных органов и резкому угнетению их функциональной активности с дезинтеграцией всех регулирующих систем организма. Таков в общих чертах патогенез токсикоза.
В зависимости от индивидуальных особенностей клинически токсикоз протекает с большим поражением какого-то одного органа или системы или же в виде генерализованной реакции. Но всегда клиника токсикоза складывается из трех групп симптомов : признаков инфекционного процесса (т.е. основного заболевания), симптомов периферической сосудистой недостаточности и неврологических расстройств. При бактериальной этиологии заболевания, как правило, преобладает сосудистая недостаточность, что и определяется как инфекционно-токсический шок.
Клинически картина токсикоза характеризуется стадийностью:
1 стадия , соответствующая интракапиллярным изменениям, клинически проявляется возбуждением. Кожа ребенка и слизистые нормальной окраски, реже выявляется бледность с цианозом ногтевых лож. Пульс нормальный, иногда умеренная тахикардия (до 180), АД повышено за счет систолического. Диастолическое давление в норме или слегка повышено. Температура тела в пределах 39-39,5 град. Характерна олигурия.
2 стадии , соответствующей экстракапиллярным изменениям, свойственен сопор, средне-мозговая кома, судороги. Кожа бледная, с мраморным рисунком, слизистые и ногтевые ложе цианотичны. АД повышено за счет диастолического. Температура тела повышается до 40 град. Олигурия часто сменяется анурией, иногда появляется гематурия.
Для 3 стадии характерна стволовая кома. Кожа сероцианотичная, "мраморная". Появляется симптомом "белого пятна". Конечности холодные, пастозные. Может быть геморрагическая сыпь. Развиваются гипостазы. Тахиакардия — 220 в 1 мин и выше, иногда появляется брадикардия. АД снижается. Температура тела выше 40 град, но может быть и гипотермия. Развивается стойкая анурия.
