Исчезновение печеночной тупости. Причины исчезновения печеночной тупости при перкуссии. Ix. определение границ абсолютной печеночной тупости и размеров печени

25.04.2019Рубрика: Ревматология

пальпируется в виде продольно идущего безболезненного цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см., легко перемещающегося в сторону, не урчит.

Большая кривизна желудка

: пальпируется в виде мягкого, безболезненного, гладкого валика.

Аускультация:

Умеренно выраженная перистальтика в виде урчания и переливания. Шум трения брюшины отсутствует. Сосудистые шумы в области брюшной аорты отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации симптомы Захарьина, Василенко, Курвуазье, Ортнера, Мерфи, Мюсси – отрицательные.

Перкуторно:

ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:

Верхняя: VI ребро правой срединно-ключичной линии,

Нижняя: край реберной дуги по правой срединно-ключичной линии,

По передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,

По левой реберной дуге: VII-VIII ребро.

РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:

По правой срединно-ключичной линии: 9 см.

По передней срединной линии: 8 см.

По левой реберной дуге: 7 см.

Селезенка

не пальпируются, перкуторно длина (по Х ребру) 7 см., поперечник 5 см.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Дизурические расстройства:

Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания нет; никтурия 2-3 раза в сутки.

Осмотр:

Поясничная область: выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

Надлобковая область: выбухания над лобковой областью нет.

Перкуссия:

Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук.

Пальпация:

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести хронический обструктивно-катаральный бронхит вне стадии обострения эмфизема легких ДН I

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg

4. Анализ мокроты общий, на ВК.

5. Б/Х крови:

Общий белок и белковые фракции

С-реактивный белок

Серомукойд

Фибриноген

Сиаловые кислоты

Билирубин общий

Креатитнин

Мочевина

7. Рентгенография органов грудной клетки

8. Бронхоскопия

дыхание кровообращение сосуд пальпация

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови:

Перкуссия печени (рис. 429)

Положение печени в брюшной полости таково, что она прилежит к грудной стенке лишь частью верхне-передней поверхнос-

Рис. 429. Перкуторные границы печени по топографическим линиям. На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.

ти. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает благоприятные условия для перкуторного определения ее границ, размеров и конфигурации.

При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени. Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.

Относительная печеночная тупость определяется, в первую очередь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмышечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плессиметру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достигается проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см.

Перкуссия начинается от межреберья по срединно-клю-

чичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над ребрами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легочного звука к притупленному будет постепенным. Первое заметное

притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкуссию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкуссию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии - от средины лопатки.

Верхняя граница относительной печеночной тупости по срединно-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится на уровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница по средней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии - на IX ребре.

Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупости применяется тихая перкуссия по принципу определения нижнего края легкого. Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра), по средней аксиллярной линии - на VIII ребре, по лопаточной - на X ребре. Разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1 -2 ребер.

Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости спереди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скрадывающий тупой звук. При перкуссии сзади трудности обусловлены слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых поясничных мышц, правой почки. Различить их невозможно.

Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см)«уменьшить» истинные размеры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттеснению печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.

Для определения нижней границы печени по передней и боковой поверхности используется только тихая илитишайшая перкуссия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского).

При перкуссии обычным способом палец-плессиметр располагается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени. Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям: по правой срединно-ключичной;

По правой парастернальной;

По передней подмышечной справа;

По средней подмышечной;

По передней срединной;

По левой парастернальной.

Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1 -1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.

У здорового нормостеника нижний край печени располагается:

по правой срединно-ключичной линии - у края реберной дуги;

По правой парастернальной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;

По передней подмышечной линии справа - на IX ребре;

по средней подмышечной линии справа - на X ребре;

по передней срединной линии - на 3-6 см ниже края мечевидного отростка,

по левой парастернальной линии - у края реберной дуги (VII-

VIII ребро).

У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой - на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отростка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти невозможно.

Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову (рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:

первый размер - срединно-ключичный; перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху доотносительной и абсолютной печеночной тупости и снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;

второй размер - срединный размер; верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости,

Рис. 430. Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову.

А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии. Срединно-ключичный размер:

- начало перкуссии от межреберья справа;

- верхняя граница относительно печеночной тупости находится на V ребре, абсолютной - на VI ребре;

- нижняя граница печени находится у края реберной дуги. Срединный размер:

- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);

- начало перкуссии снизу от уровня пупка;

- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).

Косой размер:

- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;

Начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;

Нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.

Б. А-Б - срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен 12 см, от абсолютной печеночной тупости (А 1 -Б) равен 10 см. Этот размер отражает толщину правой доли. В-Г - срединный размер равен - 9 см, отражает толщину левой доли. В-Д - косой размер равен 8 см, отражает длину левой доли.

Формула размеров печени по М.Г. Курлову: для мужчин = 12(10), 9, 8 для женщин - на 1 -2 см меньше, чем у мужчин.

ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости. Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;

третий размер - перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне срединно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости; измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.

Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:

Первый - 12 см при измерении от относительной печеночной тупости; 10 см при измерении отабсолютной печеночной тупости;

Второй - 9 см;

Третий - 8 см.

У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин. При высоком и низком росте делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.

Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Курлову, при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I размера. Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно.

Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.

Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову могут быть записаны в виде формулы:

Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-за истинной патологии печени, приводящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные данные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение). Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощающий» печеночную тупость.

Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано с диффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещением в основном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.

Ложное увеличение размеров печеночной тупости наблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осумкованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.

Истинное уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени и атрофическом варианте цирроза печени.

Ложное уменьшение печеночной тупости отмечается при прикрытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») печени.

Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:

Пневмоперитонеум;

Пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободении желудка и кишечника;

Крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);

Выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси - краевое я вверх или вниз. Смещение их вверх может быть обусловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диафрагмы.

Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз возможно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, правостороннем напряженном пневмотораксе.

Перкуссия желчного пузыря (рис. 431)

Перкуссия желчного пузыря при нормальных его размерах малоинформативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желчного пузыря можно получить зону тупого (притупленного) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобысредина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с границей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря.

На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.

Положение печени в брюшной полости таково, что она прилежит к грудной стенке лишь частью верхне-передней поверхности. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает благоприятные условия для перкуторного определения ее границ, размеров и конфигурации.

При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени.

Относительная и абсолютная граница печеночной тупости

Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.

Относительная граница печеночной тупости

Относительная печеночная тупость - это граница между ясным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у полных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто ограничиваются определением лишь абсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого. На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную печеночную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находится «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.
Относительная печеночная тупость определяется , в первую очередь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмышечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плессиметру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достигается проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см. Перкуссия начинается от II-III межреберья по срединно-ключичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над ребрами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легочного звука к притуплённому будет постепенным. Первое заметное притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкуссию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкуссию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии - от средины лопатки.
Верхняя граница относительной печеночной тупости по срединно-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится на уровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница по средней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии - на IX ребре.

Абсолютная граница печеночной тупости

Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупости применяется тихая перкуссия по принципу определения нижнего края легкого.
Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра), по средней аксиллярной линии - на VIII ребре, по лопаточной - на X ребре. Разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1-2 ребер.

При перкуссии сзади трудности обусловлены слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых поясничных мышц, правой почки. Различить их невозможно. Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см) «уменьшить» истинные размеры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттеснению печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.

Для определения нижней границы печени по передней и боковой поверхности используется только тихая или тишайшая перкуссия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского). При перкуссии обычным способом палец-плессиметр располагается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени.

Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям:

по правой срединно-ключичной;
по правой парастернальной;
по передней подмышечной справа;
по средней подмышечной;
по передней срединной;
по левой парастернальной.

Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1-1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.

У здорового нормостеника нижний край печени располагается:

по правой срединно-ключичной линии - у края реберной дуги;
по правой парастернальной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;
по передней подмышечной линии справа - на IX ребре;
по средней подмышечной линии справа - на X ребре;
по передней срединной линии - на 3-6 см ниже края мечевидного отростка,
по левой парастернальной линии - у края реберной дуги (VII- VIII ребро).

У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой - на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отростка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти невозможно.

Методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову

Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову (рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:

первый размер - срединно-ключичный; перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху до относительной и абсолютной печеночной тупости и снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;
второй размер - срединный размер; верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости.

Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову

А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии.

Срединно-ключичный размер:
- начало перкуссии от II-III межреберья справа,
- верхняя граница относительно печеночной тупости находится на Vребре, абсолютной
- на VI ребре,

- нижняя граница печени находится у края реберной дуги

Срединный размер:
- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);
- начало перкуссии снизу от уровня пупка;
- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).

Косой размер:
- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;
- начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;
- нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.

Б . Рисунок отражает

А-Б - срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен 12 см, от абсолютной печеночной тупости (А,-Б) равен 10 см. Этот размер отражает толщину правой доли.
В-Г - срединный размер равен - 9 см, отражает толщину левой доли.
В-Д - косой размер равен 8 см, отражает длину левой доли.

Формула размеров печени по М.Г. Курлову

Формула размеров печени по М.Г. Курлову:

для мужчин = 12(10), 9, 8
для женщин - на 1-2 см меньше, чем у мужчин.

Ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости.

Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;

Третий размер - перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне срединно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости; измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.

Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:

первый - 12 см при измерении от относительной печеночной тупости;
10 см при измерении от абсолютной печеночной тупости;
второй - 9 см;
третий - 8 см.

Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Курлову , при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I размера Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно. Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.

Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову могут быть записаны в виде формулы.

Перкуторные показатели размеров печени и истинный размеров печени

Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-за истинной патологии печени, при водящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные данные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение). Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощающий» печеночную тупость.

Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано с диффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещением в основном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.

Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:

пневмоперитонеум;
пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободении желудка и кишечника;
крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);
выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси - краевое вверх или вниз.

Смещение их вверх может быть обусловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диафрагмы.

Перкуссия желчного пузыря

Перкуссия желчного пузыря (рис. 431) при нормальных его размерах малоинформативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желчного пузыря можно получить зону тупого (притуплённого) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобы средина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с границей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря. Если до перкуссии желчного пузыря был уже определен нижний край печени по топографическим линиям, и он оказался ровным. то перкутировать желчный пузырь нет смысла. Если же край печени имеет деформацию с выбуханием вниз по срединно-ключичной линии или чуть вправо или влево, то есть основание предположить увеличение желчного пузыря.

Увеличение желчного пузыря в объеме возникает из-за нарушения оттока желчи при плохой проходимости желчных путей в области пузырного или общего желчного протока (камень, сдавление, рубцы, опухоль).
Объем желчного пузыря увеличивается при его атонии, а также при его водянке . Водянка развивается на фоне длительной закупорки камнем или сдавлении пузырного протока, пузырная желчь всасывается, а пузырь наполняется транссудатом.

Увеличенный желчный пузырь пальпаторно воспринимается как эластичное округлое или грушевидное образование, чаще легко смещаемое в стороны. Лишь при опухоли он приобретает неправильную форму, бугристость и плотную консистенцию.

Болезненность при пальпации желчного пузыря наблюдается при его перерастяжении, воспалении его стенки, в том числе и воспалении покрывающей его брюшины (перихолецистит). Боль часто отмечается и при наличии камней или рака желчного пузыря.

Существует несколько провоцирующих боль пальпаторных приемов, применяемых для диагностики патологии желчного пузыря. 1. Проникающая пальпация с целью выявления симптома Кера (рис. 438) и симптома Образцова-Мерфи (рис. 439). Рука врача укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги II и III пальцев находились над точкой желчного пузыря - места пересечения реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы. Далее пациента просят глубоко вдохнуть. На высоте вдоха пальцы погружаются в глубину подреберья.

Появление боли указывает на патологию желчного пузыря - положительный симптом Кера, отсутствие боли - симптом Кера (-). Рука врача плоско укладывается вдоль прямых мышц живота так, чтобы конечная фаланга большого пальца находилась в точке желчного пузыря. Далее на фоне спокойного дыхания пациента палец осторожно погружается в подреберье на 3-5 см. Затем пациенту предлагается сделать спокойный глубокий вдох, во время которого большой палец врача должен оставаться в подреберье, оказывая давление на брюшную стенку. Во время вдоха желчный пузырь «натыкается» на палец. При его патологии возникает боль, симптом Образцова-Мерфи положительный, отсутствие боли - симптом (-).

Сидя справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) тихой перкуссией проводят определение верхней границы печени по правой среднеключичной линии. Для этого палец-плессиметр кладут на II межреберье перпендикулярно указанной линии, так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перкутируя по межреберьям, палец-плессиметр перемещают по этой линии вниз (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку (1-я точка ).

По средней линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее из первой точки (2-я точка ).

Нижнюю границу печени начинают определять по правой среднеключичной линии. Палец-плессиметр кладут на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, и перемещают палец-плессиметр вверх по направлению к печени. При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается. Отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка ).

Нижнюю границу по средней линии определяют идентично, начиная от уровня пупка, до изменения тимпанического звука на тупой (4-я точка ).

Затем определяют нижнюю границу печени по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка ).

Границы печени у здорового человека :

верхняя - уровень VI ребра по правой срединно-ключичной линии;

нижние: по правой срединно-ключичной линии, край реберной дуги, по серединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге - на уровне VII-VIII ребра.

Определение размеров печени по Курлову:

измеряют расстояние между 1 и 3 точками (1 размер ), 2 и 4 точками (2 размер ), 2 и 5 точками (3 размер ) - размеры печени по Курлову, которые у здоровых лиц составляющие соответственно 9 см, 8 см и 7 см.

При смещении верхней границы печени вверх можнодумать о внепеченочных изменениях (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит).

При смещении верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, смещения диафрагмы вниз.

Повышение нижней границы печени характерно длявысокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах.

Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, циррозе, раке печени, при сердечной недостаточности.

X. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Пальпация печени

Больной лежит на спину со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Левой рукой надо обхватить край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний - сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец - под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливают реберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки. Правой (пальпирующей) руке придают исходное для пальпации положение (II и V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II - V пальцев оказались на одной линии). Руку кладут плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени. Больному предлагают сделать вдох. Во время вдоха кожу отводят вниз (к пупку), образуя складку, просят больного сделать выдох. Одновременно с выдохом пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья, а IV-V пальцы левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед. После погружения просят больного сделать глубокий вдох. При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз, и ее край обходит верхушки пальцев, скользя по ним.

Необходимо зафиксировать положение края печени по отношению к реберной дуге, определить форму края печени (острый, закругленный), его контур (ровный, неровный), консистенцию (мягкий; плотный, твердый), болезненность. Если нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, определяют свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая).

Обнаружение болезненности печени при пальпации характерно для воспалительного поражения печени. Наличие плотного, острого края печени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени.

Значение ПЕЧЕНОЧНАЯ ТУПОСТЬ в Медицинских терминах

ПЕЧЕНОЧНАЯ ТУПОСТЬ

соответствующая проекции печени на правую боковую и переднюю стенки грудной клетки и живота область, над которой определяется тупой перкуторный звук.

Медицинские термины. 2012

Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое ПЕЧЕНОЧНАЯ ТУПОСТЬ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:

ПЕЧЕНОЧНАЯ
ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТ́АТОЧНОСТЬ, нарушения антитоксич. и др. функций печени при острых и хронич. её поражениях; проявляется желтухой, кровоточивостью, разл. нарушениями обмена …
ПЕЧЕНОЧНАЯ в Большом российском энциклопедическом словаре:
ПЕЧЁНОЧНАЯ ЌОЛИКА, см. Желчно-каменная болезнь …
ПЕЧЕНОЧНАЯ в Большом российском энциклопедическом словаре:
ПЕЧЁНОЧНАЯ ДВУ́УСТКА, червь кл. трематод. Дл. 2-5 см. Паразитирует в печени, жёлчных ходах, жёлчном пузыре гл. обр. травоядных млекопитающих, реже …
ТУПОСТЬ в Полной акцентуированной парадигме по Зализняку:
ту"пость, ту"пости, ту"пости, ту"постей, ту"пости, ту"постям, ту"пость, ту"пости, ту"постью, ту"постями, ту"пости, …
ТУПОСТЬ в словаре Синонимов русского языка:
безголовость, безмозглость, безответность, безропотность, бессмысленность, бестолковость, глупость, дубоватость, дубовость, крепкоголовость, крепколобость, кретинизм, невыразительность, недомыслие, непонятливость, несообразительность, отупелость, придурковатость, твердолобость, туповатость, …
ТУПОСТЬ в Новом толково-словообразовательном словаре русского языка Ефремовой:
ж. Отвлеч. сущ. по знач. прил.: тупой …
ТУПОСТЬ в Полном орфографическом словаре русского языка:
тупость, …
ТУПОСТЬ в Орфографическом словаре:
т`упость, …
ТУПОСТЬ в Толковом словаре русского языка Ушакова:
тупости, мн. нет, ж. 1. Отвлеч. сущ. к тупой в 1, 2, 3 и 4 знач. Тупость ножа. Тупость слуха. …
ТУПОСТЬ в Толковом словаре Ефремовой:
тупость ж. Отвлеч. сущ. по знач. прил.: тупой …
ТУПОСТЬ в Новом словаре русского языка Ефремовой:
ж. отвлеч. сущ. по прил. тупой 1., 4., 5., 6., …
ТУПОСТЬ в Большом современном толковом словаре русского языка:
I ж. отвлеч. сущ. по прил. тупой I 1., 3., 4. II ж. отвлеч. сущ. по прил. тупой II 3., …
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ТУПОСТЬ
См. Аффективная тупость …
ТУПОСТЬ ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ в Толковом словаре психиатрических терминов:
Эмоциональное обеднение, утрата аффективной откликаемости, бедность эмоциональных проявлений, эмоциональная холодность, равнодушие, безразличие к родным и близким. Сочетается с апатическими изменениями, …
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ТУПОСТЬ в Медицинских терминах:
см. Аффективная тупость …
СЕРДЕЧНАЯ ТУПОСТЬ ПОВЕРХНОСТНАЯ в Медицинских терминах:
СЕРДЕЧНАЯ ТУПОСТЬ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ в Медицинских терминах:
(о. с. relativa; син.: с. т. большая, с. т. глубокая) С. т., обнаруживаемая при перкуссии, проводимой по межреберным промежуткам с …
СЕРДЕЧНАЯ ТУПОСТЬ МАЛАЯ в Медицинских терминах:
см. Сердечная тупость абсолютная …
СЕРДЕЧНАЯ ТУПОСТЬ ГЛУБОКАЯ в Медицинских терминах:
СЕРДЕЧНАЯ ТУПОСТЬ БОЛЬШАЯ в Медицинских терминах:
см. Сердечная тупость относительная …
ОСТЕОПАТИЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ в Медицинских терминах:
(osteopathia hepatica) см. Остеодистрофия печеночная …
ОСТЕОМАЛЯЦИЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ в Медицинских терминах:
(о. hepatica) см. Остеодистрофия печеночная …
ОСТЕОДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ в Медицинских терминах:
(о. hepatica; син.: о. желчная, остеомаляция печеночная, остеопатия желчная, остеопатия печеночная) системная О., развивающаяся при хронических болезнях печени и желчных …
АФФЕКТИВНАЯ ТУПОСТЬ в Медицинских терминах:
(син. эмоциональная тупость) психическое расстройство, характеризующееся слабостью эмоциональных реакций и контактов, оскудением чувств, эмоциональной холодностью, переходящей в полное равнодушие и …
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ в Большом энциклопедическом словаре:
ТУПОСТЬ, ТУПОУМИЕ в Словаре синонимов Абрамова:
см. …
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ в Современном толковом словаре, БСЭ:
нарушения антитоксических и других функций печени при острых и хронических ее поражениях; проявляется желтухой, кровоточивостью, различными нарушениями обмена веществ. Тяжелая …
Раствор гидролизина
РАСТВОР ГИДРОЛИЗИНА (Solutio Hydrolysini). Продукт, получаемый путем кислотного гидролиза белков крови крупного рогатого скота с добавлением глюкозы. Прозрачная жидкость коричневого …
Цитохром с в Справочнике лекарственных средств:
ЦИТОХРОМ С (Суtoсhromum С). Ферментный препарат, получаемый путем экстракции из ткани сердца крупного рогатого скота и свиней. Выпускается в виде …
Кокарбоксилаза в Справочнике лекарственных средств:
КОКАРБОКСИЛАЗА (Сосаrboxylasum). Дифосфорный эфир тиамина. Тиаминдифосфат. Синонимы: Котиамин, Тиаминпирофосфат, Berolase, Bioxilasi, B-Neuran, Cobilasi, Cocarbil, Cocarbosyl, Cocarboxylase, Coenzyme B, Cothiamine, Diphosphothiamin, …
Мочевина в Справочнике лекарственных средств:
МОЧЕВИНА (Ureа рurа). Синонимы: Карбамид, Сarbamid, Саrbamidum, Ureaphil. Белый кристаллический порошок или бесцветные кристаллы солоновато-горьковатого вкуса, без запаха. Легко растворима …
Фуросемид в Справочнике лекарственных средств.
Аллапинин в Справочнике лекарственных средств:
АЛЛАПИНИН (Аllарininum). Гидробромид алкалоида лаппаконитина (с некоторой примесью других сопутствующих алкалоидов), получаемого из травы аконита (борца) белоустого Асоnitum leucostomum Worosch., …
Мексилетин в Справочнике лекарственных средств:
МЕКСИЛЕТИН (Мехiletine hydroсhlоridе)*. 1-Метил-2-(2, 6-ксилилокси)-этиламина гидрохлорид. Синонимы: Мекситил, Мехilen, Мехitec, Меxitil, Мехitilen, Мохitil, Таmetil. По химической структуре близок к лидокаину …
Апрофен в Справочнике лекарственных средств:
АПРОФЕН (Арrophenum). (5-Диэтиламиноэтилового эфира 1, 1-дифенилпропионовой кислоты гидрохлорид. Синоним: Арrоfеnum, Арrofene. Белый кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте. …
ЧАПАЕВ И ПУСТОТА в Цитатнике Wiki.
КРЕМЕНЬ (ФИЛЬМ) в Цитатнике Wiki:
Data: 2009-05-25 Time: 11:36:21 * Твердый — не значит тупой * Твердость — не тупость * Моё слово - …
КЛИНИКА (СЕРИАЛ) в Цитатнике Wiki.
КАРТЫ, ДЕНЬГИ И ДВА ДЫМЯЩИХСЯ СТВОЛА в Цитатнике Wiki.
СЕКС в Новейшем философском словаре.
ОПЕРАЦИОНАЛИЗМ в Новейшем философском словаре:
(лат. operatio - действие) - направление в философии науки, согласно которому содержание научных концептов и конструкций обусловливается способами (схемами и …
ГЕЛЬМИНТЫ в Энциклопедии Биология:
, паразитические черви, возбудители болезней (гельминтозов) человека, животных и растений. У человека и животных паразитируют многие плоские и круглые (первичнополостные) …
ШЕКСПИР в Высказываниях великих людей:
Страх - всегдашний спутник неправды. В. Шекспир - Сомнения - предатели: они Проигрывать нас часто заставляют Там, где могли бы …
ШПИССЕР в Энциклопедии третьего рейха:
(Spiesser - обыватель), применявшийся в лексиконе национал-социализма презрительный термин в отношении среднего класса. Министр народного просвещения и пропаганды д-р Геббельс …
ЧЕХОВ АНТОН ПАВЛОВИЧ в Краткой биографической энциклопедии:
Чехов (Антон Павлович) - один из самых выдающихся современных европейских писателей. Отец его был крепостным, но выбился из рядового крестьянства, …
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ в Медицинском словаре:
Цирроз печени - хроническая патология печени с постепенной гибелью гепатоцитов, распространённым фиброзом и узелками-регенератами, постепенно замещающими паренхиму; сопровождается недостаточностью функций …
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФЕРМЕНТОВ в Медицинском словаре.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕЧЁНОЧНОКЛЕТОЧНАЯ в Медицинском словаре:
Печёночноклеточная недостаточность (ПКН) - термин, объединяющий различные нарушения функций печени, варьирующие от лёгких субклинических проявлений до печёночной энцефалопатии и комы. …
АСЦИТ в Медицинском словаре:
Асцит - скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генера-лизованными отёками. У детей асцит чаще наблюдают …
ГИПЕРТЕНЗИЯ ПОРТАЛЬНАЯ в Медицинском словаре:
Портальная гипертёнзия (ПГ) - повышение давления в системе воротной вены (нормальное давление составляет 5-6 мм рт.ст.). Повышение свыше 12-20 мм …
ГЕПАТОМА в Медицинском словаре:
Гепатома - первичная злокачественная опухоль печени, развивающаяся из печёночных паренхиматозных клеток (гепатоцитов), кровеносных сосудов или холангиол внутри печени, исключая жёлчный …