Хирургическое и медикаментозное лечение рака пищевода. Лечение рака пищевода в израиле Виды лучевой терапии

Органы пищеварительной системы – одно из основных мест локализации патологических злокачественных новообразований.

При этом рак пищевода – самый распространенный диагноз, составляющий порядка 90% от числа всех выявленных опухолей желудочно-кишечного тракта.

Заболевание отличается относительно медленным прогрессированием. Что это за аномалия, а главное – каковы методы ее устранения?

Рак пищевода – это атипичная мутация клеток отдела, вызывающая появление в его тканях раковых новообразований. В основном, имеет плоскоклеточную структуру. При несвоевременно проведенной терапии характеризуется крайней агрессивностью и неблагоприятным жизненным прогнозом.

В большинстве случаев, от момента диагностирования заболевания до летального исхода, в случае позднего его обнаружения, проходит около полугода. При выявлении патологии на стадии ее формирования у пациента есть все шансы на преодоление 5 – 6 летнего порога выживаемости.

Примечательно, что мужчины болеют раком пищевода в три раза чаще, чем женщины. Пик поражения приходится на старшую возрастную группу – от 70 лет.

Что может медицина?

Лечение патологии определяется стадией и степенью поражения органа, а также общим физическим состоянием пациента в целом, и в основном, включает в себя оперативные способы вмешательства, химиотерапию и лучевое воздействие.

Положительная динамика при этом достигается в единичных случаях – исключение составляют больные с ограниченными поражениями. Определяют несколько направлений лечения:

основное – предполагает радикальное или щадящее (в зависимости от анамнеза) хирургическое вмешательство. Несмотря на большое количество методик, считается основным и наиболее результативным вариантом борьбы с раком пищевода.

После операции проводят курс воздействия лучевыми потоками или прием цитостатических препаратов. Принципом основного направления лечения является максимальное подавление деятельности раковых клеток и устранение очага поражения.

Цель – полное или частичное излечение пациента и приближение условий его жизни к средне комфортным;

паллиативное – применимо пациентам с противопоказаниями к хирургическому воздействию либо в случае неоперабельности данной формы рака. Может дать выраженный эффект при комплексном подборе консервативных способов подавления деятельности раковых клеток, минуя попытку ампутации места первичной локализации новообразования.

При грамотно подобранной схеме терапии возможны продолжительные клинические улучшения, повышающие качество жизни и продлевающие ее сроки;

поддерживающее – к данному способу воздействия на опухоль относят консервативные методы лечения. Назначается на стадиях активного прогрессирования, когда операция уже не принесет положительного результата и рост аномалии практически неконтролируем.

Курсовое назначение приема химиотерапевтических препаратов замедлит распространение опухоли на соседние ткани, снизит скорость метастазирования, а облучение купирует развитие вторичного рака и замедлит атипичные процессы клеточного озлокачествлевания.

Кроме того, поддерживающее лечение основной целью ставит снижение симптоматических проявлений болезни, которые на завершающих стадиях достаточно выражены и сложно переносятся пациентом.

Прием обезболивающих препаратов поможет человеку справиться с болевым синдромом, а препараты направленного спектра действия — несколько продлят ему жизнь.

Хирургическое вмешательство

Для эффективного результата в процессе оперативного вмешательства необходима радикальная резекция общим блоком, включающая ампутацию самой опухоли на уровне тканей, сохранивших свою структурную целостность и не подвергшихся клеточной мутации.

А также всех лимфатических узловых соединений, которые потенциально могут быть поражены раковыми формированиями. Кроме того, показано удаление проксимальной части желудка, в котором содержится дистальный путь оттока лимфатической жидкости.

Методика предполагает дополнительную мобилизацию желудочного отдела по направлению верха с последующим формированием анастомоза, и общей мобилизации толстого и тонкого кишечника.

Обязательным действием при проведении резекции пищевода является лимфодиссекция – не менее чем сразу в двух полостях лимфатического метастазирования. В основном – это подчелюстные лимфоузлы.

Пиропластика, применяемая в процессе манипуляции, даст возможность дренировать желудок. Эти процедуры относятся к крайне сложным, и возрастной фактор играет не в пользу пациента. Отсюда – риск осложнений и развития внутренних воспалений мягких тканей.

К послеоперационным осложнениям относят развитие свищей, недостаточную функциональность анастомоза, желчный рефлекс, провоцирующий сильную боль за грудной зоной, нарушение кровообращения, сердечная недостаточность. Летальный исход происходит в 10% случаев.

Химиотерапия

Опухоли, поражающие отдел пищевода, характеризуются низкой степенью чувствительности к поражающему действию химических компонентов, содержащихся в противораковых препаратах.

По данной причине способ лечения применяется только комплексно, при этом его эффективность в деле уменьшения величины опухоли – порядка 10 – 30%. Стоит отметить, что степень положительной динамики не зависит от наименования выбранного препарата – их поражающая способность воздействовать на аномалию практически идентична.

При данном виде рака назначают комбинированные схемы приема лекарственных средств. В основном, это Цисплатин и 5-флюороурацил, а так же их производные – Доксорубицин, Блеомицин, Митомицин, Виндесин. Именно они более других адаптированы на устранение активных плоскоклеточных формирований.

Система лечения основана на комплексном сочетании с лучевой терапией, которая предшествует курсу приема химиопрепаратов.

В зависимости от клинической картины прогрессирования заболевания, пациенту назначают от 4 до 6 курсов, каждый их которых имеет 21 дневный перерыв, после чего выбранная схема приема цитостатиков повторяется. При комплексном применении результативность способа – до 40%.

Основное осложнение после такого лечения – чрезмерная токсикация организма, вызванная продуктами опухолевого распада, а так же негативным действием на организм человека самих препаратов. Чаще всего пациента преследуют: тошнота, приступы рвоты, слабость, патологии крови, дисфункция печени.

Лучевая терапия

Лучевое лечение опухоли пищевода, когда операция противопоказана, по-прежнему считается наиболее результативным вариантом терапии больных с данным диагнозом и характеризуется как паллиативное.

Современные методики и инновационное оборудование помогают повысить эффективность воздействия лучевых потоков путем их точечной подачи к месту локализации опухоли, что позволило снизить симптоматические проявления заболевания в среднем на 35%.

Особенно стойкую положительную динамику дает внутриполостной облучающий метод . Суть технологии стоит во введении специального тонкого зондирующего устройства в просвет отдела так, чтобы кобальтовый наконечник, источающий радиоактивные волновые колебания, фиксировался на уровне очага формирования новообразования.

Облучающие устройства ставят по периметру границ патологии и максимально точно на нее воздействуют.

Эффективность от таких процедур способна продлить больному жизнь в среднем на 10 – 12 месяцев при условии общего удовлетворительного физического состояния организма.

Особенности терапии на каждой стадии

Специфика терапии, ее цели и задачи, а так же сочетание способов и продолжительность курсов при данной форме рака в первую очередь зависят от стадии течения заболевания и выглядят следующим образом:

• 1 стадия – является этапом формирования и оттого, насколько грамотно будет выбрано лечение, зависит шанс больного на полное восстановление. В основном, это оперативное вмешательство – его эффективность на этой стадии наиболее высока. Для закрепления положительной динамики и снижения риска развития рецидивирующих процессов показан курс лучевой терапии;

2 стадия – в зависимости от степени распространения опухоли врач может либо провести операцию – если очаг поражения находится в верхней или нижней трети отдела, либо ограничиться облучением – если патология сформировалась в центральной зоне пищевода. Допустима щадящая резекция.

Дополнительно проводится рентгенотерапия – ротационное поражение посредством облучения или радиевая терапия внутриполостным способом;

3 стадия – на данном этапе хирургия, как правило, уже не назначается ввиду ее низкой эффективности. Телегамматерапия и рентгеновское облучение – наиболее оправданные в качестве поддерживающего комплексного воздействия на опухоль, методики.

Если в результате данных мер, величина патологии уменьшилась на 35 – 40%, после курса лучевой терапии можно рассматривать проведение ампутации новообразования описанным выше способом.

На этапе реабилитации – курсы химиотерапии для минимизации риска развития вторичного рака, который возникает более чем в 50% случаев;

• 4 стадия – хирургическое вмешательство и облучение – исключаются. Проводится только симптоматическое лечение, направленное на улучшение качества жизни больного и максимальное ее продление. Как дополнительные меры, применимы накладывания свища, анастомоз и другие варианты паллиативного воздействия на орган.

Подробнее о подборе методов лечения рассказывается в видео с медицинской конференции:

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Злокачественные образования пищевода стоят на шестом месте среди всех онкологических заболеваний. Наиболее часто поражается нижняя и средняя часть. Если у пациента обнаружен рак пищевода – лечение должно быть длительным и комплексным.

Существует несколько схем лечебных мероприятий: медикаментозная терапия, ионизирующее облучение, химиотерапия препаратами, оперативный способ лечения. Выбор направления производится исходя из специфики течения недуга, характерных особенностей больного, расположения раковой опухоли и ее стадии. Каждый метод применяется как в отдельности, так и в комбинации друг с другом.

Давайте разбираться, как лечить рак пищевода.

Медикаментозное лечение не всегда даёт стабильный эффект. Поэтому таким методом пользуются в период перед операцией для того, чтобы уменьшить размер образования. В ситуации неоперабельной опухоли и наличия метастазов лечение медикаментами применяется в сочетании с облучением.

Какие препараты используют:

Эти препараты при монотерапии недостаточно эффективны, они улучшают состояние лишь на 10-15%, но в сочетании с лучевой терапией можно достичь результативности 50%.

Многих пациентов интересует вопрос: можно применять Иберогаст при раке пищевода? Это комплексный препарат из трав, выпускается для капельного приема внутрь. Он эффективен для лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Еще служит как вспомогательное лечение при нарушении перистальтики кишечника, при желудочных спазмах, вздутии живота, метеоризме или отрыжке.

Лучевая терапия рака пищевода

Этот метод дает эффективный результат, его применяют самостоятельно или несколькими курсами до и после хирургической операции. Последствия ионизирующего облучения намного меньше, чем та польза, которую терапия приносит в борьбе с раком пищевода.

Могут применяться разные лучи:

• Гамма лучи ;
• Бета лучи ;
• Рентгеновское излучение .

Доктора ожидают после лучевой терапии уменьшения размеров образования, приостановки деления клеток, снижения изнуряющего болезненного синдрома. При некоторых разновидностях рака данный вид лечения наиболее предпочтителен, чем хирургия опухоли.

Химиотерапия при раке пищевода, а именно ионизирующее облучение нарушают структуру раковых клеток, приводит к их мутации, а затем и к гибели. Для здоровой ткани облучение так же вредно, но их восприимчивость к лучам меньше, что позволяет клеткам выживать.

Способ применяется при 1, 2, 3 стадии рака пищевода, когда опухоль поражает верхнюю или же среднюю треть пищевода, а также ионизирующее облучение может быть проведено неоперабельным больным с опухолью в нижней части органа. Такое лечение рак пищевода позволяет победить.

Противопоказания

• перфорация или предперфорация пищевода;
• крайнее истощение (кахексия);
• метастазы в другие органы;
• болезни органов дыхания и сердечно-сосудистые патологии.

Прогноз после терапии

Лучший эффект достигается, если опухоль располагается в средне грудном отделе. Нужно учитывать характер роста, протяженность опухоли, локализацию процесса, а также общее самочувствие человека. У 3-7% процентов больных длительность жизни составляет более 5 лет.

Запущенные случаи неоперабельного рака пищевода на третьей и четвертой стадии болезни лечатся медикаментозно. Для уменьшения воспаления назначают антибиотики внутримышечно, для снятия болевого синдрома пациентам следует давать наркотические вещества вплоть до Морфина.

Оперативное лечение

При диагнозе рак пищевода операция нужна. Перспектива полного выздоровления имеется у пациентов с 1, 2, 3 стадией рака. Лучший эффект будет у тех больных, которые получали облучение ионизирующими лучами до и после оперативного лечения. Хирургия проводится при условии, что пациент моложе 70 лет и у него нет метастазов в ближайшие органы.

При раке 3 стадии опухолевые клетки поражают все элементы пищевода и затрагивают ближайшие органы. На этой стадии метастазы прорастают в лимфоузлы. Когда состояние здоровья пациента позволяет, ему могут сделать операцию. Будет удалена большая часть пищевода и лимфатических узлов. 10% больных после операции могут прожить больше 5 лет.

Когда злокачественное образование затрагивает жизненно важные органы, то пациенты получают паллиативную терапию, как правило, на протяжении 10-12 месяцев. Задача такого лечения состоит в том, чтобы уменьшить болевой синдром и увеличить продолжительность жизни.

Операция Льюиса при раке пищевода

Это одно из самых распространённых оперативных вмешательств, которое проводится при опухоли в дистальном отделе. При этом делается резекция части пищевода и кардиального отдела желудка. Операция состоит их двух этапов:

Затем полости проверяются на наличие кровотечения, пунктируют за все подозрительные лимфоузлы. После сшивания швов в полости плевры ставится дренаж, одномоментно с резекцией проводится частичная пластика удалённого пищевода.

Следует бережно отнестись к предоперационной подготовке. Больные люди, как правило, находятся в сильном истощении, в связи с этим им нужно включать в рацион витаминные комплексы, белковые компоненты, питательные жидкости. Если кормление через рот сохраняется, необходимо давать пищу небольшими порциями с высокой калорийностью, в других ситуациях применяют зондовое питание. Сколько живут после операции рак пищевода – зависит от индивидуальных особенностей организма.

Стентирование пищевода при раковом поражении

Суть метода состоит в том, что при помощи специального аппарата эндоскопа в пищевод водится саморасширяющийся стент для того, чтобы устранить дисфагию (нарушение глотания), расширить суженный участок и дать возможность пациенту самостоятельно принимать еду.

Показания для стентирования :

Операция проводится под местной или общей анестезией. После того как стент установлен (трубка в пищеводе при раке), делается контрольное рентгенологическое исследование, чтобы проверить размещение стента и проходимость пищевода.

Лечение рака пищевода содой

Лечение рака пищевода народными средствами тоже дает эффект. Данный метод получил известность благодаря итальянскому онкологу Тулио Симончини. В России самым известным последователем врача из Италии является профессор И. П. Неумывакин.

По мнению доктора, онкология в организме похожа на своеобразный грибок, который со временем пожирает здоровые клетки. Иммунитет человека выставляет барьер для роста грибка, но злокачественные клетки ломают эти преграды.

• сильное закисление организма провоцирует такое состояние;
• если раковые клетки ощелачивать с помощью содовых растворов, патология прекращает свой рост или же совсем гибнет.

Важно! Любая альтернативная методика может иметь действие только в руках автора, так как существует много нюансов и тонких моментов способа.

Тем, кто решится применить на себе лечение рака пищевода содой, лучше обратиться в оздоровительный центр доктора Неумывакина , который находится в Кировской области. Официальная медицина такой способ отвергает. Лечение опухолевых заболеваний пищевой содой не имеет широкого распространения в медицине, в онкодиспансерах не используется и не практикуется.

Может быть назначена радиотерапия рак пищевода при которой устраняется.

Полезное видео

Лечится ли рак пищевода? При диагнозе рак пищевода клинические рекомендации помогут облегчить состояние.

Питание и диета при раке пищевода

К развитию раковой опухоли пищевода приводит неправильное питание, преобладание пищи с жирными качествами, а также острой, солёной, слишком горячей еды. Провоцируют недуг вредные привычки, такие как курение и употребление алкоголя: они в несколько раз повышают риск возникновения рака.

Учитывая все индивидуальности пациента и данного недуга, нет необходимости объяснять, что неправильное питание лишает организм возможности бороться с болезнью, победить опухоль становится сложно. Пациенту следует соблюдать щадящий рацион, особенно в послеоперационные дни.

Правила питания

• чтобы улучшить пищеварение, стараться не допускать запоров;
• употреблять еду дробными порциями 7-8 раз в сутки;
• пищу протирать через сито или же измельчать миксером;
• продукты не должны быть слишком горячими или слишком холодными, употреблять еду в тёплом виде;
• не использовать специи, приправы, пряности;
• не пить кофе, крепкий чай, алкоголь;
• готовить на пару, исключить жареное, копченое, жирное;
• употреблять каши, протертые супы на мясном или овощном бульоне, фруктовые и ягодные кисели, овощное пюре, протертые яйца и рыбу. Вся пища должна быть кашицеобразного состояния.

Если у человека нарушается процесс глотания, необходимо покупать в аптеке специальные лечебные смеси и осуществлять питание через зонд. Питательная смесь содержит необходимую пропорцию жиров, углеводов, микроэлементов и всех витаминов для взрослого человека. В некоторых ситуациях такое питание при раке пищевода становится единственным и даёт человеку возможность выздороветь после операции.

Перед тем как лечить рак пищевода народными средствами, стоит проконсультироваться с врачом. В некоторых случаях стоит произвести лечение рака пищевода в Израиле.

Заканчивая работу о хирургическом лечении больных раком пищевода, нельзя хотя бы вкратце не остановиться на широко применяемом для лечения карциномы пищевода лучевом методе.

Рак пищевода — , при котором воздействие лучей должно давать хороший эффект. Claire и Japha, Morrison считают, что при раке верхних двух третей пищевода следует применять лучевое лечение. Наблюдения Trautmann, Papillon, Goyon, Dufek, Lill, Dunlop, Barth, Kern и др. показывают, что рентгенотерапия при раке пищевода дает паллиативный эффект.

Dufek, Lill применили рентгенотерапию у 56 больных. Из них 83% умерли в первый год, до 3 лет никто не дожил, средний срок жизни был 6,7 месяца, в то время как из радикально оперированных ими 9 больных один живет около 5 лет.

Scheel, применивший лучевое лечение у 399 больных раком пищевода, сообщил, что отдаленные результаты плохие: только двое прожили без рецидива 5 лет. Плохие результаты получил и КбЫег: из 296 больных раком пищевода у 55% лечение было прервано из-за повышенной температуры и лейкопении, 81% больных умерли к концу 1-го года, после 2 лет живы 3%.

Л. М. Гольдштейн, применявший метод долговременного дробного облучения через несмещаемую свинцовую решетку, отметил также, что лечение носило паллиативный характер; 75% больных умерли в течение 1-го года; ни один не пережил 5 лет.

В нашей стране Я. Г. Диллон один из первых стал широко пользоваться лучевой терапией при раке пищевода. Он применил рентгеновское облучение со многих полей, концентрически расположенных вокруг очага, и получил хорошие непосредственные результаты. По данным Т. Г. Лариощенко и С. И. Алексеевой, использовавших методику Диллона у 58 больных, хороший паллиативный результат наблюдался у 28 и клиническое непосредственное излечение — у 15.

С введением в практику рентгенотерапии ротационного метода облучения как непосредственные, так и отдаленые результаты лечения больных раком пищевода стали лучше.

По Gunning, из 88 больных, леченных рентгеновыми лучами ротационным методом, 77 получили полный курс и у 50 из них не отмечалось признаков заболевания. Через 3 года были здоровы 8 больных, через 5 лет — 4, через 6 лет- 1 больной. Автор отмечает, что метод применялся у неоперабельных больных при любой локализации опухоли в пищеводе. Если облучать операбельных больных, результаты, возможно, были бы лучше.

Scharer сообщил о результатах лучевого лечения 155 больных на вращающемся столе. Из них 2% больных были здоровы 5 лет, 4% -3 года; у 17% наступило улучшение, 4,5% умерли от метастазов, у 57%-изменения отсутствовали или отмечено ухудшение. У 17 больных было кровотечение, у 34 — перфорация пищевода. Scharer считает, что по сравнению с облучением полями ротационное лечение немного лучше.

А. И. Рудерман приводит данные о 302 больных раком пищевода, подвергнутых ротационному облучению. Из 302 больных клиническое излечение наблюдалось у 37%, паллиативный эффект — у 39%. Из группы «клинически излеченных» жили более 2 лет 16% больных, более 4 лет — 7% и более 5 лет — 5 больных.

Adler и Deeb сообщили, что после смерти 2 больных раком пищевода через 17 и 34 месяца после комбинированного наружного и внутриполостного лечения во время секции в пищеводе не удалось обнаружить остаточную опухоль.

С 1958 г. в отечественной литературе появились первые сообщения о лечении больных раком пищевода радиоактивным кобальтом-телегамматерапии. В настоящее время телегачиматерапия с помощью отечественной установки ГУТ-Со-400 применяется во многих рентгенорадиологических и онкологических учреждениях нашей страны. Проводится детальное изучение как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения больных раком пищевода, исследуется влияние данного вида лучей на организм и т. д. Свидетельством повышенного интереса к телегамматерапии при раке пищевода является большое количество работ, посвященных этому вопросу.

1) от стадии рака пищевода,

2) от методики облучения,

3) от общего состояния больного и др. Тем не менее М. А. Волкова и Г. А. Зедгенидзе совершенно определенно отмечают, что результаты телегамматерапии гораздо лучше, чем рентгенотерапии.

По данным 3. Ф. Лопатниковой, из 200 леченых больных 24% живут более 2 лет и 5% -свыше 5 лет. По Г. А. Зедгенидзе, из 214 больных, подвергшихся облучению с помощью установки ГУТ-Со-400, 117 жили более

2 лет, 7 — 3 12 года, 2 — около 7 лет. Это лучшие результаты, описанные в отечественной литературе по вопросам лучевого лечения рака пищевода. Следует отметить, что 3. Ф. Лопатникова, помимо наружного облучения, в некоторых случаях применяла и внутриполостной метод гамматерапии. Кроме того, она назначала и химиотерапевтические препараты «с целью повышения эффективности лечения».

Результаты, полученные И. А. Поповой, В. П. Шакировой и Л. И. Сергеевой, гораздо хуже. Несмотря на то что, по данным Л. И. Сергеевой, из 130 больных раком пищевода, находившихся под наблюдением, у 2 была I стадия заболевания, у 58 — II, у 41 -III и только у 29 — IV стадия, более 2 лет жили только 8 человек.

Watson и Brown, применив глубокое рентгеновское облучение у 12 больных, отметили, что 5 из них живут и здоровы, а 7 умерли. Среди умерших у 4 на вскрытии признаков карциномы не обнаружено. Авторы делают вывод, что рак пищевода можно излечить глубокой рентгенотерапией с направленным пучком.

Страница 13 из 44

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Примерно в 50 % случаев рак пищевода локализуется в средней его трети и по 25 % случаев приходится на верхнюю и нижнюю трети. Заболеваемость и смертность от этой опухоли колеблется в различных регионах мира, будучи самой низкой (2,2/100 000) в Канаде и самой высокой (109/100 000) в северных районах Китая. Другими регионами с высокой заболеваемостью являются Южная Африка, Иран и западная часть Франции. По данным национальной статистики, смертность от рака пищевода в Китае занимает второе место среди смертей от других онкологических заболеваний у мужчин и третье место у женщин. Смертность от рака пищевода выше в сельской местности, чем в городах. Алкоголизм в сочетании с курением сигарет и нарушениями питания (рацион с низким содержанием животных белков, жиров, овощей и фруктов) являются основными этиологическими факторами.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Ведущим симптомом рака пищевода является дисфагия, но, к сожалению, она проявляется поздно. На ранних стадиях рака пищевода основными симптомами являются стеноз и боль в грудной клетке при глотании. При запущенном раке пищевода дисфагия имеет место в 98 % случаев, снижение массы тела - в 51 %, боли за грудиной - в 33 %, отрыжка и рвота - в 23 %, кашель - в 7 % и охриплость голоса - в 3 % случаев.
В зависимости от особенностей роста рак пищевода
может быть грибовидным, инфильтративным и язвенным. Грибовидный тип обнаруживается примерно в 55 % случаев. Его основной чертой является наличие выраженного внутрипросветного роста, формирующего опухоли с участками изъязвлений или множественными полиповидными разрастаниями. Инфильтративный рак составляет 25 % всех случаев и первично проявляется внутристеночным ростом опухоли, который обычно обширен, а слизистая оболочка по периферии остается интактной. Язвенная форма рака составляет около 20 % случаев. Язва имеет различную глубину. Она всегда пенетрирует через стенку в средостение или соседние органы, в первую очередь в трахею и бронхи.
Метастазы в лимфатические узлы обнаруживают в 50 % случаев. Метастазы в отдаленные органы выявляются только при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Наиболее часто поражаются печень и легкое.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Наиболее частым типом рака пищевода является плоскоклеточный рак (> 90 %). Реже наблюдается аденокарцинома, которая обычно локализуется в дистальном отделе пищевода, находясь в тесной связи с эпителием слизистой оболочки желудка.

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимые обследования включают:

1. рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта (с барием);
2. эндоскопию с биопсией;
3. компьютерную томографию средостения и брюшной полости для оценки состояния лимфатических узлов, состояния околопищеводного пространства и выявления метастазов в печени;
4. послеоперационное патогистологическое исследование с оценкой протяженности опухоли, степени ее распространения в соседние структуры, степени радикализма резекции и состояния лимфатических узлов (число, локализация);
5. перед операцией или лучевой терапией тщательное исследование лимфатических узлов шеи, особенно надключичных.
6. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Клиническая онкологическая классификация TNM-UICC идентична гистологической (послеоперационной), однако всегда легко дать точную дооперационную оценку состояния лимфатических узлов средостения и состояния околопищеводных структур (табл. 4.1).
Прогноз очень плохой по причине быстрого распространения за пределы стенки пищевода на соседние структуры. Поэтому радикальную резекцию пищевода выполнить трудно. В последние годы лучевая терапия изменила ситуацию за счет ослабления симптомов болезни, однако пессимистический исход существенно не улучшился. Табл. 4.2 содержит прогнозируемые показатели выживаемости в зависимости от лечения и стадии.

Таблица 4.2 Результаты лечения рака пищевода

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Радикальное лечение

Операция является основным методом выбора при ранних стадиях рака пищевода (Т1-T2N0). Реальная надежда на излечение имеется только после резекции опухоли. Однако менее чем 50 % больных являются кандидатами на операцию, поскольку к моменту выявления опухоль уже имеет распространенный характер у большинства больных.
Как мы знаем, нет данных в пользу послеоперационной лучевой терапии в плане улучшения показателей отдаленной выживаемости при раке пищевода. Когда больной излечим, но неоперабелен, методом выбора становится лучевая терапия, иногда в сочетании с химиотерапией. Наиболее обещающим вариантом является сочетание с цисплатином.

1. Паллиативное лечение

При раке в стадиях ТЗ и Т4 или, независимо от стадии первичной опухоли, при наличии лимфогенных или отдаленных метастазов радикальное лечение бесполезно. При тяжелой дисфагии в этих случаях показано наложение обходных анастомозов. Дополнительными паллиативными методами могут быть эндоскопическая лазерная коагуляция, интубация пищевода через место сужения и внутриполостная лучевая терапия.
В случаях стеноза пищевода с выраженными нарушениями питания в связи с длительным голоданием и обезвоживанием состояние может улучшиться за счет тотального парентерального питания и/или гастростомии, предшествующих выполнению полной программы паллиативной лучевой терапии.

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
2. Радикальная лучевая терапия как самостоятельный метод

Она применяется у больных с опухолями в стадиях TI и Т2 без признаков метастазирования и при наличии противопоказаний к оперативному лечению. В объем облучения включают опухоль с захватом здоровых тканей на 4 см кверху и книзу, а также средостенных лимфатических узлов на уровне опухоли. Рекомендуемая доза - 54 Гр на средостение и 64 Гр на пищевод. Методика - четыре поля на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине.
2. Границы полей (рис. 4.1 и 4.2).

Переднее и заднее поля (15 х 7 - 20 х 9 см):

боковые границы: на 2 см вокруг пищевода.
Боковые поля (15 х 6 - 20 х 8 см):
верхняя и нижняя границы: на 4 см выше и ниже опухоли,
боковые границы: на 2 см вокруг пищевода, передняя граница: на 2 см кпереди от пищевода, задняя граница: на 1 см кзади от передней поверхности тел позвонков.

1. Формирование пучка: экранирующие блоки на боковые поля с целью защиты спинного мозга, если он попадает в зону облучения.
2. Рекомендуемая доза (рис. 4.3 и 4.4): доза на средостение 54 Гр за 27 фракций в течение 5,5 нед. После трехнедельного перерыва дополнительно к опухоли подводится доза в 10 Гр за 5 фракций в течение 1 нед. ротационным методом и при уменьшенных размерах полей.
3. Примечание: как альтернатива может использоваться трехпольная методика (одно переднее и два задних косых поля).

Рис. 4.1. Радикальное облучение. Метки на коже: (а) переднее поле; (б) боковое поле.

Рис. 4.2. Радикальное облучение. Обозначение границ поля на рентгенограмме: (а) переднее поле; (б) боковое поле.

1. Паллиативная лучевая терапия

Она применяется для облегчения дисфагии. В зону облучения включается только опухоль пищевода. Рекомендуются простая методика с двух встречных переднезадних полей и умеренные дозы.

1. Положение: на спине.
2. Разметка: с помощью контрастирования пищевода барием.
3. Границы полей.

Рис. 4.3. Радикальное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N] точка нормирования 100 % изодозы (ICRU); (■) максимальная доза 103 %. Укладка: (1) передняя 80 сГр/фр; (2) задняя: 80 сГр/фр; (3) правая боковая: 20 сГр/фр; (4) левая боковая: 20 сГр/фр.
Переднее и заднее поля (15 х 7 - 20 х 9 см):
верхняя и нижняя границы на расстоянии 4 см от опухоли,
боковые границы: на 2 см вокруг пищевода.

1. Рекомендуемая доза (рис. 4.5): 30 Гр за 10 фракций, при 5 фракциях в неделю.
2. ОСЛОЖНЕНИЯ

У большинства больных наблюдается лучевой эзофагит примерно через 3 нед. после начала лучевой терапии. По-

Рис. 4.4. Радикальное облучение. Распределение изодоз для тормозного излучения с энергией 18 MB при РИК = 100 см. IN]точка нормирования 100 % изодозы (ICRU); (■) максимальная доза 100 %. Укладка: (1) передняя: 80 сГр/фр; (2) задняя: 80 сГр/фр; (3) правая боковая: 20 сГр/фр; (4) левая боковая: 20 сГр/фр.

Рис. 4.5. Радикальное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. }