Характерные симптомы для тяжелого ожогового шока. Лечение и профилактика ожогового шока – основные мероприятия, необходимые для поддержания жизненно важных функций. Симптомы и признаки

15.02.2019Рубрика: Кардиология

Ожоговый шок - патологический процесс, развивающийся при обширных термических повреждениях кожи и глубжележащих тканей, он продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, своевременности и адекватности лечения до 72 ч.

Патогенез

Специфические черты ожогового шока, отличающие его от травматического, следующие:

Отсутствие кровопотери;

Выраженная плазмопотеря;

Гемолиз;

Своеобразие нарушения функций почек.

АД при ожоговом шоке, в отличие от типичного травматического шока, снижается несколько позднее после получения травмы.

В развитии ожогового шока следует выделять два основных патогенетических механизма (рис. 14-5):

Чрезмерная афферентная (болевая) импульсация приводит к изменению функций ЦНС, характеризующемуся сначала возбуждением, а затем торможением коры и подкоркового слоя, раздражением центра симпатической нервной системы, усилением деятельности эндокринных желёз. Последнее в свою очередь вызывает увеличение поступления в кровь АКТГ, антидиуретического гормона гипофиза, катехоламинов, кортикостероидов и других гормонов. Это приводит к спазму периферических сосудов при сохранении тонуса сосудов жизненно важных органов, происходит перераспределение крови, уменьшается ОЦК.

Вследствие термического поражения кожи и подлежащих тканей под действием медиаторов воспаления возникают как местные, так и тяжёлые общие расстройства: выраженная плазмопотеря, нарушение микроциркуляции, массивный гемолиз, изменение водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, нарушение функций почек.

Рис. 14-5. Патогенез ожогового шока

Ведущий патогенетический фактор ожогового шока - плазмопотеря. Потеря плазмы во многом связана с повышением проницаемости стенок капилляров вследствие накопления в ожоговой ткани вазоактивных веществ (гистамина и серотонина). Через капилляры пропотевает большое количество плазмы, происходит отёк тканей поражённой области, ещё больше уменьшается ОЦК. Проницаемость сосудов нарушается сразу после ожога, но клинически выраженного значения достигает спустя 6-8 ч, когда становится явным снижение ОЦК.

Развивающаяся гиповолемия становится причиной гемодинамических расстройств, обусловливающих дальнейшее нарушение микроциркуляции в почках, печени, поджелудочной железе. Этому же способствуют развивающиеся гемоконцентрация и реологические расстройства. Микроциркуляторные нарушения вызывают вторичный некроз в зоне термического воздействия, образование острых эрозий и язв в желудочно-кишечном тракте, ранние пневмонии, нарушение функций печени, почек, сердца и т.д.

Развитие гемолиза - одна из причин повышения содержания калия в плазме крови, что из-за повреждения клеточных мембран приводит к перемещению натрия внутрь клеток. В результате развивается внутриклеточный отёк.

Изменения водно-электролитного и кислотно-основного баланса. В первые часы после ожога объём внеклеточной жидкости уменьшается на 15-20% и более за счёт интенсивного испарения с поверхности ожога, через здоровую кожу, с дыханием и рвотными массами.

Циркуляцию воды и электролитов нормализуют альдостерон и антидиуретический гормон. Повышение их содержания приводит к увеличению реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах. Постепенно развивается метаболический ацидоз.

Нарушение функций почек. Причиной олигурии становится сокращение почечного кровотока из-за спазма сосудов почек, уменьшения ОЦК, нарушения реологических свойств крови, а также действия продуктов гемолиза и эндотоксинов.

Клиническая картина

По клиническому течению выделяют три степени ожогового шока.

Ожоговый шок I степени

Наблюдают у лиц молодого и среднего возраста с неотягощённым анамнезом при ожогах 15-20% поверхности тела. Если поражение преимущественно поверхностное, пострадавшие испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Поэтому в первые минуты, а иногда и часы они несколько возбуждены. ЧСС - до 90 в мин. АД незначительно повышено или нормальное. Дыхание не нарушено. Почасовой диурез не снижен. Если инфузионную терапию не проводят или её начало запаздывает на 6-8 ч, возможно развитие олигурии и умеренно выраженной гемоконцентрации.

Ожоговый шок II степени

Развивается при повреждении 21-60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при сохранённом сознании. Тахикардия до 100-120 в минуту. Отмечают тенденцию к артериальной гипотензии, АД остаётся стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотонических средств.

Пострадавшие зябнут, температура тела ниже нормы. Характерны жажда и диспептические явления. Возможен парез желудочно-кишечного тракта. Уменьшается мочеотделение. Диурез поддерживают только с помощью медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация (гематокрит возрастает до 60-65%). С первых часов после травмы определяют умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией.

Ожоговый шок III степени

Развивается при термическом поражении больше 60% поверхности тела. Состояние пострадавших крайне тяжёлое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным. Наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт.ст. и ниже, что сопровождается критическим ухудшением перфузии внутренних органов и их гипоксией. Дыхание поверхностное. Неблагоприятным клиническим признаком крайне тяжёлого ожогового шока считают парез желудочно-кишечного тракта - часто развиваются тошнота, икота, повторная рвота, нередко цвета кофейной гущи (кровотечение из эрозий и острых язв желудка).

Тяжёлые расстройства микроциркуляции и повышение проницаемости клеточных мембран приводят к опасным для жизни пострадавшего нарушениям функций органов и систем, наиболее отчётливо они проявляются расстройствами функций почек в виде олигурии и анурии. Уже в первых порциях мочи выявляют микроили макрогематурию, затем моча становится тёмно-коричневой (типа «мясных помоев»), достаточно быстро развивается анурия.

Гемоконцентрация развивается через 2-3 ч, гематокрит может превышать 70%. Нарастают гиперкалиемия и декомпенсированный ацидоз. Температура тела снижается до 36 °С и ниже. Из лабораторных показателей, неблагоприятных в прогностическом отношении, в первую очередь нужно отметить выраженный смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований.

У детей ожоговый шок развивается при минимальной площади глубокого ожога 5 % поверхности тела, поверхностного ожога - 10 % поверхности тела. У взрослых соответственно площадь глубокого ожога должна составлять не менее 10 % поверхности тела, а поверхностного - 15-20 %. С увеличением площади и глубины ожоговых ран пропорционально возрастает тяжесть ожогового шока.
В развитии ожогового шока выделяют два основных патогенетических механизма. Первый из них обусловлен непосредственно ожоговым поражением кожи и близлежащих тканей, следствием которого являются как местные, так и общие тяжелые расстройства в организме пострадавшего. Второй обусловлен чрезмерной болевой импульсацией из зоны термического поражения, вызывающей нарушение рефлекторной координационной деятельности ЦНС.
В результате гибели кожных покровов в организме обожженного образуется большое количество биологически активных веществ: биогенных аминов (катехоламинов, серотонина, гистамина), синтез которых происходит вне сосудов и плазматических аминов (брадикинина, плазмакинина, ангиотензина), образующихся внутри сосудов.
Вследствие действия перечисленных веществ в организме пострадавшего возникают характерные нарушения, присущие клинической картине ожогового шока: плазморрея, гипоксия, централизация гемодинамики и нарушение микроциркуляции крови водно-электролитного баланса, функции почек, пищеварительного канала, метаболизма и пр.

Критерии диагностики и клинические проявления ожогового шока

Нарушение функций центральной нервной системы: кратковременное возбуждение, сменяемое торможением в результате развития запредельного торможения корковых и подкорковых центров. После ожога потерпевшие возбуждены, проявляют беспокойство, жалуются на невыносимую боль в ранах, не находят себе места. Сознание сохранено. Больные правильно ориентируются в пространстве, времени и обстоятельствах травмы, несколько эйфоричны, некритически оценивают травму и после оказания им первой помощи стремятся идти на работу или домой. У них развивается мраморность, наблюдается похолодание конечностей, появляется "гусиная кожа", акроцианоз, увеличивается градиент центральной и периферической температуры, наблюдается тремор мышц.
При ожоговом шоке резко возрастает потребность организма в кислороде, что связано с повышением его затрат на энергетическое обеспечение внепочечных потерь жидкости и усилением транспорта электролитов и воды через клеточные мембраны. Увеличение потребности организма в кислороде обусловлено также и повышением секреции катехоламинов в результате стимуляции функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечной системы в ответ на травму. Вместе с тем ряд факторов блокирует эту потребность. Расстройство внешнего дыхания (уменьшение глубины параллельно с увеличением частоты и минутного объема дыхания (МОД), уменьшение эластичности легочной ткани и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) приводят к развитию артериальной гипоксемии. Расстройство деятельности сердечно-сосудистой системы ухудшает поступление кислорода к тканям, способность которых к его усвоению снижена в результате нарушения ферментативных процессов в клетках.
Плазморрея является одним из основных проявлений периода ожогового шока, она обусловлена резким повышением проницаемости сосудистых стенок. Вектор течения циркулирующей жидкости при ожоговом шоке направлен из сосудистого русла во внесосудистое пространство. Накапливаясь на периферии, прежде всего на участках ожогов, отечная жидкость, исключенная из процессов оксигенации (в легких) и детоксикации (в печени), длительный период сорбируя из ран токсичные вещества, становится токсичной.
Гиповолемия и гемоконцентрация приводят к увеличению вязкости крови, снижению ее реологических свойств, увеличению скорости ее свертывания, что предопределяет увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение интенсивности поступления крови к сердцу и центрального венозного давления, вплоть до отрицательных его значений.
Генерализация нарушения микроциркуляции крови приводит к функциональным и органическим нарушениям в различных органах и системах. В сердечно-сосудистой системе нарастает тахикардия, уменьшается минутный объем крови и пульсовое давление.
Нарушение функции почек проявляется в олигоанурии, а также в изменении концентрационной и секреторной функции почек.
Нарушаются функции печени : дезинтоксикационная, белоксинтезирующая и экскреторно-выделительная.
При тяжелой ожоговой травме развивается локальный или системный ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Бактериальное осеменение ран в период ожогового шока составляет не более 2 х 102-2 х 103 на 1 см2 или 1 г ткани.
Выделяют четыре степени тяжести ожогового шока.
Течение ожогового шока значительно тяжелее, если ожоги кожи сочетаются с поражениями дыхательных путей или возникли у людей пожилого возраста.
Клиническими критериями выхода больного из ожогового шока и развития острой ожоговой токсемии являются гипертермия и полиурия, представляющие собой ответ организма на поступление отечной жидкости с периферии в центральное кровяное русло.

Критерии диагностики ожогового шока и его клинические проявления

Показатели	Клиническая форма ожогового шока (степень тяжести)
Показатели	1 степень (легкий)	II степень (средней тяжести)	III степень (тяжелый)	IV степень (очень тяжелый)
Индекс тяжести поражения (единицы)	15-30	31-60	61-90	> 90
Сознание	Четкое	Сохраненное	Сохраненное	Спутанное
Тошнота	Отсутствует	Изредка	Значительная	Усиливается после употребления жидкости
Рвота	Отсутствует	Изредка	Часто	Часто с примесями крови
Возбуждение	Минимальное в момент травмы	Возможно в первые часы	Выраженное в первые часы	Отсутствует
Заторможенность	Отсутствует	Возможна	Выраженная	Глубокая
Температура тела (°С)	Нормальная	Субнормальная	Сниженная	Значительно повышенная
Пульс, ударов в минуту	88-110	111-120	121-130	131-160
Артериальное давление (мм рт. ст.)	130-120	120-110	110-95	95-85
Частота дыхания в минуту	16-18	19-24	25-30	31-40
Диурез, мл в минуту	80-60	60-40	40-20	< 20
Состояние неповрежденной кожи	Нормального цвета	Бледная, сухая	Бледная, сухая, заметный акроцианоз	Бледная, циано- тическая, выраженный акроцианоз
Гематокрит (%)	42-46	47-50	51-54	> 54
Гемоглобин (г/л)	130-140	140-150	150-160	160-170
Эозинофилы (%)	1,0-0,5	0,5-0,3	0,3-0,1	0,1-0
Палочкоядерные нейтро- филы (%)	5-10	11-15	16-20	>21
Лимфоциты (%)	19-15	14-11	10-7	<7
Тромбоциты (тыс.)	320-160	160-140	140-120	120-100
Время свертывания крови (мин)	10-6	6-4	4-2	2-1
Общий белок (г/л)	80-60	60-50	50-40	< 40

Ожоговый шок – это патологическое состояние, которое требует принятия срочных медицинских мер. Шок возникает как ответная реакция симпатической и нервной систем человеческого организма на сильную боль, сопровождающую ожоги. Шоковое состояние имеет несколько стадий и быстро прогрессирует. Без врачебной помощи процесс может стать необратимым.

Причины появления ожогового шока у человека

Состояние шока возникает у человека, когда он получает ожоговое поражение, затронувшее около 10 и более процентов всей поверхности кожи. Ожоговый шок бывает трудно распознать на ранней стадии. По клиническим проявлениям данное состояние похоже на шок травматической этиологии, но имеет ряд особенностей. Основной причиной ожогового шока является сильный болевой импульс, действующий на центральную нервную систему.

Механизм возникновения шока при этом следующий:

По сути, шоковый процесс является защитной реакцией организма и имеет целью сохранить человеку жизнь. Однако, вывести пострадавшего из шока следует как можно быстрее, поскольку длительное пребывание в этом состоянии может привести к гибели пациента.

Ожоговый шок, в отличие от травматического, имеет ряд особенностей по клиническому течению и способам разрушительного воздействия на организм:

При шоковом состоянии, возникшем после получения ожогов, кровопотеря практически отсутствует, но сильно нарушен водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс!

Классификация и диагностика ожогового шока – степени тяжести заболевания

При ожогах различают три стадии шока по степени тяжести:

Лёгкая.
Тяжёлая.
Крайне тяжёлая.

В среднем шок при ожогах продолжается от 3 часов до 2-х суток! Иногда он может длиться до трёх суток!

Если ожог затронул менее 20% площади кожных покровов, можно говорить о лёгком шоке. Лёгкой стадией характеризуются также глубокие ожоги, даже если они занимают меньше десяти процентов поверхности тела. Пациентов при этом мучает жажда, часто тошнота, переходящая в рвоту. Их знобит, дрожат мышцы, неповрежденные участки тела бледнеют, возникает эффект «гусиной кожи». Однако в целом пострадавшие спокойны, артериальное давление и дыхание у них нормальные, несколько учащён пульс.

Когда поражено свыше двадцати, но не более шестидесяти процентов поверхности тела, возникает ожоговый шок тяжёлой степени. Несмотря на сильную болезненность в области ожога, люди, как правило, находятся в сознании. Симптомы, характерные для лёгкого шока, усиливаются, так как общее состояние пациента тяжёлое. На этой стадии температура тела и АД несколько падают, дыхание учащается, пульс может достигать до 130 ударов в минуту. В анализах крови наблюдается ярко выраженная нехватка натрия и переизбыток калия. Моча из организма выводится в недостаточном количестве, в ней появляются частицы крови и повышенное содержание белка. У больных на этой стадии может возникать заторможенное состояние, которое сменяется сильным возбуждением.

При ожоге, захватившем больше 60% тела, состояние шока приобретает крайнюю степень тяжести. Чтобы человек получил тяжёлый шок при глубоких ожогах, им достаточно распространиться на сорок процентов кожных покровов. Из-за обезвоживания организма потребность в жидкости у больных весьма сильная, они выпивают до 5 литров воды за день. Бледная кожа приобретает мраморный оттенок, переходящий в синюшность. Наблюдается одышка, сильное падение температуры тела и кровяного давления. Пульс едва прощупывается, характер его нитевидный. Концентрация гемоглобина в крови может достигать 240 г/л. На данной фазе пациенты часто теряют сознание, у них серьёзно нарушено функционирование всех систем организма.

В дополнительной классификации состояние ожогового шока подразделятся на эректильную, торпидную и терминальную фазы. Эректильная фаза проявляется скачком АД, учащением дыхания и пульса, общим возбуждением. Торпидная стадия развивается за период от двух до шести часов и характерна заторможенностью пациента и всех его реакций. Наступившее терминальное состояние предваряет собой летальный исход.

Лечение и профилактика ожогового шока – основные мероприятия, необходимые для поддержания жизненно важных функций

Поскольку шок при ожоге характеризуется ярко выраженной болью, гиповолемией (снижением количества крови, движущейся по сосудам) и гемолизом (разрушением эритроцитов), целью противошоковой терапии является:

Снятие болевого синдрома.
Уменьшение эмоционального напряжения.
Снижение интоксикации.
Приведение в норму процессов гемодинамики в организме.
Возвращение нормального обмена веществ.
Восстановление дыхания пациента, его артериального давления.
Коррекция белкового дефицита и водно-электролитного баланса.

С целью предотвращения необратимых изменений в крови, сразу после поступления пациента в реанимацию ему начинают вводить гепарин в/в каждые четыре часа по 5 тысяч единиц! Это делается при обязательном контроле свертываемости крови!

Для купирования болевого синдрома больному, наряду с наркотическими анальгетиками, 2-3 раза в сутки проводят лечение антигистаминными средствами пипольфеном или димедролом. В качестве вещества, снимающего чрезмерное возбуждение, применяется оксибутират натрия внутривенно. Данный препарат не оказывает угнетающего действия на дыхательный центр. При этом он несколько повышает кровяное давление и обладает мягким снотворным эффектом.

Препарат нейролептического действия дроперидол также используют в качестве успокаивающего и обезболивающего средства. Кроме того, он предотвращает рвоту. Вводят лекарство вместе с новокаиновым раствором до трёх раз в день также внутривенно — капельно либо струйно.

Помимо вышеперечисленного при ожоговом шоке проводится интенсивная инфузионная терапия, в которой используются растворы глюкозы, хлорида натрия, декстрины, альбумин, протеин, гемодез, плазма, другие медикаментозные вещества.

Для снятия спазма сосудов применяется эуфиллин, который действует также как диуретик и как препарат, усиливающий кровоток. Хорошо снимает спазм и 0,125%-ный раствор новокаина, который вводят капельно в/в до 300 миллилитров постепенно в течение суток.

Чтобы восстановить тонус сосудистых стенок, пациенту назначают кортикостероидные гормоны, такие как преднизолон и гидрокортизон.

Для восполнения кислородной недостаточности больному проводится оксигенотерапия.

Признаком ликвидации шока является нормализация артериального давления и диуреза пациента! Нормой диуреза считается отхождение у больного мочи в объеме не меньше 50 миллилитров регулярно каждый час!

Не у каждого человека, получившего ожоги, наступает состояние шока. Вовремя оказанная помощь позволяет либо вовсе не допустить возникновения у пострадавшего шока, либо купировать процесс в его лёгкой фазе. Своевременные, грамотно предпринятые противошоковые меры являются эффективной профилактикой шокового синдрома.

Неотложная помощь при ожоговом шоке – первая доврачебная и врачебная помощь пострадавшему

Чтобы до приезда врачей суметь оказать первую помощь человеку, получившему шок в результате ожога, требуется выполнить ряд необходимых действий:

В первую очередь следует освободить обожжённую кожу пострадавшего от остатков горячей одежды. Для этого предметы одежды следует разрезать и убрать с тела человека.

Снимать одежду с больного обычным образом ни в коем случае нельзя! Это может усугубить шоковое состояние и спровоцировать большие повреждения!

Затем нужно оценить размер обожженной площади. В качестве эталона измерения обычно используют ладонь, поскольку площадь ладони человека составляет около 1 процента площади всей поверхности кожи. Затем применяют так называемое «правило девятки», согласно которому площадь головы и шеи, а также каждой руки, бедра и голени человека составляет по 9% от поверхности тела, наружные половые органы занимают примерно один процент, а передняя и задняя поверхности туловища каждая — по 18% площади. Глубину ожога нужно постараться определить визуально.

Чтобы снять боль, пациенту вводят обезболивающие и антигистаминные препараты. Последние помогают человеку успокоиться и уменьшают рвоту. В качестве обезболивающих препаратов используются, как правило, анальгин, димедрол, дроперидол, седуксен. Если обычные анальгетики не помогают, применяются наркотические вещества (морфин, омнопон, промедол).

Все лекарства желательно вводить пациенту внутривенно! Поскольку всасывание препаратов через ткани при ожоговом шоке нарушается, внутримышечные или подкожные инъекции оказываются недостаточно эффективными!

Параллельно с введением лекарств пострадавшему следует максимально обеспечить доступ свежего воздуха.

При отсутствии рвоты рекомендуется напоить больного сладким горячим кофе или чаем, а также давать пить водный раствор поваренной соли или соды либо обогащенную щелочами минеральную воду.

Человека, получившего ожоговый шок, следует согреть.

Вызванная к пострадавшему медицинская бригада неотложной помощи продолжит проведение мероприятий, снимающих сильную боль, выяснив при этом, что послужило причиной ожоговой травмы и сколько времени прошло с момента её получения.

Медики применяют для обезболивания новокаиновые блокады и анальгетики наркотического характера. Также врачи введут пациенту внутривенно успокаивающие средства и лекарства для поддержания сердечной деятельности. При ожоговом шоке обычно используются гемодез, полиглюкин и реополиглюкин, эуфиллин. Непременно обеспечивается неподвижность поврежденных конечностей больного и ингаляция лёгких кислородом.

Основной задачей врачей скорой помощи является снятие болевого синдрома и максимальное восстановление объема циркулирующей в организме пострадавшего крови!

После принятия всех неотложных мер больного доставляют в реанимационное отделение больницы либо специализированный ожоговый центр. Перевозка пациента осуществляется со всей осторожностью. При транспортировке пострадавший находится в положении лёжа на неповреждённой ожогами части туловища.

Ожоговый шок - ответная реакция организма на получение термического поражения кожных покровов тяжелой степени. Такое паталогическое состояние нуждается в своевременном медицинском вмешательстве для исключения необратимых последствий.

Шоковое состояние у человека может наступить при получении от 15-20 % ожоговых повреждений тела. Ожоговый шок у детей и пожилых лиц наступает при более низких показателях - 50-10 % от всей площади кожного покрова. Особенность ожогового шока в том, что его трудно распознать на ранних стадиях, что значительно затрудняет оказание первой помощи.

Основная причина ожогового шока - сильная боль и перевозбуждение центральной нервной системы (ЦНС), которые приводят к необходимости организма включить защитные реакции. Такое состояние нуждается в оказании больному первой медицинской помощи, от результатов которой зависит его дальнейшее самочувствие. Также к данному состоянию приводят следующие причины:

сильная интоксикация организма в результате продуктов распада некротических тканей;
cгущeниe кpoви в peзультaтe пoтepи бoльшoгo кoличecтвa жидкocти;
снижение кислорода в крови;
нарушение кислотно-щелочного состояния.

Основная задача централизации кровообращения - обеспечить сохранность ЦНС, сердца и легких. Это нормальное состояние, в результате которого организм отвечает на шок любого происхождения. Но такая защита может стать и причиной гибели, из-за того, что происходит сужение сосудов в периферических тканях и внутренних органах и как результат - нарушение перфузии крови в почках. Это приводит к отсутствию фильтрации мочи и задержке токсических соединений в органах и тканях.

Клинические проявления ожогового шока

Симптоматика ожогового шока зависит от стадии и глубины повреждения. Первые клинические проявления выглядят следующим образом:

перевозбужденное, беспокойное состояние;
учащенное сердцебиение;
прерывистое дыхание;
возможно незначительное снижение температуры тела;
кожные покровы приобретают бледный вид;
человека знобит;
проступает липкий пот;
появляется сильное чувство жажды.

Дальнейшая симптоматика различается с развитием фаз и степени ожогового шока.

Фазы ожогового шока

Отсутствие отличительных признаков, указывающих на шок от ожога, вынудило специалистов классифицировать данное состояние на фазы. Это сделало более удобным постановку окончательного диагноза и назначение корректного лечения.

Эректильная фаза - у пострадавшего активизируются все системы и органы, a силы организма направлены на поддержание жизнедеятельности. Наблюдается данная фаза в течение двух часов после получения термического поражения.
Торпидная фаза - длительное отсутствие врачебного вмешательства от момента травмирования до 7 часов, приводит к резкому снижению АД, появляется заторможенность и coнливocть.
Tepминaльнaя фaзa - отсутствие медицинской помощи при ожоговом шоке приводит к сильному обезвоживанию. Человек впадает в бeccoзнaтeльное cocтoяниe. Если лечение ожогового шока не будет проведено в первые трое суток, то вероятней всего, дело закончится лeтaльным иcxoдом.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма, фазы могут переходить из одной в другую достаточно быстро, поэтому для сохранности здоровья и жизни человека, вовремя оказать медицинскую помощь.

Степени ожогового шока

Учитывая данные, полученные от диагностических и лабораторных исследований и признаки течения болезни, принято выделять четыре степени шока, различных по симптомам и тяжести.

Легкая степень шока

При легкой форме шоковое состояние купируется с помощью консервативного метода лечения. Возникает такая степень в случае поражения до 20 % кожных покровов. Сюда же относят и глубокие ожоги, занимающие менее 10 % поверхности тела. Пострадавший при таком шоковом состоянии находится в сознании и ясном уме. Признаки ожогового шока легкой степени следующие:

легкий озноб;
покраснение кожи;
небольшая тахикардия;
бледность кожи;
место ожога отекает и чувствуется чувство жжения;
появляется чувство сильной жажды;
тошнота и рвота.

Легкая степень может быть и средней тяжести. При этом обожженное место покрывается волдырями, заполненными желтоватой жидкостью. Поверхностный слой легко отделяется, оголяя «живой» эпидермис ярко-розового оттенка. Больной при этом испытывает сильное перевозбуждение, переходящее в заторможенность. Наблюдаются типичные признаки, что и при первой легкой стадии, но при этом давление понижается.

Тяжелая степень ожогового шока

Поражение от 20 до 60 % кожного покрова приравнивается к тяжелой степени ожогового шока. Больной чувствует сильную боль, но при этом находится в сознании. На этой стадии характерно снижение температура тела и давление, дыхание становится частым и прерывистым, пульс может достигать до 130 ударов в минуту. Для ожогового шока характерна та же симптоматика, что и при легкой степени, но является более выраженной:

ожоговая поверхность омертвляется, на ней образуется струп;
появляются гнойные очаги;
сознание пострадавшего становится спутанным;
наблюдаются мышечные сокращения;
мучает сильная жажда;
кожа приобретает очень бледный, слегка синюшный оттенок.

В анализах крови пациента наблюдается нехватка натрия и переизбыток калия. Моча выводится в недостаточном количестве, что приводит к нарушению работы почек.

Крайняя степень тяжести

Когда ожог охватывает более 60 % тела, у человека наблюдается крайняя степень тяжести послеожогового шока. При таких травмах поражаются все эпидермальные слои, мышечная ткань, сухожилия и кости. На ране образуется струп толстого слоя и гнойные отложения. Организм сильно обезвоживается, из-за чего больной может выпивать до 5 л воды в день. Кожа приобретает мраморный оттенок и впоследствии синеет. Состояние пострадавшего характеризуется как предсмертное и имеет соответствующие признаки:

нитевидный пульс;
сильное падение температуры тела;
низкое кровяное давление;
нарушение всех функций организма;
появляется сильная отдышка с влажными хрипами;
частая потеря сознания.

Если вовремя не принять реанимационные действия, то, скорее всего, наступит летальный исход.

Как диагностировать шок от ожога

Диагностика ожогового шока позволяет определить фазу и степень развития состояния. Проводят лабораторные исследования для определения уровня гемоглобина и гематокрита крови. Их концентрация при ожогах средней и тяжелой степени выявляется через 4-6 часов после получения травмы и, несмотря на вовремя оказанную врачебную помощь, сохраняется. Уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита могут говорить о выходе больного из шокового состояния.

Для определения тяжести поражения применяется индекс Франка (ИФ). Как правило, послеожоговый шок наступает при поражении более 10% поверхности тела. Его тяжесть определяется по величине общей площади ожога и ИФ. Чем индекс выше, тем тяжелее состояние больного.

Диагностика ожогового шока у пострадавшего происходит в следующем порядке:

клинические исследования;
мониторинг органов и функциональности организма;
рентгенография грудной клетки;
лабораторные анализы;
эндоскопическая диагностика.

Крайне важно провести все диагностические мероприятия в первые двое суток и начать терапию. В противном случае легкая степень шока от ожога может быстро перейти в тяжелую со всеми вытекающими.

Неотложная помощь при ожоговом шоке

Первая доврачебная помощь пострадавшему - залог положительного лечения ожогового шока в дальнейшем. Терапевтические мероприятия основываются на следующих действиях:

устранение очага воздействия. Пострадавшего нужно как можно быстрее оградить от действия высоких температур;
пораженное место очищается от одежды. Если ткань в каком-то месте прилипла к ожогу, ни в коем случае нельзя ее отдирать;
визуально оценивается площадь поражения;
место ожога обрабатывается антисептиком или 70 % спиртом, накладывают стерильную повязку, пропитанную Фурацилином или Новокаином. Если площадь поражения большая, рану прикрывают смоченной в антисептике пеленкой или чистой тканью;
в качестве обезболивающих средств подойдут любые анальгетики: Димедрол, Анальгин, Седуксен. Если они не помогают, применяют препараты с наркотическими компонентами: Морфин, Промедол;
в восстановление водного баланса поможет сладкий чай или большое количество минеральной воды;
избежать потерю тепла при ознобе поможет теплый плед или одежда, накинутая на плечи;
введение антигистаминных препаратов позволит человекку успокоиться и снизить рвотные позывы.

При ожоговом шоке неотложная помощь поможет пострадавшему продержаться, пока не приедет бригада специалистов. Дальнейшее лечение проводится в условиях стационара.

Лечение ожогового шока

После получения ожоговых трав, больного помещают в ожоговое отделение клиники. Терапевтические мероприятия начинаются уже на пути в больницу: накладывают антисептические повязки, согревают, отпаивают щелочными растворами. Ввиду того, что тяжесть повреждения может быть разной, лечение ожогового шока должно быть комплексным. Его основная цель - стабилизировать психоэмоциональное состояние человека и купировать болевой синдром. Для этого внутривенно водятся наркотические анальгетики. Коррекцию ОЦК (объем циркулирующей крови) нужно провести как можно быстрее. Для этого используются препараты Гемодез, Реоглюман, Полиглюкин или раствор глюкозы. Их вводят внутривенно в соотношении 20 мл на 1 кг веса пострадавшего.

Восстановление кoнтpoля над работой жизнeннo вaжныx органов, таких как cepдце, лeгкие, гoлoвнoй мозг, почки, проводится путем пoдключения больного к cпeциaльным aппapaтaм. Для устранения спазма сосудов применяют Эуфиллин или новокаиновый раствор. Восстановить тонус сосудов помогают кортикостероидные гормоны Преднизолон и Гидрокортизон. Наиболее выраженным действием против ожогового шока обладают следующие препараты:

Поливинол;
Гемовинил;
Дроперидол;
Полиглюкан;
Дексавен.

При лечении ожогового шока придерживаются правила «трех катетеров»:

один катетер вводят в нос для поступления кислорода;
второй - в центральную вену для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД;
третий вводят в мочевой пузырь для контроля диуреза каждый час.

Если у пациента наблюдается постоянная рвота, используют назогастральный зонд, который вводят в желудок, а при выраженном парезе кишечника применяют газоотводную трубку. Нормализация дыхания осуществляется в полусидячем положении путем ингаляции кислорода через катетер и введения бронхолитических препаратов. Если ожоговый струп сдавливает грудную клетку, то необходимо произвести декомпрессионную некротомию. Для этого врач делает продольные надрезы. Понять, что больной вышел из шокового состояния можно по следующим признакам:

восстанавливается температура тела;
нормализуются показатели гемодинамики;
восстановление уровня эритроцитов и гемоглобина;
восстановление диуреза.

Больному должен быть обеспечен подходящий микроклимат в палате. Температура воздуха не должна превышать 30 0 С.

Профилактика шока от ожоговых травм

Предотвратить развитие шокового состояния после получения травмы поможет своевременное устранение болевого синдрома. Также нужно постоянно восполнять водные потери и уровень микроэлементов, очищать организм от токсинов, образовавшихся в момент отмирания тканей. Предотвращение развития ожогового шока благоприятно сказывается на дальнейшем лечении и выживаемости пострадавших.

Алгоритм оказания неотложной помощи при ожоговых шоках:

Без квалифицированной врачебной помощи в организме пострадавшего могут произойти необратимые процессы.

Не у всех людей, получивших , развивается шок. Своевременно и правильно оказанная помощь позволяет предотвратить это состояние или «отделаться» лёгкой фазой.

Симптомы ожогового шока

Ожоговый шок развивается у пострадавшего, если площадь поражения составляет 10% и более. Это состояние на начальном этапе развития сложно диагностировать из-за схожести с шоком травматической этиологии. Главная причина развития болезни – мощный болевой импульс, оказывающий влияние на центральную нервную систему. Период появления симптомов может варьироваться от нескольких часов до 2 дней.

По глубине поражения отмечают IV степени патологии:

Ожоговый шок дифференцируется 2 стадиями:

Возбуждения (эректильная) – больной очень возбужден, активен, кричит, мечется, зовет на помощь, развивается тахикардия и тахипноэ.
Заторможенности (торпидная) – пострадавший адинамичный, вялый, появляется угнетение всех жизненно важных показателей, кожа бледно-серая.

Степени тяжести ожогового шока:

I - возникает при ожогах, занимающих от 10 до 20% тела. При этом основные жизненные показатели изменяются незначительно.

II - раневая поверхность занимает от 20 до 40% площади поверхности кожного покрова. Пульс 100-130 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст., олигурия.

III - поражено 40-60% кожи, гипотермия, пульс выше 130 уд/мин, олигоанурия, АД падает. Часто заканчивается летальным исходом.

IV - площадь ожога более 60%, как правило, пациенты обычно погибают в течение 24 часов, независимо от оказываемой помощи.

Общие характерные симптомы шока: озноб, жажда, мышечная дрожь, тошнота, бледность, рвота, «гусиная кожа».

Врачебная помощь и лечение

При ожоговом шоке врачебная неотложная помощь схожа с алгоритмом действий указанном вначале. Лечение в первую очередь направлено на:

ликвидацию болевого синдрома;
устранение интоксикации;
нормализацию дыхания и артериального давления;
снижение эмоционального напряжения;
коррекцию гемодинамики и метаболизма;
восстановление водно-электролитного баланса.

Так как ожоговый шок обусловлен невыносимой болью, разрушением эритроцитов и снижением ОЦК (объема крови в сосудах), задача терапии:

Предупредить необратимые изменения в крови: вводят каждые 4 часа по 5 тыс. ед. гепарина в/в под контролем свертываемости.
Восстановить тонус сосудистого русла: кортикостероидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон).
Оказать помощь в купировании болевого синдрома: наркотические анальгетики (промедол, омнопон) в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, пипольфен).
Восполнить кислородное голодание: оксигенотерапия.
Снять чрезмерное возбуждение: обычно используется оксибутират натрия, который обладает снотворным действием, не угнетает дыхание и немного повышает АД.
Расширить спазмированные сосуды, усилить кровообращение: эуфиллин.
: дроперидол (нейролептик) в сочетании с новокаином, также оказывает анальгезирующий и седативный эффект.

Кроме вышеперечисленного, при ожоговом шоке вводят противостолбнячную сыворотку, кровезаменители (желатиноль, полиглюкин), выполняют дезинтоксикационную (гемодез, реополиглюкин) и инфузионную (альбумин, хлорид натрия, глюкоза) терапию.

С ожоговых ран удаляют мертвые травмированные ткани, а напряженные пузыри «спускают». Чистка и антисептическая обработка производится щадяще.

Лечение ожоговых ран может осуществляться как открытым, так и закрытым способом. Первый вариант помощи требует определенной оснащенности и подготовленности палаты. Во втором случае на пораженное место накладывают стерильные повязки с мазями (дермазин, йодопирон, левомеколь). Их смена производится каждый день. После глубоких ран возможно образование келоидных рубцов, для их предотвращения назначается физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, ультразвук, грязелечение) и накладываются эластичные давящие повязки.

Некрэктомия (иссечение мертвых тканей) производится на 3-5 день с последующим закрытием раны перфорированной ксенокожей или аутодермотрансплантатом.

На всем протяжении лечения ожогового шока показано усиленное питание, в том числе и высококалорийными смесями энтерально через зонд. Антибиотики прописываются в зависимости от результата посева из раны. Больные получают кардиотонические, антацидные, антигистаминные, анальгезирующие препараты, витамины.