Геморрагический шок при инфекционных заболеваниях. Геморрагический шок: неотложная помощь. О причинах наступления опасного состояния и механизме его прогрессирования

08.02.2019Рубрика: Травматология

Геморрагическим шоком в медицине именуют обширную кровопотерю, неожиданный выход крови из русла сосудов. Это явление обычно развивается довольно стремительно и способно привести к тяжелым последствиям, вплоть до трагичного исхода. По каким признакам диагностировать геморрагический шок, и какую помощь в силах оказать окружающие человеку с внезапно открывшимся кровотечением?

Причины возникновения геморрагического шока

Первопричины геморрагического шока - различные повреждения, ранения, операции и проч.

К сведению. Согласно медицинской статистике 1 место по частоте возникновения занимает геморрагический шок в акушерстве.

Обильная острая кровопотеря наступает у будущих мам в случае:

разрыва фаллопиевой трубы - последствия внематочной беременности;
разрыва матки;
некоторых видов кровотечений матки;
так называемой острой жировой печени беременных.

Последствиями этого состояния могут стать:

развитие онкозаболеваний женских половых органов;
сепсис, сопровождаемый некрозом тканей;
апоплексия яичника.

Геморрагический шок также рассматривается как результат запоздалой или неправильно подобранной терапии к таким состояниям/ заболеваниям как:

холера;
диабет;
перитонит;
сепсис;
онкозаболевание;
остеомиелит;
длительное пребывание в обстановке с повышенной температурой воздуха;
патология, провоцирующая дегидратацию организма и проч.

Косвенными причинами развития шока считаются:

Неправильная оценка особенностей кровотечения - объёмов или скорости.
Неправильно выбранный способ восполнения утерянной крови.
Неправильная /запоздалая коррекция ошибки во время переливания крови.
Запоздалый/ неверный выбор медикаментов способных останавливать кровопотерю.

От чего зависит тяжесть развития шокового состояния

Основа нарушения жизнедеятельности организма при геморрагическом шоке - резкое снижение кровяных объемов, распространяемых по сосудам. Уменьшение количества крови провоцирует спазм в этих самых сосудах. Результатом становится переход тканевой жидкости в русла сосудов, что способствует разжижению крови, нарушению ее микроциркуляции в органах.

Отсутствие своевременной помощи грозит глобальными сбоями микроциркулярных процессов и ставит под угрозу здоровье и даже жизнь человека.

Интенсивность кровопотери зависит от ряда определяющих факторов:

выносливости организма;
крепости иммунитета;
состояния нервной системы (она принимает непосредственное участие в контроле тонуса сосудов);
патологий сердца и проч.

Термином «шок» в медицинской терминологии обозначают критическое состояние микроциркуляции в организме, при котором общая емкость сосудов не соответствует объему циркулирующей крови.

Одной из причин шока может служить острая кровопотеря — внезапный одномоментный выход крови за пределы сосудистого русла.

Такой шок, возникающий вследствие острой патологической потери крови более 1% -1,5% от веса тела, называют гиповолемическим, или геморрагическим.

Сопровождающие его снижение кровоснабжения органов и полиорганная недостаточность клинически проявляются тахикардией, падением артериального давления и бледностью кожного покрова и слизистых оболочек.

Причины геморрагического шока (ГШ) при острой потере можно разделить на три основные группы:

спонтанные кровотечения;
посттравматические кровотечения;
послеоперационные кровотечения

Геморрагический шок часто встречается в акушерстве, становясь одной из главных причин материнской смертности. Чаще всего к нему приводят:

досрочная отслойка либо предлежание плаценты;
послеродовые кровотечения;
гипотония и атония матки;
акушерские травмы матки и половых путей;
внематочная беременность;
эмболия сосудов околоплодными водами;
внутриутробная гибель плода.

Кроме того, причинами геморрагического шока часто служит онкологическая патология и септические процессы, приводящие к массивному некрозу тканей и эрозии стенки сосудов.

Немаловажную роль в возникновении геморрагического шока играет скорость кровопотери. При медленном кровотечении успевают подключиться механизмы компенсации, поэтому гемодинамические нарушения развиваются постепенно, не приводя к серьезным последствиям. И наоборот, быстрая кровопотеря меньшего объема крови неизбежно ведет к опасным гемодинамическим нарушениям, заканчивающихся ГШ.

Симптомы

Диагноз геморрагического шока основан на оценке его основных клинических проявлений:

состояния сознания;
окраске видимых слизистых и кожных покровов;
частоте дыхательных движений;
состоянии и величине пульса;
уровне систолического (АД) и венозного давления (ВД);
величине диуреза (объема выделяемой мочи).

При всей важности оценки симптоматики геморрагического шока полагаться лишь на субъективные ощущения пациентов не только недальновидно, но и крайне опасно.

Клинически значимые симптомы появляются, как правило, уже во второй, некомпенсированной стадии шока, наиболее существенным из которых является устойчивое снижение АД, свидетельствующее об истощении собственных механизмов компенсации.

Как определяется степень кровопотери?

Для адекватной и эффективной терапии ГШ важно точно и своевременно определить степень кровопотери.

Из существующих на сегодняшний день классификаций острой кровопотери наибольшее практическое применение получила следующая:

легкая степень (потеря крови от 10% до 20% объема крови), не превышающая 1 литр;
средняя степень (кровопотеря от 20% до 30% объема крови), в пределах до 1,5 литров;
тяжелая степень (кровопотеря порядка 40% объема крови), достигающая 2 литров;
крайне тяжелая, или массивная кровопотеря — когда теряется свыше 40% объема крови, составляя более 2 литров

В отдельных случаях интенсивной кровопотери развиваются нарушения гомеостаза необратимого характера, не поддающиеся коррекции даже моментальным восполнением объема крови. Потенциально смертельными считают следующие виды кровопотери:

потеря в течение суток 100% объема циркулирующей крови (ОЦК);
потеря в течение 3 часов 50% ОЦК;
одномоментная потеря 25% объема ЦК (1,5-2 литров);
форсированная потеря крови со скоростью 150 мл в минуту

Для определения степени кровопотери и степени тяжести геморрагического шока используется комплексная оценка клинических, параклинических и гемодинамических показателей.

Большое значение имеет подсчет шокового индекса Альговера, определяемого как частное при делении показателя частоты сердечных сокращений на величину систолического давления. В норме шоковый индекс составляет менее 1. В зависимости от степени кровопотери и тяжести шока это может быть:

индекс от 1 до 1,1 соответствующий легкой степени кровопотери;
индекс 1, 5 — средней степени кровопотери;
индекс 2 — тяжелой степени кровопотери;
индекс 2,5 — крайне тяжелой степени кровопотери

Кроме индекса Альговера, уточнению объема потерянной крови помогает измерение величины артериального и центрального венозного давления (АД и ЦВД), мониторирование минутного или почасового диуреза, а также уровень гемоглобина крови и его соотношение с показателем гематокрита (удельного веса эритроцитарной массы от общего объема крови).

О легкой степени кровопотери говорят следующие признаки:

Частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, бледность, сухость и пониженная температура кожных покровов, величина гематокрита от 38 до 32 %, ЦВД от 3 до 6 мм водного столба, величина диуреза более 30 мл.

Кровопотеря средней степени проявляется более выраженными симптомами:

Учащением ЧСС до 120 ударов в минуту, возбуждением и беспокойным поведением, появлением холодного пота, падением ЦВД до 3-4 см водного столба, снижением гематокрита до 22-30%, диурезом менее 30 мл.

О тяжелой степени кровопотери свидетельствуют:

Тахикардия более 120 в минуту, падение артериального давления ниже 70 мм рт ст, а венозного — меньше 3 мм вод ст, выраженная бледность кожи, сопровождаемая липким потом, анурия (отсутствие мочи), понижение гематокрита ниже 22%, гемоглобина — менее 70 г/л.

Видео на тему

Геморрагическим шоком принято называть совокупность ответных реакций организма генерализованного характера на острую кровопотерю. Обычно клиника шока развивается при величине кровопотери более 15% от ОЦК.

Острая кровопотеря является пусковым фактором для развития цепи компенсаторных реакций, направленных на сохранение адекватного функционирования, в первую очередь, жизненно важных систем и органов. В условиях значительно сниженного ОЦК (формируется состояние нормоцитемической гиповолемии) становится невозможной перфузия абсолютно всех тканей организма, поэтому происходит обеспечение кровоснабжения критически важных органов в ущерб периферическим тканям. Это явление называется централизацией кровоснабжения и обеспечивается за счет биологических эффектов катехоламинов. Их выброс из надпочечников является едва ли не первой ответной реакцией организма в ответ на острую кровопотерю. Обладая вазоконстрикторным эффектом, катехоламины вызывают спазм сосудов мелкого калибра, блокируя тем самым кровоснабжение периферических тканей. Появление артериовенозных шунтов в обход капиллярной сети способствует перераспределению крови в магистральные сосуды, благодаря чему перфузия жизненно важных органов поддерживается на должном уровне. Продолжительность периода такой компенсации находится в прямой зависимости от объема кровопотери.

Ишемия периферических тканей приводит к постепенному накоплению в них недоокисленных продуктов обмена, причем масштабы ишемии нарастают по мере декомпенсации кровоснабжения тканей. Это, в свою очередь, ведет к нарастанию выраженности метаболического ацидоза, который, в конечном счете, при несвоевременно оказанной помощи охватывает все системы и органы - формируется полиорганная недостаточность, которая сама по себе является весьма плохим прогностическим признаком и свидетельствует о тяжелой степени шока.

Критерии, по которым можно судить о прогрессировании геморрагического шока:

Нарастающее нарушение сознания (постепенный переход от легкого ступора в сопор), снижение подвижности, эмоциональности и др.;
Постепенное снижение уровня артериального давления (указывает на декомпенсацию насосной функции сердца, нарастание сердечной недостаточности, развитие сосудистого коллапса);
Прогрессирующее учащение пульса, ослабление его силы сначала на периферических, а затем и на центральных артериях;
Учащение ритма дыхания с появлением элементов патологического дыхания (последнее говорит о тяжелой степени шока).

Для любого шока, в том числе и геморрагического, характерно традиционное деление на две следующих друг за другом фазы:

Эректильная (фаза возбуждения) . Всегда короче фазы торможения, характеризует начальные проявления шока: двигательное и психоэмоциональное возбуждение, бегающий беспокойный взгляд, гиперестезию, бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардию, повышение артериального давления;
Торпидная (фаза торможения) . Клиника возбуждения сменяется клинической картиной торможения, что свидетельствует об углублении и утяжелении шоковых изменений. Появляется, нитевидный пульс, снижается артериальное давление до показателей ниже нормы вплоть до коллапса, нарушается сознание. Пострадавший малоподвижен или неподвижен, безучастен к окружающему.

Торпидная фаза шока делится на 4 степени тяжести:

I степень : легкий ступор, тахикардия до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст., мочеотделение не нарушено. Кровопотеря: 15-25% от ОЦК;
II степень : ступор, тахикардия до 120 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 70 мм рт. ст., олигурия. Кровопотеря: 25-30% от ОЦК;
III степень : сопор, тахикардия более 130-140 уд/мин, систолическое артериальное давление не более 50-60 мм рт. ст., мочеотделение отсутствует. Кровопотеря: более 30% от ОЦК;
IV степень : кома, пульс на периферии не определяется, появление патологического дыхания, систолическое артериальное давление менее 40 мм рт. ст., полиорганная недостаточность, арефлексия. Кровопотеря: более 30% от ОЦК. Следует расценивать как терминальное состояние.

Диагностика и лечение геморрагического шока

Главным начальным мероприятием в диагностике и лечении ГШ является определение локализации кровотечения, особенно если оно продолжается. В последнем случае решающей мерой является его надежная остановка. В условиях доврачебной помощи возможно использование лишь временных способов остановки кровотечения: пальцевое пережатие кровоточащего сосуда либо наложение жгута проксимальнее места повреждения (при артериальном кровотечении) или давящей асептической повязки (при венозном кровотечении). Признаки артериального кровотечения : кровь алого цвета, вытекает под давлением вплоть до фонтанирующей струи, признаки геморрагического шока нарастают быстро. Признаки венозного кровотечения : кровь темно-вишневого цвета, стекает из раны под небольшим давлением. Компенсация функций организма сохраняется в течение относительно большого промежутка времени.

Другой обязательной и безотлагательной мерой помощи при геморрагическом шоке является восполнение ОЦК. Используется практически весь арсенал кровезамещающих растворов: начиная от физиологического раствора (0,9% раствор поваренной соли) и заканчивая низкомолекулярными декстранами. Однако наиболее предпочтительными при восполнении ОЦК были и остаются препараты крови: эритроцитарная и тромбоцитарная массы, свежезамороженная плазма. Переливать их пострадавшему имеют право исключительно врачи, поскольку для этого требуется обязательный контроль групповой принадлежности, проверка пригодности препарата крови даже при указанном на этикетке сроке годности.

Проявления тяжелой кровопотери устраняются исключительно сначала на операционном столе (при наличии кровотечения, которое становится возможным остановить только хирургическим путем), а затем в условиях реанимационного отделения. Основные усилия, помимо устранения кровотечения и восполнения ОЦК направлены на борьбу с полиорганной недостаточностью, динамическое наблюдение за критически важными показателями: пульсом, артериальным давлением, центральным венозным давлением, почасовым диурезом. Обязательно производится регулярный забор крови на исследование ее газового состава, уровня рН. Проводится симптоматическое лечение.

Геморрагический шок- ответная реакция,которая развивается при острой кровопотере свыше 10 % ОЦК.

В клинической практике в “чистом виде” он наблюдается при суицидальных попытках

(вскрытие вен), внематочной беременности, прервавшейся разрывом трубы, самопроизвольном разрыве селезенки, язвенном кровотечении и т. п.

Патогенез:

Острая кровопотеря®Снижение ОЦК®снижение возврата крови к сердцу® снижение сердечного выброса®централизация кровообращения(кровоснабжения критически важных органов в ущерб периферическим тканям).®нарастание гипоксии и ацидоза®расстройсво функций жизненно важных органов.

Эректильная (фаза возбуждения). Всегда короче фазы торможения, характеризует начальные проявления шока: двигательное и психоэмоциональное возбуждение, бегающий беспокойный взгляд, гиперестезию, бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардию, повышение артериального давления;

Торпидная (фаза торможения). Клиника возбуждения сменяется клинической картиной торможения, что свидетельствует об углублении и утяжелении шоковых изменений. Появляется, нитевидный пульс, снижается артериальное давление до показателей ниже нормы вплоть до коллапса, нарушается сознание. Пострадавший малоподвижен или неподвижен, безучастен к окружающему.

Торпидная фаза шока делится на 3 степени тяжести:

I степень. Компенсированный (обратимый шок) : кровопотеря 15-25 % ОЦК (до 1.5 л крови).

Бледность, холодный пот, спавшиеся вены на руках.АД снижается незначительно (систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст)., умеренная тахикардия(до 100 уд/мин).легкий ступор, мочеотделение не нарушено.

II степень. Декомпенсированный (обратимый) шок -кровопотеря в 25-30 % ОЦК (1,5-2 л крови);

Больной заторможен, появляется цианоз(признаки централизации кровообращения),Юолигурия, глухие тоны сердца. АД резко снижено (систолическое артериальное давление не менее 70 мм рт. ст.), тахикардия до 120-140 в минуту. ступор, одышка, цианоз, олигурия.

III степень. Необратимый шок: кровопотеря: более 30% от ОЦК;

Отсутствие сознания, мраморность и цианоз кожных покровов, анурия, ацидоз. сопор, тахикардия более 130-140 уд/мин, систолическое артериальное давление не более 50-60 мм рт. ст., мочеотделение отсутствует.

Неотложная помощь:

1.Временная остановка кровотечения.

2.Пункция и катетеризация от одной до трех периферических вен;

3.Инфузионная терапия:

Плазмозамещающие растворы(10% гидроксиэтилкрахмал, декстран-натрия хлорида,7,5% натрия хлорид-5-7 мл на 1кг массы тела) со скоростью 50 мл/ кг/ ч/.

Струйное переливание растворов продолжать до поднятия систолического АД выше критического минимального уровня(80-90 мм.рт.ст).

В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддержать уровень АД(80-90 мм.рт.ст).

При продолжающемся кровотечении АД выше90 мм.рт.ст поднимать нельзя.

При недостаточном эфекте инфузионной терапии-в/в капельно0,2%р-р норэпинефрина-1-2мл или 0,5%р-р допамина-5мл, разведенных в 400 мл плазмозамещающего раствора,преднизолон до 30мг/кг в/в.

4.Оксигенотерапия(в течении первых 15-20 мин-100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода;

5.Обезболивание;

6.Асептическая повязка;

7.Иммобилизация;

8.Транспортировка в стационар. Больных с кровотечением из носа, глотки, верхних дыхательных путей и лёгких транспортируют сидя, полусидя или на боку, во избежание аспирации крови. Всех остальных необходимо транспортировать в положении лёжа с опущенным головным концом.

IV.Особенности ухода за пациентами с кровотечениями:

Контроль соблюдения постельного режима(активные движения могут привести к рецидиву кровотечения); ежечасное измерение АД и частоты пульса, контроль цвета кожных покров и слизистых;

Контролируется КЩС, биохимические показатели, Hb, Ht,Эr.

1. Остановить кровотечение;

2.Обезболить.

3..Пункция и катетеризация от 1-до 3 периферических вен.

4.Инфузионная терапия.

5.Оксигенотерапия:40% кислород.

6.Стерильная повязка на рану.

7.Иммобилизация.

8.Транспортировка в стационар с опущенной головой и приподнятыми ногами - угол 20°.

Способы остановки кровотечения:

1. самопроизвольный (в результате образования тромба в сосуде)

2. временные

3.окончательные.

Временные :

1. наложение давящей повязки

2. возвышенное положение конечности

3. пальцевое прижатие сосуда

б)на протяжении (венозное - ниже раны, артериальное-выше раны

4. пальцевое прижатие крупных артерий к кости.

5. максимальное сгибание или разгибание конечности в суставе

6. наложение кровоостанавливающего жгута Эсмарха или жгута-закрутки

7. тугая тампонада раны (ранения ягодичной,подмышечной области)

8.Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции;

9. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;

10. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки.

Больных с кровотечением из носа, глотки, верхних дыхательных путей и лёгких транспортируют сидя, полусидя или на боку, во избежание аспирации крови. Всех остальных необходимо транспортировать в положении лёжа с опущенным головным концом.

Способы окончательной остановки кровотечения:

1. механические

2. физические

3. химические

4. биологические.

Механические:

· перевязка сосуда (наложение лигатуры на сосуд) а) при невозможности перевязки сосуда в ране, б) при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране;

· перевязка сосудов на протяжении

· закручивание сосуда

· раздавливание сосуда

· сосудистый шов (боковой, циркулярный) (аппаратами для сшивания при помощи танталовых скрепок)

· прошивание сосуда с окружающими тканями

· протезирование и пластика сосуда (аутовенозная, синтетический протез)

· удаление органа.

Физические :

1.Низкие t: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях;

б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда;

в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.

2.Высокие t: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель.г) ультразвуковая коагуляция

3. стерильный воск (при операции на костях черепа)

ХИМИЧЕСКИЙ метод основан на применении лекарственных химических веществ. Как место, так и внутрь организма.

В медицинской терминологии геморрагический шок - это критическое состояние организма при большой кровопотере, которое требует неотложной помощи. В результате снижается кровоснабжение органов и возникает полиорганная недостаточность, проявляющаяся тахикардией, бледностью кожных покровов и слизистых, а также падением артериального давления. При своевременно не оказанной помощи очень велика вероятность летального исхода. Подробнее об этом состоянии и доврачебных мероприятиях далее.

Что такое геморрагический шок

Такое понятие соответствует стрессовому состоянию организма при резком снижении объема крови, циркулирующей по сосудистому руслу. В условиях повышенного венозного тонуса. Простыми словами это можно описать так: совокупность реакций организма при острой кровопотере (более 15-20% всего количества). Несколько важных факторов об этом состоянии:

Шок геморрагический (ГШ) по МКБ 10 кодируют R 57.1 и относят к гиповолемическим состояниям, т.е. обезвоживанию. Причина в том, что кровь является одной из жизненно важных жидкостей, поддерживающих организм. Гиповолемия же наступает и в результате травматического шока, а не только геморрагического.
Нарушения гемодинамики при низкой скорости кровопотери нельзя считать гиповолемическим шоком, даже если она составляет около 1,5 л. Это не приводит к таким же серьезным последствиям, ведь включаются механизмы компенсации. По этой причине геморрагическим считается только шок при резкой кровопотере.

У детей

Существует несколько особенностей клиники ГШ у детей. К ним можно отнести то, что:

Может развиться в результате не только кровопотери, но и других патологий, связанных с нарушением питания клеток. Кроме того, у ребенка это состояние характеризуется более тяжелыми симптомами.
Необратимой же может быть потеря всего 10% от объема циркулирующей крови, когда у взрослых даже четверть ее легко возмещается.

Иногда геморрагический шок возникает даже у новорожденных, что может быть связано с незрелостью всех систем. Еще причинами выступают повреждение внутренних органов или пупочных сосудов, отслоение плаценты и внутричерепные кровотечения. Симптомы проявления у детей схожи с характерными признаками у взрослых. В любом случае такое состояние у ребенка является сигналом опасности.

У беременных

При беременности организм женщины физиологически адаптируется ко многим изменениям. В том числе повышается объем циркулирующей крови, или ОЦК, примерно на 40% для обеспечения маточно-плацентарного кровотока и подготовки к потере крови во время родов. Организмом нормально переносится уменьшение ее количества на 500-1000 мл. Но есть зависимость от роста и веса беременной. У тех, кто меньше по этим параметрам, потеря 1000-1500 мл крови будет переноситься тяжелее.

В гинекологии понятие шока геморрагического тоже имеет место быть. Такое состояние может возникнуть при массивном кровотечении во время беременности, в период родов или же после них. Причинами здесь выступают:

низко расположенная или преждевременно отслоившаяся плацента;
разрыв матки;
оболочечное прикрепление пуповины;
травмы родовых путей;
атония и гипотония матки;
приращение и плотное прикрепление плаценты;
выворот матки;
нарушение свертываемости.

Признаки геморрагического шока

Из-за патологического нарушения микроциркуляции крови происходит нарушение своевременного поступления в ткани кислорода, энергетических продуктов и питательных веществ. Наступает кислородное голодание, которое максимально быстро нарастает в легочной системе, из-за чего учащается дыхание, появляется одышка и возбуждение. Компенсаторное перераспределение крови приводит к уменьшению ее количества в мышцах, на что может указывать бледность кожи, холодные и влажные конечности.

Наряду с этим происходит метаболический ацидоз, когда происходит повышение вязкости крови, которая постепенно закисляется накопившимися шлаками. На разных стадиях шок может сопровождаться другими признаками, такими как:

тошнота, сухость во рту;
сильное головокружение и слабость;
тахикардия;
уменьшение почечного кровотока, что проявляется гипоксией, некрозом канальцев и ишемией;
потемнение в глазах, потеря сознания;
снижение систолического и венозного давления;
запустение подкожных вен на руках.

Причины

Геморрагический шок наступает при потере 0,5-1 литра крови наряду с резким снижением ОЦК. Основной причиной этого являются травмы с открытым или закрытым повреждением сосудов. Кровотечения могут возникнуть и после операции, при распаде раковых опухолей на последней стадии болезни или прободении желудочной язвы. Особенно часто геморрагический шок отмечается в области гинекологии, где он является следствием:

внематочной беременности;
досрочной отслойки плаценты;
послеродовых кровотечений;
внутриутробной гибели плода;
травм половых путей и матки при родах;
эмболии сосудов околоплодными водами.

Классификация геморрагического шока

При определении степени геморрагического шока и в целом классификации этого состояния используется комплекс параклинических, клинических и гемодинамических показателей. Основное значений имеет шоковый индекс Альговера. В зависимости от него выделяют несколько стадий компенсации, т.е. возможности организмом восстановить потери крови, и степени тяжести состояния при ГШ в целом с конкретными признаками.

Стадии компенсации

Признаки проявления зависят от стадии геморрагического шока. Общепринятой является разделение его на 3 фазы, которые определяются степенью нарушения микроциркуляции и выраженностью сосудистой и сердечной недостаточности:

Первая стадия, или компенсация (синдром малого выброса). Потеря крови здесь составляет 15-25% от всего объема. Организм перераспределяет жидкость в организме, переводя ее из тканей в сосудистое русло. Этот процесс называется аутогемодилюцией. Что касается симптомов, то больной находится в сознании, может отвечать на вопросы, но у него отмечаются бледность, слабый пульс, похолодание конечностей, низкое артериальное давление и увеличение сокращений сердца до 90-110 ударов в минуту.
Вторая стадия, или декомпенсация. В эту фазу уже начинают появляться симптомы кислородного голодания мозга. Потеря составляет уже 25-40% от ОЦК. Из признаков отмечается нарушение сознания, появление пота на лице и теле, резкое снижение артериального давления, ограничение мочевыделения.
Третья стадия, или декомпенсированный необратимый шок. Является необратимой, когда состояние больного уже крайне тяжелое. Человек находится без сознания, кожа у него бледная с мраморным оттенком, а артериальное давление продолжает падать до минимума в 60-80 миллиметров рт.ст. или даже не определяется. Кроме того, на локтевой артерии не прощупывается пульс, он слегка ощущается только на сонной. Тахикардия же доходит до 140-160 ударов в минуту.

Шоковый индекс

Разделение по стадиям ГШ происходит по такому критерию, как шоковый индекс. Он равен отношению пульса, т.е. частоты сердечных сокращений, к систолическому давлению. Чем опаснее состояние пациента, тем больше этот индекс. У здорового человека он не должен превышать 1. В зависимости от степени тяжести данный показатель изменяется так:

1,0-1,1 – легкая;
1,5 – среднетяжелая;
2,0 – тяжелая;
2,5 – крайне тяжелая.

Степени тяжести

Классификация степеней тяжести ГШ основана на шоковом индексе и количестве потерянной крови. В зависимости от этих критериев выделяются:

Первая легкая степень. Потеря составляет 10-20% объема, ее количество не превышает 1 литр.
Вторая средняя степень. Кровопотери могут быть от 20 до 30% в пределах до 1,5 литров.
Третья тяжелая степень. Потери составляют уже около 40% и достигают 2 литров.
Четвертая крайне тяжелая степень. В этом случае потери уже превышают 40%, что по объему составляют более 2 литров.

Диагностика геморрагического шока

Основой диагностики на наличие ГШ является определение величины потери крови и обнаружение кровотечения со степенью его интенсивности. Помощь в этом случае составляют следующие мероприятия:

уточнение объема безвозвратно потерянной крови для сравнения ее с расчетным ОЦК и размерами инфузионной терапии;
определение состояния кожных покровов – температуры, цвета, характера наполнения периферических и центральных сосудов;
слежение за изменением основных показателей, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхания, степень насыщения крови кислородом;
наблюдение за минутным и часовым диурезом, т.е. мочеиспусканием;
расчет шокового индекса;
рентгенологическая оценка органов кровообращения и дыхания;
измерение концентрации гемоглобина и сравнение его с показателем гематокрита для исключения анемии;
эхокардиография;
изучение биохимического состава крови.

Определение величины кровопотери

Главным критерием диагностики ГШ является определение объема кровопотери. По теряющему сознание человеку сложно точно сказать, сколько крови ушло. Для определения этого количества используются специальные методы из двух групп:

Непрямые. Эти способы основаны на визуальной оценке состояния больного посредством изучения пульса, цвета кожи, артериального давления, дыхания.
Прямые. Заключаются в определенных действия, таких как взвешивание салфеток, пропитанных кровью, или самого больного.

Основным показателем непрямых методов определения объема потерянной крови является шоковый индекс. Его значение можно определить по признакам, наблюдающимся у пациента. После этого конкретную величину шокового индекса соотносят с примерным объемом потерянной крови, которому он соответствует. Этот способ можно использовать на догоспитальном этапе. В стационарных же условиях пациента срочно подвергают лабораторным исследованиям, взяв у него кровь на анализ.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Самым опасным осложнением гиповолемического шока является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания или ДВС-синдром. Он проявляется нарушением макроциркуляции, в результате которого останавливается микроциркуляция, что ведет к отмиранию жизненно важных органов. Первыми страдают сердце, легкие и головной мозг. Затем атрофируются мягкие ткани и появляется ишемия. ДВС-синдром - состояние, когда при контакте с кислородом кровь начинает свертываться еще в сосудах. Из-за этого образуются тромбы, которые и нарушают процесс циркуляции.

Неотложная помощь при геморрагическом шоке

Доврачебная помощь зависит от причины ГШ. В случае наступления этого состояния из-за травмы, кровопотеря происходит медленно, поэтому организм быстро реагирует, включая компенсационные ресурсы и восстанавливая кровяные тельца. В таком случае очень низок риск летального исхода. Если же причиной кровопотери является повреждение аорты или артерии, то здесь может помочь только сшивание сосудов и вливание большого количества донорской плазмы. В качестве временной меры используется физраствор, не допускающий ослабления организма.

Алгоритм действий

Первая помощь при геморрагическом шоке, которую сможет оказать не врач, заключается в остановке кровотечения. Для этого нужно знать его причину:

При открытой видимой ране необходимо воспользоваться поясом или жгутом, чтобы передавить поврежденные сосуды. В результате уменьшится циркуляция крови, но это даст только несколько дополнительных минут. Пациент при этом должен лежать. Ему стоит давать обильное питье и согревать теплыми одеялами.
При невозможности установить причину кровопотери или же в случае внутреннего кровотечения требуется незамедлительно начинать введение кровезаменителей. Непосредственно устранением кровотечения может заниматься только хирург.
При разрыве питающих сосудов – установить точную причину без доврачебного осмотра нельзя. В этом случае нужно срочно вызывать скорую.

Лечение геморрагического шока

Лечение ГШ направлено на устранение причины кровотечения. Показанием к оперативному вмешательству является ГШ второй степени. После этого проводятся следующие лечебные мероприятия:

механическое освобождение полости рта и носоглотки для устранения проблем с дыханием;
обезболивание медикаментами, которые не воздействуют на кровообращение и дыхание;
борьба с расстройством кровообращения, в том числе обезвоживанием за счет введения кровезаменителей или препаратов крови через катетеризацию подключичной вены;
стабилизация диуреза и поддержанием его активным на уровне примерно 50-60 мл в час.

Объем крови для переливания

Для восполнения объемов крови специалисты проводят вливание кровезаменителей или донорской крови, ведь растворов и плазмы может не хватать. По какому пути проводить лечение, зависит от величины кровопотери. В этом случае врачи пользуются следующими правилами:

при кровопотере менее 25% от общего объема циркулирующей крови можно ограничиться вливанием кровезаменителей;
маленьким детям или новорожденным дополнительно вливают эритроцитарную массу, составляющую половину объема;
при снижении ОЦК до на 35% показано использование эритроцитарной массы и кровезаменителей, которые берутся в пропорции 1:1;
обязательным условием является превышение объема переливаемых жидкостей над кровопотерей на 15-20%;
тяжелый шок со снижением объема ОЦК на 50% компенсируется кровезаменителями с эритроцитарной массой (2:1), величина которых в два раза больше потерянной крови.

Возможные последствия

Точно сказать о развитии конкретных последствий после значительной кровопотери сложно. Они зависят от массивности кровотечения, количества потерянного ОЦК и физиологии самого пациента. У кого-то происходит нарушение работы нейронной системы, у других отмечается только слабость, хотя есть и случаи с мгновенной потерей сознания. Из возможных последствий выделяются:

Почечная недостаточность, повреждение слизистой легких или частичная атрофия головного мозга. Такие последствия могут возникать даже при своевременно проведенной инфузионной терапии.
После сильного шока 2-4 стадии в большинстве случаев необходима длительная реабилитация с восстановлением нормального функционирования мозга, почек, легких и печени. Выработка новой крови занимает 2-4 дня.
При послеродовом шоке возможна потеря репродуктивной функции вследствие удаления маточных труб или матки.