Этика и эстетика в ортопедической стоматологии n. Проблемы эстетики в ортопедической стоматологии Применение правила золотого сечения в стоматологии

9235 0

В настоящее время все большее количество людей предъявляют повышенные критерии к качеству изготовленных протезов. Они хотят не только восстановить жевательную функцию, но предъявляют требования к эстетике. В широком смысле, эстетика является феноменом интеллекта. Очень часто при протезировании пациентов, у которых имеются зубы, мы не всегда можем добиться высокого эстетического эффекта: или из-за отсутствия платежеспособности, или из-за того, что наши конструкции не всегда могут хорошо вписаться и подстроиться под конкретные условия в полости рта. Решается это или длительным ортодонтическим лечением, или даже хирургическими вмешательствами, что требует большого срока лечения и значительных затрат. При полном отсутствии зубов мы имеем хорошую возможность добиться быстрого и эстетичного протезирования. Однако очень часто врачи, изготавливая полные съемные протезы, не думают об эстетике, стараясь возместить лишь утрату зубов.

Эстетический эффект области рта определяется соотношением между постоянными, статическими (зубы, десны) и динамическими факторами (губы и непосредственно примыкающие мышцы), а также многочисленными изменениями этого соотношения в процессе функционирования.

Эстетическую оценку протезирования полным съемным протезом , конечно же, при отсутствии ошибки в определении высоты нижнего отдела лица, возможно проводить, в основном начиная со стомато-лицевой композиции. С расстояния, на котором возможно наблюдение стомато-лицевой композиции, проявляется возрастающая важность параллельности между зрачковой и окклюзионной (соединяющей вершины клыков) линиями. Однако при протезировании пациентов при полном отсутствии зубов зрачки могут быть на разном уровне, и поэтому приходится проводить воображаемую линию, параллельную окклюзионной.

Различают лицевую и стоматологическую средние линии, так как их совпадение не является 100 % закономерностью.

Статистические исследования, где использовали уздечку губы как ориентир, показали, что верхнечелюстная средняя линия совпадает со средней лицевой линией в 70 % случаев, и что эстетике не повредит незначительное отклонение от центральной средней линии. Это определенно означает, что средняя линия нижней челюсти не должна расцениваться как ориентир для расположения верхнечелюстной средней линии при постановке зубов фронтальной области.

Если при постановке зубов на базисе полного съемного протеза учтены все эстетические принципы, то на этапе примерки может быть воспроизведена совершенная улыбка, которая характеризуется следующим образом: передние зубы верхней челюсти обнажены на 2/3 длины, концы клыков едва дотрагиваются до нижней губы, изгиб режущих краев верхних зубов параллелен внутреннему изгибу нижней губы, видны 6 фронтальных верхних зубов и премоляры.

Видимость резцов верхней челюсти является важным параметром эстетической оценки, потому что это уменьшает восприятие раннего старения людей. В некоторых клинических ситуациях, в которых утрата снижен тургора кожей лица зашла далеко и техника тренировки мускулатуры становится нереальной, при постановке зубов во фронтальном отделе, их положение специально может быть удлинено на верхней челюсти и укорочено на нижней для достижения эффекта омоложения. Однако этот подход возможен только в том случае, когда он не вступает в конфликт с функциональными параметрами (длиной резцового пути, углом переднего ската ямки ВНЧС, значительной атрофией фронтальных отделов челюстей и др.). В 60 лет поддержание здорового расположения зубов не обеспечивает эстетичный внешний вид стоматологической лицевой композиции, если тонус мускулатуры лица не поддерживался годами.

У лиц пожилого возраста (70 лет) при отсутствии патологий полости рта провисание кожи лица может так выражено, что на восстановление эстетичного внешнего вида доступные приемы протезирования и мышечной тренировки значительного влияния не оказывают.

Таким образом, фронтальная группа зубов, в большей степени верхней челюсти, кроме своих непосредственных функций (направление движения нижней челюсти и др.), играет ведущую роль в достижении эстетической гармонии в области рта.

В 1914 г. Уильямсом (Williams) разнообразие форм контуров зубов было классифицировано как квадратная, яйцеобразная, коническая и смешанная. Уильямс также установил соотношение, которое, предположительно, существует между контуром лица и контуром верхнечелюстного резца. В дальнейшем получила развитие теория о гармоничном взаимоотношении между формой лица, формой стоматологической дуги и формой зубов, или триада Нельсона (Nelson), которая поддерживается многими ортопедами. Это утверждение было принято большинством стоматологов, хотя до сих пор подвергается критике различными исследователями. Соотношение параметров верхних центральных резцов является своего рода краеугольным камнем в дизайне улыбки. Длина и ширина фронтальных зубов очень сильно влияют на восприятие всей лицевой композиции. Цветовая гамма искусственных зубов полного съемного протеза также является одним из определяющих критериев эстетичности. Цвет зубов следует подбирать с учетом возраста и даже цвета кожи человека. Более светлый цвет зубов визуально уменьшает возраст.

Однако, несмотря на то, что фирмами-производителями предлагается достаточное многообразие цветовых оттенков гарнитуров зубов, небольшие отличия в оттенках внутри одного гарнитура или воспроизведение на некоторых зубах меловидного пятна или трещины вообще представляется большой редкостью.

В связи с таким положением некоторыми практиками была предложена и достаточно успешно апробирована технология, названная «макияж гарнитурных зубов». Если проблему тонального отличия клыков можно решить, взяв аналогичные от другого, более желтого по тону гарнитуры, то дополнительно индивидуализировать остальные зубы для их более гармоничной интеграции в полость рта в случае полной адентии только одной из челюстей или по ряду других эстетических показаний возможно только с помощью дополнительной технологии. Выпускающиеся многими фирмами красители для керамических и композитных материалов позволяют с успехом применять их для индивидуализации стандартных гарнитуров зубов и повышения эстетического эффекта протезирования полными съемными протезам.

Десна, образующая статическую рамку для зубов, при нормальных физиологических условиях имеет бледный оттенок и простирается примерно до цементно-эмалевого соединения.

Воспроизведение эстетики десны в съемных конструкциях имеет свои тенденции и подразделяется на воспроизведение цвета и формы (наружных контуров). В настоящее время имеется достаточное количество исследований, касающихся внутри- и межрасовых различий цветовой гаммы десневых тканей. Многими фирмами производителями предлагается до 20 различных оттенков базисных пластмасс, имитирующих, кроме этого, за счет специального наполнителя подслизистую капиллярную сеть. При желании можно имитировать несколько оттенков. Что же касается наиболее эстетичного и естественного воспроизведения поверхности искусственной десны на базисе, то для достижения этой цели существует довольно много приемов. Осуществление имитации общего наружного рельефа десны достигается гравировкой по воску.

Для воспроизведения десневого валика над шейкой зуба рекомендуется слегка поддеть с оральной стороны моделировочным шпателем и аккуратно, не разрушая воск, поочередно извлечь зубы фронтальной группы. Затем модель с восковым базисом необходимо поддержать вертикально над пламенем горелки, чтобы края восковых лунок искусственных зубов и межзубные сосочки слегка подплавились и сжались. Теперь остается только аккуратно вставить каждый зуб в соответствующую альвеолу. При этом мягкий воск в области шейки и межзубных промежутков слегка деформируется, образуя маргинальный десневой валик и межзубный сосочек натурального вида. Эта процедура требует от зубного техника достаточной осторожности, чтобы не передержать модель над горелкой и не допустить расплавления воска. Натуральный эффект общей десневой поверхности на базисе достигается после осуществления постановки зубов и гладкого оформления поверхности воска, при очень кратковременном внесении модели в пламя горелки и быстром последующим промакивании наружной поверхности воскового базиса пористой губкой. Те же самые манипуляции можно проводить и с использованием щетки. При этом на его поверхности очень натурально воспроизводится эффект «апельсиновой кожуры».

После полимеризации и полирования поверхность такого протеза выглядит практически натурально по сравнению с изготовленной традиционным способом. Аспекты воспроизведения маргинальной десны и общей десневой поверхности при стоматологических вмешательствах играют важную роль в эстетичности достигаемых результатов и, несомненно, ставят специалиста-практика, придерживающегося этих принципов, на более высокую профессиональную ступень.

Кроме перечисленных манипуляций, можно применить так называемую «косметическую постановку» передних зубов. Верхние центральные резцы ставятся под углом друг к другу «домиком». Один угол режущего края покрывает угол другого резца. Для того чтобы зубы не сильно выступали, у одного спиливают угол с вестибулярной поверхности, а у другого — с язычной. Вторые резцы и клыки с мезиальной поверхности несколько развертываются в губном направлении.

Нижние фронтальные зубы устанавливают под углом друг к другу. Края протеза должны быть объемными 2—3 мм. На нёбной поверхности должны быть воспроизведены «Ruge palatinum» усредненные или индивидуальные.

А.П. Воронов, И.А. Воронов, Д.А. Воронов
ГОУ ВПО «МГМСУ»

Кафедра терапевтической стоматологии

Егоров К.А.

Введение

Эстетическая стоматология совершила свой прорыв на рынок медицинских услуг в конце ХХ века. А история зубоврачевания началась несколько тысячелетий назад. В чем причина пристального внимания современных людей к красоте лица и зубов? Существовало ли это внимание раньше? Каковы эталоны красоты в пропорциональности, принятые в эстетике лица? Изменяются ли они за человеческую историю? Попытаемся ответить на эти вопросы.

Но сначала договоримся о терминах.

Эстетика (от греч. aistheticos - чувствующий, чувственный) - философская наука, изучающая область художественной деятельности людей, а также ценностного отношения между человеком и миром. Как особая дисциплина вычленилась в Х VIII в. А.Баумгартеном, как наука «о чувственном знании»(1,5).

Стоматология - наука об органах полости рта, их строении, развитии, заболеваниях, лечении и профилактике заболеваний.

Эстетическая стоматология - область стоматологической науки, изучающая эстетику челюстно-лицевой области, ее нормы; аномалии и деформации, методы их устранения и профилактики (2). То есть, синтез отраслей стоматологии, работающих во имя красоты человеческого лица - прекраснейшего из творений природы.

II . История возникновение стоматологической эстетики

2.1. Древний мир

Понятия красоты и нормы многократно менялись за человеческую историю, да и сейчас различаются у народов, находящихся на разных ступенях развития. А вот к эстетическим манипуляциям человек тяготел, видимо всегда.

И первой такой манипуляцией было косметическое контурирование зубов, известное нам по сохранившимся останкам черепов древнейших людей. Поскольку такой инструмент, как напильник, известен человечеству с давних времен, то можно представить себе процедуру сглаживания им острых краев сломанных зубов для создания более гладкой поверхности (3)

( Рис.1 Косметическое контурирование зубов, 1 век до н.э. )

Цель этой процедуры была сугубо практическая. У народа майя, жившего 2000 лет назад зубам придавалась заостренная форма, в зубы вставлялись драгоценные камни с косметической целью.

На острове Бали женщины при достижении зрелости сошлифовывали эмаль передних зубов - так считалось красивее.

А в племени вавира в Африке мужчины заостряли зубы, повышая, по их мнению, свою привлекательность в глазах женщин (3).

2.2. Античность

В различные исторические периоды понятие о красоте менялось. Создавались новые, или совершенствовались старые каноны. Известны принципы их построения, когда за единицу измерения принимался отрезок тела от сустава до сустава или произвольно взятый сегмент (6).

По наблюдениям древних египтян в высоте человеческого тела укладывается 19 раз высота среднего Рис.2 пальца руки, из них на голову и шею приходится 3 (рис.2).

По древнегреческому скульптору Поликлету высота лица укладывается 10 раз в высоту тела. Поликлету стоматологи обязаны определением физиономической высоты лица , как расстояния от волосистой части головы до подбородка (2,6).

2.3. Эпоха Возрождения

Особенно бурный расцвет в области познания эстетики человеческого тела был характерен для эпохи Возрождения. Именно художники Ренессанса привнесли свой вклад в развитие нормальной и пластической анатомии. Работы Леонардо да Винчи, Рафаэля, Микеланджело, Дюрера, Тициана отразили человеческое тело во всех его эстетических канонах (6).

Микеланджело открыл очень важный для стоматологии закон равенства 3-х отделов лица - лобного, носового и ротоподбородочного (рис.3).

И так, художники Возрождения дали медицине искомые пропорции тела, что особо важно для нас, стоматологов - лица.

Рис.3

Но, по-видимому, обошли стороной в своих исследованиях зубы. Судя по картинам мастеров живописи, улыбаться в то время, было не принято.

Рис.4 Рис.5 Рис.6

Средневековые красавицы никогда не улыбаются…

Да и зубоврачевание делало лишь первые шаги по исправлению эстетических недостатков. Попробуй поулыбаться, если у тебя во рту съемные протезы на пружинах Фошара!

Таким образом, практическая медицина не успевала за потребностями в эстетике.

2.4. Новое время

XIX век ознаменовался в стоматологии началом изучения норм, аномалий и деформации строения зубных рядов. В 1836 году выходит работа Кнейзеля, посвященная нарушениям прикуса. А с руководства Энгля «Аномалии окклюзии зубов» начинается эра систематизированного изучения эстетики зубов и прикуса (4).

III . ПРОПОРЦИИ ЧЛО

1. По Переверзеву В.А.

В настоящее время изучено и определено множество параметров пропорционального соотношения частей лица и элементов зубочелюстной системы. Пропорции, приведенные ниже, рекомендованы для гармоничного построения размеров коронок фронтальных зубов, что немаловажно для моделирования зубного ряда при ортопедическом и терапевтическом лечении (6,7,8).

2. Принцип «Золотого сечения»

В XIII веке итальянский математик Фибоначчи открыл правило «золотого сечения» или соотношения 1 к 1,618, магия этих чисел заключалась в том, что

0,618: 1 = 1: (1 + 0,618)

Или 1,618 х 0,618 = 1

1,618 - 0,618 = 1

С тех пор правило «золотого сечения» неоднократно применялось в исследованиях по нормальной анатомии человека. В 60-х годах прошлого века Рикеттс обнаружил, что и в стоматологии существуют «золотые пропорции» (2).

Рис.7 Пропорции золотого сечения по Фибоначчи и Рикеттсу.

Соотношение 1:1,618 прослеживается во многих параметрах зубов и зубных дуг:

1) Ширина верхнего центрального резца к ширине нижнего.

2) Последовательно (во фронтальной проекции): ширина двух нижних резцов, ширина двух верхних резцов, ширина четырех верхних резцов, расстояние между премолярами.

3) Расстояние между дистальными поверхностями нижних клыков и щечными фиссурами моляров.

4) Ширина четырех резцов нижней челюсти и 6-ти фронтальных зубов верхней.

3.1. Принципы дизайна улыбки

Развитие эстетической стоматологии заставило уделить еще более пристальное внимание дизайну зубочелюстной системы. Оказалось недостаточным знать пропорции зубов относительно элементов лица и других зубов. При реставрации зубного ряда необходимо учитывать (2,8,9):

Возраст пациента;

Пол;

Национальность, расу.

И даже можно придать реставрации черты характера пациента. Отправной точкой в дизайне улыбки являются центральные резцы верхней челюсти. Это те зубы, на которые в первую очередь бросается взгляд. Критическими факторами для них являются ширина, длина, отношение к косметическому центру и соотношение с боковыми резцами (2). Для определения их идеальной ширины и высоты можно пользоваться правилом «1 к 16».

1) Идеальная высота центрального резца составляет 1/16 от расстояния между прямой линией, соединяющей зрачки до основания подбородка.

2) Идеальная ширина 1/16 расстояния между косметическим центром лица и выступом скуловой кости.

Фирма Дентсплай предложила прибор « Tooth size indicator », с помощью которого можно определить идеальный размер центральных резцов для данного лица (2).

При определении оптимального положения резцов необходимо принимать во внимание такие факторы, как фонетика, линия улыбки и ориентацию зубов относительно верхней губы.

3.2. Дизайн возрастных элементов

Как известно, с течением времени зубы у человека претерпевают возрастные изменения (8,9). Таким образом, необходимо учитывать и возрастную специфику.

Так, улыбка у молодых индивидуумов характеризуется длинными центральными резцами, которые намного длиннее, чем соседствующие с ними латеральные резцы. Это придает им форму прямоугольника, где ширина составляет 60 и меньше процентов от длины. Характерен неровный режущий край с маммелонами, а также закругления медиального и дистального углов. Благодаря этим закруглениям интерпроксимальная контактная точка между резцами смещается к десне от середины зуба. Цвет зубов у молодого человека всегда светлее, чем в последующие фазы его жизни.

Рис.8 Рис.9 Рис.10

Зубы пожилого человека. Зубы человека среднего возраста Зубы ребенка.

Две основные приметы процесса старения в зубочелюстной системе - снашиваемость и стираемость твердых тканей зубов, которые проявляются укорочением центральных резцов, истончением слоя эмали на зубах, приводящим к потемнению цвета зубов. Укорочение центральных зубов приводит к выравниванию их длины с латеральными резцами, изменению соотношения длина к ширине до 1:1. Изнашивание притупляет режущий край, стирает маммелоны и создает острые мезио-дистальные углы (2,8,9).

3.3. Дизайн элементов пола

Рис.11

Многие исследователи морфологии зубов отмечают (2,6,8,9), что зубы человека имеют «половой диморфизм», который наиболее выражен у латерального резца верхней челюсти. У женщин этот зуб сужаются к шейке, а боковые стороны дивергируют к закругленному режущему краю. Сам зуб значительно уже, чем центральный резец.

Мужской латеральный резец шире у шейки, менее дивергирует и имеет форму квадрата. Режущий край у него плоский, а размер по ширине приближается к ширине центрального резца (8,9).

3.4Дизайн элементов характера

Исторически сложилось так, что длинные заостренные клыки используются как атрибут агрессивности в кинематографе и различных рисунках. Выработанный стереотип приходится учитывать стоматологам. С точки зрения дизайна выраженный рвущий бугор клыка придает агрессивную характеризацию, мужественность. Наоборот, малозаметный «пассивный» клык придает лицу пациента добродушное выражение (2).

IV . ЗНАЧЕНИЕ ЭСТЕТИКИ ЧЛО

Человек задумывался о красоте всегда. Изменялись лишь каноны красоты. В процессе развития социального начала в человеке, значение того, как индивидуум выглядит в глазах окружающих, приобретает первостепенную роль.

Рис.12 Рис.13 Рис.14

Идеал красоты сегодняшнего дня невозможно представить без белозубой улыбки!

Психология общения людей учит, что мы составляем мнение друг о друге в первые 30 секунд зрительного контакта (1). Если человек уверен в своей привлекательности, демонстрирует приятную улыбку, ему легче добиться успеха в жизни. Поэтому так высок спрос на услуги эстетической стоматологии и пластической хирургии.

V . ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭСТЕТИКИ ЧЛО

Но вернемся к понятию «эстетика», как чувственному отношению индивидуума к окружающему миру и к себе в этом мире (1,5). Не трудно догадаться, что отношение к прекрасному, чувственный мир людей весьма разнится. Человек не хочет терять индивидуальность, а часто, наоборот, мечтает выделиться из толпы. Не редко в процессе презентации стоматологом будущего результата лечения, по его мнению, наиболее приемлемого эстетически, он встречает сопротивление пациента по каким-либо причинам. Что бывает наиболее часто:

- «Такая красота мне не по карману» (эстетические услуги бесспорно дороги);

- «Это слишком, даже не естественно красиво»;

- «Мои старые золотые (или железные) коронки вполне, меня устраивают».

Профессионализм врача-стоматолога заключается в том, чтобы в повседневной работе достигать максимально возможного, наряду с функциональным, и эстетического результата.

Да, эстетическая стоматология, особенно в нашей стране не каждому по средствам. И часто приходится идти на компромисс, ради изготовления «низко бюджетной конструкции».

Но иногда пациенты сами обращаются с пожеланиями «нанести ущерб» красоте своих зубов и протезов. Говоря о протезах, имеется в виду плакировка - вваривание в съемный пластинчатый протез металлических зубов и коронок (рис.15 - Полные съемные протезы с плакировкой верхних резцов).

Рис.15

Аргументация пациентов такая: «В моем возрасте не может быть идеальных зубов без коронок - без них протез неестественно красив». А иногда можно встретить и аргумент: «С желтыми зубами будет красивее».

А как можно с позиций эстетики лица расценивать возродившуюся моду на приклеивание украшений на зубы? Бесспорно, это атавизм уходящий своими корнями и традициями древнего народа Майя.

Рис.16

Зубы, украшенные драгоценными камнями, Майя, 1 век н.э.

Молодые люди часто хотят выразить свою индивидуальность скайсами на зубах, так же как пирсингом или татуажем. Стоматологам приходится поддерживать это веянье моды на благо своего кармана. Но во благо ли красоты и здоровья своих пациентов? (Рис.17 - Украшенный скайсом зуб 24 )

VI . РАЗВИТИЕ ЭСТЕТИЧЕСКИХ КАНОНОВ ЧЛО

На сегодняшний день точно определены каноны красоты ЧЛО, пропорции лица и зубов. Но это каноны современного человека, пропорции, полученные в процессе филогенеза вида Homo sapiens .

Смею предположить, что и каноны красоты изменятся. Как уже упоминалось, согласно Поликлету высота лица должна укладываться в росте 10 раз, позже другой древнегреческий скульптор Лисипп провозгласил новый канон - 9 раз. Критерий роста человека по Микеланджело - 8 размеров головы, а по антропологу Рише - 7,5. Возможно, пропорции тела человека менялись из столетия в столетие. А может быть у разных исследователей было различное представление об идеальном, и они канонизировали каждый свой идеал, или идеал своей эпохи?

Что касается зубочелюстной системы, то и она подвержена изменениям, которые связаны, прежде всего, с характером питания человека. Тенденция к редукции числа зубов и размеров челюстей, бесспорно, изменит каноны в данной области лица.

VII . ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время стоматологи получили на вооружение не только разработки в области канонов эстетики, но и новейшие достижения в области химии и физики. Композиты, керамические массы, адгезивные системы последних поколений вкупе со знанием пропорций челюстно-лицевой области и технической подготовкой врача - это тот синтез, который дает прекрасный эстетический эффект стоматологии сегодняшнего дня.

VIII . СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Борев Ю.Б. Эстетика. Москва, 2002 г.

2. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология, том I ., М.: « Stbook », 2003, 355 с. ил.

3. Джохансон Д., Иди М. Люси: истоки рода человеческого: пер. с англ. - М.: Мир, - 1984. - 295с., ил.

4. Калвелис Д.А. Ортодонтия, 1961. АОЗТ «Эсен», 137 с.

5. Овсянникова М.Ф. Словарь по эстетике. М.: Политиздат, 1990 г, 540 с.

6. Переверзев В.А. Красота лица и как ее измерить. Волгоград, 1979 г. 215 с.

7. Переверзев В.А. Медицинская эстетика. - Волгоград: изд. «Зацарицинский вестник», 1994, - 208 стр.

8. Переверзев В.А. Архитектоника лица. Возрастные аспекты. - Волгоград: изд. «Зацарицинский вестник», 1994, 215стр.

9. Самусев Р.П., Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И. Основы клинической морфологии зубов. - М.: ООО «Оникс 21 век», 2002 г. - 368 с. ил.

www.volgostom . ru

Выделяют три разновидности улыбки:

Еще в 1907 г. Вильяме, исследуя черепа людей и обобщив свои наблюдения, выделил три типа зубов. Типичные признаки их чаще всего проявляются в о

Ко второму типу относятся зубы, имеющие коническую форму или форму треугольника. Линии, образующие контактные поверхности резко конвергир

К третьему типу относятся зубы, внешние контуры которых имеют овальную форму. Контактные поверхности двояковыпуклы, а все поверхности бол

В связи с возросшим культурным уровнем современных людей полноценное восстановление внешнего вида лица, нарушенного потерей зубов, считается необходимым для всех больных, вне зависимости от их общественного положения, профессии, возраста, что стало возможным в связи с налаживанием широкого производства и выпуска искусственных зубов различных фасонов, размеров и расцветок, а также материалов - пластмасс, фарфора и др. Однако врачам-ортопедам необходимы также определенные знания из области эстетики.

Эстетика (греч. aisthesis ) - это философское учение о искусстве и художественном творчестве. Как наука эстетика изучает сейчас все сферы эстетического освоения действительности, касается любой творческой деятельности людей. Складывалось это учение прежде всего в недрах искусства и разрабатывалось многие века художниками, скульпторами, музыкантами и философами. Однако подлинно научной теорией эстетика вооружилась лишь с появлением философской теории марксизма. Впервые создав подлинную науку о природе и обществе, марксизм определил место и искусства (как объекта эстетики) среди других общественных явлений, а также его происхождение, природу и сущность.

В каждой науке существуют свои научные понятия, категории, методы. Для эстетики такими категориями являются понятия прекрасного, красивого, причем существует строгое различие между красотой и украшением.

Общепринято, что красота сопутствует здоровью человека. Поэтому трудно переоценить роль врача-ортопеда, который призван путем ортопедического лечения, с одной стороны, восстанавливать у больных нарушенную или полностью утраченную функцию зубочелюстной системы, а с другой - способствовать возвращению пациентам эстетически полноценной конфигурации лица.

Художественно-эстетический метод, который применяют в эстетике, охватывает многие дисциплины и средства, такие, как физика (оптика, цвет), психология восприятия (иллюзии, эмоции), средство художественной выразительности, перспектива и пр. Включает этот метод и биометрию, дающую хотя и средние, но достаточно объективные цифровые данные.

Перечисленные и многие другие средства врач-ортопед применяет в процессе конструирования протезов, стараясь сделать их наиболее приближенными к естественным зубам. Кроме того, врач руководствуется в своей работе основным принципом эстетики - законом гармонии. Закон гармонии в приложении к нашей специальности может быть сформулирован следующим образом: Единство формы и функции, целостность построения зубочелюстной системы, соразмерность и пропорциональность отдельных ее элементов.

Эстетические факторы ортопедического лечения многогранны, но прежде всего они включают в себя понятия гармонии формы и гармонии функции.

Гармония формы означает соразмерность, пропорциональность отдельных элементов лица и зубочелюстной системы в покое. Например, наиболее привлекательными будут такие форма и размер зубов, которые соответствуют форме и величине лица человека, его головы, т. е. которые будут находиться в соответствии с общей конфигурацией лица и его элементов.

Гармония функции означает правильные гармоничные движения нижней челюсти, сокращения жевательных и мимических мышц, правильное соотношение отдельных элементов лица и органов зубочелюстной системы во время речи, жевания, глотания. Если имеют место какие-либо приспособительные движения нижней челюсти во время жевания, производящие отрицательное впечатление,- считается, что нарушена эстетика функции жевания.

Неправильное произношение звуков речи, зависящее от протезов, следует диагностировать как нарушение эстетики речи. Применительно к постановке искусственных зубов эстетически полноценной функциональной постановкой будет такая, при которой зубы выглядят естественно как в покое, так и при улыбке, смехе, разговоре, еде.

Ортопедическое лечение в эстетическом плане направлено, с одной стороны, на воспроизведение идеального образа лица человека, его зубочелюстной системы, а с другой - на отображение отклонений от идеального, т. е. восстановление индивидуального.

В эпоху расцвета греческого искусства великий скульптор Поликлет (V век до н. э.) создал фигуру человека, получившую название «канона», которая долгое время служила руководством при определении пропорциональности частей тела человека (Поликлетом было установлено, например, что длина головы составляет 1/8 длины тела, а длина лица 1/10 длины тела). Для стоматолога-ортопеда таким каноном является ортогнатический прикус и все его признаки - зубные, мышечные, суставные, включая и конфигурацию лица в фас и в профиль, характерную для ортогнатического прикуса. Знание признаков ортогнатического прикуса помогает создать «идеальную», а вернее, среднюю, наиболее часто встречающуюся форму зубочелюстной системы. Но этого мало. Необходимо также найти признаки, присущие только данному человеку, т. е. воспроизвести индивидуальное. И в этой части своей работы врач-ортопед очень близок к художнику, потому что, совершенствуясь в искусстве, живописец или скульптор проходит те же два этапа творческого роста: от принятого канона к воплощению индивидуального образа.

Восстановлению индивидуальных черт лица помогает изучение фотографий, сделанных до потери зубов; измерения на лице с использованием относительно постоянных анатомических ориентиров на костях и мягких тканях лица.

Важным, определяющим эффективность протезов в эстетическом и в не меньшей степени фонетическом отношении, являются выбор и постановка фронтальных зубов. Многие исследователи пытались найти какие-либо закономерности в построении отдельных элементов зубочелюстной системы и выработать эстетические критерии для постановки искусственных зубов.

Частое соответствие между формой лица и центральными резцами впервые установили Hall, Berry , а затем Williams. В результате многочисленных измерений на черепах людей различных рас Wiliiams определил общие для всех рас три типа лица: треугольный, квадратный и яйцевидный (округлый), которым соответствуют по форме верхние резцы (рис. 35, а, б, в); установленные Williams закономерности до настоящего времени используются при производстве искусственных зубов.

Харьковским заводом зубоврачебных материалов выпускаются гарнитуры фронтальных и жевательных зубов и альбомы к ним. В альбоме представлены фронтальные зубы 14 размеров и 13 фасонов. К альбому прилагается схема для подбора фронтальных зубов по форме лица и размерам зубных дуг.

Следующий эстетический критерий для постановки искусственных зубов вошел в литературу под названием триада Нельсона. Согласно этому автору, зубы и зубные дуги обычно соответствуют форме лица (рис. 36, а, б).

Modrach различает три типа конституционально предопределенных форм альвеолярного отростка, в пределах которых зубы, хотя и не всегда, полностью повторяют по расположению форму зубной дуги.

Некоторые авторы считают форму и величину головы надежным ориентиром для определения формы и величины зубной дуги. Длинная узкая голова обычно сочетается с длинным, узким небом, узкими конусовидными альвеолярными дугами и конусовидным расположением передних зубов. Круглой голове соответствуют квадратные зубные дуги, широкие фронтальные зубы, плоскостное, на одном уровне (по горизонтали), расположение зубов. Округлая форма головы сочетается с округлой формой зубных дуг и зубов.

Согласно законам гармонии, выпуклому профилю лица соответствуют выпуклые зубы; прямому профилю - плоские зубы; плоскому лбу и впалым щекам соответствуют плоские зубы; выпуклому лбу и круглым щекам - зубы выпуклые с резко выраженным экватором (рис.37). Как известно из ортодонтии, форма профиля лица обычно соответствует видам прикуса (рис. 38): выпуклый профиль наблюдается при прогнатии (2-й класс, по Энглю); вогнутый - при прогении (3-й класс, по Энглю).

Форма зубов должна также соответствовать контурам лица, если смотреть на него с разных позиций - прямо, сбоку, а также сверху и снизу. Законы гармонии могут быть использованы в качестве общего руководства в практике ортопедической стоматологии при выборе не только формы зубов, но и их размера, цвета. Искусственные зубы подбирают главным образом по лицевым признакам, но, кроме того, их выбор должен быть увязан с полом, возрастом больного, типом нервной системы и конституцией.

Зубы мужчин обычно отличаются большей величиной, более четко выраженными формами фронтальных зубов, подчеркивающими силу и мужество. Зубы женщин имеют более мягкие, гибкие контуры, повторяющие округлость, мягкость линий лица и тела.

Зубы пожилых людей как правило, более темной окраски и нередко имеют резко очерченные, удлиненные шейки. Режущие края фронтальных зубов и особенно клыков уплощенные вследствие стираемости.

Резюмируя вышеизложенное, мы попытались сформулировать общие положения о эстетической гармонии формы, лежащей в основе постановки зубов.

• 1. В основе постановки зубов должен лежать принцип гармоничного сочетания формы отдельных элементов зубочелюстной системы и эффективного гармоничного функционирования.
• 2. Гармоничные формы зубов не отвлекают внимания и не портят общего впечатления от лица, а находятся в соответствии с его характером, конфигурацией и чертами.
• 3. Отсутствие гармонии означает прежде всего нарушение соответствия протезов анатомическим пропорциям лица и головы в целом, а также невозможность нормального функционирования зубочелюстной системы.

Общие положения о гармонии формы и функции могут быть использованы при выборе и постановке искусственных зубов. Тем не менее заслуживают внимания указания многих авторов, что в основу эстетики постановки зубов следует положить принцип умеренной асимметрии, но не абсолютной симметрии.

Функциональная асимметрия, наблюдаемая в природе вообще и в построении тела человека, его лица и зубо-челюстной системы в частности, демонстрируется в работах М. М. Герасимова, А. П. Кибкало, Tanzer и др. Воспроизведение этой асимметрии и особенностей расположения зубов, которые были до их потери, а именно трем между зубами, поворотов отдельных зубов, их скученности и др., является средством для того, чтобы избежать впечатления об «искусственности» в восприятии протеза.

Одним из способов, при помощи которого можно придать искусственным зубам более естественный вид, является неровная постановка зубов. Режущие края фронтальных зубов не должны стоять на одном уровне. Естественное впечатление производит, когда верхние центральные резцы и клыки длиннее, чем боковые зубы. Центральные резцы могут быть повернуты медиальными поверхностями в небном направлении, дистальными - в губном. Этот вид постановки особенно показан, когда имеется широкий альвеолярный отросток. Поворот медиальных поверхностей центральных и боковых резцов в сторону губ и дистальных в сторону неба полезен, когда альвеолярный отросток имеет треугольную форму.

Диастемы и тремы в искусственной зубной дуге показаны для широколицых людей. Они могут сочетаться с уплощенными режущими краями и быть поставлены встык с нижними зубами.

Чтобы придать искусственым зубам естественный вид, можно применять двуцветные зубы, которые имеют режущие края более светлого оттенка, чем в пришеечной части. Возможно также наложение пломб или вкладок в пришеечной, промаксимальных областях, на режущем крае фронтальных зубов или видимых поверхностях премоляров. Вкладки могут быть изготовлены одномоментно у кресла больного из золота или серебряно-палладиевых сплавов.

Reiter, применив метод фотомонтажа, привел многочисленные варианты постановки зубов в пределах «рамки губ» одного человека. Автор весьма иллюстративно продемонстрировал, как при изменении расположения фронтальных зубов только в вертикальной плоскости получается весьма различный эстетический эффект, вплоть до карикатурного. Особое значение в получении положительного зрительного впечатления от зубов Reiter придает учету так называемого лицевого, резцового и пришеечного эффекта постановки зубов. Лицевой эффект, обеспечивающий общее впечатление от зубов, согласно Reiter, определяется формой зубов, цветом и их соответствием лицевым признакам. Резцовый эффект зависит от положения резцов по отношению к губам.

Пришеечный эффект определяется соотношением между шейками зубов и контурами десневого края. Зрительное впечатление от искусственных зубов будет благоприятным или неблагоприятным в зависимости от того, насколько правильно учтены и соблюдены при постановке резцовые и лицевые признаки зубов данного человека.

Для того чтобы получить положительный резцовый эффект при постановке зубов, необходимо определить индивидуальный уровень расположения верхних зубов по отношению к губе, чему помогает лабиометрия - измерение верхней губы и установление ее типа. Однако еще более точное определение уровня режущих краев фронтальных зубов по отношению к верхней и нижней губам и их вестибулярно-оральное положение оказывается возможным только при помощи специальных функциональных фонетических проб.

Весьма важно, особенно при коротком типе верхней губы, найти не только расположение режущих краев фронтальных зубов, но и уровень шеек этих зубов.

Для того чтобы при улыбке не было видно искусственной десны (при коротком типе верхней губы), Kemeny и другие рекомендуют ставить зубы длиннее, чем они были у пациента. Такая постановка зубов без искусственной десны может быть показана при определенных анатомических условиях, а именно нависающей форме вестибулярного ската и сохранившемся альвеолярном отростке челюсти.

В других случаях лучшие в эстетическом отношении результаты обеспечиваются постановкой зубов, соответствующих по длине типу лица больного, но при условии особо тщательной моделировки базиса протеза, и созданием естественной формы альвеолярных выступов, рельефа десневого края и др.

Весьма существенным и необходимым моментом в постановке зубов является обеспечение красоты и, главное, естественности вида лица человека и в то время, когда он улыбается или смеется.

В. А. Переверзев, Hulsey предложили объективный метод оценки улыбки, которую они проводили на фасных фотографиях лица с помощью линейных и угловых измерений. Ими были выделены следующие компоненты улыбки (рис. 39, а, б):

• 1) степень обнажения зубов и альвеолярного отростка при улыбке;
• 2) средние резцовые линии верхней и нижней зубных дуг (которые могут совпадать, что считается с точки зрения эстетики положительным, или не совпадать);
• 3) «щечное пространство» - расстояние между видимым краем последнего зуба и углом рта.

Индивидуальные особенности расположения зубов в пределах «рамок губ», согласно перечисленным элементам, могут быть достаточно точно установлены врачом при оценке старых фотографий больных и повторены или учтены при протезировании.

В заключение следует отметить, что вершиной искусства постановки зубов следует считать естественность их вида в покое, во время функции жевания, речи, а также когда человек улыбается или смеется, в чем проявляют себя умение врача, его творчество, труд и знание дела.

10. Выделяют три разновидности улыбки:

11.

12.

13.

14.

15. Еще в 1907 г. Вильяме, исследуя черепа людей и обобщив свои наблюдения, выделил три типа зубов. Типичные признаки их чаще всего проявляются в о

16. Ко второму типу относятся зубы, имеющие коническую форму или форму треугольника. Линии, образующие контактные поверхности резко конвергир

17. К третьему типу относятся зубы, внешние контуры которых имеют овальную форму. Контактные поверхности двояковыпуклы, а все поверхности бол

18.

19.