Хирургическое лечение женщин, страдающих эндометриозом половых органов, является непростой задачей. Поэтому перед операцией для удаления эндометриоза стоит попробовать консервативные методы лечения, включающие в себя гормональную терапию и лечение другими лекарственными средствами. А операция должна выполняться только в крайнем случае, когда иные способы неэффективны или невозможны. Узнайте в этой статье все про эндометриоз. Операция и ее особенности при эндометриозе - важная информация, которой стоит владеть каждой женщине.

Эндометриоз, операция - когда она проводится?

Показаниями к оперативному лечению при эндометриозе гениталий служат распространенные локализации эндометриоидных гетеротопий, которые вызывают сильные мучения и не поддаются консервативной терапии. Ограниченные поражения эндометриозом клетчатки или органов малого таза являются показанием к операции, если консервативная терапия не дает эффекта и присутствуют сильные боли, иногда с явлениями перитонизма, или есть нарушения функции мочевыводящей системы.

Принимая решение об операции при эндометриозе гениталий, следует серьезно учитывать целесообразность вмешательства, его объем, возраст женщины и опасность повреждения таких органов, как прямая и сигмовидная кишки, мочевой пузырь и мочеточник.

Эндометриоз операция и ее особенности

Операцию при эндометриозе лучше всего осуществлять за 1-3 дня до менструации. При хирургическом вмешательстве по поводу ретроцервикального или яичникового эндометриоза целесообразно проверить проходимость мочеточников, а перед операцией ввести мочеточниковые катетеры, что позволяет хирургу спокойнее работать и избежать повреждения мочеточников при наличии измененных анатомо-топографических соотношений.

При распространенном эндометриозе с поражением яичников, тазовой брюшины, при образовании конгломератных опухолей и шоколадных кист может проводиться радикальная операция с удалением матки и яичников. Консервативные операции с сохранением непораженного яичника или его части, которые, как правило, проводятся у молодых женщин, дают положительный результат лишь в случае полного удаления эндометриоидных образований.

При обширном распространении заболевания, эндометриоз операция бывает сложной, особенно при поражении клетчатки в непосредственной близости к мочевому пузырю, прямой кишке или мочеточнику. Иногда из-за опасности повреждения мочевого пузыря и особенно прямой кишки ограничиваются удалением не всех эндометриоидных гетеротопии, имеющихся в брюшной полости, если удаляются яичники. В этом случае кастрация останавливает дальнейшее развитие патологического процесса. При оперативном лечении распространенного эндометриоза у женщин, близкого климактерическому возраста, выполняется радикальное вмешательство с удалением матки и придатков.

Эндометриоз: основные причины возникновения и методы лечения

Причины, которые приводят к появлению эндометриоза, точно не установлены. Вероятно, здесь имеет место не один фактор, а комплекс причин. Среди них можно назвать попадающие в слизистую оболочку матки инфекции (стрептококки, стафилококки, гонококки и другие) из влагалища. Также это могут быть в инфекции, которая заносится после длительных сложных родов, при аборте, особенно сделанном не в больничных условиях, как правило, подпольно, неквалифицированными специалистами.

Эндометриоз: причины недуга

Также причиной эндометриоза являются гормональные нарушения, наследственность и даже психологическая травма. Кроме того, считается, что заболевание может начаться из-за того, что кусочек эндометрия перенёсся по сосудам и маточным трубам в разные части организма. К эндометриозу так же имеют предрасположенность женщины, у которых нарушено анатомическое строение маточных труб или пациентки со слабым иммунитетом. Кстати, нарушения в иммунной системе – очень серьёзный фактор, ведь от этого зависит воспроизводство клеток и тканей в организме.

Также, по мнению некоторых специалистов, иногда кусочки слизистой ткани попадают в маточные трубы и брюшину с менструальной кровью - это называют ретроградной менструацией. И если при нормальном течении кусочки слизистой выходят с кровью, то здесь начинается воспалительный процесс. Это является началом эндометриоза. Стоит отметить, что ретроградная менструация – это тоже отклонение, которое требует медицинского обследования и лечения.

Генетика и эндометриоз

Кроме того, медики считают, что есть и генетическая предрасположенность к эндометриозу. Предрасположенность может существовать, но данное заболевание развивается не всегда, так как для того, чтобы болезнь проявилась, необходимы определённые условия. Об этих условиях говорилось в самом начале нашей статьи. Но в любом случае эндометриоз причины возникновения, как и предрасположенность к заболеванию, может установить только врач в ходе специальных диагностических исследований.

Специалисты говорят, если у Вас имеется предрасположенность к эндометриозу, не стоит волноваться, нужно просто своевременно посещать гинеколога. В таком случае врач диагностирует заболевание н6а ранней стадии и подберёт необходимое лечение, которое поможет предупредить дальнейшее развитие опасных патологий.

Эндометриоз: какие симптомы его сопровождают?

Признаки болезни могут очень различными и зависят от индивидуальных особенностей организма. Иногда заболевание вообще не проявляется и вовремя установить его может только регулярный медицинский осмотр. Но обычно те или иные симптомы все-таки присутствуют.

Самым характерным признаком эндометриоза является болевой синдром. Также часто бывает дисменорея.

Дисменорея при эндометриозе обычно связана с менструальным кровотечением в кисту и увеличением давления в ней; с ретроградной менструацией и раздражением брюшины; с увеличением выработки простагландинов, которые вызывает спазм сосудов, усиливают маточные сокращения, нарушает двигательную активность матки и ее труб. Многие исследователи указывают на то, что дисменорея у больных эндометриозом в большинстве случаев отмечается при менархе. Кроме того, наряду с обычными менструальными кровотечениями часто присутствуют темно-коричневые выделения из половых органов, которые нередко сохраняются и в течение последующих нескольких дней.

Признаком заболевания может быть и боль в области таза. В большинстве случаев она связана с вторичным воспалительным процессом, который развивается в пораженных эндометриозом органах.

У некоторых женщин возможны сильные боли при половом акте. Часто встречаются также болезненные ощущения в области поясницы, нерегулярность менструаций, их чрезмерная обильность.

Эндометриоз и бесплодие

Эндометриоз симптомы, как правило, связаны и с бесплодием. Способность выносить и родить ребёнка существенно снижается. Причиной этого могут быть характерные изменения труб, яичников. Кроме того, среди причин бесплодия при данном диагнозе часто называют изменения местного и общего иммунитета, наблюдаемые при эндометриозе. А возможно, что причиной бесплодия в этом случае является сопутствующая ановуляция (нарушение процесса овуляции).

Признаком эндометриоза также быть и меноррагия. Этот симптом наблюдается не так часто, как правило, у женщин, страдающих аденомизмом. Часто у таких больных имеется и какая-либо сопутствующая патология, например, миома матки. У некоторых пациентов симптомом эндометриоза является предменструальное кровомазание, нередко с сопутствующим заболеванием аденомизмом.

Если обычное лечение эндометриоза не дает результата и у пациентки возникает риск развития и осложнения заболевания, врач принимает решение удалять разросшийся эндометрий хирургическим путем.

Существует несколько методов оперативного лечения, среди которых лапароскопия при эндометриозе является наименее травматичной и безопасной.

Показания к операции и методы проведения

Основной целью оперативного лечения является полное устранение патогенных очагов. Многие специалисты считают, что наиболее оптимальным вариантом является исключительно проведение операции, так как только она способна убрать все крупные очаги разрастания эндометрия с последующим долечиванием при помощи гормонотерапии.

При разных формах заболевания показаниями для хирургического вмешательства являются:

• Появление эндометриоидного кистозного образования в яичнике;
• Ретроцервикальное расположение очагов поражения;
• Отсутствие эффективности при использовании консервативных методов помощи и выраженный болевой синдром;
• Сочетание эндометриоза и злокачественной опухоли;
• Бесплодие на фоне заболевания;
• Абсолютные противопоказания к использованию гормональной терапии;
• Обширное поражение внутренних органов;
• Постоянные кровотечения с угрозой развития анемического синдрома.

Проводить операцию рекомендуется при аденомиозе, если на его фоне развивается миома.

Существуют следующие методы удаления эндометриоза:

Выраженную и постоянную потерю крови купируют методом эмболизации артерий.

Второй.

Новообразования и кисты на фоне заболевания устраняет полостная операция при эндометриозе.

Третий.

Глубокое и обширное поражение матки приводит к необходимости экстирпации, которая проводится чрезвлагалищным методом.

Четвертый.

При необходимости получить максимальный эффект и при этом оставить женщине надежду на возможность забеременеть применяется лапароскопический способ.

Как проводится лапароскопия?

Удаление эндометриоза при лапароскопии осуществляется с помощью высокочувствительной аппаратуры, которая включает экран обзора, датчики, компьютер и манипуляторы. Сам лапароскоп представляет собой совокупность нескольких трубок, присоединенных к видеокамере.

В коже живота делается несколько крошечных отверстий в которые заводят эндоскопические инструменты. Операция обычно проходит под общим наркозом. Но при непереносимости иногда применяется местное обезболивание или спинальная анестезия.

Сначала для облегчения обзора в брюшную полость вводится углекислый газ. Потом при помощи монитора проводится внимательный осмотр и оценка состояния, а затем – непосредственное удаление патологических очагов.

Время для проведения лапароскопии при эндометриозе составляет от 30 до 60 минут. При обнаружении ранее неизвестных областей поражения хирургу может понадобиться дополнительное время.

Патологические разрастания устраняются двумя основными методами – иссечением (с помощью специальных ножниц) и прижиганием (лазером или электричеством). Одновременно проводится биопсия измененных тканей с последующим исследованием ее на гистологию.

Лечить заболевание с помощью такого вмешательства предпочтительнее в силу ее минимальной травматичности и быстрого периода восстановления. Восстановление после лапароскопии при условии отсутствия осложнений проходит довольно быстро.

Женщина после операции проводит 2-3 дня в стационаре. После этого ей в течение двух недель или месяца предписывается половое воздержание, исключение физических нагрузок, отказ от купания в водоемах и ванне.

Наступление беременности после лапароскопии при эндометриозе следует планировать уже через несколько месяцев. И если бесплодие у женщины возникло на фоне именно этого заболевания, обычно все проходит успешно.

Лапароскопия проводимая при эндометриозе матки и других органов используется еще и как диагностический метод. Она позволяет в полной мере оценить степень и глубину развития патологических изменений.

Лечение после операции

Несмотря на общепризнанную высокую эффективность операции, существует вероятность того, что заболевание разовьется повторно. С целью предупредить рецидив необходимо продолжать лечение эндометриоза после лапароскопии.

Прием гормонов.

Особенно важно для профилактики проводить гормональную терапию. Пациентка получает после вмешательства курс препаратов в виде инъекций или таблеток.

Все варианты и подбор лекарственных средств осуществляется исключительно врачом, с учетом желания женщины иметь ребенка. Учитывается также и результат гистологического исследования, который готов на 10 сутки после операции.

Наступление беременности.

Для предотвращения повторного обострения эндометриоза после хирургического лечения хорошо помогает наступление беременности и длительное кормление малыша грудью. Особенности гормонального фона в организме в этот период предохраняют от дальнейшего распространения патологических очагов.

Тактика противорецидивной терапии наружного или внутреннего эндометриоза зависит от того, на какой стадии находится болезнь, и особенностей проведения лапароскопии со всеми нюансами.

Обычно при выраженной патологии назначается после проведения лапароскопии при эндометриозе агонисты гонадолиберина (противоопухолевые гормональные препараты). Прием осуществляется на протяжении полугода. После этого рекомендуется перейти на использование орального контрацептива с содержанием диеногеста.

Профилактика рецидивов заключается в ежегодном посещении врача, даже при отсутствии симптоматики. А при возникновении любого патологического процесса, не стоит ждать планового осмотра и нужно подойти к врачу немедленно. Важно избегать стрессов, следить за массой тела и принимать гормональные препараты, предписанные гинекологом.

Современная методика лечения эндометриоза при помощи лапароскопии позволяет женщине детородного возраста восстановить способность забеременеть, и родить здорового ребенка.

Эта щадящая операция, согласно статистике, дает возможность стать мамой в 85% случаев. Но в том случае, если беременность не наступила, следует пройти повторные исследования и продолжить прием лекарственных средств.

Свернуть

Эндометриоз – аномальное разрастание пластов эндометрия за пределами места естественной локации. Принято считать, что это гормональное заболевание.

Болезнь развивается по нескольким причинам:

• наследственность;
• гормональный дисбаланс;
• сбой иммунитета;
• механические нарушения матки;
• тяжелые роды;
• аборты;
• хронические воспаления;
• ношение спиралей;
• болезни печени.

Врачи излечивают эндометриоз при помощи гормональной терапии и других медикаментов. Однако в некоторых случаях такое лечение становится неэффективным и докторам не остается ничего кроме хирургического лечения.

Когда необходимо хирургическое вмешательство?

Итак, при обнаружении эндометриоза и начале его лечения женщина и доктор, не видя результатов, решают прибегнуть к хирургическому вмешательству. В каких случаях это происходит?

• если эндометриоз расположен ретроцервикально;
• если в яичниках обнаружены эндометриоидные кисты;
• если болезнь осложнена гиперплазией или миомой;
• если нарушена функциональность органов малого таза;
• если степень заболевания классифицируется 3-4 стадией;
• если болезнь приняла узловую форму;
• если присутствует стойкая анемия;
• если противопоказаны остальные методы лечения.

Каким именно видом хирургического лечения воспользуется доктор, зависит от полного обследования и результатов анализов женщины. Параллельно назначают еще и медикаментозное лечение, которое помогает заживлению и страхует от рецидива. Цель любой операции заключается в удалении очагов болезни. Главная цель – сохранить орган и его нормальное функционирование.

Какие операции проводят при эндометриозе?

Вид операции зависит от таких факторов:

• степень запущенности;
• расположение очагов;
• возраст;
• стадия репродуктивности (желает ли женщина иметь еще детей).

Все врачи понимают, что при лечении эндометриоза стоит свести к минимуму операции с полным удалением органа, а лучше проводить органопластические операции.

Итак, виды хирургического вмешательства.

Лапароскопия

Метод отличается минимальными разрезами. Конечно, нельзя сказать, что это безопасно, так как все операции влекут за собой риск, однако из всех представленных этот метод характеризуется минимальными рисками.

За 1-3 дня до начала месячных начинается подготовка. Проводят операцию перед самой менструацией. Это процедура требует высокотехнологичной техники.

Этапы проведения лапароскопии:

• Пациенту проводят анестезию. Обычно это общий наркоз, если нет противопоказаний.
• В брюшине делают от одного то трех отверстий и заводят манипуляторы.
• В брюшину закачивают СО2, чтобы стенки отделились от органов и был предоставлен хороший обзор.
• Доктор проводит тщательный осмотр с помощью камер, выводящих изображение на экран.
• Удаление очагов манипулятором.

Операция длится 30 мин – 1 час в зависимости от степени сложности.

После операции эндометриоз регрессирует, и уходят все последствия болезни. Все же после операции могут появиться осложнения:

• осложнения после наркоза;
• газовая эмболия;
• перитонит;
• повреждения мочевика и жкт;
• небольшие кровотечения;
• сердечная аритмия.

Доктор сделает все возможное, чтобы уменьшить проявление осложнений в послеоперационный период.

В зависимости от очагов поражения цена такой операции от 20000 до 45000 руб.

Лапаротомия

Этот метод подразумевает разрез брюшины для полного доступа к внутренним органам. Этот метод применяют при наличии очагов эндометриоза в брюшине и малом тазу.

Этапы операции:

• Скрупулезный осмотр брюшной зоны, маточных труб, яичников, матки, прямой кишки и соединений.
• Установка размера и распространения очага эндометриоза.
• Рассечение спаек, если необходимо, для создания оптимальных условий вмешательства.
• Удаление очагов с помощью электрокоагуляции, лазера, термодеструкции.

У этого метода множество достоинств, так как доктор получил открытый доступ и постарается заметить каждую мелочь. Однако и этот метод может иметь свои осложнения:

• боль из-за поврежденных тканей;
• воспаления, заражения;
• спайки;
• кровотечение;
• возникновение рубца в месте разреза.

Несмотря на осложнения, этот метод считается очень эффективным при лечении эндометриоза.

Цена от 17000 до 40000 руб.

Вагинальные операции

Они являются предпочтительными, так как исключают рассечение брюшины, что избавляет от множества неприятных последствий. Проводят под местной анестезией либо спинальной. С помощью этого метода удаляют узлы миомы, шейку матки, иногда даже всю матку, эндометриоз половых органов. Осложнения минимальны и женщина быстро возвращается к обычному образу жизни. Конечно, этот метод не используют при осложненных формах эндометриоза. Цена от 5000 до 35000 руб.

Гистерэктомия

Этот вид операции стараются использовать не так часто и только в крайнем случае. Это удаление матки вместе с яичниками. Вопрос делать ли эту операцию решает только женщина. Обычно соглашаются, когда орган доставляет серьезные проблемы. Удаление органа происходит либо при помощи рассечения брюшины, либо вагинально.

Подготовка:

• сдача всех анализов;
• подготовка кишечника;
• если выявили проблемы в сердечно-сосудистой системе, прежде, чем делать операцию следует все излечить.

Осложнения и последствия гистерэктомии:

• эмоциональные проблемы;
• отсутствие детей;
• ранний климакс;
• боли после реабилитации;
• тяжелый послеоперационный период.

Не часто доктора для лечения эндометриоза предлагают полностью удалить орган, однако в запущенных случаях это возможно.

Цена варьируется 25000-52000руб.

Послеоперационный период

Снова же, этот период зависит от того, какой вид операции был выбран. Здесь указаны общие рекомендации послеоперационного периода после устранения эндометриоза.

• Сразу после операции пациентка лежит в палате несколько часов. Ей назначают обезболивающие и антибиотики, во избежание заражений. Не вставать.
• На следующий день можно вставать и ходить. Обычно после гинекологических операций наблюдается кровотечение, поэтому стоит помнить о гигиенических прокладках.
• Если доктор не обнаружит никаких осложнений, то отпустит женщину домой для прохождения послеоперационного периода на дому.
• Ограничения: не поднимать тяжелого, не проявлять физической чрезмерной активности.
• Снимают швы через неделю, после снятия швов ограничения не отменяют.
• Спустя 6 недель женщина может начинать возвращаться к нормальному образу жизни и начинать половые отношения.

Питание после операции

Сразу после операции не рекомендуют, есть совсем. Желательно только пить воду. На следующий день можно покушать отварное или паровое блюдо. В первые 3 дня из ограничений только свежие фрукты и овощи, мучные продукты. В течение месяца следует избегать копченого, жареного, соленого, острого. Через месяц после операции можно возвращаться к полноценному питанию.

Одновременное выполнение нескольких оперативных вмешательств, например, удаление миомы матки и очагов эндометриоза, позволяет существенно сократить нагрузку на организм, уменьшить время госпитализации, ускорить восстановление организма по сравнению с выполнением нескольких операций с интервалом в 5-6 недель.

Методики малоинвазивной хирургии позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Более детально вопрос таких симультанных операций, в том числе при наружном эндометриозе , рассмотрен в специальном разделе сайта.

Мы разработали специальную программу диагностического маршрута пациенток с внутренним и наружным эндометриозом, а также выбора чёткого и понятного алгоритма оперативного лечения этого сложного заболевания. Следуя нашим рекомендациям, хирург может избежать интраоперационных осложнений.

После лапароскопической операции по поводу эндометриоза на коже живота остаются 3 разреза длиной по 5 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели и принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 1 - 4 день, в зависимости от тяжести заболевания и объема выполненного оперативного вмешательства. Восстановление трудоспособности происходит на 10 - 14-й день после операции. Половая жизнь нежелательна в течение месяца. Иногда требуется назначение курса гормонотерапии на полгода. Необходимо динамическое наблюдение гинеколога (осмотр и УЗИ через 1, 3 и 6 месяцев) и смежных специалистов (проктолога, уролога).

Новое! В последние годы по показаниям мы проводим минилапароскопию - операция через 2-х мм проколы, которые не требуют наложения швов на переднюю брюшную стенку. Это ещё меньшая хирургическая травма, быстрое восстановление и потрясающий косметический эффект!

Как лечится эндометриоз и обязательна ли операция?

Методы лечения эндометриоза зависят от локализации процесса, степени выраженности клинических проявлений, а также от желания пациентки сохранить репродуктивную функцию.

При внутреннем эндометриозе (аденомиозе) пациенткам предлагается гормональное лечение. Показаниями к оперативному лечению эндометриоза являются:

• отсутствие эффекта гормонотерапии: длительные кровотечения, сопровождающиеся анемией, и выраженный болевой синдром;
• узловая форма;
• сочетание с другими патологическими процессами в матке: миома матки, патология эндометрия, патология шейки матки и с опухолями яичников.

Рис. Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок – этап лапароскопической операции (схема)

При эндометриоидных кистах яичника и эндометриоидном поражении тазовой брюшины и соседних органов требуется оперативное лечение эндометриоза.

Гормональная терапия не вылечивает эндометриоидные кисты яичника. Операции на эндометриоидных кистах яичника должны выполняться с максимально бережным отношением к здоровой ткани яичника; подобные хирургические вмешательства требуют высокой квалификации хирурга, т. к. в патологический процесс зачастую оказываются вовлечёнными соседние органы (мочевой пузырь, мочеточник, кишечник); также часто отмечается спаечный процесс в области малого таза. Очаги должны быть иссечены с максимально бережным отношением к соседним органам.

Чем отличается внутренний эндометриоз от наружного?

Внутренний эндометриоз (син. аденомиоз) - это эндометриоз тела матки, который чаще всего клинически проявляется обильными менструациями, мажущими кровянистыми выделениями до и после менструации, сильным болевым синдромом. Внутренний эндометриоз (аденомиоз) диагностируется с помощью гистероскопии. Радикальными методом лечения аденомиоза является удаление матки. В случае, если пациентка планирует беременность, то при внутреннем эндометриозе проводится гормональная терапия.

Наружный эндометриоз - это распространение эндометриодных очагов за пределы матки, включая все соседние органы (яичники, брюшина, мочевой пузырь, кишечник и другие). Наружный эндометриоз может проявляться болевым синдромом, бесплодием и нарушением функции пораженных органов. Наружный эндометриоз лечится только путем хирургического удаления патологических эндометриодных очагов.

Какая анестезия используется при операции?

Надо ли удалять матку при сочетании наружного эндометриоза с аденомиозом?

Если пациентку беспокоят сильные боли, нарушения менструального цикла, кровотечения, приводящие к анемии, и гормональное лечение не даёт эффекта, то пациентке рекомендуется удаление матки.

Связан ли эндометриоз с бесплодием?

Рис. Локализация очагов эндометриоза в ректовагинальной перегородке (схема)

Как мне готовиться к операции по лечению эндометриоза?

Если Вы планируете хирургическое лечение, прошу Вас внимательно изучить раздел предоперационной подготовки .

Какое лечение будет назначено после операции?

В послеоперационном периоде пациенткам назначается гормональная терапия, вид которой зависит от степени распространения и тяжести процесса. Считается, что радикальное иссечение очагов эндометриоза приводит к излечению. Как правило, мы предлагаем таким пациенткам в течение нескольких месяцев приём контрацептивных препаратов с маленьким содержанием гормонов для нормализации работы яичников и улучшения восстановительных процессов. При выраженном процессе, если нет возможности убрать все поражённые ткани, возможен приём в течение 4–6 препаратов: агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (бусерелин, золадекс).

Когда после операции по лечению эндометриоза я могу планировать беременность?

При радикальном иссечении очагов эндометриоза беременность возможно планировать через 2–3 месяца. При более серьёзном процессе, который требует гормонального лечения и, возможно, повторной операции, процесс подготовки к беременности может длиться от нескольких месяцев до года.

Где я могу прооперироваться у вас?

Первичный консультативный прием я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с моими основными клиническими базами в

Константин Викторович Пучков - доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва). Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Лечение наружного эндометриоза - лапароскопическая операция профессора Пучкова

Для определения степени поражения эндометриозом внутренних органов и выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза, результаты колоноскопии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.