А.А. Татаркин*, О.Н. Матвеев**, Н.Д. Татаркина ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Военный госпиталь ТОФ, Хабаровский край, п. Ванино*;

Военно-морской клинический госпиталь ТОФ, г. Владивосток**;

Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это наличие повреждения почек или снижение уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза. Для разграничения стадий ХБП используется величина СКФ. Авторами выявлена связь почечной патологии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что позволило говорить о кардио-ренальном континууме.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, факторы риска, кардио-ренальный континуум.

Понятие о хронической болезни почек (ХБП) было разработано Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation -NKF). ХБП – это «наличие повреждения почек

или снижение уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза» . В таблице 1 приведены критерии определения ХБП.

Механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек

Таблица 1

Группы Факторы

Функционально-адаптивные механизмы Гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках Внутриклубочковая гипертензия Гипоперфузия почек Гипоксия интерстиция Нарушения почечного транспорта белка (протеинурия)

Структурно-клеточные Адаптивные механизмы Увеличение диаметра капилляров клубочка Гипертрофия структур почек Дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек Гломерулосклероз Тубуло-интерстициальный склероз

Изменения экспрессии Медиаторов клеточного и структурного повреждения Цитокины Факторы роста Пептиды (макромолекулы)

Метаболические и эндокринные механизмы Высокое потребление белка Дислипопротеидемия Нарушения минерального обмена Гиперпаратиреоидизм Гиперурекимия Анемия

Врожденные и генетические факторы Врожденное уменьшение количества нефронов Полиморфизм генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически активных веществ

Для введения понятия ХБП послужило несколько ние годы раскрыто единство ключевых звеньев па-причин. Одной из главных явилось то, что в послед- тогенеза различных заболеваний почек (табл. 2) .

Таблица 2

Критерии определения хронической болезни почек

Критерии Описание

1 Повреждение почек продолжительностью > 3 мес., которое проявляется в виде структурных или функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения СКФ. Данные повреждения манифестируют либо: патоморфологическими изменениями почечной ткани, либо: сдвигами в составе крови или мочи, а также изменениями при использовании методов визуализации структуры почек

2 СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, при наличии или отсутствии других признаков повреждения почек

Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Классификация ХБП представлена в табл. 3.

Таблица 3

Классификация хронической болезни почек (NKF, USA)

Стадия Характеристика СКФ (мл/мин/ 1,73 м2) Рекомендуемые мероприятия

Наличие факторов риска >90 Наблюдение, мероприятия по снижению риска развития патологии почек

I Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ >90 Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений

II Повреждение почек с умеренным снижением СКФ 60-89 Оценка скорости прогрессирования

III Средняя степень снижения СКФ 30-59 Выявление и лечение осложнений

IV Выраженная степень снижения СКФ 15-29 Подготовка к почечной заместительной терапии

V Почечная недостаточность

Текущая версия страницы пока

не проверялась

Текущая версия страницы пока

не проверялась

опытными участниками и может значительно отличаться от

Хрони́ческая боле́знь по́чек (англ. chronic kidney disease, сокр. ХБП ) - повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

Современная классификация основана на двух показателях - скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек.

Стадии 3-5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). Стадия 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

Устаревшее определение хронической почечной недостаточности

Ранее хронической почечной недостаточностью (сокр. ХПН ) называли медленно прогрессирующее нарушение выделительной функции почек, длящееся в течение месяцев или лет, и определяемое по снижению скорости клубочковой фильтрации ниже нормы, которая обычно косвенно определялась путём измерения содержания креатинина в сыворотке крови. Существовало несколько различных классификаций ХПН; в частности, использовались классификации Ратнер М. Я. (по уровню креатинина), Тареева (по величине СКФ), урологов Лопаткина и Кучинского (комплексная).

В отличие от острой почечной недостаточности, ХПН развивается постепенно вследствие прогрессирующей необратимой утраты паренхимы почек (снижения количества функционирующих нефронов).

Стадии заболевания

1. Полиурическая (стадия компенсации, латентная, доазотемическая) - клинические проявления, связанные с основным заболеванием, а также полиурия, никтурия и изостенурия.
2. Стадия клинических проявлений (Азотемическая, олигоанурическая) - появление интоксикации: анорексия, неврологические нарушения (головная боль, апатия, снижение зрения, бессонница), боли в костях и суставах, зуд. Появляются диспепсические нарушения - диарея, рвота. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, аритмия.
3. Стадия декомпенсации - присоединяются стоматиты, гингивиты, плевриты, перикардиты, отёк лёгких.
4. Терминальная (уремическая, анурическая) стадия. Исход обычно летальный, единственный выход в этой ситуации - радикальная пересадка почки. Также эту стадию можно отсрочить пожизненным гемодиализом.

Лабораторная диагностика

• КФ (клубочковая фильтрация) менее 20 мл/мин на 1,73 м² (проба Реберга)
• креатинин сыворотки более 0,132 ммоль/л
• мочевина более 8,3 ммоль/л

При гибели менее 50 % нефронов ХПН можно выявить только при функциональной нагрузке.

Причины

Риск развития и прогрессирования хронической болезни почек увеличивается под действием ряда широко распространённых факторов:

• Артериальная гипертензия
• Сахарный диабет
• Гиперлипидемия
• Ожирение
• Курение
• Инфекции нижних мочевых путей и обструкция мочевого тракта
• Аутоиммунные заболевания
• Наследственная отягощенность (ХБП у родственников)
• Системные инфекции, острая почечная недостаточность
• Лекарственные поражения почек
• Пожилой возраст
• Токсические поражения почек (алкоголь и его суррогаты, воздействие свинца, ртути, фунгициды, дезинфицирующие средства, героин, органические растворители)

Наиболее распространёнными причинами ХПН в странах Северной Америки и Европы являются диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия и гломерулонефрит. На эти три причины приходится приблизительно 75 % от всех случаев заболеваний у взрослых.

Хроническая болезнь почек может являться следствием многих других причин, от потери почки вследствие травмы до наследственных заболеваний, таких как поликистоз почек (подробнее см. нефрология) и болезнь Фабри.

Основные клинические симптомы

• Азотемия
• Повышенное артериальное давление
• Электролитные нарушения (снижение кальция и натрия, увеличение магния и калия)
• Ацидоз
• Анемия (вследствие нарушения выработки почками эритропоэтина)

Лечение

При заболеваниях почек лечение состоит из специфического лечения конкретного заболевания и нефропротективного лечения, универсального для всех патологий почек.

Специфическое лечение назначается в зависимости от конкретного заболевания. При гломерулонефритах, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани применяют стероиды, БИАРЛ (болезнь-изменяющие антиревматические лекарства). При инфекционных поражениях почек и мочевыводящих путей - антибиотики. При диабетической нефропатии - коррекция уровня глюкозы крови.

Нефропротективное лечение назначается при всех хронических заболеваниях почек и преследует цель замедления прогрессирования почечной недостаточности. Основным в нефропротективном лечении является блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счёт нескольких групп лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона, прямых ингибиторов ренина и др. Важнейшим является лечение, снижающее уровень протеинурии, посредством нормализации внутриклубочковой гипертензии (блокада РААС) и защиты проксимального эпителия от токсического эндоцитоза протеинов (антиоксиданты). Неспецифическим, но важным лечением является антигипертензивная терапия при сопутствующей артериальной гипертензии).

При прогрессировании до хронической почечной недостаточности проводится соответствующая терапия (часто необходим приём эритропоэтина, витамина Д, так как их производство в организме прекращается, коррекция вторичного гиперпаратиреоза, специальная диета. При развитии терминальной почечной недостаточности необходимо проведение диализа (гемодиализ или перитонеальный диализ) или трансплантация почки.

Интенсивное изучение эпидемиологии ХПН началось в 60-е годы, тем не менее вплоть до настоящего времени судить об истинной распространенности ХПН в достаточной степени сложно, поскольку нет единой методики выявления и системы регистрации больных с ХПН, нет договоренности о градациях изучаемых групп населения по возрасту, полу, характеру заболеваний, лежащих в основе ХПН, и т. д. В большинстве сообщений о частоте ХПН в разных странах авторы исходят из результатов анализа смертности от хронических заболеваний почек, и лишь сравнительно недавно стали появляться публикации, основанные на данных обследования больших групп населения (таблица 5). Приводимые в них сведения, несомненно, более ценны для планирования дальнейшего развития нефрологических центров, занимающихся лечением больных с ХПН. Результаты эпидемиологических исследований позволили установить, что проблема программного гемодиализа и трансплантации почки все еще далека от своего разрешения в социально-экономическом аспекте: ни одна страна в мире не может обеспечить этими видами терапии всех нуждающихся в них больных. Так, в США из 55000 человек, погибающих ежегодно от ХПН, 7500 являются кандидатами для лечения программным гемодиализом, но только 2600 из них могли быть им обеспечены (Burton, 1969).

По сводным данным, в Западной Европе имеется возможность продлить жизнь с помощью этих наиболее радикальных средств лечения ХПН лишь 20% нуждающимся в них больным (Curtis, 1971).

Как следует из таблицы, число больных с ХПН, выявляемое различными авторами, значительно колеблется (от 19 до 109,2 на 1 млн. населения в год), что определяется прежде всего отсутствием общепринятого подхода к изучению эпидемиологии ХПН. Не вызывает сомнения, что при такого рода исследованиях необходимо, наряду с выяснением общей распространенности ХПН, отдельно регистрировать лиц, перспективных для программного гемодиализа и трансплантации почек, с учетом выраженности ХПН, возраста и пола больных, природы поражения почек, наличия сопутствующих заболеваний. Иллюстративны в этом отношении результаты обследования населения Шотландии в возрасте до 65 лет (Pendreigh и др., 1972). Было выявлено 775 больных с ХПН (371 мужчина и 404 женщины). Из них 275 (35,5%), судя по выраженности ХПН, гемодиализ и трансплантация почек не были показаны в течение ближайшего года. Остальные 500 больных нуждались в этих видах терапии «немедленно или на протяжении ближайших 12 месяцев». Исходя из этого числа больных, авторами и были выведены данные о распространенности ХПН в стране: 109,2 на 1 млн. жителей в год. В то же время они отметили вариабельность этого показателя в зависимости от пола и возраста больных (таблица 6).

Таблица 5. Распространенность хронической почечной недостаточности

Таблица 6. Частота ХПН у мужчин и женщин (на 1 млн. в год) а различных >возрастных группах (Pendreigh и др., 1972)

Однако дальнейший анализ материала обнаружил, что из 500 больных у 230 были различные противопоказания для гемодиализа. Большинство из них были в возрасте 55-64 лет и в 64,1 % случаев страдали сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Таким образом, по исключении этих больных число лиц с ХПН в возрасте до 65 лет, являющихся полноценными кандидатами для гемодиализа, уменьшилось до 270, что составило 59 на 1 млн. в год. При ограничении возрастной группы 55 годами эта цифра снизилась до 49,1 на 1 млн. в год, приблизившись к показателям (в тех же возрастных группах), полученным другими авторами, которые пользовались при изучении распространенности ХПН свидетельствами о смерти больных с хроническими заболеваниями почек.

Эпидемиология ХПН

Встречаемость ХПН (число больных на 1 млн населения) составляет примерно 150--200, отражает в определенной степени уровень обеспеченности методами внепочечного очищения.

Распространенность ХПН (число новых больных ХПН, которым требуется лечение гемодиализом, на 1 млн населения в год) колеблется в очень широких пределах: от 18--19 до 67--84.

Нарушения, сопровождающие ХПН

1) Нарушения обмена веществ

Существует ряд общих положений о связи биохимических и других изменений с клиническими проявлениями ХПН. При склерозировании 75--80 % нефронов теряется способность к дальнейшей гипертрофии у оставшихся нефронов, что обусловливает наличие лишь минимальных резервных возможностей почек, клинически проявляющееся снижением толерантности к приему натрия хлорида, калия хлорида и воды, а также быстрым развитием декомпенсации ХПН в стрессовых ситуациях. Кроме того, клинические симптомы, биохимические и другие изменения при ХПН, независимо от ее причины, связаны со следующими нарушениями:

• 1) с непосредственным ухудшением выделительной (гиперазотемия и другие.), синтетической (снижение продукции эритропоэтина) и других функций почек;
• 2) с воздействием так называемых вторичных факторов, которое направлено на компенсацию первичных нарушений (например, удаление солей кальция из костей с целью компенсации ацидоза);
• 3) с поражением других органов и систем (развитие перикардита, гиперпаратиреоза), обусловленным изменением жизнедеятельности каждой клетки организма с нарушенным гомеостазом, связанным с воздействием первичных и вторичных патогенетических факторов.

Продукты обмена веществ с потенциальным токсическим действием у больных с ХПН:

Мочевина

Диаминоксидаза

Ароматические амины

Полипептиды

Средние молекулы

Метилгуанидины

Креатинин

Алифатические амины

Мочевая кислота

Глюкуроновая кислота

Пиридиновые нуклеотиды

Липохромы

Паратгормон

Моноаминоксидаза

Глюкагон

Клиническим проявлениям обычно предшествуют нарушения обмена веществ, которые нарастают с различной скоростью при медленном и быстром прогрессировании ХПН. Отсутствие токсического действия креатинина или фенола, введенных в большом количестве животным, предполагает выраженный суммарный эффект потенциально токсических веществ при недостаточном их выведении из организма и при наличии водно-электролитных расстройств.

Мочевина

У здорового взрослого при приеме с пищей в среднем 62,5 г/сут белка в результате обменных процессов образуется около 10 г азота (азот мочевины составляет 40-- 50%), который экскретируется с мочой. В организме голодающего человека ежедневно разрушается до 60 г тканевых белков (до 20 г азота). У больных с ХПН при обычном режиме питания геперазотемия (повышение остаточного азота, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, аммиака, аминокислот) появляется при уменьшении количества действующей паренхимы до 20 % от нормы.

В этих условиях в каждом из оставшихся нефронов уровень клубочковой фильтрации, концентрация азота, его экскреция с мочой достигают максимальной величины. Однако из-за уменьшения количества нефронов экскреция азота с мочой оказывается недостаточной по сравнению с его продукцией, что ведет к гиперазотемии, которая увеличивается по мере продолжающегося склероза почечной ткани.

При ХПН гиперазотемия обусловлена в основном повышением содержания мочевины (ее доля составляет до 80 % от всего небелкового азота), с накоплением которой, помимо диуретического эффекта, связывают появление у больных апатии, тошноты, головной боли и других клинических симптомов.

Цианаты могут образовываться из мочевины. Ионы цианатов вступают в необратимую реакцию с N-терминальной группой многих белков и при высоких его концентрациях ингибируют многие энзимы, содержание которых в плазме становится намного меньше, чем в клетке.

Гуанидины

В последние годы в развитии уремической интоксикации и геморрагического синдрома придают определенное значение гуанидинам. При ХПН полипептиды, гуанидиновые соединения и другие органические вещества накапливаются в тканях и в жидкостях организма. Алифатические амины, глюкуроновая кислота, индикан, свободные и связанные фенолы накапливаются больше в головном мозге, чем в жидкостях организма. Предполагают, что задержка гуанидинсукциниловой кислоты (предшественник креатинина) в условиях нарушения ее экскреции и азотистого обмена ведет к изменению аденозиндифосфатной активации тромбоцитарного фактора III с последующей кровоточивостью, а также к ингибированию трансформации лимфобластов в лимфоциты.

С гиперурикемией связывают так называемые уремические артриты. Некоторые авторы показали ингибирование энзимов при введении ароматических и алифатических энзимов. Линейная связь между изоэнзимом 8-карбоангидразы и клиренсом эндогенного креатинина может быть одним из показателей адаптации к метаболическому ацидозу.

«Средние молекулы»

В последние годы уремическую токсичность связывают с веществами, имеющими молекулярную массу 300--500 дальтон («средние молекулы»). Это предположение основывается на известном факте о лучшем состоянии больных с ХПН (не было нефропатии, остеодистрофии), которым проводили перитонеальный диализ, по сравнению с больными, которым проводили гемодиализ, несмотря на высокую гиперазотемию. Гемофильтрация и гемосорбция, которые способствуют элиминации средних молекул и их подфракций, успешно применяются при гемодиализе у больных с ХПН. Однако указанная гипотеза о токсическом действии средних молекул не подтверждена рядом экспериментальных данных.

С высокой активностью паратгормона, свойственной ХПН, связывают зуд и изъязвления кожи, импотенцию, гиперлипидемию, неврологические нарушения и поражение костей.

Водно-электролитные расстройства

При ХПН нарушается способность почек концентрировать мочу. При ограничении жидкости возникают отрицательный водный баланс и гиперосмия; при избыточном ее введении -- положительный водный баланс и гипоосмия, гипонатриемия, клинически проявляющиеся симптомами дегидратации и гипергидратации (отеки, гиперволемия). При отсутствии учета количества введенной жидкости, которое должно быть равно объему выведенной жидкости, у больных с ХПН легко развиваются вышеуказанные нарушения водного баланса.

а) Нарушение баланса натрия

При ХПН нарушение баланса натрия приводит к уменьшению или увеличению его содержания в организме. Гипонатриемия обусловлена осмотическим диурезом. В развитии повышенной экскреции ионов натрия (солетеряющий синдром) с мочой при ХПН определенное значение придается альдостерону и «натрийуретическому» гормону. При солетеряющем синдроме выводится с мочой до 6--8 г/сут ионов натрия (соответствует 12--16 г натрия хлорида), что составляет 59--66 % от количества, профильтрованного в клубочках. Однако при снижении клубочковой фильтрации происходит задержка ионов натрия, сопровождающаяся гипергидратацией, нарастанием артериальной гипертензии.

При оценке показателей натрия в крови необходимо учитывать состояние водного баланса, так как при внеклеточной гипергидратации возможна ложная гипонатриемия, а при дегидратации -- ложная гипернатриемия. Поэтому у больных с ХПН необходимо периодическое исследование баланса натрия, который дает объективную оценку его обмена. Необходимость коррекции нарушенного обмена натрия диктуется известным фактом о том, что гипонатриемия вследствие недостаточного его введения или лечения диуретиками ведет к гиповолемии и циркулярной недостаточности с последующим ухудшением функции оставшихся нефронов и нарастанием гиперазотемии. В результате задержки натрия отмечаются артериальная гипертензия, гиперволемия и отеки.

б) Нарушение обмена калия

У больных с ХПН нарушение обмена калия проявляется гипокалиемией или гиперкалиемией, изменением содержания ионов калия в клетке, что сопровождается расстройством функции скелетной мускулатуры, сердца и других органов. Гипокалиемия (ниже 4 ммоль/л), которая нередко наблюдается при ХПН, проявляется полиурией и может быть обусловлена повышенной секрецией калия в канальцах, а также может быть следствием пониженной его абсорбции или увеличенной секреции в желудочно-кишечном тракте.

Стойкая гиперкалиемия (свыше 6 ммоль/л), как правило, отмечается в терминальной стадии ХПН и нередко является причиной остановки сердца в фазе систолы. Задержка ионов калия в организме может быть обусловлена значительным снижением фильтрационной функции почек, неспособностью канальцев секретировать ионы калия у некоторых больных с ХПН и выраженной полиурией при недостаточном введении натрия хлорида. Иногда причиной гиперкалиемии является снижение продукции ренина и вторично -- альдостерона или нечувствительность канальцев к альдостерону.

Внезапная гиперкалиемия может наблюдаться при остром метаболическом ацидозе, катаболизме тканей, при неконтролируемом применении калийзадерживающих препаратов у больных с ХПН.

Для объективной оценки обмена калия у больных с ХПН необходимо периодическое исследование его баланса в связи с возможностью ложной гипер- и гипокалиемии в условиях дегидратации и гипергидратации. В связи со значительной неустойчивостью баланса калия при ХПН, даже при наличии у больных калийтеряющего синдрома, необходима осторожность при коррекции нарушений этого электролита из-за легкой смены гипокалиемии на гиперкалиемию, которая с большим трудом поддается терапии.

в) Фосфорно-кальциевый обмен

При ХПН нарушения фосфорно-кальциевого обмена зависят от ее этиологии и степени выраженности.

Таким образом, при прогрессирующей ХПН нарушаются фосфорно-кальциевый гомеостаз и баланс. В развитии нарушений фосфорно-кальциевого обмена важное значение имеют снижение абсорбции кальция в кишечнике из-за недостаточной продукции биологически активного метаболита витамина D в склерозированных почках и резистентности организма к обычным дозам витамина D, a также недостаточное поступление кальция с пищей в связи с анорексией и особенностями диеты. Гипокальциемия ведет к снижению биологически активного ионизированного кальция и к увеличению содержания сывороточного паратгормона, что способствует резорбции костей и нарушает канальцевую реабсорбцию ионов кальция. Баланс фосфатов затем становится положительным, несмотря на развитие гиперфосфатурии. Кальцитонин ингибирует выделение солей кальция из костей, индуцированное паратгормоном.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у больных с ХПН клинически выражаются различными формами остеопатии, которая значительно ухудшает их состояние, а также кальцификацией мягких тканей. В эксперименте на крысах с ХПН обнаружено нарушение обмена кальция не только в органах-мишенях (кости, почки, кишечник) для гормональной его регуляции, но и в скелетных мышцах.

Нарушения КОС у больных с ХПН чаще всего выражаются в метаболическом ацидозе, который обусловлен снижением (примерно на 40 % и более) экскреции с мочой кислотных валентностей по сравнению с их продукцией в процессе обмена веществ (в, норме баланс должен быть нулевым).

При ХПН механизм развития ацидоза в основном обусловлен:

• 1) снижением клубочковой фильтрации, которое приводит к изменению количества поступающих в канальцы бикарбонатов, фосфатов и других буферов с последующим расстройством транспорта ионов натрия, водородных ионов и других ионов через стенку канальцев;
• 2) нарушением способности канальцев секретировать водородные ионы; 3) уменьшением канальцевой реабсорбции натрия гидрокарбонатов и потерей их с мочой.

При ХПН ежедневная потеря гидрокарбонатов повышена до 20--80 ммоль, что ведет к повышению рН мочи и ограниченной экскреции кислот. Остается неясным механизм потери бикарбонатов с мочой при ХПН.

Таким образом, при ХПН способность почек к подкислению мочи остается нормальной или слабо сниженной благодаря почти ненарушенной экскреции титруемых кислот при сравнительно небольшом угнетении синтеза аммония в канальцах. У больных с ХПН не может выделяться максимально кислая (рН 4,0--4,5) моча вследствие уменьшения количества действующих нефронов и из-за снижения уровня гидрокарбонатов в плазме крови при повышенном выведении их с мочой.

По мере прогрессирования ХПН увеличивается задержка сульфатов, фосфатов и органических радикалов. При этом компенсированный ацидоз (небольшое снижение стандартных бикарбонатов при нормальном рН крови) переходит в декомпенсированную стадию, сопровождающуюся снижением рН крови ниже 7,35. В этих условиях организм использует экстраренальные защитные механизмы. В частности, при нарастании концентрации водородных ионов в эктрацеллюлярной жидкости часть из них переходит во внутриклеточную жидкость в обмен на ионы калия, содержание которого уменьшается в клетках. Кроме того, с целью увеличения буферных оснований и, следовательно, для компенсации метаболического ацидоза происходит мобилизация солей кальция из костей, что ведет к развитию почечной остеомаляции.

Нарушения углеводного обмена

Углеводный обмен нарушен у многих больных с ХПН. Это выражается гиперинсулинизмом натощак, «диабетическим типом» сахарной кривой или «уремическим» псевдодиабетом, что проявляется в гипергликемии, уменьшении содержания гликогена в печени и увеличении глюконеогенеза, напоминающего таковое при высокобелковом питании. При ХПН увеличивается фракция остаточных или редуцированных продуктов углеводного обмена, что может быть причиной ложной гипергликемии. Толерантность к глюкозе отчасти связана со снижением чувствительности к экзогенному инсулину. У этих больных отмечается снижение гликогенолитического эффекта глюкагона. Очевидно, при ХПН увеличен полупериод жизни инсулина и глюкагона.

Если периферическая утилизация глюкозы нарушена, изменяется ее внутриклеточный метаболизм, а не ее трансмембранный транспорт. Запасы гликогена снижены не только в печени, но и в мышцах. В противоположность инсулиновой интолерантности чувствительность клеток к глюкагону повышена и коррелирует с гиперкреатининемией. Указанные изменения углеводного обмена нормализуются после диализа даже у больных после нефрэктомии.

Нарушения липидного обмена

Проатероматозный эффект дают триглицериды, концентрация которых увеличивается у больных с ХПН. Обнаружена связь между гиперлипидемией и концентрацией иммунореактивного инсулина. Необходимость коррекции липидных нарушений у этих больных определяется связью гиперлипидемии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые являются причиной смерти у 56 % больных с ХПН.

В 1906 г. М.А. Абельман отметил, что анемия может быть первым признаком ХПН.

По мнению А.Я. Ярошевского (1972), анемия является более точным показателем поражения почек, чем функциональные пробы почек. Анемия наблюдается у 77,2 % взрослых больных с ХПН.

Основным клиническим проявлением анемии является бледность слизистых оболочек и кожи, которая приобретает грязновато-желтый оттенок, становится дряблой.

При ХПН анемия имеет важное значение в развитии нарушений кровообращения, дыхания, деятельности нервной системы. Ускорение кровообращения с целью компенсации гипоксии увеличивает нагрузку на сердце, появляются тахикардия и систолический шум, метаболические нарушения в миокарде. При длительной и выраженной степени тотальной ХПН могут быть признаки сердечной недостаточности.

В соответствии с современными представлениями патогенез анемии при ХПН отличается сложностью, и ее развитие обусловлено воздействием ряда факторов:

• 1) снижением интенсивности эффективного эритропоэза;
• 2) уменьшением продукции эритропоэтина, который образуется в эпителии канальцев или в юкстагломеруллярном аппарате;
• 3) увеличением образования ингибитора эритропоэза;
• 4) функциональной неполноценностью костного мозга, а в некоторых случаях -- его гипо- и аплазией;
• 5) усилением гемолиза эритроцитов, в том числе в костном мозге, укорочением длительности их жизни;
• 6) влиянием уремических токсинов (включая средние молекулы, паратгормон и др.);
• 7) нарушением метаболизма эритроцитов (железо, витамины B12, B6, фолиевая кислота, медь, кобальт, белки), возникающим вследствие нарушения их всасывания в кишечнике на фоне уремического энтероколита и недостаточного содержания указанных ингредиентов в пище;
• 8) кровопотерями;
• 9) применением иммуносупрессивных препаратов (хлорбутин и др.) при гломерулонефрите в начальной стадии ХПН.

К дополнительным причинным факторам относятся скрытые и явные кровотечения, а также дефекты диетотерапии (недостаточное введение витаминов, солей железа и др.).

Известную роль в развитии анемии при ХПН играет гемолиз. Разрушение происходит путем фрагментации и эритрофагоцитоза клетками ретикулоэндотелиальной системы; небольшая часть эритроцитов лизируется непосредственно в кровеносном русле. Гемолиз эритроцитов при ХПН, по-видимому, в основном обусловлен воздействием внеэритроцитарных факторов, в том числе уремических токсинов (метилгуанидин, паратгормон и др.), ацидоза, микроангиопатии.

Для нормального функционирования эритробластического ростка костного мозга необходимо достаточное содержание ионов железа, дефицит которого у части больных с ХПН является важным патогенетическим фактором в формировании анемии. При ХПН вследствие гломерулонефрита с нефротическим синдромом дефицит железа обусловлен значительным увеличением его экскреции с мочой. Содержание ионов железа в крови зависит от скорости поступления его из кишечника, из депо и интенсивности утилизации. Абсорбция железа в кишечнике взаимосвязана с балансом его в организме, со степенью выраженности анемии и азотемии. Всасывание железа возрастает после кровопотери и снижается при увеличенном его поступлении с препаратами железа и трансфузией эритроцитов. По мере прогрессирования ХПН снижается содержание железа в крови. Исключение составляет терминальная стадия почечной недостаточности, для которой характерно повышение железа в крови.

Недостаток ионов железа, необходимого для синтеза гемоглобина, приводит не только к уменьшению количества эритроцитов, образованных в костном мозге, но и к уменьшению его содержания в каждом из них.

3) Остеопатия

Характеристика поражений костной ткани при ХПН была дана в 1911 г. Х.Флетчером. В 1943т. С.Лиу и Х.Чу отметили снижение абсорбции ионов кальция в кишечнике и резистентность к физиологическим дозам витамина D при ХПН и предложили термин «ренальная остеодистрофия». Очевидно, термин «остеопатия» более адекватен характеру костных изменений при ХПН. Почечную остеопатию характеризуют изменения скелета в виде фиброзного остеита, остеомаляции, остеосклероза, остреопороза и задержки роста.

В процессе метаболизма витамина D, который поступает в организм с пищей или образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей, в печени синтезируется 25 (ОН) Dз под влиянием гидроксилазы. Циркулирующий в крови 25 (ОН) D3 является предшественником 1,25-, который, будучи наиболее активным метаболитом витамина D, образуется в проксимальных канальцах почек под действием 1-а-гидроксилазы. Не исключается возможность образования в почках 25, 26-диоксихолекальциферола, а также 24, 25-дегидроксикальциферола, синтезу которого способствует нормо- или гиперкальциемия.

Под действием 1,25-дегидроксихолекальциферола осуществляется абсорбция ионов кальция в кишечнике, что подтверждается одномоментной повышенной фиксацией (70-- 80% от введенного количества) радиоактивного препарата кальция в слизистой оболочке кишечника. В абсорбции ионов кальция участвует кальцийсвязывающий белок.

Связь между гипокальциемией и нарушением метаболизма витамина D подтверждает нормализация всасывания ионов кальция в кишечнике при введении больших доз витамина D, что не достигается ни подщелачивающей диетой, ни снижением уровня фосфатов в крови с помощью гипофосфатной диеты и препаратов алюминия и подчеркивает резистентность больных с ХПН к физиологическим дозам витамина D.

Ведущие специалисты в области нефрологии

Бова Сергей Иванови ч - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Детская нефрология» (Игнатов М. С., Вельтищев Ю. Е.)

Современное обследование ребенка с периода новорожденности и даже в антенатальном периоде, несомненно, очень важно для ранней диагностики возможных почечных заболеваний, а следовательно, их профилактики и лечения, что стало возможным в связи с достижениями фетальной хирургии.

Однако в настоящее время не менее важным является изучение сущности почечных заболеваний и механизмов распространения нефропатий, т. е. эпидемиологии заболеваний ОМС. Эта проблема в последние годы оказывается одной из ведущих в детской нефрологии.

Она не имеет узкорегионального значения и поэтому была предметом широкого обсуждения на IV Международном симпозиуме по детской нефрологии в Хельсинки (1977 г.) и на IV Международном симпозиуме социалистических стран по детской нефрологии в Москве (сентябрь 1986 г.).

Подчеркивается многофакторность понятия «эпидемиология» применительно к нефрологическим заболеваниям. Указывается на роль возраста, пола, наследственности, географического расположения места жительства, распространенности инфекционных АГ в той или иной популяции в развитии нефропатий.

Сравнительный анализ характера основных заболеваний в странах Европы и Северной Америке показал близость частоты указанной патологии у детей этих континентов. Своеобразие отмечается в виде преобладания в тех или иных регионах различных вариантов наследственных нефропатий.

В частности, ни в одной из стран мира, включая и СССР, не регистрируется столько случаев почечного цистиноза, как в Испании. Причины этого явления были представлены в докладе L. Callis на симпозиуме в Москве (1986 г.).

Практически нигде, кроме Финляндии, не встречается своеобразный тип врожденного нефротического синдрома (НС), связанного с микрокистозом почек, который и получил название «финского типа врожденного НС». Превалирующим среди наследственной патологии в Швеции оказывается нефронофтиз, развитие которого отличается определенными особенностями у различных семей этой страны.

Относительно большое распространение нефронофтиз Фанкони имеет в Канаде и в северных районах США.
Балканская эндемичная нефропатия длительно изучалась как заболевание,’ причиной которого является интоксикация каким-то веществом, возможно кремниевой кислотой, в больших количествах поступающей в питьевую воду.

В последние годы развивается клиникогенетический подход к изучению балканских нефропатий, который позволяет рассматривать эту патологию как заболевание генетически-детерминированное, имеющее четкое распространение на Балканах в связи с малой миграцией населения в этих регионах на протяжении последних двух столетий. Болгарские коллеги на IV Международном симпозиуме социалистических стран в Москве (1986) показали перспективность современных цитогенетических исследований при балканской нефропатии.

Большое распространение в европейских странах и в США имеет наследственный нефрит, включая синдром Альпорта. Больные с этим заболеванием, которые обследовались в нефрологическом отделе Московского научно-исследовательского ордена Трудового Красного Знамени института педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР, поступали практически из всех регионов нашей страны.

При сравнении данных эпидемиологии почечных заболеваний в Африке со сведениями из Европы и Северной Америки выявился широкий спектр врожденных нефро- и уропатий на Африканском континенте по сравнению с меньшей, чем в Европе, распространенностью наследственных почечных заболеваний.

Данные ряда африканских стран, суммированные отделом тропической педиатрии Ливерпульского университета, позволили отметить и другие особенности патологии ОМС в указанном регионе. К ним относятся большая, чем в Европе, частота инфекций мочевой системы (ИМС), преимущественное развитие постстрептококкового нефрита после кожного инфицирования, нередкое развитие НС после малярийной инфекции.

В тех же климатических зонах Африки, что и в Южной Америке, частота гормонорезистентного НС значительно выше. Во многих африканских странах распространены поражения мочевого пузыря и обструктивные уропатии в связи с шистосомозом. Многие почечные заболевания связаны с нарушениями белкового питания и сфероцитозом.

Сравнение эпидемиологических данных в Австралии и Малайзии не выявило различий в частоте ИМС в детской популяции, причем приблизительно у 30% рентгенологически обследованных девочек ИМС была связана с наличием везикоуретерального рефлюкса. Отличия отмечены в распространенности постстрептококкового нефрита, частота которого резко уменьшилась в Австралии, как и во многих европейских странах, в 70-х годах текущего столетия.

Распространенность этой патологии в Новой Зеландии остается довольно высокой, как и во многих странах Африки, что, возможно, связано с широкой инфицированностью стрептококком в указанных районах. НС у детей в Австралии встречается примерно так же часто, как в США и Европе; с той же частотой наблюдаются гормонорезистентные формы.

Последние чаще можно отметить у детей в Малайзии, в Новой Гвинее, где это связано, по-видимому, с большой распространенностью постмалярийного НС. Особенностью нефропатий в Австралии оказывается довольно большая распространенность у взрослых и у детей свинцовых нефропатий.

Анализ данных по эпидемиологии заболеваний ОМС по 15 ведущим нефрологическим центрам латиноамериканских стран позволил выделить основные нефропатии, ведущие к развитию почечной недостаточности у детей. Оказалось, что ОПН чаще развивается в связи с различными сосудистыми заболеваниями, включая ГУС, причем Аргентина - эндемична в отношении этого синдрома.

Сравнительно реже причиной ОПН бывает тубулоинтерстициальный почечный процесс (3,04 %), однако частота летального исхода при этом состоянии очень велика: она достигает 53,9 % у детей данной группы.

ХПН, по данным латиноамериканских нефрологов, развивается примерно с равной частотой после гломерулонефрита и обструктивного пиелонефрита (36 и 30% соответственно). Наследственные нефропатии и почечные дисплазии дают синдром ХПН также с приблизительно равной частотой (9,3 и 8,7 % соответственно).

На XVI Международном конгрессе педиатров в Барселоне (1980) также рассматривались вопросы распространенности и эпидемиологии почечных заболеваний у детей различных континентов. Однако они были представлены главным образом на основании изучения манифестных форм патологии.

Истинное представление о частоте почечных заболеваний в популяции может быть получено при проведении массовых обследований практически здорового детского населения. Подобного рода обследования для выявления патологической бактериурии, гематурии, протеинурии осуществляются во

многих странах (Великобритания, США, Финляндия, Швеция и др.). Как сообщалось на 7-м Международном симпозиуме педиатров-нефрологов (Токио, сентябрь 1986 г.), во многих городах Японии практически все дети школьного возраста ежегодно обследуются для своевременного выявления патологии ОМС. На первом этапе обследования применяются скрининг-тесты для выявления патологии в моче.

Эпидемиологические исследования системны [Черкасский Б. П., 1988]. Параллельно происходят два процесса: изменение характера заболеваний ОМС, в определенной мере зависящее от экологических сдвигов, и эволюция наших представлений о болезнях, что связано с активным влиянием достижений теоретических дисциплин, в том числе молекулярной биологии .

В каждый момент сложно ответить на вопрос, что имеет более важное значение - изменение нозологии нефропатий или нашей интерпретации сущности патологического процесса, особенно если эпидемиологические исследования осуществляются в популяции с близким генофондом, среди лиц, проживающих в однотипных климатогеографических и социально-экономических условиях.

Для того, чтобы преодолеть указанную сложность, специальные эпидемиологические исследования осуществлялись в 13 регионах РСФСР (от Ленинграда до Владивостока), а также в странах социалистического содружества (ВНР, ГДР, МНР, ЧССР).

Сравнительное изучение методов химического скрининга, разработанного в институте 1 для выявления изменений в моче, показало целесообразность их использования наряду с обычными анализами мочи для своевременной диагностики тех форм патологии, которые сопровождаются мочевым синдромом.

Частота заболеваний ОМС оказалась в среднем 29: 1000 с колебаниями в различных регионах (12…54): 1000.
Близкие результаты получены и в других республиках [Наумова В. И. и др., 1985].

В Калуге, где с помощью химического скрининга в течение 1 года исследовано 43 тыс. детей в возрасте от 0 до 15 лет, распространенность нефро- и уропатий в детской популяции оказалась 22: 1000. Однако массовый скрининг на выявление патологического мочевого синдрома не решает проблему своевременной диагностики всех случаев заболеваний ОМС, так как далеко не все они на ранних этапах развития проявляются изменениями в моче.

Параллельно массовому скринингу проводился селективный скрининг на патологию ОМС. Его проведение предусматривало полное нефрологическое исследование детей из семей с нефропатиями и детей с рецидивирующим абдоминальным синдромом, с тенденцией к артериальной гипер- или гипотензии и с наличием 5 или более стигм дизэмбриогенеза.

Результаты по казали, что частота заболеваний ОМС более чем в 20 раз превышает общепопуляционные данные (рис. 1), причем у 2/з детей с патологией ОМС при проведении селективного скрининга не отмечалось изменений в моче.

Однако в тех случаях, когда у ребенка одновременно имелось 2 - 3 из указанных признаков селективного скрининга, частота патологии ОМС превышала 80 % и проявлялась в основном в виде врожденных или наследственных нефро- или уропатий [Игнатова М. С. и др., 1988].

Сравнение структуры патологии почек и органов мочевыделения в детской популяции на модели областного города (Калуга) показало, что при проведении популяционного и выборочного исследования выявляются различные нозологические группы (рис. 2).

При ориентации на патологический мочевой синдром в основном определяются приобретенные заболевания, чаще микробно-воспалительного характера; при обращении внимания на признаки селективного скрининга появляется возможность раннего выявления наследственных и врожденных заболеваний ОМС, нередко на стадии пограничного состояния (см. гл. 2).

Представление об эпидемиологии заболеваний ОМС будет неполным, если не дифференцировать степень информативности методов, которые применяются для обследования детей. Именно поэтому наиболее точная расшифровка диагноза происходит в тех случаях, если нефрологическое

обследование ребенка осуществляется в однодневном стационаре при специализированной нефрологической клинике или в самой клинике (табл. 1).

Представление об эпидемиологии манифестных форм патологии ОМС дает сравнение структуры нефропатий в специализированных клиниках Москвы, Будапешта, Кошице, Улан- Батора.

При сравнении мы ориентировались на выделение основных классов патологии: врожденных, наследственных и приобретенных.

Частота заболеваний, включенных в эти группы, варьировала в довольно больших пределах. Наибольшее число врожденных и наследственных нефро- и уропатий определялось в Москве, Кошице, Будапеште, наименьшее - в Улан-Баторе (табл. 2).

Последнее, очевидно, связано с тем, что в развивающихся странах довольно высок удельный вес заболеваний, непосредственно связанных с внешними, главным образом бактериальными, воздействиями.

Правда, данные вскрытий по Улан-Батору (МНР) говорили о том, что если заболевание ОМС имело неблагоприятный исход, то в основе его был почечный дизэмбриогенез. Детальный анализ структуры нозологических форм патологии в обследованных регионах показал, что имеются различия в их частоте как в группах наследственных и врожденных, так и приобретенных заболеваний.

Имеются различия и в выраженности основных клинических проявлений (табл. 3). Преобладающими среди при-обретенных оказываются гломеруло- и пиелонефрит (табл. 4).

Однако в ВНР и МНР отмечается довольно высокая частота нефрита, связанного с геморрагическим васкулитом (ГВ). Среди наследственных заболеваний ОМС следует отметить довольно высокий процент больных с нефропатиями, связанными с хромосомными аберрациями (Кошице), а также оксалатной нефропатией, диагностируемой в Москве.

Имеются особенности патологии ОМС в разных регионах нашей страны. В частности, преобладание своеобразного почечного синдрома после геморрагической лихорадки выявляется на Дальнем Востоке.

Эндемичными по МКБ (мочекаменной болезни) и оксалатной нефропатии оказываются Дагестанская АССР, республики Средней Азии.

Причины своеобразия структуры заболеваний ОМС в различных регионах не однозначны. Очевидно, необходимо иметь в виду особенности генофонда, но нельзя также исключать и роль внешних воздействий. В частности, в различных регионах может отмечаться разная степень аллергизации детей.

Нельзя не обращать внимание на своеобразие бактериальной, в частности условно-патогенной, флоры, выделяемой у детей с различными нефропатиями. При обследовании 183 детей с высокой степенью бактериурии была выявлена следующая микрофлора:

Сравнение значимости самых различных факторов, которые могут оказать влияние на возможность развития нефро- и уропатий у детей, показало, что среди 30 изученных, включающих социально-экономические, биологические и медицинские, наиболее существенными оказались патология беременности и наличие нефрологических заболеваний в семье (рис. 3).

Эти данные подчеркивают общебиологические закономерности, заключающиеся в том, что возможность развития различных заболеваний, особенно связанных с почечным дизэмбриогенезом (см. гл. 8), увеличивается при неблагоприятном течении беременности, наличии профессиональных вредностей.

Правда, действие этих факторов проявляется при наличии предрасполагающих моментов к развитию заболеваний ОМС (см. гл. 2).

Введение.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1. Хроническая болезнь почек у детей: актуальность проблемы, определение понятия, классификация, современные подходы к ^ формулировке диагноза.

1.2. Нозологические составляющие хронической болезни почек: терминология заболеваний, распространенность и удельный ^ вес в структуре патологии органов мочевой системы.

1.3. Факторы риска развития хронических заболеваний почек.

1.4. Остеопороз, почечная остеодистрофия: определение понятия, ^ механизм возникновения, значимость.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1. Материалы и методы, использованные при эпидемиологическом, клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании детей и подростков с ^ хронической болезнью почек.

2.2. Методы статистического анализа исходной информации.

ГЛАВА III. Эпидемиологическая характеристика хронических ^ заболеваний почек у детей и подростков г. Омска.

3.1. Уровень и структура первичной заболеваемости детей и ^ подростков с хроническими болезнями почек.

3.2. Распределение среднемноголетних показателей заболеваемости детей и подростков с хроническими заболеваниями почек по территориям и группам детского ^ населения

3.3. Анализ первичной заболеваемости детей и подростков с хронической болезнью почек по -ведущим нозологическим формам, продолжительности госпитализации и внутригодовой д ^ динамике

ГЛАВА IV. Результаты клинической, лабораторной и инструментальной диагностики у детей и подростков с хронической ^ болезнью почек.

4.1. Факторы риска формирования хронической болезни почек у ^ детей и подростков.

4.2. Дифференцированный подход к определению стадии хронической болезни почек по расчету показателя скорости ^ клубочковой фильтрации.

4.3. Особенности клинической, лабораторной и инструментальной ^^ диагностики остеопороза у детей и подростков с хроническими заболеваниями почек.

ГЛАВА V. Совершенствование региональной системы профилактики хронической болезни почек у детей и подростков.

Обсуждение результатов исследования.

Рекомендованный список диссертаций

• Комплексное клинико-организационное исследование патологии почек у детей на территориях эколого-биогеохимического риска (на материалах Чувашской Республики) 2011 год, доктор медицинских наук Иванова, Ирина Евгеньевна

• Научное обоснование приоритетных направлений оптимизации нефрологической помощи детям Юга России (на примере Астраханской обл.) 2007 год, доктор медицинских наук Сагитова, Гульнара Рафиковна

• Распространенность и факторы риска хронической болезни почек в Республике Тыва 2006 год, кандидат медицинских наук Бодур-Ооржак, Анета Шериг-ооловна

• Хроническая болезнь почек у ВИЧ-инфицированных пациентов: распространенность и клинико-морфологическая характеристика. 2013 год, доктор медицинских наук Гаджикулиева, Мадина Маратовна

• Болезни почек и мочевых путей у детей Приморского края 2005 год, доктор медицинских наук Ни, Антонина

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиология и профилактика хронической болезни почек у детей и подростков»

Похожие диссертационные работы по специальности «Эпидемиология», 14.02.02 шифр ВАК

• Клинико-генетические особенности и костный метаболизм у больных муковисцидозом 2009 год, кандидат медицинских наук Симанова, Татьяна Владимировна

• Нефропатии перинатального периода, особенности течения, исходы 2003 год, доктор медицинских наук Зеленцова, Вера Леонидовна

• Нарушение фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при тубулоинтерстициальных заболеваний почек у детей 2009 год, кандидат медицинских наук Свинцицкая, Виктория Иосифовна

• Возрастные особенности нефропатий и технология оценки эффективности их медицинского обеспечения 2005 год, доктор медицинских наук Швырев, Анатолий Петрович

• Клинико-лабораторная характеристика поражений почек у ВИЧ-инфицированных пациентов 2012 год, кандидат медицинских наук Кочарян, Карина Арамовна

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Китаева, Юлия Юрьевна

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Китаева, Юлия Юрьевна, 2011 год

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.