Что такое резекция челюсти. Резекция костной ткани челюстей. Краевая резекция нижней челюсти считается относительно безопасной операцией
Резекция — это операция, подразумевающая частичное иссечение пораженного органа. Резекция нижней челюсти проводится при злокачественных новообразованиях.
Цель операции. Цель операции состоит в удалении злокачественной опухоли. Поэтому хирург оперирует в пределах здоровых тканей. В некоторых случаях предварительно перевязывают внутреннюю яремную вену и наружную сонную артерию. Еще до начала операции хирург продумывает ее объем, и какой должен быть способ фиксации оставшегося фрагмента челюсти. Через два года после резекции при отсутствии метастазов и рецидива больному делают костную пластику дефекта.
Резекции бывают различных разновидностей:
1. Резекции сегментарные с нарушением непрерывности нижней челюсти.
2.Резекции сегментарные без нарушения непрерывности нижней челюсти.
3. Резекция сегментарная с экзартикуляцией.
4. Резекция половинная с экзартикуляцией.
5. Резекция с мягкими тканями.
Выбор оперативного вмешательства. При этом следует помнить о том, что опухоль может прорасти в окружающие ткани и органы, то есть в язык, дно ротовой полости, миндалины и небные дужки, а также в кожу подбородка и в нижнюю губу. В таких случаях объем операции расширяется. К примеру, если опухоль локализуется в области подбородка, то резекция выполняется от одного угла челюсти к другому. Если же в опухолевый процесс вовлечен сосудисто-нервный пучок, выполняется резекция с экзартикуляцией.
Эти операции делают под эндотрахеальным наркозом. Резекция с сохранением непрерывности является очень спорным вопросом и ее делают при вторичном раке, когда очень поражена одна слизистая оболочка, а на кости имеются только начальные поражения. Однако стремление сохранить и внешний вид больного, и наладить функции пораженных органов с любой локализацией опухоли чревато дальнейшими рецидивами. Резекция челюсти без экзартикуляции выполняется гораздо проще в техническом плане.
Операция проводится при злокачественных опухолях, которые не распространились в смежные области. Опасность резекции верхней челюсти состоит в сильном кровотечении и риске аспирации крови. Кровотечение частично избегается предварительной перевязкой артерии, а аспирация крови предотвращают, сделав предварительную трахеотомию с применением тампона-канюли.
Обезболивание
Можно применять общий наркоз, но лучше местную регионарную анестезию по Брауну. Верхняя челюсть при этом иннервируется второй ветвью тройничного нерва. Достигнуть его можно двумя способами: подскуловой анестезией и через глазницу. В ходе подскуловой анестезии иглу вкалывают у нижней части скуловой кости в той же вертикальной плоскости, что и наружный угол глазницы. На глубине 5-6 см игла достигает нерва, при этом больной слышит стреляющую боль в лице. Резко впрыскивается 5 кубиков 2% раствора новокаина вместе с адреналином. При извлечении иглы дополнительно впрыскивают 1% раствор ближе к коже. При удачных инъекциях полная анестезия наступает быстро. При менее удачных - через 15-20 минут.
Анестезию через глазницу производят следующим образом. Иглу вкалывают у нижней части глазницы между ее наружным углом и местом соединения челюстной и скуловой костей. Глазное яблоко отводится пальцем левой руки немного вверх. Игла входит по нижней стенке глазницы в сагиттальном и горизонтальном направлении, и на глубине 4 см упирается в основную кость. От костной поверхности иглой осторожно нащупывают нерв, пока у больного не возникнет стреляющая боль.
Продвинув иглу еще на 2-3 миллиметра, попадают в пространство, занятое сплошь нервом. Здесь впрыскивается 0,5 кубика 2% раствора новокаина и адреналина. При удачном попадании анестезия наступает сразу же. При правильной технике повреждения глаза не происходит. Возможные гематомы в районе глазницы проходят без следа.
Техника проведения
По нижнему краю орбиты скальпелем рассекается надкостница и распатором отделяется от дна глазницы. Пересекается сухожилие в месте его прикрепления к нижней части скуловой кости. При помощи долота производится остеотомия скуловой кости и прилобного отростка в верхней челюсти. Удаляется центральный резец, рассекается слизистая оболочка неба по средней линии, и мягкое небо отделяется от твердого. После осуществляется остеотомия альвеолярного отростка через полость удаленного зуба, остеотомия твердого неба по срединной линии и разрезание соединения отростка небной кости и крыловидного отростка основной кости.
Захватив рукой или специальными щипцами, хирург вывихивает верхнюю челюсть, пересекая скальпелем мягкие ткани, ее удерживающие. Гемостаз осуществляется перевязкой сосудов в ране и тампонадой образовавшейся после извлечения челюсти полоски. Марлевый тампон, помещенный в эту полость, фиксируют с помощью защитной пластинки. Затем края рассеченной верхней губы тщательно сопоставляются, а операционная рана ушивается послойно. Тампон удаляется на 10-е сутки, после чего на пластинке моделируют обтурирующую часть. Она способствует более точному разъединению полости рта от полости носа, уменьшает рубцовую деформацию лица. Позднее для пациента изготавливают постоянный съемный аналог (протез) верхней челюсти.
При опухолях с сильной деструкцией костной ткани вышеописанная методика не всегда обеспечивает извлечение опухоли единым блоком. Лучше в подобных случаях применить электрорезекцию верхней челюсти. Такая операция заключается в том, что при помощи диатермокоагулятора производится коагуляция и удаление основной части опухоли. Затем последовательно проводится коагуляция альвеолярного и небного отростка, верхней челюсти. Коагулированные сегменты челюсти удаляются костными кусачками, а коагулированная опухоль — специальными костными ложками.
При стремительном распространении опухоли на одну или сразу две смежные области применяют расширенное оперативное вмешательство. Оно включает резекцию нижней губы и подбородочного отдела нижней челюсти, резекцию половины языка и тканей дна полости рта, экзартикуляцию половины нижней челюсти, удаление половины верхней челюсти, пораженных тканей щеки. После операции образуется значительный дефект тканей, обезображивание лица, нарушаются функции жевания, речи, глотания и зрения. После использования разнообразных приемов пластики можно уменьшить деформацию и предупредить функциональные расстройства.
Альвеолотомия, альвеол зктомия. При деформации альвеолярного отростка, наличии у него острых краев производят альвеолотомию и альвеолэктомию. В том и другом случае откидывают слизисто-надкостничный лоскут над пораженным участком кости. Очень важно, чтобы надкостница была отсепарована единым блоком, нетравматично. При помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы устраняют деформацию кости, сглаживая выступы, острые края, неровности. При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотоническим раствором натрия хлорида. При выполнении этих действий на нижней челюсти следует обращать внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. После того как кость сглажена, приступают к хирургическим манипуляциям для установления имплантатов.
Резекция части альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Операция показана в случае избытка тканей и деформации кости, когда для зубов-антагонистов нет места и оставшейся кости достаточно для постановки имплантатов. В зависимости от задач имплантации и последующего протезирования на моделях определяют необходимый объем резекции кости. Рентгенологически оценивают расположение носовой полости, верхнечелюстной пазухи, канала нижней челюсти, подбородочного отверстия, чтобы избежать их повреждения во время операции. Производят линейный разрез по альвеолярной дуге, отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Иногда дополнительно делают вертикальный разрез или разрезы, отсепаровывая углообразные или трапециевидные лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, специальными пилами при малых оборотах с охлаждением или долотом. Борами и фрезами также с охлаждением сглаживают поверхность кости. Участку челюсти придают форму в соответствии с нужными для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг и необходимыми для установления имплантатов шириной и высотой кости. После этого приступают к формированию ложа для имплантата (или имплантатов). Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения и полностью закрывали имплантат. На мягкие ткани лучше накладывать непрерывный шов синтетической нитью. В отдельных случаях операции выполняют поэтапно: на первом этапе осуществляют резекцию кости, через 3-4 мес - имплантацию.
Удаление экзостозов и анатомических образований на нижней челюсти. Операцию выполняют тогда, когда эти образования имеют большие размеры, значительно выражены и после установления имплантатов могут мешать протезированию.
На нижней челюсти торусы обычно располагаются на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем, но в отсутствие их, особенно при атрофии кости беззубой нижней челюсти, возможны затруднения при конструировании съемного протеза с опорой на имплантаты. Чаще торусы увеличены с обеих сторон. При значительной выраженности их удаляют за 2-3 мес до имплантации. Если же торус небольшой или односторонний, то избыточную кость удаляют во время имплантации.
Разрез делают соответственно плану имплантации. После откидывания слизисто-надкостничного лоскута обнажают участок деформированной кости. Экзостозы осторожно удаляют бором, фрезой с охлаждением, костным рашпилем. При удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной стороны следует отводить мягкие ткани тупым крючком для улучшения обзора кости, помня о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы. После нивелировки кости приступают к имплантации. В случае необходимости экзостозы можно использовать как костный материал.
При удалении торусов перед имплантацией по гребню альвеолярной части нижней челюсти делают разрез длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров. Затем с большой осторожностью отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, поскольку они часто бывают очень тонкими. Поднадкостнично можно ввести анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. У верхней части торуса бором с охлаждением на поверхности кости формируют желобок, в который ставят долото и молотком сбивают выступ. Кость сглаживают и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат. На рану накладывают узловатые или непрерывные швы. В подъязычной области язычную поверхность челюсти на 12-24 ч закрывают марлевым тампоном, пропитанным йодоформной жидкостью, маслом облепихи или шиповника, которые предотвращают образование гематомы, а также оказывают противовоспалительное и противо-отечное действие. В случаях, когда имплантат может быть опорой несъемного протеза, торусы на нижней челюсти лучше не удалять, так как они увеличивают толщину кости, что особенно важно при установлении имплантатов в форме корня зуба.
При небольших экзостозах и недостаточной ширине альвеолярного отростка по альвеолярной дуге или соответствующей поверхности кости, несколько отступив от экзостоза, делают разрез (или разрезы) слизистой оболочки и надкостницы, поднадкостично образуют тоннель, в который вводят гидроксиапатит или другой биоматериал и формируют нужной толщины ровный альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно наложение на нее формирующей пластинки или повязки. Через 3-6 мес производят имплантацию.
Как при имплантации, так и при фиксации зубного протеза нередко возникают трудности при выполнении манипуляций на нижней челюсти в зоне челюстно-подъязычной линии в связи с чем следует уменьшить или удалить эту линию. Край кости может быть острым, тонкая слизистая оболочка, покрывающая его, часто изъязвляется, а прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна нередко служат причиной расхождения швов над имплантатом.
Уменьшение челюстно-подъязычной линии чаще выполняют одновременно с имплантацией, реже - за 2-3 мес до нее. Если операцию делают перед имплантацией, то линейный разрез производят по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу, рассекают и отодвигают мягкие ткани так, чтобы не повредить язычный нерв. Мышцу, прикрепляющуюся в месте выпячивания или на острой поверхности линии, отсекают, оставляя в среднем отделе часть мышц и фасцию. Бором, фрезой с охлаждением или костным рашпилем снимают выступающую часть кости и сглаживают ее. Желательно протез или шину надеть сразу после наложения на рану узловатых швов и, как указывает Е. Kruger, в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.
При атрофии нижней челюсти препятствием для защиты мягких тканей над имплантатом и адекватной фиксации зубного протеза может быть выступающий подбородочный бугорок (подбородочный выступ). Если коррекцию нельзя осуществить во время имплантации, то бугорок, или выступ, уменьшают перед имплантацией. Для этого производят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов. С язычной стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, отсекают верхнюю часть подбородочно-язычной мышцы и обнаженный участок подбородочного бугорка, или выступа, осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором или фрезой с охлаждением сглаживают поверхность кости. Отсеченные пучки мышц подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.
Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба. При имплантации на беззубой верхней челюсти конструирование съемного зубного протеза на имплантатах и оптимальное пользование им затрудняют экзостозы торуса - небного валика. Они могут быть разной формы и конфигурации, иногда значительно увеличены и, как правило, деформируют небный свод. В таких случаях перед имплантацией экзостозы удаляют. С этой целью производят разрез по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45° на переднем и дистальном концах. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают в стороны и за края берут его на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Выступ удаляют долотом и молотком, бором или фрезой с охлаждением. Нередко выступ приходится распиливать на несколько фрагментов и кусачками, долотом удалять его по частям. Делать это следует с предельной осторожностью, чтобы не перфорировать дно носовой полости. Поверхность кости сглаживают и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, пальцем прижимая мягкие ткани к поверхности кости. Избыток последних иссекают и на рану без натяжения ее краев накладывают узловые швы. Для профилактики образования гематомы на область неба с небольшим давлением накладывают марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидкостью или йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи и др. Желательно фиксировать такую повязку шелковыми швами. Изготовленная защитная пластинка должна быть хорошо фиксирована, но не оказывать лишнего давления во избежание некроза мягких тканей. В послеоперационном периоде делают перевязки, в полости рта проводят гигиенические процедуры с целью профилактики воспалительных явлений. Через 5-6 нед, а иногда и позже приступают к имплантации.
Если удаляют избыточную кость, то необходимо рассмотреть вопрос об ее использовании для улучшения рельефа кости на других участках, например около шейки имплантата. Ее можно использовать изолированно в виде размельченных опилок, маленьких блоков или в комбинации с аллокостью, синтетической костью.Имплантация зубов ЦАО Москва.
Если у человека опухла челюсть сверху или снизу, или припухла щека рядом, появились иные симптомы развития опухоли - это повод срочно обратиться к врачу. Симптомы опухоли могут свидетельствовать о том, что у пациента развилась злокачественная амелобластома, или указывать на одонтогенную фиброму. О причинах, диагностике и лечении опухолей челюсти расскажем в этой статье.
Причины возникновения опухолей челюсти
На сегодняшний день специалисты не пришли к единому мнению относительно причин, провоцирующих развитие опухолевых новообразований. Наличие взаимосвязи между травматическими повреждениями (единовременными или хроническими) и процессами образования опухолей уже доказано. Помимо травм, к числу причин возникновения опухолей челюсти обычно относят:
- воспалительные процессы хронического характера или длительного течения (синусит, актиномикоз, периодонтит в хронической форме и т.д.);
- предраковые процессы в ротовой полости, щеке;
- метастазирование опухолей, локализованных в языке, почках, щитовидной, предстательной или молочной железах;
- воздействие агрессивных факторов химического или физического характера (курение, влияние ионизирующего излучения);
- присутствие в верхнечелюстной пазухе инородных тел (чаще всего это корни зубов или материалы, применяемые при пломбировании (см. также: киста верхнечелюстной пазухи носа: симптомы и способы лечения).
Классификация и симптомы
Опухоли в челюсти классифицируются по нескольким критериям. Новообразования, связанные с костной тканью, носят название неодонтогенных. Если же опухоль связана с тканями, участвующими в формировании зубов, то речь будет идти об одонтогенном типе. К последнему относится и амелобластома. Одонтогенные опухоли в свою очередь подразделяются на отдельные разновидности.
Доброкачественные одонтогенные и неодонтогенные опухоли
Одонтогенные опухоли и неодонтогенные новообразования бывают доброкачественными. Примерами таких патологических новообразований является одонтогенная фиброма, амелобластома, одонтома, цементома и т.д. О наличии того или иного вида образования подскажет характерная симптоматика, специфичная для каждого из заболеваний.
Разновидность образований | Диагноз | Специфика болезни |
Одонтогенные | Цементома | Цементома обычно «спаяна» с корневой частью зуба, часто развивается в области жевательных зубов. Для цементомы характерно скрытое, бессимптомное течение. При цементоме иногда присутствует несильная боль при пальпации. |
Фиброма | В группу риска по одонтогенной фиброме входят дети. Опухоль челюсти развивается почти без симптомов, редко в области фибромы возникают воспаления, боль, ретенция зубов. | |
Одонтома | Часто развивается у детей и подростков до 14-15 лет. Может приводить к диастеме, треме, задержке прорезывания коренных зубов. Крупные опухоли провоцируют деформацию челюстей, свищи. | |
Амелобластома | Самая распространенная разновидность опухоли. Амелобластому диагностируют у людей обоего пола в возрасте от 20 до 40 лет. Чаще амелобластома развивается в нижней челюсти (рекомендуем прочитать: амелобластома нижней челюсти: симптомы и способы лечения заболевания). | |
Неодонтогенные | Гемангиома | Сопровождается повышенной кровоточивостью десен и расшатанностью зубов, при лечении и удалении жевательных единиц у пациента открывается кровотечение. Слизистые оболочки становятся синюшными. |
Остеобластокластома | Поражает молодых людей (до 20 лет). Характеризуется ярко выраженной симптоматикой:
|
|
Остеома | Остеома нижней челюсти сопровождается нарушениями подвижности, болью, ассимметрией лица. Для верхнечелюстной остеомы характерны проявления диплопии, экзофтальма, нарушений носового дыхания. |
Злокачественные образования челюсти
Опухоли челюсти злокачественного характера диагностируются в несколько раз реже, чем доброкачественные. В отличие от последних, они практически всегда характеризуются выраженной клинической картиной, которая позволяет быстро выявить патологию и начать лечение.
С характерными внешними симптомами новообразований можно ознакомиться на фото к статье, ниже приведено краткое описание наиболее распространенных из них:
- саркома остеогенного характера – стремительно разрастается, дает метастазы, вызывает острый болевой синдром, лицо больного выглядит ассиметричным (рекомендуем прочитать: как распознать симптомы остеогенной саркомы челюсти?);
- верхнечелюстная карцинома – прорастает в область решетчатого лабиринта, носовую полость, глазницу, иногда вовлекаются ветви тройничного нерва, что приводит к оталгии;
- рак челюсти – зубы становятся очень подвижными и выпадают, появляются сильные иррадирующие боли, иногда – патологические переломы челюсти, происходит разрушение костной ткани, метастазирование в другие органы;
- при остеоме верхней челюсти пациент жалуется на постоянную заложенность носа, затрудненное носовое дыхание.
Диагностические методы
Опухолевые образования в челюстях часто диагностируются только на поздних стадиях развития. Специалисты объясняют это низким уровнем онкологической настороженности – как среди населения, так и среди врачей, а также бессимптомным течением, присущим многим одонтогенным новообразованиям. При диагностике опухолей верхней или нижней челюсти широко применяются следующие методики:
Особенности лечения
Большинство опухолевых образований челюсти, в том числе амелобластому, можно вылечить только хирургическим путем. При злокачественных новообразованиях обычно проводится резекция нижней челюсти или аналогичная операция на верхней. Этот метод считается оптимальным, т.к. позволяет сохранить максимальный объем здоровой ткани и предотвратить процесс малигнизации новообразования.
Зубы, которые растут в патологической области, в большинстве случаев также потребуется удалить. Если опухоль доброкачественная и не склонна к рецидивам, то врач может назначить более щадящую методику лечения – кюретаж. Своевременно проведенная операция по резекции нижней челюсти дает пациенту большие шансы на полное выздоровление.
При этом операция проводится не ранее, чем через месяц после того, как курс лучевой терапии был окончен. Если опухоль развилась в верхней челюсти, то следует учитывать ее анатомические особенности.
Операцию проводят электрохирургическим методом или с применением обычного скальпеля. Для абластичного удаления опухоли требуется удаление части челюсти с соответствующей стороны, если речь идет о верхней челюсти. Обычно при опухолевых образованиях челюстей назначаются следующие разновидности вмешательства:
- операция на околоносовой пазухе;
- экзентерация глазницы;
- лимфаденэктомия;
- резекция;
- операция по частичному удалению челюсти;
- экзартикуляция.
Возможные осложнения и риски при оперативном вмешательстве
Любая хирургическая операция, в том числе при остеоме челюсти, сопряжена с рисками. В случае с резекцией верхней челюсти при доброкачественном новообразовании основная опасность кроется в риске возникновения аспирации крови и возможном развитии сильного кровотечения. При правильном проведении резекции челюсти эти риски минимизируют перевязкой сосудов и трахеотомией.
При операции по удалению злокачественной опухоли (в том числе остеомы) также присутствует риск развития кровотечения. Иннервация и кровоснабжение области, подвергшейся вмешательству, может быть нарушена, в мягких тканях иногда развивается воспаление, а в костных – остеомиелит. Если операция проводилась на обширной области, деформируется контур лица. Также в 30-60% случаев болезнь рецидивирует.
Прогноз
При злокачественных новообразованиях врачи дают крайне неблагоприятный прогноз. Показатели пятилетней выживаемости среди пациентов, прошедших курс комбинированного лечения, не превышают 50%, после изолированного оперативного вмешательства – не более 35%. Из 100 пациентов, подвергшихся лучевой терапии и отказавшихся от операции в течение последующих 5 лет, выживают только 18.
Если опухоль челюсти является доброкачественной (например, речь идет об остеоме нижней челюсти), пациент своевременно обратился к врачу, который назначил и провел адекватное лечение, прогноз выживаемости благоприятен. Существует вероятность того, что произойдет малигнизация опухоли, или она будет рецидивировать в тех случаях, когда ее характер неверно определен врачом, либо проведено нерадикальное хирургическое вмешательство.
В 1898 г. V. P. Blair при нижней прогнатии произвел двустороннюю вертикальную остеотомию тела нижней челюсти на уровне премоляров подчелюстным доступом. В зависимости от степени деформации удалялись один или два премоляра (рис. 4).
Фрагменты челюсти фиксировались проволочными швами. Дополнительно фиксация осуществлялась при помощи пращевидной подбородной повязки, укрепленной к головной гипсовой щалочке. В послеоперационном периоде у больного возникло нагноение раны с последующим частичным некрозом участка кости.
В том же году эту операцию применил Е. Н. Angle. Операция закончилась некрозом переднего отдела нижней челюсти. В нашей стране впервые эта оперативная методика была осуществлена П. П. Львовым, о чем он сообщил в 1923 г. В послеоперационном периоде возникло нагноение раны с развитием остеомиелита, частичной секвестрацией и образованием ложных суставов.
Данная операция в то время не имела успеха из-за недостаточной фиксации костных фрагментов и неэффективных средств борьбы с послеоперационными воспалительными осложнениями. В настоящее время операция V. P. Blair имеет весьма ограниченное применение из-за необходимости удаления зубов и пересечения сосудисто-нервного пучка. М. Kapovits и G. Pfeifer (1962) эту операцию производили с сохранением сосудисто-нервного пучка.
Модифицировав операцию Блэра, Деффец (1971) резецирует внутриротовым доступом фрагменты нижней челюсти в области премоляров впереди ментального отверстия в виде дуги (рис. 5).
По мнению J. P. Deffez
При этом не только укорачивался размер нижней челюсти, но и производилось небольшое сужение зубочелюстной дуги. Поскольку дугообразная остеотомия проходит кпереди от ментального отверстия, то исключается повреждение сосудисто-нервного пучка.
Для укорочения тела нижней челюсти при нижней макро- или прогна- тии в 1912 г. W. М. Harsh а предложил резецировать трапециевидные участки кости за зубным рядом, пытаясь, хотя и безуспешно, сохранить сосудисто-нервный пучок (рис. 6).
В 1919 г. для увеличения площади соприкосновения костных фрагментов и более прочной их фиксации Н. Pichler предложил L-образную форму симметричной резекции участков тела нижней челюсти на уровне моляров (рис. 7).
Образованный по нижнему краю заднего фрагмента шип удерживал в послеоперационном периоде костные отломки в заданном положении. На уровне этих же зубов V. P. Blair (1898) производил S-образную остэктомию с последующей фиксацией фрагментов специальными рамками и шурупами (рис. 8).
G. В. New, Y. В. Erich (1941)
Произвели резекцию участка тела нижней челюсти подчелюстным доступом, предварительно удалив за 2-3 нед до операции первые моляры. Авторам удалось сохранить при этом целость сосудисто-нервного пучка (рис. 9).
Этот способ показан при отсутствии какого-либо из жевательных зубов и нерезко выраженной форме нижней прогнатии, когда участок удаляемой кости на уровне отсутствующего зуба позволяет сместить челюсть до правильного смыкания зубов. Подобную же операцию произвел К. Н. Thoma в 1943 г. двояким доступом к кости: альвеолярный отросток и часть тела нижней челюсти резецировались до уровня нижнечелюстного канала внутриротовым доступом, а участок ниже канала подчелюстным доступом.
А. А. Лимберг (1928)
Применил двустороннюю клиновидную резекцию альвеолярного отростка в сочетании с вертикальной остеотомией тела нижней челюсти в области отсутствующих или удаленных первых моляров (рис. 10).
Операция показана при открытом прикусе, обусловленном деформацией нижней челюсти, или при сочетании его со слабо- выраженной нижней прогнатией. Вначале А. А. Лимберг на уровне шестых зубов выпиливал клиновидный участок альвеолярного отростка с таким расчетом, чтобы вершина треугольника доходила до уровня нижнечелюстного канала, не повреждая сосудисто-нервного пучка. Участок тела нижней челюсти пересекался при помощи долота или бора в направлении нижнечелюстного края. Смещением подбородочного отдела челюсти кверху достигались плотный контакт кости в области верхнего треугольного дефекта и открытие нижнего. Передняя часть челюсти смещалась кверху и кзади; зубные ряды челюстей устанавливались при этом в правильном окклюзнонном соотношении. Остеосинтез костных фрагментов осуществлялся при помощи проволочного шва. Производилась межчелюстная фиксация при помощи нззубных шин и подбородочной пращевидной повязки. Недостатком приведенного оперативного метода является малая площадь соприкосновения костных фрагментов, а следовательно, не исключается вероятность рецидивов и образования ложных сосудов. М. В. Мухин (1956) в своей практике также применял данную операцию; для фиксации фрагментов использовались металлические штифты.
Модификация В. И. Арцыбушева (1968)
Заключается в резекции трапециевидного участка тела нижней челюсти с формированием "окошка" в наружной компактной пластинке, где укладывался сосудисто-нервный пучок после установления переднего фрагмента нижней челюсти в правильное положение (рис. 11).
А. Я. Катц (1935)
Предложил двустороннюю декортикацию тела нижней челюсти (удаление компактного слоя) с последующим ортодонтическим лечением. Сущность операции заключалась в следующем. Вначале симметрично удалялись первые моляры или премоляры, лунки с язычной и щечной сторон скусывались на всю глубину, слизистая оболочка десны тщательно ушивалась. На зубы верхней и нижней челюстей готовились и фиксировались паяные шины с крючками. Через 10 дней после удаления зубов подчелюстным доступом производилось удаление компактного слоя нижней челюсти долотом или бором с наружной и внутренней сторон на ширину удаленных зубов. При помощи эластических резиновых колец передний отдел челюсти постепенно смещается кверху и кзади до установления нормального прикуса (рис. 12).
Участки удаления компактного слоя могут иметь форму треугольника (при открытом прикусе) или трапеции с большим основанием сверху (при сочетании нижней прогнатии с открытым прикусом).
О хороших послеоперационных результатах операции А. Я. Катца сообщили Н. Byloff (1962), В. А. Богацкий (1971); М. В. Мухин (1963) производил эту операцию внутриротовым доступом.
R. О. Dingman в 1944 г.
Такую же операцию делал с сохранением сосудисто-нервного пучка в два этапа с интервалом между ними в 4 нед. Во время первой операции симметрично удалялись зубы и резецировался альвеолярный край челюсти на уровне лунки до уровня нижнечелюстного канала. Рана со стороны полости рта ушивалась кетгутом. На втором этапе R. О. Dingman подчелюстным доступом обнажал нижнюю челюсть на уровне удаленных зубов и резецировал участок кости такой же ширины, что и при внутриротовом доступе. Фронтальный участок челюсти смещался кзади и фиксировался проволочным швом. Чтобы предохранить сосудисто-нервный пучок от ущемления, его укладывали в углубление, образованное в наружном компактном слое во время второго этапа операции (рис. 13).
Настоящий оперативный метод предохраняет рану от попадания инфекции из полости рта, однако его расчленение на два этапа значительно удлиняет срок лечения.
В последующие годы A. Immenkamp (1959) также производил двустороннюю двухэтапную резекцию участка тела нижней челюсти. На первом этапе он амбулаторно резецировал участок альвеолярного отростка на уровне отсутствующего или удаленного моляра до проекции сосудисто нервно го пучка, сохраняя его целостность. Рана зашивалась. Спустя 4-6 нед накладывались назубкые проволочные шины и производился второй этап операции. Подчелюстным разрезом через небольшой кожный разрез 3 4 см) обнажался нижний край челюсти. Сохраняя по-прежнему целостность сосудисто-нервного пучка, проводили резекцию участка тела нижней челюсти на уровне остэктомии, произведенной на первом этапе. Через два отверстия,- проделанные бором на краях костных фрагментов, осуществлялся остеосинтез проволочным швом. В послеоперационном периоде проводилась межчелюстная фиксация (рис. 14).
В 1927 г. А. Э. Рауэр
Предложил ступенчатую остеотомию тела нижней челюсти с удалением участков кости на уровне шестых и седьмых зубов. Операция предусматривала сохранение со суд исто-нервно го пучка, который так же, как и при операции Дннгмана, укладывали в специальный паз после смещения фронтального отдела челюсти кзади (рис. 15).
Достоинством настояшего оперативного метода является значительно большая площадь соприкосновения костных фрагментов, что в свою очередь предопределяет сокращение сроков консолидации, а образование "замка" предотвращает возможность рецидивов. Совершенствуя методику ступенчатой остеотомии, Y. Toman в 1958 г. предложил метод "шипового" соединения фрагментов нижней челюсти на уровне отсутствующих или удаленных моляров (рис. 16).
Эта операция выгодно отличается большой площадью контакта кости и прочностью фиксации костных фрагментов. Недостатком данного оперативного метода является значительная трудоемкость и сложность точного выпиливания "шипов", что особенно тяжело на теле беззубой челюсти с атрофированным альвеолярным гребнем. Не исключена также опасность повреждения сосудисто-нервного пучка. В послеоперационном периоде фиксация отломков челюсти осуществлялась при помощи назубных шин; от накостного остеосинтеза автор отказался.
Применяя эту методику, О. Neuner (1962) в расчете на прочное соединение костных фрагментов, к сожалению, отказался не только от накостной их фиксации, но и от иммобилизации нижней челюсти.
В. А. Богацкий (1965)
Для устранения нижней прогиатии проводил ступенчатую остеотомию тела нижней челюсти у лиц молодого возраста (14-20 лет) на уровне непрорезавшихся зубов мудрости с одномоментным их удалением (рис. 17).
Участки кости, подлежащие удалению, выше и ниже проекции сосудисто-нервного пучка автор формировал в виде прямоугольника. Положительным качеством данного метода является возможность полного разобщения полости рта с костной раной. Метод прамоугольной остэктомии нижней челюсти в области угла предложил R. Trauner (1967). Операция проводится подчелюстным доступом. Линия остеотомии проходит в горизонтальном направлении; в ретромолярной области выпиливается кусочек кости прямоугольной формы на величину, необходимую для смешения челюсти кзади (рис. 18).
Сосудистонервный пучок не повреждается. Остеосинтез проволочным швом автор проводил только в пределах наружной компактной пластики, так как опасался повреждения бором сосудисто- нервного пучка.
R. Ewers (1979)
С целью сохранения височно-нижнечелюстных суставов в прежнем положении, устраняя нижнюю прогнатию, проводил прямоугольно-горизонтальную остеотомию в области тела и угла нижней челюсти, положив в основу данного метода операцию, предложенную R. Trauner в 1967 г. R. Ewers внутриротовым доступом производил вертикальную остэктомию на уровне удаленных 6 6 зубов до проекции нижнечелюстного канала. Выделялся сосудисто-нервный пучок и удерживался в специально образованной борозде. От нижнего края вертикального разреза проводится горизонтальная остеотомия, отделяя ветвь челюсти в нижнем ее отделе. Выступающая часть полоски кости в области угла удаляется. Фиксация осуществляется при помощи об- вявного скрепления фрагментов металлической проволокой (рис. 19).
Характерно, что наружные края малых фрагментов в новом положении несколько выступают кнаружи, о чем автор в своей статье не упоминает; эти края, по-видимому, перед остеосинтезом следует сглаживать фрезой.
Г. И. Семенченко и П. А. Лоэенко (1975)
Предложили довольно сложную методику ступенчатой остеотомии в области тела нижней челюсти с захватом угла и нижнего отдела ветви. Сущность этого способа заключается в образовании горизонтальных выступов на наружной и внутренней компактной пластинке костных фрагментов (рис. 20).
Подчелюстным доступом обнажались угол нижней челюсти, часть тела и ветви. Сквозным горизонтальным разрезом производилась горизонтальная остеотомия челюсти от уровня заднего края последнего моляра до проекции нижнечелюстного канала, а дальше в том же направлении" вплоть до заднего края ветви только в пределах внутренней компактной пластинки. От заднего края верхнего сквозного распила производилась остеотомия наружной компактной пластинки книзу, а затем кпереди, параллельно верхнему, и книзу на уровне второго моляра. По заднему и нижнему краям угла проводился распил кости, после чего компактные пластинки расщеплялись по плоскости. Концы прямоугольных выступов на наружной компактной пластинке резецировались на величину необходимого сдвига нижней челюсти кзади, фрагменты укладывались в пазы в новом положении и фиксировались костным швом. В послеоперационном периоде применялась межчелюстная фиксация при помощи наэубных шин.
Метод Г. И. Семенченко и П. А. Лозенко может иметь ограниченные показания в связи с применением его только при изолированной форме нижней прогнатии, без сочетания с открытым или глубоким прикусом, необходимостью в ряде случаев удаления восьмых зубов и вероятностью повреждения сосудисто-нервно го пучка. Тем не менее несомненным положительным качеством метода остается прочность сопоставления костных фрагментов и сравнительно большая площадь их соприкосновения с губчатым веществом.