Что нельзя делать после баллонной дилатации пищевода. Баллонная дилатация и введение стента. Лечение расширения пищевода
Баллон для дилатации можно ввести эндоскопическим или чрескожным чреспечёночным путём.
Эндоскопический путь предпочтителен, если имеется доступ к большому сосочку двенадцатиперстной кишки (см. главу 29). Для проведения катетера с баллоном эндоскоп должен иметь широкий просвет. После выполнения диагностической холангиографии через участок стриктуры вводят проводник (см. рис. 29-18) и по нему - баллонный катетер. О местоположении баллона относительно стриктуры судят по металлическим маркёрам. Для облегчения проведения катетера обычно выполняют папиллосфинктеротомию. Размер баллона определяется степенью сужения просвета стриктуры, обычно баллон раздувают до диаметра 6-8 мм. Время, в течение которого баллон находится в раздутом состоянии, строго не лимитировано и зависит от ригидности стриктуры и лёгкости, с которой была выполнена дилатация. В ряде случаев при чрескожном доступе оно составляет 15-20 мин при использовании седативных препаратов и анальгетиков. Процедура дилатации может быть очень болезненной. При эндоскопическом пути введения длительно удерживать баллон в раздутом состоянии не следует.
После эндоскопической баллонной дилатации для уменьшения риска рестеноза может быть установлен один или несколько стентов на срок до года (период найден эмпирически) .
Накоплен большой опыт дилатации при чрескожном чреспечёночном введении баллона. Этот метод применяется в течение многих лет и во многих случаях обеспечивает единственный доступ к билиарным стриктурам (особенно развившимся после оперативных вмешательств).
Жёлчный проток катетеризируют чрескожно по обычной методике (см. главу 29). Через стриктуру вводят проводник (обычно управляемый), затем - катетер с баллоном (рис. 32-4). Баллон раздувают также до диаметра 6-8 мм. Для стриктур с более узким просветом имеются баллоны меньшего диаметра. После дилатации устанавливают съёмный катетер с множественными боковыми отверстиями, расположенными выше и ниже дилатированного участка. По мере необходимости дилатацию можно производить повторно. Продолжительность нахождения баллона в раздутом состоянии в разных центрах различна и колеблется от 5 до 20 мин
Столь же различаются сроки, на которые оставляют дренаж после дилатации. В разных центрах они составляют от нескольких суток до 6-9 мес. Влияние этих различий на исход дилатации не изучено .
Обычно проводят несколько сеансов дилатаций под местной анестезией и/или на фоне внутривенного введения седативных или анальгезирующих средств. Для уменьшения сроков госпитализации и улучшения результатов баллонная дилатация производилась однократно под общей анестезией. Полученные результаты были не хуже, чем при повторных сеансах дилатации и внутривенном введении седативных средств .
Частота положительных результатов значительно варьирует и, по некоторым данным, достигает 90% при наблюдении в среднем в течение 3 лет . Различия в результатах отражают влияние ряда факторов, таких как использование разных критериев эффективности лечения, разная продолжительность периода наблюдения, особенности стриктуры.
Обычно первый сеанс чрескожной баллонной дилатации проводят без установки стента, чтобы не оставлять в жёлчных путях инородное тело. Если после баллонной дилатации стриктура рецидивирует, а оперативное вмешательство не показано (по оценке специалиста - билиарного хирурга), может быть установлен стент. При стриктурах анастомозов трудность заключается в недоступности стента при необходимости его удаления.
Существует много разновидностей стентов, однако имеющихся данных недостаточно, чтобы предпочесть один стент другому. Использование металлических стентов Gianturgo и Wallstent в одном исследовании оказалось эффективным в 55% случаев; период наблюдения составлял 3 года .
Чрескожный чреспечёночный метод, как и другие чреспечёночные процедуры, сопровождается риском развития осложнений, основным из которых является сепсис. В 20% случаев отмечается гемобилия , при которой необходима эмболизация печёночной артерии. При дилатации возможна перфорация жёлчного протока .
Рис. 32-4. Чреспечёночная баллонная дилатация доброкачественной билиарной стриктуры. Виден раздутый баллон.
Сравнительное изучение эффективности операций и баллонной дилатации не проводилось. Данные ретроспективного анализа свидетельствуют о том, что результаты оперативного лечения более благоприятны, чем при чрескожной баллонной дилатации (соответственно 88 и 55%); при этом частота геморрагических осложнений была ниже . Без сомнения, оперативное лечение в большинстве случаев является методом выбора. Чрескожная и эндоскопическая баллонная дилатация показана лишь некоторым больным, особенно имеющим несколько операций в анамнезе и признаки портальной гипертензии.
Оперативное лечение следует проводить под прикрытием антибиотиков, как можно раньше после повреждения жёлчных протоков, до развития облитерирующего холангита, спаек и вторичных изменений в печени, которые увеличивают риск операции и создают технические трудности. Хирург, выполняющий первую реконструктивную операцию, несёт большую ответственность, поскольку неудачный результат значительно уменьшает вероятность последующего излечения. Желательно, чтобы первую реконструктивную операцию выполнял наиболее опытный хирург.
Выбор операции зависит в основном от двух факторов: от расположения и длины стриктуры и от длины протока, который можно использовать для реконструкции. Во всех случаях стриктуру иссекают и тщательно сопоставляют слизистую оболочку протока и кишки. Анастомоз должен быть максимально широким и не испытывать натяжения.
Даже если имеется достаточно большой проксимальный участок протока, иссечение стриктуры с наложением анастомоза конец в конец выполняют редко. Несоответствие в диаметре проксимального и дистального концов протока препятствует наложению качественного анастомоза. Стриктуры рецидивируют в 58% случаев.
Анастомоз конец в конец нельзя накладывать, если диастаз между концами превышает 2 см, повреждение не распознано ко времени операции, а также если диаметр протока составляет менее 4 мм .
Обычно накладывается анастомоз проксимального конца жёлчного протока с кишкой. Дополнительно накладывают межкишечный анастомоз, чтобы уменьшить до минимума рефлюкс содержимого кишечника, который может привести к развитию холангита. Стандартной операцией является наложение анастомоза между проксимальным концом общего жёлчного протока и выключенной по Ру петлей тощей кишки - холедохоеюностомия. При высоком расположении стриктуры используют печёночный проток - гепатикоеюностомия (рис. 32-5).
Вопрос о необходимости установки в анастомозах трубок из силастика или других материалов и длительности их функционирования остаётся предметом дискуссии. Некоторые авторы рекомендуют сроки 6-12 мес , однако отдалённые результаты такого подхода не изучены .
Длительный чрескожный доступ к стриктуре возможен при подкожной фиксации расширенного сегмента выключенной по Ру петли кишки, расположенного выше анастомоза. Положение конца петли кишки под кожей маркируют металлическими клипсами, которые видны при рентгеноскопии. Чрескожный доступ к петле позволяет проводить холангиографию и при необходимости дополнительную дилатацию стриктуры .
Устранение стриктуры приводит к уменьшению портальной гипертензии, в противном случае может потребоваться портокавальное шунтирование. Спайки в результате предшествующих операций создают технические трудности в выполнении шунтирования (иногда только спленоренального или мезентерикокавального).
Причина многих заболеваний - частичное (стеноз ) или полное (окклюзия ) закрытие просвета сосудов какого-либо органа. В результате этого уменьшается приток крови и пораженный орган ощущает недостаток кислорода и питательных веществ - ишемию . Страдать могут сосуды самых разных органов: сердца , шеи , нижних конечностей, почек и других.
Наиболее частая причина стенозов и окклюзий - атеросклероз . Это хроническое заболевание, характеризующееся появлением на стенках артерий особых отложений - атеросклеротических бляшек , которые постепенно растут и суживают просвет артерии. Иногда может происходить разрыв бляшки, тогда на её поверхности образуется кровяной сгусток - тромб. Он может очень быстро закрыть просвет артерии и привести к тяжелым, необратимым последствиям.
Существует несколько методик, направленных на восстановление просвета сосуда: баллонная дилатация, стентирование, реканализация, тромбэктомия, селективный тромболизис. Как правило они применяются комбинированно, в зависимости от ситуации.
Баллонная дилатация. Методика заключается в следующем: в пораженную артерию вводится специальный катетер с тонким баллоном на конце. Баллон устанавливается в месте сужения артерии и раздувается, тем самым "раздавливая" бляшку и восстанавливая просвет артерии.
Однако, в большинстве случаев, одной баллонной дилатации недостаточно, так как бляшка может снова быстро вырасти на том же самом месте. Эту проблему во многом решает - стентирование.
Стентирование. Методика восстановления просвета пораженного сосуда с помощью установки стента . Стент представляет собой тончайший металлический каркас, который устанавливается в месте сужения и не дает бляшке опять разрастаться.
Стентирование схема |
||
Артерия сердца до стентирования |
Артерия сердца после стентирования |
Установленный стент |
Дилатируют и стентируют сосуды самых различных органов: сердца, шеи, почек, головного мозга, органов пищеварения и т.д.
Реканализация. В случае хронической (застарелой) окклюзии просвет артерии реканализируют (восстанавливают) с помощью специальных жестких проводников. После того как место окклюзии частично расширено, пораженную артерию стентируют.
Тромболизис. С острой (свежей) окклюзией вызванной тромбозом можно бороться с помощью селективного тромболизиса. Для этого в пораженный сосуд вводят специальное вещество - тромболитик, которое растворяет тромб.
Тромбэктомия. Иногда тромб можно удалить из артерии с помощью специального инструмента. Эта процедура называется тромбэктомией.
Эмболизация аневризм, АВМ, варикозно расширенных вен, опухолей (в том числе - химиоэмболизация).
Другая большая группа - заболевания вызванные не "закрытием" сосудов, а наоборот появлением новых, патологических сосудов или изменением здоровых сосудов. Рентгенохирургия позволяет эмболизировать ("закрывать", выключать из кровотока) эти сосуды, тем самым восстанавливая нормальный кровоток и обеспечивая выздоровление.
Аневризма - это расширение стенки артерии под действием повышенного артериального давления, наследственных и анатомических факторов. Со временем она может внезапно разорваться - произойдет геморрагический инсульт . Современный, малотравматичный метод лечения, предлагаемый рентгенохирургией - эмболизация аневризмы микроспиралями. Методика заключается в следующем: по микрокатетеру полость аневризмы заполняют специальными металлическими спиралями. Они плотно пломбируют аневризму в результате чего, кровоток в ней прекращается.
Аневризма до лечения |
Введение спирали |
Спирали введены |
Аневризма после лечения |
Эмболизация опухолей. Еще одна область применения рентгенохирургии - эмболизация сосудов опухолей самой различной эмболизации. Прекращение кровотока по сосудам опухоли приводит к замедлению или даже полному прекращению её роста. В качестве эмболизируюего вещества используют: поливинилалкгоголь, желатиновые микросферы, спирали и т.д.
Эмболизация может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и в качестве предоперационной подготовки перед "большой" операцией. В этом случае достигается минимизация кровопотери и уменьшение числа осложнений. Наиболее яркий пример использования эмболизации в качестве самостоятельной, радикальной операции - эмболизация маточных артерий .
Отдельно стоит отметить химиоэмболизацию . Это метод лечения злокачественных новообразований различной локализации, который заключается в эмболизации артерии, питающей опухоль, эмболизирующим материалом, в состав которого введен противоопухолевый препарат. То есть сочетаются два подхода: эмболизация и прицельная противоопухолевая терапия.
До эмболизации. Контрастирует миоматозный узел. |
После эмболизации. Миоматозный узел не контрастирует. |
До химиоэмболизации. Опухоль контрастирует. |
После химиоэмболизации. Опухоль не контрастирует. |
Эмболизация артерио-венозных мальформаций. Артерио-венозная мальформация(АВМ)- представляет собой переплетенный "клубок" патологически разросшихся артерий и вен. Наиболее опасны АВМ головного мозга, которые проявляются неврологическим дефицитом и могут приводить к фатальным кровоизлияниям.
Одним из способов лечения АВМ является их эмболизация. В качестве эмболизационного агента наиболее часто используется препарат Onyx . Также могут использоваться: поливинилалкоголь, и др.
Эмболизация АВМ приводит прекращению в них патологического кровотока, устраняет риск кровоизлияний, способствует устранению неврологического дефицита.
Варикоцеле - расширение вен семенного канатика, чаще всего обусловленное недостаточностью клапанов яичковой вены или врожденным отсутствием этих клапанов. Это приводит к нарушению функции яичка и как следствие к болям и бесплодию.
Эмболизация семенной вены - это относительно новый метод лечения варикоцеле, практически равнозначный по эффективности хирургическому. Методика заключается в введении в просвет семенной вены специального вещества, вызывающего её тромбирование - склерозанта. В результате этого кровоток в патологически расширенной вене прекращается и функции яичка нормализуются.
Самым серьезным осложнением заболеваний вен нижних конечностей является - тромбэмболия легочной артерии . При этом происходит отрыв тромба в венах нижних конечностей и попадание его в легкие, что зачастую приводит к быстрой смерти.
Установка кава-фильтра в нижнюю полую вену позволяет ловить и удерживать оторвавшиеся тромбы, не давая им попасть в легкие.
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting) - внутрипеченочное портокавальное шунтирование через яремную вену.
Метод лечения внутрипеченочной или постпеченочной потальной гипертензии с преобладанием асцита и варикозного расширения вен пищевода и желудка. С помощью специального инструмента формируется шунт (канал) между воротной и печеночной венами, в который затем устанавливается стент. В результате кровь из воротной вены, минуя печень, попадает сразу в полую вену. Давление в воротной вене нормализуется, исчезает асцит и уменьшается кровоток по расширенным венам пищевода и желудка.
Сброс крови через желудочную вену в расширенные вены пищевода. |
Формирование шунта. |
Сброс крови через работающий шунт, желудочная вена не заполняется. |
Установленный стент. |
Эндоваскулярные методики восстановления гемоперфузии миокарда в настоящее время очень широко используются при стенозах венечных сосудов сердца. К примеру, при сужении ствола левой коронарной артерии либо при трёхсосудистом поражении коронаров (особенно при сниженной фракции выброса левого желудочка), как правило, выполняют коронарное шунтирование, а при одно- либо двухсосудистом поражении осуществляют баллонную дилатацию, которая, к слову, иногда возможна и в случае трёхсосудистого поражения.
Основным показанием к проведению баллонной коронарной ангиопластики служит стабильный вариант тяжёлой стенокардии и нестабильный при условии положительных нагрузочных проб. Бесспорно, данный подход существенно эффективнее, чем медикаментозное лечение этого заболевания. Пока ещё отсутствуют достоверные данные о том, что баллонная дилатация способствует снижению риска развития инфаркта миокарда и вероятности летального исхода, поэтому при наличии у пациента безболевой формы ишемии миокарда и при лёгком течении ишемической болезни сердца она обычно не проводится.
Что касается коррекции свежих окклюзий давностью до трёх месяцев с тяжёлыми стенокардитическими приступами, баллонная дилатация будет эффективна лишь в 50% случаев, поэтому здесь нужно чётко взвешивать все «за» и «против». На современном этапе баллонную ангиопластику довольно успешно применяют при стенозах аортокоронарных шунтов, так как повторное шунтирование в такого рода ситуациях часто технически затруднено и угрожает жизни пациента.
Сама методика заключается в следующем: сначала в стенотически суженный сегмент наложенного ранее анастомоза через сосуд на руке или на бедре под местным обезболиванием аккуратно вводят гибкий проводник, а затем по нему устанавливают специальный баллонный катетер. После чего баллончик несколько раз раздувают до тех пор, пока стеноз не уменьшится либо полностью не исчезнет. В ходе данной манипуляции фрагменты атеросклеротической бляшки под действием баллона выдавливаются в стенку сосуда, что приводит к расширению внутреннего просвета шунта и увеличению его внешнего диаметра.
Размер баллончика в каждом случае подбирается строго в соответствии с размерами поражённого сосуда и протяженностью стенозированного участка. Сейчас благодаря появлению баллонов небольшого диаметра, легкоуправляемых проводников и перфузируемых катетеров удалось заметно снизить число осложнений и осуществлять ангиопластику даже при стенозах мелких артерий и при наличии сильно обызвествлённых бляшек и окклюзий.
После процедуры восстановление нормального кровотока подтверждается посредством введения рентгеноконтрастного вещества и выполнением повторных рентгеновскихснимков (контрольная коронарография).
В артерии диаметром более трёх миллиметров после баллонной дилатации для того, чтобы дополнительно увеличить просвет сосуда и обеспечить максимально стойкий результат, иногда устанавливают коронарные стенты, представляющие собой небольшие трансформируемые сетчатые металлические каркасы, которые смонтированы на баллончике, подобном тому, который задействуется при ангиопластике.
После того, как баллончик со стентом проведен в зону поражения, он расширяется до нормального диаметра данного сосуда, вследствие чего стент прижимается к стенкам шунта. Имплантированный стент остаётся в сосуде навсегда, при этом не меняя свою форму и сохраняя просвет анастомоза открытым. Это кардиохирургическое вмешательство называется коронарным стентированием.
При стенозе, стриктурах, ахалазии в пищеводе рекомендуется неинвазивная методика лечения - баллонная дилатация. Выполняется процедура с помощью эндоскопа. Для детальной визуализации применяется специальная камера или метод флюороскопии. Цель дилатации - расширить суженый участок верхнего отдела пищеварительного тракта.
Для расширения стенок пищевода проводят процедуру баллонной дилатации.Показания
Провоцирующими факторам, вызывающими образования и стриктур и сужений пищевода, следовательно, необходимость проведения баллонной дилатации, являются:
- Большое количество рубцов на стенках пищевода из-за развившегося рефлюксного заброса желудочной кислоты. Симптомы состояния: изжога, затруднение глотания, дискомфорт и боли в груди.
- Формирование колец из соединительной ткани.
- Раковые опухоли пищевода.
- Большое количество рубцов после лечения моторной дисфункции и лучевой терапии.
Баллонную дилатацию назначают после полного обследования с исключением онкологии . Процедура является плановой. Манипуляция по расширению пищевода показана при следующих заболеваниях:
- стриктурные образования, возникшие при рефлюксной болезни из-за недостаточности кардии;
- рубцовые стенозы, образованные после химических и термических ожогов;
- ахалазия кардии;
- послеоперационное сужение анастомоза в пищеводе;
- опухоли в верхнем отделе пищеварительного тракта (только по необходимости и при отсутствии возможности применения другой методики лечения).
Баллонную дилатацию применяют при развитии патологичных процессов в желудке и 12-перстном отростке кишечника, таких как:
- рубцевание тканей с образованием стриктур в пилорическом отделе желудка и 12-перстного отростка из-за язвенной болезни;
- ожоговые стриктуры и органические сужения анастомозов;
- опухоли желудка, когда необходимо применение паллиативных мер по восстановлению проходимости органа.
Метод применяется для лечения болезней желчных и панкреатических каналов:
- врожденное сужение;
- последствия воспалительных заболеваний, таких как холангит, панкреатит.
Балонная дилатация может потребоваться для лечения заболеваний тонкого и толстого отдела кишечника:
- болезни Крона, язвенного колита, дивертикулита;
- послеоперационных стриктур анастомоза;
- спайков;
- злокачественных опухолей для восстановления кишечной проходимости.
Противопоказания
В некоторых случаях баллонная дилатация не рекомендуется. К противопоказаниям относятся:
- выраженное воспаление из-за высокого риска травмирования отечных тканей;
- выраженные кровотечения в предполагаемых участках дилатации;
- полное перекрытие просвета верхнего пищеварительного тракта, что не позволяет ввести баллон к суженному месту;
- злокачественное новообразование, которое планируется подвергнуть радикальной терапии;
- тяжелое состояние больного после перенесенного острого инфаркта, инсульта.
- портальная гипертензия.
Для качественного проведения расширения пищевода путем баллонной дилатации пациент должен подготовить свой организм.
Перед эндоскопией пищевода больной должен промыть желудок, а за несколько часов — ограничить приём таблеток.Одной из мер подготовки к проведению баллонной дилатации является прохождение комплекса исследований общего состояния больного, включающего:
- сдачу клинического анализа на свертываемость, наличие/отсутствие инфекции в сыворотке крови;
- определение аллергической реакции на определенные препараты;
- оценку реакции на наркоз.
Помимо анализов следует произвести следующие манипуляции:
- Чистка и принудительное промывание желудка и пищевода (особенно у людей с диагностированной ахалазией в пищеварительной трубке) с целью полного опорожнения их просвета. Это нужно сделать за 6 часов до предполагаемого начала процедуры установки баллона.
- Прием медпрепаратов, которые могут спровоцировать кровотечения, следует отменить за 5 часов до предполагаемого начала введения баллона. Речь идет об антикоагулянтах, аспирине и пероральных антиагрегантов.
- Перед процедурой пациенту вкалывается местный наркоз.
Принцип процедуры
Манипуляции по введению баллона проводятся под местной анестезией, но человек может ощущать легкую болезненность во время процедуры. Операция проводится с помощью метода верхней эндоскопии. Анестезирующим средством выступает специальный спрей. Распылитель наводится на заднюю часть горла, которая тщательно обрабатывается. Дополнительно вводится седативный препарат. После разрешается введение специальной трубки из гибкого материала в рот и горло. Дыхание больного при этом не нарушается.
Баллонная дилатация пищевода проводится под локальной анестезией.Подведение манипулятора в пищевод осуществляется под рентгенологическим контролем, а сама процедура схожа с ФГДС. Возможно применение стандартного эндоскопа с камерой и осветительной техникой. Это позволяет четко видеть стриктуры в просвете пищевода и кардии.
Баллон вводится в спущенном виде. Для удобства его располагают на полужестком проводнике. После установки дилятора внутри мышечной трубки производится расширение или растягивание суженной зоны. Специальный пластиковый расширитель в месте сужения раздувается и вместе с его стенками расширяется просвет пищевода. Пациент может ощущать при этом легкий дискомфорт и небольшое сдавливание горла и грудной клетки.
В раздутом виде дилятор находится определенное количество времени, по окончании которого устройство сдувается и извлекается. Баллон может раздуваться несколько раз, если этого требует ситуация.
Важные преимущества метода баллонной дилатация пищевода:
- минимальный риск возникновения осложнений;
- малая травматичность.
К недостаткам метода относятся:
- проведение повторного расширения;
- выполнение манипуляции в несколько стадий.