Аппендикс. Червеобразный отросток. Топография червеобразного отростка. Положения червеобразного отростка. Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка

Ретроцекальный аппендицит – это воспаление придатка толстой кишки, нестандартно расположенного вдоль задней поверхности стенки кишечника, в ретроцекальном кармане. Это не анатомически разобщённый, а изолированный по причине возникновения различного рода патологий – спаек, сращений – забрюшинный карман. Само понятие аппендицит – острая патология, характеризуется воспалением червеобразного отростка кишечника (анатомическое образование, длина которого колеблется от 4 до 10 см, а диаметр до 6 мм). Течение, проявление патологии схоже по симптомам с обычным пищевым отравлением.

Аппендикс плотно прилегает к задней поверхности стенки кишки, имеет короткую брыжейку. Структура трубчатая, начало берет от конца . Симптоматика разнится в зависимости от прилегания червеобразного отростка.

1. Ретроперитонеальный аппендицит. Отмечают в 2% случаев. Аппендикс находится в забрюшинном кармане, сбоку от кишечника, близко расположенные органы не задевает. Диагностика затрудняется по причине расположения. Болевой очаг в правой части живота и поясничной зоне. Живот мягкий. Отмечается болезненное мочеиспускание. Медикаментозному лечению не подлежит. Необходимо выполнить аппендэктомию. Наиболее подходящий способ – ретроградный, который выбран по причине спаечного процесса, протекающего в щелевидном пространстве полости живота, в связи с чем возникают трудности в выведении аппендикса в просвет раны. Отросток практически не имеет брыжейки – связки, фиксирующей органы. При проведении операции аппендикс у основания передавливают зажимом и накладывают рассасывающуюся кетгутовую лигатуру (шовный материал, нити). Аппендикс отсекают, оставшаяся культя погружается в купол слепой кишки, следом накладываются швы. Только после этих действия приступают к перевязке брыжейки.
2. Тазовый аппендицит. Наблюдается в 9-18% случаев. Аппендикс опущен вниз, располагается в органах малого таза. Характерные признаки при воспалении: образование спаек, с вовлечением в процесс мочевого пузыря и прямой кишки. Чаще всего встречается у женщин. При тазовой локации червовидного отростка симптоматика схожа с воспалительными заболеваниями нижнего отдела гениталий, что затрудняет процесс постановки диагноза. Боли возникают внезапно, держатся устойчиво, процесс ниспадания отсутствует, устанавливается тенденция к нарастанию. Через время очаг боли локализуется внизу живота, реже над лобком. Боли колющего или ноющего характера. Сопровождаются тошнотой или рвотой, частым стулом со слизью и кровью и болезненным мочеиспусканием. При пальпации живот мягкий.
3. Ретроцекальный аппендицит. Возникает у 12% пациентов. Симптоматика смазанная, нарастание медленное, данные факторы приводят к осложнениям. Местоположение отростка при ретроцекальном аппендиците может быть в разных местах брюшной полости.

Местоположение отростка:

• Интраперитонеальное (внутрибрюшинное);
• Вне брюшины – аппендикс расположен параллельно стенке или перпендикулярно;
• Интрамуральное – в стенке слепой кишки;
• Собрюшинное – сращение отростка с задней стенкой брюшины.

Боли постоянные, имеют разлитой характер, усиливаются при ходьбе, при покашливании ощущаются в эпигастрии, в некоторых случаях отдают в половые органы, поясничную область и внутреннюю часть бедра.

Иногда появляется хромота на правую ногу. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Выраженная тошнота и рвотные позывы при первичных болевых приступах. Стул кашицеобразный или жидкий. Нарушение процесса мочеиспускания по причине воспаления стенки мочеточника. При обследовании стенки брюшины наблюдается напряжение правой заднебоковой части стенки живота и отсутствие повышенного тонуса, даже при острой стадии.

Деформация и загиб отростка приводит к недостаточному опорожнению. Близкое расположение к забрюшинной клетчатке. Нарушенное кровообращение по причине короткой длины брыжейки.

Симптомы

Симптоматика будет такова:

• Тошнота и рвота;
• Слабость;
• Нарушение стула;
• Повышенная температура тела;
• Белёсый ;
• Боли в поясничной или подвздошной области справа;
• При пальпации неярко выраженная боль обследуемой зоны, отсутствие напряжения мышц брюшной полости.

Определять патологию данного типа должен хирург. Не стоит заниматься самолечением и принимать обезболивающие. Это усугубит ситуацию, картина течения болезни будет смазана и времени для постановки диагноза потребуется больше. При появлении первых признаков стоит вызвать врача.

Как и чем лечить

Удаление хирургическим путём. Выбор способа зависит от тяжести протекания патологии и положения аппендикса. Свободное положение и начальная стадия болезни, не переросшая в - будет проведена процедура лапароскопии. Она заключается в следующем: живот прокалывают в трёх местах, через которые удаляется воспалённый аппендикс. После назначается курс антибиотиков. Метод лапароскопии малотравматичен.

Объективные признаки:

1. Токсические ножницы – учащение пульса с параллельным повышением температуры тела говорит о возникновении осложнений – тяжёлом воспалительном процессе.
2. Повышенная температура.
3. Боль, концентрирующаяся в правой подвздошной области.

Клиника у лиц пожилого возраста, детей и беременных

У людей пожилого возраста клиника аппендицита острой формы стёртая по причине ослабленности реактивности организма, вследствие чего протекание медленное, поздняя постановка диагноза и увеличение числа осложнений.

Течение болезни у детей значительно тяжелее, чем у взрослых. Наблюдается рвота, диарея, повышение температуры до 40С, боли схваткообразного характера. Именно у детей чаще всего наблюдаются осложнения.

У женщин в положении, особенно находящихся на втором триместре беременности, аппендицит очень опасен! Матка, увеличенная в размерах, смещает органы брюшной полости, что приводит к изменению местоположения очага распространения болей. Симптом напряжения мышц отсутствует по причине растяжения мышц живота. Удаление воспалённого аппендикса на любом сроке беременности обязательно. Угрозу аппендицит представляет на последних сроках беременности, боль может спровоцировать схватки.

Диагностирование аппендицита

Порядок обследования пациентов:

1. Сбор анамнеза болезни с параллельным обследованием пациента. Проводится полный осмотр пациента, с составлением анамнеза.
2. Пальпация и простукивание (перкуссия) брюшной полости. При пальпации живота, которая должна проводиться с осторожностью, будет ощущаться напряжение брюшной стенки. Наряду с пальпацией проводятся тесты, фиксирующие симптомы воспаления аппендикса.
3. Лабораторная диагностика. Анализ мочи для диагностики проводят с целью исключения признаков, не подходящих под симптомы заболевания. Обязательный анализ – забор крови.
4. Инструментальные исследования. УЗИ позволяет провести обследование смежных органов, воспаление которых также может являться клиникой . Ионизирующей радиацией не обладает, способ безвреден, противопоказаний не имеет. МРТ – сканирование органа с последующим получением его послойного изображения. Принцип действия: ядерно-магнитный резонанс. Самый безопасный метод. Компьютерная томография имеет такой же принцип действия, как и МРТ, но учитывая, что в основе лежит облучение, детям и беременным данный вид исследования противопоказан.

1. аппендикса. Принцип действия: введение эндоскопа с камерой через кожный надрез в тело пациента. Осмотр брюшины изнутри и выявление изменений. После – принятие решения о методе хирургического вмешательства.
2. Термография. Прибор – тепловизор, улавливающий излучение организма, передает сигналы на монитор. Врач обрабатывает и расценивает, в каком органе температура превышает норму. С помощью термографии устанавливается точное местоположение аппендицита и исключается развитие патологии в других органах.

Тазовое расположение отростка у женщин составляет до 30%, у мужчин - до 16%. Начало заболевания чаще всего типичное: боли начинаются в эпигас­трии или по всему животу и спустя несколько часов локализуются либо над лоном, либо над паховой связкой справа.Тошнота и однократная рвота встре­чаются также часто,как при типичном расположении отростка. Возможны дизу­рические расстройства (учащенное болезненное мочеиспускание), тенезмы, частый кашицеобразный стул со слизью. Температурная реакция в связи с ранним отграничением воспалительного процесса выражена незначительно. При пальпации живота боли выявляются в надлобковой области, либо в подвздош­но-паховой области справа. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, либо появляются поз­дно. Не характерны типичные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Ми­хельсона. В ряде случаев определяется положительный симптом Коупа - бо­лезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Методика выявления ­в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и роти­руют бедро кнаружи. При этом больной ощущает боль в глубине таза справа. В диагностике основное значение имеют влагалищное и ректальное исследова­ния. Лейкоцитарная реакция выражена слабее, чем при типичном расположе­нии отростка. Возможны изменения в моче - микрогематурия, появление бел­ка, лейкоцитов и цилиндров. Специальные методы исследования. У женщин - пункция заднего свода влагалища, УЗИ органов малого таза, лапароскопия.

Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка

Расположение отростка позади слепой кишки, в среднем составляет 10-12% при этом ретроперитонеально - в 1-2%. Варианты ретроцекального расположения червеобразного отростка:

Интраперитонеальное (позади слепой кишки, в свободной брюшной полости).

Мезоперитонеальное (частично располагается забрюшинно).

3. Ретроперитонеальное (полностью в забрюшинном пространстве).

4. Интрамуральное (в толще стенки слепой кишки).

Начало заболевания чаще всего типичное с возникновения болей в эпи­гастральной области или по всему животу, которые в последующем локали­зуются в области правого бокового канала или поясничной области справа. Тошнота и рвота наблюдаются реже. Нередко в начале заболевания может быть 2-3-х кратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью, вследствие раз­дражения слепой кишки прилежащим воспаленным отростком. Возможна иррадиа­ция болей в поясничную область, правое бедро, половые органы. Если чер­веобразный отросток расположен в тесном соседстве с почкой или мочеточни­ком, то могут возникать дизурические расстройства. Температура тела повышается несколько больше, чем при типичном рас­положении отростка. При развитии забрюшинной флегмоны температура тела повышается до 38-39°С. Может наблюдаться сгибательно-приводящая контрак­тура правой нижней конечности. При пальпации живота болезненность локали­зуется в области правого бокового канала или несколько выше гребня под­вздошной кости. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной облас­ти и симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют или выражены незначи­тельно. Может отмечаться напряжение мышц заднебоковой стенки живота спра­ва, положительные симптомы Варламова, Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Островского. При запущенном процессе на первый план выступают симптомы интоксикации и септическое состояние больных (высокая температура тела, лейкоцитоз). В связи со слабо выраженной клинической картиной, трудностя­ми ранней диагностики, а также в следствии частой деформацией, перегибами отростка и плохим его опорожнением зачастую развиваются деструктивные изме­нения с переходом на забрюшинную клетчатку с развитием флегмоны. При этом лейкоци­тарная реакция повышается несколько больше. В моче может быть белок, эритроциты.

Ретроцекальный острый аппендицит – расположения червеобразного отростка позади слепой кишки (5-7). В 2 % случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может тесно прилежать к печени, правой почке, поясничным мышцам, что обусловливает атипичную клиническую картину принимающую «маски» других заболеваний.

Так же как и любой другой, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области (с.Кохера), которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Иногда тошнота и рвота, в первые часы заболевания бывает двух- или трёхкратный кашицеобразный стул вследствие раздражения слепой кишки прилежащим к ней воспаленным отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником, могут возникать дизурические расстройства и даже изменения в моче (пиурия).

Объективно даже при деструкции отростка не всегда удается выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. При исследовании поясничной области нередко удается выявить напряжение мышц в треугольнике Пти (пространство, ограниченное широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью). Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом Образцова (см. выше). Ряд больных еще до исследования этого симптома предъявляет жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, плохое опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, худшие условия кровоснабжения. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита нередко имеются признаки выраженной воспалительной реакции в виде высоких показателей температуры тела, лейкоцитоза, сдвига Л-формулы влево.

Тазовый острый аппендицит. Низкое (тазовое) расположение ч/отростка встречается у 16 % мужчин и у 30 % женщин. Клинические маски этого варианта заболевания сопряжены с тем органом, с которым воспаленный отросток взаимодействует. При контакте с сигмовидной и прямой кишкой может возникнуть частый жидкий стул, повышенная температура до 38 0 ; при контакте с мочевым пузырем учащенное мочеиспускание; при контакте с придатками матки заболевание придется дифференцировать с аднекситом (сальпингоофорит), метрэндометритом.

Тем не менее, начало заболевания и в этом случае чаще всего начинается с с.Кохера: боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуют­ся над лобком, либо над паховой связкой. При объективном обследовании клиника может быть стертой - далеко не всегда есть напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. Иногда определяется симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы. В положении больной на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом возникает боль в глубине таза справа. Важно выполнить вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата.

Подпеченочный острый аппендицит . Очень высокое, подпеченочное расположение отростка встречается редко, при этом определить, что именно это аппендицит, а не холецистит бывает очень трудно. Так или иначе, в правом подреберье имеется боль, а при пальпации болезненность. Отличия незначительные, даже с. Кохера выглядит неубедительно, так как при холецистите боли часто распространяются на эпигастрий. Не определяется желчный пузырь, что бывает при некоторых формах холецистита. Могут отсутствовать и другие признаки холецистита: иррадиация в спину и вверх, типичные симптомы холецистита. Но при всех сложностях диагностики в конечном итоге все можно поставить на свои места, для этого нужно сделать УЗИ – в подпеченочном пространстве обычно удается рассмотреть инфильтрированный воспаленный червеобразный отросток, увидеть выпот. При этом желчный пузырь будет лежать рядом без признаков воспаления. Второе – даже думая, что у больного холецистит, нужно четко придерживаться принципов лечения холецистита (см. МУ: Острый холецистит). Тактика лечения о. холецистита не сильно отличается от о.аппендицита. Если у больного с холециститом имеются признаки перитонита, то его нужно оперировать. Если у больного есть клиника холецистита, но нет признаков перитонита - его лечат консервативно, но не более суток. Если в течение 12-24 ч. боли не проходят или прогрессируют больного нужно оперировать, во время операции диагноз будет поставлен точно. Четкое соблюдение этих принципов позволяет во всем разобраться и не подвергать опасности жизнь больного.

Аппендицит у беременных. Существует мнение, что у беременных аппендицит встречается чаще. Так или иначе у беременных аппендицит встречается в любом сроке. По опыту г. Тюмени нам приходилось удалять ч/отросток за 1 сутки до родов и видеть, как острый гангренозный аппендицит возникал у больных на другой день после штатного рождения ребенка. Между тем диагноз аппендицита у беременных поставить не всегда просто, а просмотреть деструктивный аппендицит и опоздать с операцией на много страшнее, чем у обычных больных. Иногда болевой синдром при аппендиците принимают за угрозу выкидыша. Тактика лечения аппендицита у беременных такая же, как и у всех, а именно поставил диагноз аппендицита – должен оперируй вне зависимости от срока беременности. Сама аппендэктомия, выполненная даже в поздние сроки беременности, увеличивает риск выкидыша незначительно.

Особенности клинической картины у беременных. Во многих случаях аппендицит развивается обычно и начинается с с.Кохера. Но во второй половине беременности увеличенная матки смещает купол слепой кишки вверх, туда же могут перемещаться и зона болей и болезненности, вплоть до правого подреберья. В следствии растяжения мышц передней брюшной стенки у беременных трудно установить такой признак, как напряжение мышц в зоне воспаления, но симптомы раздражения брюшины определяются хорошо.

Если купол слепой кишки и отросток окажутся за маткой, то аппендицит принимает более скрытое течение, болезненность передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины выражены слабо и риск диагностической ошибки увеличивается.

Аппендицит у детей. У детей имеется недоразвитый (более короткий) большой сальник поэтому деструктивный процесс быстрее распространяются по брюшной полости. Клинические особенности следующие: боли в животе менее локализованы в одном месте, как у взрослых, а как бы размыты по передней брюшной стенке. Часто выражен диспепсический синдром, а именно частый жидкий стул, многократная рвота, схваткообразные боли в животе. Выраженные признаки интоксикации, Т тела поднимается до 39 0 С, тахикардия. Все это нехарактерно для взрослых. В целом течение аппендицита бурное, напоминает инфекционный гастроэнтерит или дизентерию, а вот напряжение мышц передней брюшной стенки выражено незначительно.

Аппендицит у пожилых и лиц старческого возраста. Из-за сниженной реактивности организма или сопутствующих заболеваний аппендицит протекает стерто. При этом атеросклероз сосудов илеоцекального угла может быть причиной тромбоза и быстрого развития первичного гангренозного аппендицита.

Боли в животе выражены незначительно, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют даже при деструктивных формах. При атеросклеротическом кардиосклерозе и блокадах проводниковой системы сердца даже при выраженной интоксикации вместо тахикардии может быть брадикардия. При наличии искусственного водителя сердца тахикардия также может отсутствовать. Аналогичная картина наблюдается при исследовании показателей крови – даже при выраженных деструктивных изменениях лейкоцитоз может быть выражен незначительно или вообще отсутствовать

Тактика и принципы лечения .

1. Любая форма аппендицита от катаральной до гангренозно-перфоративной является показанием к экстренной операции.

2. Исключение составляет острый аппендицит осложненный развитием аппендикулярного инфильтрата , это осложнение лечиться консервативно (см. «Осложнения острого аппендицита»).

3. Если диагноз ясен, то операция должна быть выполнена не позже чем через 2 часа с момента поступления больного в приемное отделение дежурной больницы.

Тем не менее, в лечении аппендицита периодически возникают трудности связанные с проблемами диагностики. В связи с этим существуют правила, которые врач должен неукоснительно выполнять, а их нарушение влечет наказание вплоть до уголовной ответственности. Правильная модель поведения врача в данной ситуации может быть проиллюстрирована следующим примером:

В приемное отделение поступил больной с болями в животе. После проведенного обследования у дежурного хирурга не сложилось впечатление об о. аппендиците, но и полностью исключит этот диагноз хирург не может. Действительно если у больного есть боли в животе, а врач не может их объяснить, каким-либо конкретным заболеванием (например: перекрут кисты правого яичника, камень правого мочеточника и пр.) диагноз аппендицита исключить нельзя. Такой больной должен быть прослежен дежурным врачом в течение суток. Наиболее удобный способ - положить такого больного в отделение под наблюдение; еще допускается отпустить больного домой с условием, что он вернется для повторного осмотра в больницу через 4-5 часов. Если в течение 6 часов с момента первого осмотра боли не прошли то больному должна быть выполнена операция или лапароскопия.

Если больной ушел из приемного отделения с болями в животе, то дежурный врач должен сообщить об этом в поликлинику по месту жительства, для активного посещения больного на дому участковым врачом.

Ретроцекальный аппендицит. Подобная локализация червеобразного отростка, включая и забрюшинное его расположение, встречается, по данным различных авторов, в 6 - 25% случаев. Начало заболевания часто достаточно типично, но может быть похожим на правостороннюю почечную колику. Однако в отличие от нее больной не мечется в поисках позы, при которой уменьшаются боли. В случаях иррадиации болей в поясницу, в правую паховую область болевые ощущения выражены значительно меньше, чем при колике, в моче нет видимой крови, возможна лишь микрогематурия при близости воспаленного червеобразного отростка к мочеточнику. При непосредственной близости отростка к слепой кишке раздражение последней может объяснять появление жидкого стула со слизью, что при скудности данных объективного обследования со стороны живота может явиться ошибочной причиной для госпитализации больного в инфекционное отделение по поводу предполагаемой кишечной инфекции. Наиболее ценными диагностическими признаками этой формы аппендицита являются смещение зоны локализованной болезненности в боковые отделы живота или в поясничную область справа, возможное напряжение мышц именно этой области и появление симптома Образцова (псоас-симптом), который вызывается следующим способом: рука врача мягким движением прижимает слепую кишку к задней стенке живота, больного просят при этом поднять прямую правую ногу. При появлении или усилении болей в животе этот симптом можно считать положительным. Сокращение пояснично-подвздошной мышцы заставляет смещаться слепую кишку вместе с воспаленным червеобразным отростком, что и вызывает болезненность. Симптом Щеткина может быть выражен неотчетливо или вовсе отсутствовать, но при его наличии он локализован в проекции зоны болезненности.

При тазовом расположении червеобразного отростка воспалительный процесс отграничен костями таза и прилежащими внутренними органами. В связи с этим при исследовании живота, как правило, отсутствуют напряжение мышц и остальные типичные симптомы острого аппендицита. Особенно трудна диагностика тазового аппендицита у женщин, когда приходится дифференцировать это заболевание и воспалительные процессы в придатках матки, для которых характерны сочетание болей в области таза с иррадиацией в прямую кишку и возникновение лихорадки. Возможно появление выделений из влагалища. Выявлению острого аппендицита могут способствовать положительные симптомы Коупа (болезненность в глубине таза справа, появляющаяся при ротации правого бедра наружу в положении больного на спине при согнутой в коленном суставе конечности) и симптом Образцова. Выявлению этой атипичной формы аппендицита во многом может способствовать ректальное исследование, о котором не следует забывать и на догоспитальном этапе. При пальцевом исследовании прямой кишки можно получить такие ценные сведения для постановки правильного диагноза, как наличие болезненного инфильтрата или просто болезненности при пальпации правой стенки прямой кишки. При непосредственной близости воспаленного червеобразного отростка к придаткам матки может быть положителен и симптом Промптова, характерный для воспалительных заболеваний матки и придатков (болезненность при движениях шейки матки при отодвигании ее кпереди во время пальцевого исследования прямой кишки), что без учета анемнеза и других клинических данных может служить поводом для неправильного направления больной в гинекологический стационар. В случаях сомнения в диагнозе между острым аппендицитом (при тазовом расположении) и воспалением придатков матки на первое место при написании диагноза в направлении врачи скорой и неотложной помощи должны ставить острый аппендицит и доставлять больных в хирургические стационары. Полезное для дифференциальной диагностики вагинальное исследование должно проводиться только в стационарах.

Атипичные формы развития острого аппендицита встречаются у 20-30% больных. Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов рас­положения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и фи­зиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, на­личием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспа­ление.

Какие бывают атипичные формы острого аппендицита

Самым частым вариантом атипичных форм острого аппендицита является ретроцекальный аппендицит (50-60%). В этом случае отросток может тесно предле­жать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание на­чинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или пояс­ничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усилива­ется при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе.

Развивающая­ся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы при атипичном остром аппендиците может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловли­вает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ир­ритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизу­рии. При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого сим­птома - повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой облас­ти живота. Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного тре­угольника (Пти).

Характерными для ретроцекального острого аппендицита являют­ся симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации пояс­ничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вслед­ствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а зна­чит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической кли­нической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных атипичных форм аппендицита.

Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15-20% атипичных форм острого аппендицита, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отрос­ток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямоки­шечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости ма­лого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае - в лонной области, реже - в левой паховой; во втором - над лоном либо в правой подвздошной области, непосредст­венно над паховой складкой.

Симптоматика атипичных форм острого аппендицита

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю не­редко при острой форме аппендицита вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагности­ки в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, по­скольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей может одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса тем­пературная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.

Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа харак­теризуется бурным развитием клинических симптомов.

Клиническая картина атипичных форм острого аппендицита

Боль в животе при атипичной форме острого апппедицита вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь мно­гократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напря­жение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выра­жены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется ли­хорадка.

При подпеченочном варианте острого аппендицита (2-5% атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря - по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, сим­птомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при об­зорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗ И.

Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне ред­ко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Кли­нические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагности­ка атипичной формы острого аппендицита облегчается, если врач обнаруживает декстракардию и рас­положение печени в левом подреберье.

Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса) способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке, снижают возможность отграничения воспалительного процесса и создают условия для более частого развития осложнений заболевания.