Аномалии родовых сил. Аномалии родовых (изгоняющих) сил. Дискоординированная родовая деятельность

Это в одних случаях сказывается в понижении тонуса матки (гипотония матки), в других - в его повышении (гипертония матки), а иногда - в расстройстве координации между отдельными частями матки - между верхним и нижним ее сегментом (дискоординация сократительной способности матки). Клинически эти расстройства проявляются в том, что схватки или потуги становятся слабыми или, наоборот, чрезмерно сильными, беспорядочными, даже судорожными. Эти аномалии изгоняющих сил могут наблюдаться во всех трех периодах родов и нарушать физиологическое их течение.

По И. И. Яковлеву (1957), следует различать следующие виды родовых сил:

1. гипертонус (судорожное сокращение всей матки или части ее), наблюдающийся по его данным, в 0,45% родов;
2. нормотонус, встречающийся как при физиологических (90%), так и патологических (0,47%) сокращениях матки (некоординированные, несимметричные сокращения матки);
3. гипотонус - нормальные сокращения матки, сменяющиеся вторичной слабостью родовых сил (2,47%) и первичной слабостью родовых сил (6,61%).

Ниже будут рассмотрены те виды аномалии родовых сил, с которыми чаще всего приходится иметь дело врачу и которые поэтому имеют наибольшее практическое значение.

Слабость родовых сил

Слишком сильные родовые силы

Слишком сильными родовыми силами называется чрезмерно энергичная родовая деятельность. Она наблюдается значительно реже, чем слабость родовых сил. В одних случаях повышенная родовая деятельность вызывается несоответствием между плодом и родовым каналом, для преодоления которого необходимы более интенсивные схватки и потуги. В других случаях родовая деятельность бывает чрезмерно интенсивной, несмотря на отсутствие несоответствия между плодом и родовым каналом; плод изгоняется при этом из матки чрезвычайно быстро, и весь родовой акт заканчивается в течение 1-3 часов, а иногда и быстрее. Такие чрезмерно быстрые роды называют стремительными (partus praecipitatus). Слишком сильные родовые силы встречаются в 0,8% общего количества родов и наблюдаются у повторно- и многорожавших женщин в 5 раз чаще, чем у первородящих.

Этиология этого осложнения недостаточно изучена. Издавна отмечается, что оно чаще наблюдается у рожениц с повышенной общей нервной возбудимостью, в частности у больных неврастенией, истерией, базедовой болезнью (Г. Г. Гентер) и т. п. Чрезмерно интенсивная родовая деятельность может, по-видимому, в некоторых случаях зависеть от нарушения кортико-висцеральной регуляции, вследствие чего импульсы, поступающие из рожающей матки в подкорку, не регулируются и не умеряются в должной мере корой головного мозга. Нарушение регуляторной способности коры сказывается и на функции гипофиза, надпочечников и других эндокринных органов. В результате может иметь место повышенное поступление в организм роженицы питуитрина, адреналина и других сокращающих матку веществ.

Клиническая картина родов при чрезмерно сильной родовой деятельности характеризуется очень быстрым, стремительным развитием и завершением их. Быстро одна за другой следующие сильные схватки приводят в скором времени к полному раскрытию маточного зева, после чего иногда 1-2 сильными потугами изгоняется плод, а вслед за ним и послед. При этом роженица испытывает чрезвычайное напряжение всех сил, что в особо выраженных случаях приводит к нарушению у нее мозгового кровообращения и к шоку.
Стремительные роды нередко застают беременную врасплох - вне родовспомогательного учреждения. Вследствие этого она не успевает быстро добраться до последнего и роды происходят или дома, или в машине скорой помощи, или даже на улице (уличные роды).
Стремительные роды, особенно происшедшие вне родильного дома, нередко приводят к глубоким разрывам шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности, к частичной отслойке плаценты, к атонии матки, что вызывает опасное для жизни кровотечение. В послеродовом периоде у таких родильниц чаще, чем у других, наблюдаются послеродовые заболевания.
Не меньшая опасность угрожает и плоду. Быстро одна за другой следующие сокращения матки приводят к существенному нарушению маточно-плацентарного кровообращения и к связанной с этим прогрессирующей асфиксии плода. В периоде изгнания чрезмерно быстрое (в 1 -10 минут) и энергичное проталкивание головки плода через родовые пути подвергает ее сильному и быстрому сдавлению без соответствующей конфигурации и связанной с этим внутричерепной травме. Вследствие этого нередки мертворождения, ранняя смертность новорожденных, парезы и другие патологические состояния, вызванные кровоизлиянием в мозг. При уличных родах плод может быть «выброшен» из родового канала и, если роженица стоит, упасть на землю. В таком случае возможны отрыв пуповины от плода, выворот матки, увечье плода и другие тяжелые осложнения, крайне опасные для матери и плода.
При уличных родах возможно также заражение столбняком и матери, и плода.

{module директ4}

Ведение родов при чрезмерно сильных схватках заключается в немедленном укладывании рожениц на бок, инъекции 1 мл 2% раствора пантопона, даче эфирного наркоза и оказании акушерского пособия («прием родов») в положении на боку. После родов следует внимательно осмотреть наружные половые части, преддверие влагалища, влагалище и шейку матки. Обнаруженные разрывы тщательно зашивают. При сомнении в целости плаценты или самой матки производят ручное обследование полости матки. При других осложнениях оказывают необходимую помощь. При уличных родах, после поступления родильницы в родильное учреждение, тщательно обеззараживают наружные половые части и вводят противостолбнячную сыворотку; ее вводят и новорожденному, если он упал на землю.

Другие виды аномалий родовых сил

Бессистемные родовые силы характеризуются нарушением периодичности схваток или последовательности развития родовой деятельности. При этом схватки бывают то длительными, то короткими, то сильными, то слабыми, то частыми, то редкими.
Иногда нарушается и последовательность сокращений брюшного пресса: потуги появляются при неполностью раскрытом маточном зеве и могут временами прекращаться. Такие преждевременно появившиеся потуги, когда нет еще полного или почти полного раскрытия маточного зева и когда предлежащая часть находится еще высоко (во входе или даже над входом), называются ложными потугами.
Бессистемные родовые силы (схватки и потуги) обычно бывают проявлением глубоких нарушений в организме роженицы, в частности в матке. Наблюдаются они при истощении центральной нервной системы роженицы, что может быть следствием нервно-психического напряжения при длительных и болезненных родах. У других рожениц они возникают в результате остро развивающегося в матке воспалительного отека (при эндометрите в родах), мелких очагов кровоизлияния в мышцы матки и др.
Бессистемные схватки и потуги обычно сочетаются с атонией мочевого пузыря, внешним проявлением которой бывает задержка или затруднение мочеиспускания.

Судорожные схватки являются дальнейшей стадией развития бессистемных схваток и потуг, но могут развиться и независимо от них. От физиологических схваток они отличаются длительными, по нескольку минут, сокращениями матки, не прерывающимися ее расслаблением. Иногда наблюдаются паузы, но они чрезвычайно коротки. Если судорожные сокращения захватывают всю мускулатуру матки, говорят о тетанусе матки (tetania uteri), если же судорогой охвачена шейка матки, обычно область внутреннего зева, то говорят о стриктуре матки (strictura uteri).
При равномерном судорожном сокращении всей матки развитие родового процесса приостанавливается. Длительно сокращающаяся мускулатура матки ущемляет проходящие по ней сосуды и вызывает нарушение маточно-плацентарного кровообращения, следствием чего является асфиксия и смерть плода.
При судорожных схватках матка вследствие сильного напряжения тверда и болезненна, роженица беспокойна, жалуется на сильные боли в животе и тенезмы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, температура тела повышается, пульс учащен. При влагалищном исследовании определяются расслабленные спавшиеся края наружного маточного зева и судорожно сократившийся, замкнутый в той или иной степени внутренний зев.
Причины судорожного сокращения матки те же, что и бессистемных схваток и потуг. Кроме того, судорожные сокращения могут быть вызваны многократно и грубо произведенными исследованиями роженицы, неудавшимися попытками произвести акушерские операции при отсутствии необходимых для их выполнения условий, назначением в родах спорыньи, эрготина, больших доз хинина и питуитрина и других сокращающих матку средств. Судорожные сокращения матки являются также результатом кровоизлияний в мускулатуру матки--весьма частого предвестника разрыва матки. Поэтому причины, предрасполагающие к разрыву матки (перерастяжение матки, несоответствие между головкой и тазом и другие), также могут вызвать судорожные сокращения матки.

Профилактика бессистемных схваток и потуг, равно как и судорожных схваток, заключается в рациональном бережном и безболезненном ведении родов, в правильном выборе медикаментозных средств и оперативных вмешательств, назначаемых своевременно и с соблюдением установленных для их применения показаний, условий и техники.

Лечение преследует цель возможно быстрее устранить аномалию родовых сил. При бессистемных схватках и потугах хорошим средством является снятие боли и утомления впрыскиванием под кожу 1 мл 1 % раствора морфина или 1 мл 2% раствора пантопона, ограждение роженицы от шума, яркого света, частых исследований и других раздражителей. Все это достигается созданием для женщины рационального лечебно-охранительного режима.
С целью устранения судорожных схваток применяют ингаляционный эфирный наркоз и вводят подкожно 1 мл 1 % раствора морфина или 1 мл 2% раствора пантопона. Под глубоким наркозом производят полное обследование роженицы и в зависимости от имеющихся условий прибегают к тем или иным акушерским вмешательствам.
При частичном судорожном сокращении матки (спазм внутреннего зева) хороший эффект получается от подкожного введения 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина с последующим эфирным наркозом.

Несимметричные (по силе) сокращения матки зависят от особенностей развития матки и легче всего обнаруживаются при ее двурогости. В таких случаях обычно имеется выраженная в той или иной степени седловатость матки. Стенка матки в области хорошо развитого рога толще по сравнению с менее развитым; толще и та из круглых маточных связок, которая соответствует более развитому рогу матки.
Наряду с этими анатомическими особенностями двурогой матки (анатомическая двурогость) иногда удается установить и ее функциональную двурогость. В таких случаях тонус матки в каждой из ее половин различен, причем половина с более выраженным тонусом оказывается пальпаторно более болезненной, чем другая. Более болезненна обычно и круглая связка, принадлежащая половине матки с повышенным тонусом.
Анатомическая и функциональная двурогость матки обычно сочетаются.
Наряду с асимметрией правой и левой половины матки (асимметрия по вертикали) наблюдается асимметрия и по горизонтали, когда сократительная способность матки различна в верхнем и нижнем ее отделах. В верхнем отделе матки она, как правило, выражена значительно лучше, чем в нижней (нижнем сегменте). Однако иногда приходится наблюдать и противоположное, когда нижний сегмент матки развивает хорошую или даже чрезмерную сократительную деятельность, в то время как верхний отдел ее сокращается или слабее, или даже почти бездеятелен («феномен Шикеле»). У некоторых рожениц дело может дойти до упоминавшейся выше стриктуры внутреннего зева.

Некоординированные сокращения матки при функциональной ее двурогости выражаются в разновременном сокращении правой и левой половины матки.
Причины несимметричных и некоординированных сокращений лежат в неравномерном развитии каждой из половин мускулатуры матки и их иннервации, а также в воспалительных (хроническая инфекция), дегенеративных (соединительнотканное перерождение гладкомышечных волокон), новообразовательных (фиброматозные узлы) и других патологических процессах, поражающих ограниченные участки матки,- шейку, перешеек, правую или левую ее половину. Различная сократительная способность отдельных частей матки может зависеть или от того, что на патологически измененных ее участках понижена способность воспринимать раздражения (понижение интерорецептивной функции), или от того, что морфологически измененные участки не в состоянии ответить сокращениями на направленные на них нормальные импульсы (понижение реактивной функции).
Клиническое значение этих форм аномалии определяется тем, что во время беременности они влияют на установление того или иного положения плода, что-становится еще более заметным во время родов. Так, неравномерный тонус в правой и левой половине матки и неодинаковая сила их сокращения существенным образом сказываются в первом и втором периодах родов (раннее отхождение вод, нарушения обычного течения биомеханизма родов, разгибательные или асинклитические вставления головки и т. п.). В третьем периоде родов неравномерное сокращение каждой из половин матки может быть причиной аномалии отслойки плаценты и связанных с ними кровотечений в последовом периоде.
Некоординированные сокращения матки приводят к значительному замедлению родового процесса. В особо выраженных случаях, несмотря на имеющиеся схватки или потуги, последние оказываются малопродуктивными.
Ведение родов при несимметричных и некоординированных сокращениях матки и оказываемая акушерская помощь зависят в основном от возникающих осложнений. Большое значение имеет душевное спокойствие роженицы, что может быть достигнуто созданием вокруг нее соответствующей обстановки и порядка (лечебно-охранительный режим), проведением комплекса занятий по психопрофилактической подготовке к родам и т. п. Наряду с этим хорошие результаты достигаются инъекцией эстрогенного гормона (10 000 ЕД) с самого начала родов.

Следует учесть, что организм беременной женщины и роженицы постоянно подвергается воздействию различных изменяющихся качественно и количественно экзо- и эндогенных раздражителей. Под их влиянием, при известных условиях и состояниях организма, могут развиваться всякого рода отклонения в функциях беременной и «рожающей» матки.

От особенностей тканевого биохимизма полового аппарата, в частности тела и шейки матки, непосредственно зависит и характер рефлекторной связи между половой сферой и центральной нервной системой. Как только меняется характер рефлекторных реакций с тела и шейки матки, правильность их функций нарушается, так как искажается не только афферентная, но и эфферентная сигнализация.

При дезорганизации функции какого-либо отдела центральной нервной системы, начиная от коры головного мозга до рецепторного аппарата, нормальный биомеханизм матки, естественно, расстраивается, а это незамедлительно сказывается как на сократительной функции тела матки, так и на процессе раскрытия ее шейки.

Особенно большие затруднения при раскрытии шейки матки наблюдаются при резко выраженных деструктивных изменения в ее тканях как врожденного, так и приобретенного характера.

Клинически подобного рода расстройства нормального биомеханизма «рожающей» матки, построенного по принципу взаимообусловленных (реципрокных) отношений, складывающихся в теле и шейке матки, проявляются в нарушении правильности процесса подготовки родовых путей для продвижения по ним плода.

В одних случаях вообще отсутствуют какие-либо признаки раскрытия шейки матки, в других наблюдается замедление темпа раскрытия, а иногда - полная приостановка этого процесса, в третьих, наоборот, наблюдается чрезмерно ускоренный темп раскрытия шейки матки.

Что же касается функции тела матки, то в одних случаях деятельность ее протекает правильно, сокращения ее координированы и интенсивны, в других сокращения матки хотя и координированы, однако темп их замедлен, а сила снижена, в-третьих - наоборот, темп сокращений значительно ускорен, а сила сокращений мускулатуры матки повышена.

Наряду с правильным и интенсивным сокращением мускулатуры матки, могут наблюдаться ее расстройства в отношений ритма, темпа, координации и симметричности сокращений в отдельных ее частях, что проявляется иногда даже частичным, а нередко и полным (судорога) - спазмом мускулатуры матки.

В результате указанных нарушений биомеханизма «рожающей» матки роды могут принять либо затяжное течение, либо, наоборот, скоростное течение.

Итак, в основе возникновения аномалий родовых сил лежит дезорганизация функционального состояния центральной нервной системы. В результате этого расстраиваются правильные функциональные отношения между верхним и нижним сегментами, включая шейку матки, что клинически может проявляться в ослаблении (или даже и в полном прекращении) сократительной деятельности матки, а иногда - в развитии состояния гипертонуса матки в целом или в отдельных ее частях. Одновременно с расстройством сократительной деятельности матки нарушается процесс раскрытия ее шейки.

Таким образом, под аномалиями родовых сил следует понимать расстройства сократительной деятельности матки, обычно сочетающееся с нарушением биомеханизма раскрытия шейки матки (в I периоде родов).

Естественно, что нарушения в функции «рожающей» матки могут проявляться и в первом и во втором периодах родов.

Поэтому нельзя сводить возможные нарушения родовой деятельности к одной только слабости схваток, необходимо более детально анализировать происшедшие изменения с целью постановки правильного диагноза.

Небезынтересным является и тот факт, что хотя у ряда женщин роды бывают обычными по продолжительности, все же в их течении иногда отмечаются «преходящие» изменения в характере сократительной деятельности матки, обусловленные, по-видимому, либо повышением, либо понижением тонуса и возбудимости последней в отдельных ее частях; значительно реже наблюдается полная дискоординация сокращений матки, но затем все нормализуется и роды принимают правильное течение.

В соответствии со всем сказанным выше, мною была предложена классификация основных клинических форм аномалий родовых сил (таблица 23).

Таблица 23. Аномалии родовых сил

Характер сокращений матки			Клинические признаки отдельных форм	_________________________
Гипертонус	Судорожное (спазматическое) сокращение мускулатуры матки	Полный спазм мускулатуры матки - тетания (0,05%)	Беспокойное поведение, роженицы. Непрерывно нарастающая боль в пояснице и реже - внизу живота. Тенезмы со стороны мочевого пузыря и кишечника. Возможно повышение температуры тела и учащение пульса. Раскрытие зева задерживается
		Частичный спазм мускулатуры матки наружного зева (в начале первого периода родов); нижнего сегмента (в конце второго периода родов) (0,4%)	Боль не на высоте, а в течение всей схватки, иногда даже во время паузы, с локализацией в поясничной области. Интервалы между схватками короткие. В момент схватки - неравномерное оплотнение матки в отдельных ее частях, особенно в нижнем сегменте. Ощупывание в области нижнего сегмента легко вызывает схватку и резко болезненно
Нормотонус	Некоординированные, несимметричные сокращения матки 0,47% в разных ее отделах, так называемые сегментарные сокращения, сменяющиеся прекращением сократительной деятельности		Предлежащая часть над входом в таз длительно не фиксируется. Раскрытие зева замедленно (спазм наружного зева). При внутреннем исследовании края зева либо неподатливы, либо имеется полное или почти полное раскрытие зева, при котором отмечается спазм круговой мускулатуры, - пояс сокращения или сжимающее кольцо. Спазм круговой мускулатуры отмечается даже в паузу
Нормотонус	Ритмичные, координированные, симметричные сокращения мускулатуры матки (90,0%)		Нарастающая интенсивность схваток. Темп раскрытия зева и продвижения плода - в полном соответствие с временем течения родов. В разгаре схватки - равномерное оплотнение матки в области верхнего сегмента. Боль на высоте схватки. Головка во входе в таз с самого начала родов. Во время-схватки плодный пузырь напрягается
Гипотонус	Нормальные сокращения натки, сменяющиеся	слабость последних (вторичная слабость схваток) (2,47%)	Схватки без выраженной тенденции к нарастанию. Раскрытие зева, достигнув 2-3 пальцев, далее не прогрессирует. Поступательного движения плода нет. Боль на высоте схватки
	Истинная инертность матки, так называемая первичная слабость схваток	с очень медленным нарастанием интенсивности схваток (1,84%)	Схватки сначала нерегулярнее - длительный латентный (подготовительный) период, затем схватки переходят в регулярные, но мало интенсивные (редкие, слабые, короткие). Предлежащая часть мало или вовсе не продвигается. Схватки малоболезненны. Раскрытие зева не происходит или прогрессирует крайне медленно
		без выраженной тенденции к нарастанию интенсивности схваток в течение всего периода родов (4,77%)	Схватки с самого начала регулярные, но редкие, слабые по силе, кратковременные (20-25 сек), малоболезненные. Раскрытие зева происходит медленно. Предлежащая часть долго остается над входом

В основу этой классификации были положены изменения тонуса и возбудимости матки, подчиняющиеся закономерностям парабиоза Н. Е, Введенского, а отдельные клинические формы аномалий родовых сил рассматриваются, как проявления определенной фазы развития парабиоза.

Явления парабиоза могут быть вызваны как чрезмерно сильными и частыми истощающими раздражениями, иначе говоря пессимальной частоты, так и недостаточностью притока импульсов; раздражения могут быть обусловлены как биохимическими, так и биофизическими факторами.

Практически следует различать нормо- гипо- и гипертонус матки. Гипотоническое состояние характеризуется пониженной возбудимостью матки, но с достаточно высоким уровнем рабочих возможностей и лабильности. Этим и объясняется, что применяемые в подобных случаях медикаментозные стимулирующие средства оказывают благоприятное терапевтическое действие.

Гипертоническое состояние рассматривается нами уже как более глубокая фаза парабиоза, характеризующаяся повышением возбудимости и усилением стационарного возбуждения с последующим снижением лабильности.

Применяемые в этих случаях стимулирующие вещества вызывают парадоксальную реакцию. Поэтому вместо стимулирующих веществ, оказывающих неблагоприятное влияние, следует применять вещества, снижающие возбудимость и повышающие лабильность.

В большинстве случаев при гипотоническом и гипертоническом состоянии матки роды принимают затяжное течение. Однако иногда могут быть и роды с резко ускоренным течением, известные у клиницистов под названием скоростных (быстрых и стремительных) родов, являющихся дальнейшим развитием экзальтационной фазы парабиоза. Резкое сокращение продолжительности родового акта в целом и первого периода в частности, обусловливается, по-видимому, изменением уровней тонуса и возбудимости матки при сохраняющихся реципрокных соотношениях между телом и шейкой матки, в результате чего процесс раскрытия маточного зева совершается правильно и быстро.

Таким образом, в клинической практике приходится иметь дело с аномалиями родовых сил, связанными либо с затяжным, либо, наоборот, с чрезмерно быстрым течением родов. При этом в группе родов с затяжным течением наблюдаются две разновидности неэффективной родовой деятельности. В основе одной из них, известной под названием первичной слабости схваток, в значительном числе наблюдений отмечается снижение тонуса и возбудимости матки, а стало быть изменение темпа и силы сокращений, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях, и иногда даже при сохраняющемся ритме маточных сокращений.

Это же положение распространяется и на роды, протекающие с явлениями вторичной слабости схваток или потуг.

В основе другой разновидности аномалий родовых сил лежит повышение тонуса (умеренное или чрезмерное) и возбудимости матки с расстройством темпа, координации и симметричности сокращений последней в различных ее частях (по вертикали, по горизонтали) и нарушением ритма маточных сокращений (таблица 24). Более детально характер расстройств сократительной деятельности матки в первом периоде родов представлен на таблице 25.

Таблица 24. Аномалии родовых сил

Таблица 25. Расстройства сократительной деятельности матки в первом периоде родов

Основные положения о функции «рожающей» матки . В деятельности «рожающей» матки следует различать два этапа. В течение первого этапа совершается конструктивно-функциональная перестройка матки; она превращается из плодовместилища в мощный изгоняющий аппарат, с помощью которого происходит рождение плода.

Сам процесс изгнания плода составляет второй этап.

Конструктивной перестройке «рожающей» матки способствует присущее гладкой мышце свойство рецептора растяжения. Благодаря этому достигается необходимая, строго определенная степень растяжения мышечных волокон, подготовленная влиянием нейрогормональных факторов.

Установлено, что гладкомышечное волокно может выдерживать напряжение до 2,5 кг на один см 2 . При этом определенная степень напряжения может удерживаться в течение длительного времени. Сказанное относится к нормальному состоянию мышечного волокна, при отсутствии в нем структурно-морфологических изменений. Если упруго-эластические свойства гладкомышечного волокна понижены, то это может в той или иной степени отрицательно сказаться на способности ткани к расслаблению, предшествующему процессу ее растяжения, при этом настолько, что волокно может быть деформировано и разорвано, но не растянуто.

При нормальных свойствах активное расслабление гладких мышечных волокон облегчает последующий процесс растяжения, следствием чего является их удлинение, которое поддерживается на определенном уровне в течение необходимого времени. При этом растянутая мускулатура сохраняет способность к активному сокращению.

Как убеждают клинико-физиологические наблюдения, полноценная функция «рожающей» матки проявляется лишь в том случае, когда сохраняются правильные реципрокные отношения между телом и шейкой матки, направляемые и регулируемые центральной нервной системой (ЦНС).

Сущность указанных реципрокных отношений - сокращение одного компонента при одновременном расслаблении другого, обеспечивается наличием двойной системы иннервации гладкой мускулатуры (возбуждающей и тормозящей).

С помощью подобного биомеханизма контролируются обе стороны деятельности верхнего сегмента матки - гладкой мышцы (сокращение) и шейки (расслабление) матки, конечно, при соответствующем состоянии тканевого обмена матки в целом.

В связи с этим понятна роль нервной системы в регуляции функций «рожающей» матки в целом.

Установлено, что в период раскрытия шейки матки при физиологических родах все мышцы верхнего сегмента матки должны сокращаться одновременно, симметрично и равномерно за исключением той части, где располагается плацента, что имеет охранительное значение в интересах плода.

При каждой схватке волна сокращения мускулатуры матки распространяется от устьев фаллопиевых труб в направлении нижнего сегмента. Только при этих условиях можно рассчитывать на возможность раскрытия шейки матки с одновременным развертыванием нижнего сегмента.

За счет сокращения продольных мышц матки осуществляется разведение в стороны мышц, образующих шеечный канал последней.

Реализации этого процесса, называемого дистракцией, способствует активное расслабление мускулатуры шейки матки и прилегающего к ней нижнего сегмента, осуществляемое с помощью ацетилхолина, медиатора парасимпатического отдела нервной системы.

Об этом свидетельствует наблюдаемое в процессе родов снижение количества ацетилхолина, выделяемого в венозную кровь. Это говорит о большом его расходе в процессе родов.

В осуществлении сократительной функции матки активная роль принадлежит не только гладкомышечной клетке, но также и аргирофильной субстанции, которая вместе с ней составляет единую структурно-морфологическую единицу. Аргирофильное вещество - это мощный аппарат реактивных белков, через который реализуется регуляторная функция нервной системы. Аргирофильное вещество является промежуточным образованием, осуществляющим связь между нервным аппаратом и эффекторным органом (Л. А. Смирнова - Замкова). Сказанное в полной мере справедливо и в отношении «рожающей» матки (Л. И. Чернышева).

Следует еще раз подчеркнуть, что процессы, совершающиеся в мышечной стенке матки в течение родов, обеспечивает нормальное течение дистракции, которая представляет собой активный процесс, тесно связанный в функциональном отношении с работой верхнего сегмента матки. Этим объясняется, что в мышечной стенке матки и в течение акта родов совершаются не два процесса - контракция и ретракция, как принято считать, а три - контракция, активное расслабление гладкомышечных структур, облегчающее процесс растяжения тканей, и ретракция, обеспечивающая, в свою очередь, процесс дистракции.

Итак, раскрытие шейки матки и развертывание нижнего сегмента осуществляется, с одной стороны, за счет процесса ретракции мышечных элементов матки, а с другой - активного расслабления гладкой мускулатуры шейки матки и нижнего сегмента; последнее осуществляется под воздействием парасимпатической иннервации, которая снижает тоническое напряжение мускулатуры в указанном отделе матки.

Из всего вышесказанного вытекает, что в тех случаях, когда реципрокные отношения между телом и шейкой матки сохранены, отмечается правильная, координированная сократительная деятельность матки, а стало быть, наблюдается правильное течение родов.

В тех случаях, когда реципрокные отношения нарушены, имеет место дискоординированная сократительная деятельность матки.

Показателями этого являются разновременные, несимметричные и неодинаковые по силе и продолжительности сокращения матки. В этих случаях течение родов бывает неправильным и затяжным.

В непосредственной связи с функцией тела матки находится процесс раскрытия шейки.

Мы имеем полное основание утверждать, что родовой акт представляет собой сложный безусловнорефлекторный цепной процесс, совершающийся по определенным законам биофизики и связанный с мобилизацией функций всех органов и систем организма. В нем участвуют организмы матери и плода в полном взаимодействии и единстве.

На активную роль плода в процессе родов, проявляющуюся в выявлении и усилении его собственных тонических шейных рефлексов, указывал в свое время Н. Н. Бурденко. Это влияние особенно проявляется во II периоде родов.

Однако физиологическое течение родов с благоприятным исходом как для самой женщины, так и для плода (новорожденного) возможно лишь в том случае, когда к началу родов имеется вполне сформировавшаяся доминанта.

Наличие сформировавшейся родовой доминанты - необходимое условие для своевременного и правильного развертывания родового акта и последующего его физиологического течения.

Срок беременности, с одной стороны, характеризует зрелость плода и его функциональную полноценность, а с другой - «готовность» организма женщины к предстоящим родам, конечно, при физиологически протекавшей беременности.

Однако этим положением не всегда предопределяется последующее физиологическое течение родов. Оказывается, что целый ряд факторов как чисто акушерских, так и психосоматических, включая и отношение самой женщины к имеющейся у нее беременности, нередко сказываются на течении и исходе предстоящих или уже наступивших родов.

В связи со сказанным, естественно, нельзя не считаться с реактивностью организма беременной или рожающей женщины, ибо реактивность указывает на способность организма сохранять или соответствующим образом перестраивать присущее ему физиологическое состояние при воздействии любых внутренних или внешних раздражителей в соответствии с врожденными (унаследованными) и приобретенными особенностями (П. А. Волосков).

Организм беременной женщины и роженицы постоянно подвергается воздействию различных экзогенных и эндогенных раздражителей, изменяющихся качественно и количественно.

Под влиянием этих раздражителей, при некоторых условиях или состояниях организма, могут возникать различного рода отклонения в функциональном состоянии беременной и рожающей матки.

Основная роль в перестройке организма беременной женщины принадлежит ЦНС - коре и подкорковым центрам, - функциональное состояние которых, в свою очередь, в известной мере связано с постоянным влиянием импульсов, поступающих от плодного яйца и матки.

В свою очередь, функциональное состояние беременной и «рожающей» матки определяется импульсами, идущими к ней по эфферентным нервным проводникам из центральных отделов нервной системы.

Происходящая в функциональном состоянии ЦНС перестройка к концу беременности и является непосредственной причиной начала родовой деятельности.

Особое функциональное состояние ЦНС, направленное на своевременное начало и правильное развертывание родового акта, обозначается термином - «доминанта родов» (Dominans partus), которая приходит на смену доминанты беременности (Dominans gravidarum).

Если при «доминанте беременности» деятельность регулирующих сил направлена к сохранению беременности и к вынашиванию плода до его зрелости, то при «доминанте родов», наоборот, все силы организма мобилизуются и соответственным образом перестраиваются на изгнание плода.

Сформировавшаяся родовая доминанта у большинства женщин особенно отчетливо выявляется за 10-12 дней до ожидаемых родов.

В непосредственной связи с учением А. А. Ухтомского о доминанте возникла теория родового акта П. П. Лазарева, по которой ведущая роль в развязывании последнего принадлежит функциональным изменениям в центральной нервной системе.

Факты, установленные Лазаревым, в дальнейшем были подтверждены и уточнены с помощью клинико-физиологических исследований (методов хронаксиметрии, электроэнцефалографии и других), проводившихся в биофизической лаборатории при нашей кафедре мною лично и под моим руководством рядом лиц (В. А. Петровым, Г. М. Лисовской, Л. Л. Левинсоном, И. Т. Рябцевой, Л. И. Лебедевой, В. А. Тюваевой и др.). В результате этих исследований было установлено, что к моменту родов рефлексы матки повышаются.

Отсюда, естественно, имелись все основания состояние «рожающей» матки рассматривать, как состояние, сопряженное с доминантой.

Это означает, что в течение беременности и родов имеется своеобразное распределение процессов возбуждения и торможения в центрах и на периферии, а именно, в это время в матке наблюдается либо состояние физиологического покоя либо, наоборот, выявляется активная деятельность матки.

Сказанное означает, что в период беременности доминирующие центры нервной системы находятся в состоянии «бдительности», контролируют и регулируют функцию матки, способствуя тем самым сохранению и вынашиванию беременности.

Иная картина наблюдается в ЦНС и в беременной матке при начавшейся родовой деятельности. В коре отмечаются явления торможения или фазовые состояния, а в подкорковых отделах - состояние возбуждения. В свою очередь, эти изменения сказываются на нижележащих отделах ЦНС и на функциональном состоянии соответствующих систем и органов, в том числе и матки.

Подобная функциональная перестройка ЦНС на разных ее уровнях обусловливает начало родовой деятельности.

Таким образом, функциональные изменения, происходящие в разных отделах ЦНС с одновременной перестройкой функционального состояния как беременной, так и «рожающей» матки полностью согласуются с высказываниями А. А. Ухтомского о доминанте, для которой характерна способность нервных центров, образующих доминантный очаг, суммировать и удерживать возбуждение с одновременным развитием торможения в других нервных центрах.

Временно господствующим становится тот рефлекс, дуга которого проходит через нервные центры, находящиеся в данное время в состоянии доминирующего возбуждения. Это положение полностью относится как к беременной, так и к «рожающей» матке.

Многолетние электрофизиологические исследования, проводившиеся на руководимой мною кафедре, у небеременных и у женщин в различные сроки беременности, а также у рожениц, позволили убедиться в справедливости высказываемых нами положений.

Электрофизиологически становление «родовой доминанты» характеризуется усилением к концу беременности интероцептивных влияний с половой сферы (матки, плодного яйца) на активность коры головного мозга и одновременно торможением экстероцептивных стимулов (свет, звук).

В это время отмечается усиление биоэлектрических реакций коры головного мозга на интероцептивные раздражения и одновременно снижение (или даже отсутствие) видимой реакции на экстероцептивные раздражения.

Все сказанное свидетельствует об уравновешивании основных нервных процессов в коре больших полушарий.

Таким образом, к моменту наступления родов должна быть вполне сформировавшаяся доминанта, ибо только в этом случае можно рассчитывать на своевременное и правильное развертывание родового акта и на последующее физиологическое течение родов.

Отсюда понятны трудности с развертыванием родовой деятельности при перенашивании беременности, а также часто наблюдаемые в этих случаях разнообразные формы аномалий родовых сил. Как показывают электрофизиологические исследования функции коры головного мозга (электроэнцефалографические), проводившиеся Л. Л. Левинсоном, на руководимой мною кафедре, в этих случаях наблюдаются нарушения функционального состояния высших нервных центров, вызванные ослаблением тонизирующего влияния ретикулярной формации ствола мозга на кору больших полушарий.

Признавая за центральной нервной системой ведущую роль в регулировании «направленности» и в «поддержании на необходимом уровне» всех физиологических процессов, совершающихся в организме беременной или рожающей женщины, следует помнить о том, что ЦНС не может правильно функционировать вне тесной взаимосвязи и взаимодействии с эндокринной, гуморальной системами и мезенхимой. При этом, как отмечалось выше, нейрогуморальные и эндокринные влияния тесно связаны с конституцией организма, его реактивностью и типологическими особенностями высшей нервной деятельности.

Изменения в нейрогуморальной и эндокринной системах, происходящие в организме беременной и роженицы, незамедлительно отражаются на характере интероцептивных реакций со стороны полового аппарата (матки, плодного яйца).

Перестройка интероцептивных реакций в течение беременности и родов обусловливается как , так и лютеогормоном. В своем действии на миометрий эстрогены и лютеогормон являются синергистами лишь в том случае, когда сохраняются качественные (фракции - эстрон, эстриол, эстрадиол) и количественные их соотношения в течение определенного времени.

Благодаря поддержанию на определенном уровне соотношений между гормонами обеспечивается физиологическое течение внутриклеточных процессов, а тем самым - нормальная функция тканей.

При расстройстве этих процессов изменяется не только деятельность организма в целом, но и функция отдельных органов, в том числе и сократительная способность «рожающей» матки. Происходит это благодаря тому, что эстрогены, меняя ионное равновесие в клетках миометрия, тем самым влияют и на процессы возбуждения и на условия проведения нервных импульсов в матке.

В отличие от эстрогенов, лютеогормон тормозит маточные сокращения, способствуя тем самым поддержанию нормотонуса и в то же время как бы «десенсибилизирует» миометрий против воздействия на него гормона задней доли гипофиза.

В связи с изложенным понятна роль плаценты в течение беременности как мощного гормонального депо. Перестройка ее функции в период формирования «родовой доминанты» имеет первостепенное значение.

Только исходя из изложенных положений о физиологии «рожающей» матки, можно представить себе сущность происхождения отдельных разновидностей аномалий родовых сил.

Физиологическое течение родов с благоприятным исходом как для самой женщины, так и для плода (новорожденного) возможно лишь в тех случаях, когда к началу родов имеется вполне сформировавшаяся доминанта, а в процессе родов сохраняются правильные реципрокные отношения между телом и шейкой матки, направляемые и регулируемые центральной нервной системой.

Показателями, характеризующими функциональное состояние «рожающей» матки, являются тонус и возбудимость, в непосредственной связи с которыми находится сократительная деятельность матки.

Тонус характеризует рабочую готовность матки к активной деятельности. Возбудимость матки характеризуется способностью гладкой мускулатуры переходить в состояние возбуждения под влиянием биологически активных веществ (адреналин, ацетилхолин, питуитрин, ионов К+, Са++ и внешних раздражителей (механических, термических, электрических и т. п.).

Аномалии родовой деятельности приводят к замедленному раскрытию шейки матки, гипоксии плода, затягиванию родов и в результате - к возникновению инфекционных осложнений, гибели плода и кровотечениям. Частота аномалий родовых сил составляет в среднем около 10%. Около 30% кесаревых сечений выполняется вследствие неэффективной родовой деятельности и клинического несоответствия плода и таза матери. В настоящее время существуют несколько классификаций аномалий родовой деятельности. Некоторые из них основаны только на оценке эффективности родовых сил без учета характера сокращений миометрия.

Классификация аномалий родовых сил (по Friedman E.A)

Классификация ACOG

Гипотоническая дисфункция (слабость родовой деятельности).

Гипертоническая дисфункция (дискоординация родовой деятельности и чрезмерно бурная родовая деятельность):

«коликообразные» схватки:

Сегментарная («кольцевая») дистоция;

Тетанус матки. Классификация МКБ-10

062 Нарушения родовой деятельности (родовых сил)

062.0 Первичная слабость родовой деятельности.

062.1 Вторичная слабость родовой деятельности.

062.2 Другие виды слабости родовой деятельности.

062.3 Стремительные роды.

062.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки.

Исключено: дистоция (трудные роды) (плодного происхождения), (материнского происхождения) БДУ (O66.9)

062.8 Другие нарушения родовой деятельности.

062.9 Нарушение родовой деятельности неуточненное.

063 Затяжные роды

063.0 Затянувшийся первый период родов.

063.1 Затянувшийся второй период родов.

063.2 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т. д. O63.9 Затяжные роды неуточненные.

В РФ принята следующая классификация аномалий родовой деятельности, отражающая характер сократительной деятельности.

1. Патологический прелиминарный период.

2. Дискоординация родовой деятельности:

а) I стадия (тоническая);

б) II стадия (спастическая);

в) III стадия (тетаническая).

3. Слабость родовой деятельности:

а) первичная;

б) вторичная;

в) слабость потуг.

4. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Причины нарушений сократительной активности матки

1. Чрезмерное нервно-психическое напряжение, переутомление.

2. Несостоятельность механизмов регуляции родовой деятельности вследствие острых и хронических инфекций, нарушений жирового обмена.

3. Аномалии развития и опухоли матки.

4. Патологические изменения шейки матки (рубцовые деформации).

5. Наличие механических препятствий для продвижения плода.

6. Все случаи перерастяжения матки.

7. Переношенная беременность.

8. Нерациональное введение сокращающих средств.

Причины аномалий родовых сил имеют единые корни, но при слабости в большей степени страдают процессы, обеспечивающие энергетические возможности миометрия, а при дискоординации и чрезмерно бурной родовой деятельности нарушается система регуляции сократительной деятельности.

В группу риска относят беременных с гестозом, экстрагенитальной патологией, обменными нарушениями, перенашиванием, анатомически и клинически узким тазом.

Строение миометрия и его иннервация

Матка представляет собой полый орган, образованный из гладкомышечной ткани. В матке различают тело, дно, перешеек и шейку матки. Во время беременности из нижней части тела, перешейка и надвлагалищной части шейки матки формируется так называемый нижний сегмент, который вместе с телом матки составляет плодовместилище. Гладкомышечные клетки в теле и дне матки расположены преимущественно продольно и косо-продольно. В нижнем сегменте и шейке матки гладкомышечные волокна расположены в основном поперечно (циркулярно).

Матка иннервируется нервными волокнами, отходящими от тазового сплетения, нижнего подчревного и ветвей крестцового сплетения. Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. Однако адренергическая (симпатическая) иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках серединного слоя матки, мощного в теле и дне. Холинергическая (парасимпатическая) иннервация наблюдается главным образом в циркулярных мышечных волокнах, которые находятся преимущественно в нижнем сегменте матки, прилегающем к ее полости. Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервной систем вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков при одновременном расслаблении циркулярных волокон, что приводит к постепенному раскрытию шейки матки.

Волна сокращений обычно начинается в области углов матки, чаще правого (он является водителем ритма). Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента. Нормальное сокращение матки в

родах происходит по типу «тройного нисходящего градиента», т.е. сильнее всего сокращается дно матки, меньше - тело, слабее всего - нижний сегмент. При этом распространение волны сокращений идет сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью. При одновременном повышении тонуса миометрия схватки становятся дискоординированными. В случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом симпатической появляются дискоординированные сокращения и сегментарный спазм циркулярных волокон нижнего сегмента и шейки матки.

Причины наступления родов до сих пор не вполне ясны. За 10-12 дней до родов возбудимость коры головного мозга падает. Это сопровождается возбуждением подкорки и усилением спинномозговых рефлексов, преобладанием тонуса симпатической нервной системы над тонусом парасимпатической, повышением нервно-мышечной активности матки. Важную роль в перестройке организма играют эстрогенные гормоны. Эстрогены повышают возбудимость миометрия, определяют синтез сократительных белков, усиливают маточно-плацентарный кровоток. Прогестерон оказывает противоположное действие на матку: вызывает ее растяжение по мере роста плодного яйца, снижает чувствительность миометрия к утеротоническим веществам.

Началу родов предшествует развитие (с 37 нед) ряда изменений в организме беременной, определяемых понятием «прелиминарный (подготовительный) период», который может протекать нормально и патологически, предопределяя характер предстоящих родов.

Нормальный прелиминарный период характеризуется возникновением в организме следующих изменений.

1. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона.

2. Изменение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы с преобладанием функции симпатической.

3. Структурные изменения шейки матки (состояние «зрелости»). «Зрелая» шейка матки имеет следующие признаки: расположена по

проводной оси таза, укорочена до 1,5-2 см, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает палец, длина влагалищной части шейки соответствует длине цервикального канала.

4. Появление координированных схваток.

5. Фиксация предлежащей части во входе в таз.

6. Предвестники родов - невыраженные боли продолжительностью не более 6 ч.

Патологический прелиминарный период имеет следующие клинические признаки.

1. Продолжительность прелиминарного периода более 6 ч.

2. Сокращения - болезненные на фоне общего гипертонуса матки с преобладанием тонуса нижнего сегмента.

3. Сокращения матки нерегулярные и не приводят к изменениям шейки.

4. Предлежащая часть плода располагается высоко, матка плотно охватывает плод.

5. Шейка матки «незрелая»: отклонена кзади, длинная, плотная, наружный зев закрыт.

6. При прохождении цервикального канала определяются плотно натянутые на головке оболочки - плоский плодный пузырь.

7. При продолжительном прелиминарном периоде наступает утомление, нарушение психоэмоционального статуса, появляются симптомы расстройства жизнедеятельности плода.

Таким образом, патологический прелиминарный период характеризуется болезненностью сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки матки. Интервалы между схватками длительно остаются нерегулярными, между схватками имеет место повышенный тонус миометрия.

Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода

Предвестники родов («ложные» роды).

I период родов.

Первичная слабость родовых сил.

Отслойка плаценты.

Патологический прелиминарный период часто сопровождает дискоординацию родовой деятельности и осложняется преждевременным (или дородовым) излитием вод. Главной его причиной является резкое повышение внутриматочного давления. Если при этом имеет место «зрелая» шейка матки, роды могут пройти без осложнений. Дородовое излитие вод в сочетании с «незрелой» шейкой матки и длительным прелиминарным периодом является основанием для решения вопроса об

операции кесарева сечения, особенно если роженица относится к группе риска (отягощенный акушерский анамнез, бесплодие, узкий таз, крупный плод, переношенная беременность, пожилая первородящая).

Тактика ведения беременных при патологическом прелиминарном периоде прежде всего зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод.

1. При «зрелой» шейке матки и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо начать родовозбуждение не позднее чем через 6 ч.

2. При «зрелой» шейке матки, дородовом излитии вод и указании на инфантилизм, переношенную беременность, при безводном промежутке более 4 ч и отсутствии родовой деятельности, а также у пожилых первородящих (старше 30 лет) родовозбуждение необходимо начинать сразу после излития вод (или при поступлении беременной в стационар).

3. При «незрелой» шейке матки родовозбуждение начинают на фоне спазмолитической терапии с премедикацией наркотическими анальгетиками, антигистаминными и седативными препаратами.

4. При продолжительности прелиминарного периода более 6 ч следует провести премедикацию: анальгетики (промедол, димерол, фентанил), диазепам, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), спазмолитики и предоставить медикаментозный сон-отдых (20% раствор оксибутирата натрия - ГОМК, виадрил Г). ГОМК дает наркотический эффект, обладает антигипоксической активностью, является хорошим спазмолитиком. Способ введения: внутривенно, медленно, струйно, из расчета 50-65 мг/кг (до 4 мг сухого вещества). Сон наступает через 5-8 мин и продолжается до 3 ч.

При длительном прелиминарном периоде применяют также β -адреномиметики (сальгим, партусистен, бриканил, тербуталин, изадрин, гинипрал) из расчета 0,5 мг препарата внутривенно капельно на 250-500 мл 5% раствора глюкозы.

7. При отсутствии эффекта от лечения («незрелая» шейка матки, «инертная» матка) целесообразно роды закончить путем операции кесарева сечения.

Итак, при длительном (или патологическом) прелиминарном периоде, «незрелой» шейке матки родовозбуждение противопоказано. Необходимо ликвидировать спазм мышечных волокон миометрия. Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий является основанием для операции кесарева сечения.

дискоординация родовой деятельности

Под дискоординацией родовой деятельности принято подразумевать отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половинами, верхним и нижним сегментами.

Предлагается выделять первичную дискоординацию, возникающую при беременности и с начала родов, и вторичную дискоординацию, развивающуюся в родах.

Основные клинические симптомы первичной дискоординации родовой деятельности: патологический прелиминарный период, отсутствие биологической готовности организма к родам, «незрелая» шейка матки, тенденция к перенашиванию, дородовое излитие вод.

Вторичная дискоординация развивается в родах как следствие не устраненной первичной дискоординации или из-за нерационального ведения родов (например, попытки активации при отсутствии биологической готовности к родам) либо вследствие препятствия: плоский плодный пузырь, узкий таз, шеечная миома. Клинические признаки вторичной дискоординации: дистоция шейки матки, формирование плоского плодного пузыря, повышение базального тонуса миометрия.

Дистоция шейки матки возникает при отсутствии процесса активного расслабления циркулярных мышц в области шейки матки или ниж-

Рис. 53. КТГ при дискоординации родовой деятельности

него сегмента. Шейка толстая, ригидная, плохо растяжима, наблюдаются неравномерное утолщение и значительная плотность ткани. В схватку плотность шейки повышается в результате спастического сокращения циркулярных мышечных волокон.

На рис. 53 приведена КТГ при дискоординации родовой деятельности.

При I стадии дискоординации имеет место перевозбуждение парасимпатического отдела нервной системы, обусловливающее одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Циркулярные мышцы находятся в состоянии гипертонуса. Однако медленное раскрытие шейки матки может происходить за счет значительного тонического напряжения продольных мышц в этой стадии. Базальный тонус матки повышен. Характерной особенностью является болезненность сокращений матки. Края шейки матки напрягаются во время схватки.

II стадия дискоординации (она называется спастической) наступает при отсутствии лечения таковой в I стадии или при неоправданном применении утеротонических средств. Резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц, базальный тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента. Схватки приобретают спастический, очень болезненный характер. Роженица возбуждена, беспокойна. Сокращения начинаются в области нижнего сегмента (обратный градиент). Может страдать сердцебиение плода. При влагалищном исследовании края наружного зева неравномерной плотности, плохо растяжимы. Во время схватки обнаруживаются сокращения краев шейки матки (симптом Шиккеле). Осложнения со стороны плода обусловлены нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

III стадия дискоординации характеризуется тяжелыми нарушениями сократительной активности матки, развитием тетанических сокращений мышц матки во всех отделах, высоким тонусом миометрия, дистоцией шейки матки. Сокращения разных отделов короткие, аритмичные, частые, с малой амплитудой. Они расцениваются как фибриллярные. При дальнейшем повышении тонуса матки сокращения исчезают, развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц. Роженица ощущает постоянные тупые боли в пояснице и внизу живота. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При влагалищном исследовании края зева плотные, толстые, ригидные.

Лечение дискоординации родовой деятельности

2. Необходимо применять сочетание веществ аналгезирующего действия (промедол) со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, атропин, метацин, баралгин) и антигистаминными средствами (димедрол, пипольфен, дипразин). Введение спазмолитиков следует повторять каждые 2,5-3 ч на протяжении родов.

3. При наличии «зрелой» шейки матки производят амниотомию.

4. 2-3 раза на протяжении родов дают линетол по 10 мл или арахиден по 10 капель, усиливающие образование эндогенных простагландинов. Проводят профилактику внутриутробной асфиксии плода.

II стадия

Она требует быстрой коррекции.

1. Средства аналгезирующего действия (промедол), спазмолитического действия (апрофен, платифиллин, но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминные препараты должны вводиться только в вену (можно внутривенно капельно).

2. При «зрелой» шейке матки через 5-10 мин после введения спазмолитиков и анальгетиков проводят амниотомию.

3. Если роженица утомлена, необходимо начать лечение с предоставления ей сна-отдыха в течение 3-4 ч (виадрил Г, ГОМК) с премедикацией промедолом, седуксеном в обычных сочетаниях и дозах.

III стадия

Тяжелые нарушения сократительной активности матки требуют обязательного применения (в дополнение к вышеизложенному) препаратов токолитического действия (адреномиметики: партусистен, бриканил) внутривенно капельно.

Ввиду низкой эффективности лечения и высокой частоты осложнений при тяжелых формах дискоординации родовой деятельности в большинстве случаев показано кесарево сечение. Если есть противопоказания к операции, терапию начинают с предоставления медикаментозного сна и применения токолитиков.

Нецелесообразно консервативное ведение родов при дискоординации родовой деятельности у пожилых первородящих, переношенной беременности, крупном плоде.

слабость родовой деятельности

Слабость родовой деятельности - это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание шейки матки, ее раскрытие и продвижение плода идет замедленными темпами, несмотря на нормальные соотношения размеров плода и таза. По Caldeyro-Barcia (1965), об инертности матки можно говорить, если интенсивность ее сокращений не превышает 25 мм рт.ст. и интервалы между ними больше 5 мин.

Клинически различают первичную и вторичную слабость родовых сил.

Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.

Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4-часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей - 1 см в час, у повторнородящей - 2 см в час.

Причины первичной слабости родовых сил:

Раннее и избыточное применение седативных средств и анальгетиков;

Недостаточная биологическая зрелость шейки матки;

Инертность матки вследствие эндокринопатии и/или нарушения рецепторного аппарата;

Перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод);

Клинически узкий таз.

Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеро-

довом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.

Лечение первичной слабости родовых сил

1. Устраняют причину слабости родовых сил. При плоском плодном пузыре или многоводии показано проведение амниотомии.

2. При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный сонотдых (виадрил, ГОМК). Нередко роженице достаточно отдыха, чтобы у нее после пробуждения началась хорошая родовая деятельность. Если в течение 1-1,5 ч после пробуждения родовая деятельность не восстановилась, приступают к введению утеротонических средств.

3. Применяют родостимуляцию (частота ее использования в США в среднем составляет 25%). Назовем следующие виды стимуляции.

А. Родостимуляция простагландинами (простенон - ПГЕ2, энзапрост - ПГБ2 а). 1 мл (5 ЕД) препарата в 500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель (0,5-1,0 мЕД) в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель (8-10 мЕД) в минуту. При недостаточно «зрелой» шейке матки предпочтительнее введение простенона. Применение таблетированных форм ПГЕ2 (простин, простармон) начинают с дозы 0,5-1 мг в ч.

Б. Родостимуляция окситоцином (синтоцинон, питоцин). Период полураспада окситоцина при внутривенном введении - около 3 мин. При быстром введении 5-10 ЕД могут развиться гипотензия и последующее раннее гипотоническое кровотечение. При введении в дозе 20 ЕД/мин препарат оказывает антидиуретическое действие за счет увеличения реабсорбции воды. Если необходимо назначение высоких доз окситоцина, то целесообразнее увеличить его концентрацию, чем скорость или объем введения.

Если в течение 2-3 ч родостимуляция окситоцином неэффективна, дальнейшее ее проведение нецелесообразно. Введение окситоцина может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение и вызвать гипоксию плода.

Возможно применение дезаминоокситоцина в таблетках трансбукально. Начальная доза - 25 ЕД, вводится с интервалом 30 мин, максимальная доза - 100 ЕД.

В. Родостимуляция с помощью комбинированного введения окситоцина и простагландинов. По 2,5 ЕД. простенона (энзапроста) и окситоцина разводят в 400-500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель в минуту.

Введение утеротоников осуществляется с оценкой характера родовой деятельности и скорости введения препаратов, при кардиомониторном наблюдении за плодом. Отсутствие эффекта от первой дозы является показанием к операции кесарева сечения.

Противопоказания к родостимуляции

Со стороны матери:

Несоответствие размеров таза и головки плода;

Неправильные положения плода;

Операции на матке в анамнезе;

Острая хирургическая патология. Со стороны плода:

Признаки дистресса плода. Осложнения родостимуляции.

Дискоординация родовой деятельности.

Гипоксия плода.

Отслойка плаценты.

Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность.

Родовой травматизм матери и плода.

Вторичная слабость родовых сил возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.

Крайне важно дифференцировать вторичную слабость и клиническое несоответствие размеров таза и головки плода.

Причины вторичной слабости родовых сил:

Несоответствие размеров головки плода и таза матери (15-50%);

Неправильное вставление головки плода 1 ;

Значительные дозы анальгетиков и седативных средств;

Проводниковая анестезия.

Лечение вторичной слабости родовых сил

При постановке диагноза необходимо в первую очередь установить причину развития слабости родовых сил. При отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути и при сочетании с другими неблагоприятными факторами показана операция кесарева сечения.

При длительном течении родов и утомлении роженицы до открытия акушерского зева на 8 см нужно начать с предоставления медикаментозного сна. При отсутствии родовой деятельности после пробуждения показана активация родовых сил. Если к моменту возникновения слабости роженица не чувствует себя уставшей, можно сразу перейти к родостимуляции. При отсутствии эффекта от родостимуляции в течение 2-3 ч показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Слабость потуг

Наблюдается у пожилых первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.

Лечение слабости потуг

При слабости потуг целесообразно прекратить эпидуральную анестезию, введение других анестетиков и седативных средств. Основное лечение заключается в проведении родостимуляции окситоцином. При отсутствии эффекта и продолжительности II периода родов > 2 ч показано наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец.

1 Преобладает при продолжительной (более 3 ч у первородящих и 1 ч у повторнородящих) фазе замедления.

чрезмерно сильная родовая деятельность

Эта форма родовой деятельности по частоте составляет 0,8% и проявляется чрезмерно сильными или частыми схватками.

Этиология изучена недостаточно. Эта аномалия родовых сил чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. Она может зависеть от нарушений кортико-висцеральной регуляции, при которых импульсы, поступающие из матки в подкорку, не регулируются в должной степени корой головного мозга. Частой причиной является нерациональное введение утеротоников (11%).

Клиническая картина характеризуется внезапным и бурным началом родов. При чрезмерно сильной родовой деятельности отмечается нарушение маточно-плацентарного кровообращения и связанное с этим расстройство газообмена у плода. Сильные схватки и короткие паузы приводят к быстрому раскрытию маточного зева. После излития вод немедленно начинаются бурные стремительные потуги, в одну или две потуги рождается плод и вслед за ним послед. Роды в подобных случаях определяются как быстрые (общая продолжительность для первородящих <6 ч, для повторнородящих <4 ч) и стремительные (общая продолжительность <4 и <2 ч, соответственно). Подобное течение родов угрожает матери преждевременной отслойкой плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, промежности и может вызвать кровотечение. При быстром продвижении головка не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сжатию, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, вследствие чего увеличиваются мертворождаемость и ранняя детская смертность.

КТГ и партограммы при бурной родовой деятельности представлены на рис. 54 и 55 соответственно.

Лечение бурной родовой деятельности

Чрезмерно сильные схватки эффективно снимают токолитики (сальгим, партусистен, тербуталин, бриканил, ритодрин). Вводят внутривенно капельно 0,5 мг в 400-500 мл физраствора начиная с 5-8 капель в минуту с постепенным увеличением дозы вплоть до нормализации родовой деятельности. Также можно использовать внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния, реланиума. Рекомендуется положение роженицы на боку, противоположном

Рис. 54. Пояснения в тексте

Рис. 55. Пояснения в тексте

позиции плода. Во II периоде родов целесообразно проведение пудендальной анестезии.

После родов тщательно осматривают родовые пути с целью выявления разрывов. Если роды произошли на улице, женщине и ребенку вводят противостолбнячную сыворотку.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при диагностике аномалий родовой деятельности: 1) если предродовые (прелиминарные) схватки принимают за родовые, то прекращение их рассматривают как проявление слабости и начинают стимуляцию еще не начавшейся родовой деятельности; 2) не всегда дифференцируют дискоординированную родовую деятельность и слабость, а очень важно, так как тактика лечения в обоих случаях различна.

Профилактика аномалий родовой деятельности

В нее входит следующее.

1. Мероприятия по гигиене детского и школьного возраста (рациональный режим питания, физкультура).

2. Физиопсихопрофилактическая подготовка (оказывает благоприятное влияние на течение родов.

3. Тщательный сбор анамнеза. Выделение групп повышенного риска развития аномалий родовой деятельности (пожилые первородящие, генитальный и общий инфантилизм, многоплодная беременность, эндокринопатии, узкий таз, пороки развития матки, многоводие), своевременная коррекция последних.